afectarea sistemului nervos central

Download Afectarea Sistemului Nervos Central

Post on 14-Jul-2015

139 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

CUPRINS

Introducere......................................................................................................................... 1 Capitolul 1. Generaliti despre virusuri............................................................................. 2 Capitolul 2. Infecia urlian................................................................................................ 11 Definiie.............................................................................................. 11 Istoric................................................................................................... 11 Structura virusului............................................................................... 14 Epidemiologie...................................................................................... 15 Patogenie............................................................................................. 16 Histopatologie...................................................................................... 16 Capitolul 3. Aspectele clinice ale infeciei urliene.............................................................. 18 Simptomatologie.................................................................................. 18 Forme clinice....................................................................................... 20 Diagnostic............................................................................................ 23 Tratament............................................................................................. 27 Complicaii.......................................................................................... 28 Capitolul 4. Afectarea sistemului nervos central n infecia urlian................................... 31 Meningita urlian................................................................................ 31 Encefalita urlian................................................................................. 32 Capitolul 5. Partea special................................................................................................. 35 Obiectivele lucrrii.............................................................................. 35 Material i metode............................................................................... 35 Analiza caracteristicilor lotului de studiu............................................ 36 Studiu comparativ............................................................................... 58 Studiu epidemiologic........................................................ 58 Studiu clinic...................................................................... 62 Studiu paraclinic.............................................................. 65 Concluzii.............................................................................................................................. 72 Bibliografie.......................................................................................................................... 73

INTRODUCEREPrezentul se confrunt cu o evoluie paradoxal n ceea ce privete bolile infecioase. Pe de alt parte asistm la o real scdere a morbiditii bolilor cu foarte larg rspndire, cauzatoare, de-a lungul veacurilor, a unor molime ce au decimat populaia n mod repetat (holer, cium, variol, febr galben), i - mai de curnd difterie, tuse convulsiv, febr tifoid, poliomielit, rujeol i altele, situaie datorat eforturilor continue de prevenire a acestor boli la scar mondial. Dac ciuma continu s existe doar n proporie nesemnificativ n cteva focare endemice restrnse din Asia i America Central i de Sud, dar fr perspective reale de expansiune pandemic, dac holera a ncetat s mai fie aceeai ameninare vital pentru omenire graie posibilitilor de prevenire i tratament la ndemna oricrei colectiviti, dac variola a fost deja eradicat - consecina unui efort de cuprindere n vaccinare a ntregii populaii expuse, situaia celorlalte boli n aparent dispariie (tuberculoza, bolile venerice, poliomielita, rujeola, parotidita epidemic, difteria, etc.) este doar relativ, ele fiind inute sub control, sub presiunea eforturilor de prevenire a lor prin vaccinare sau prin alte mijloace de control epidemiologic. Cea mai mic relaxare a acestor activiti de prevenire se soldeaz cu reaprinderea acestor mbolnviri, fenomen foarte clar demonstrat de evoluia n condiii dificile (calamiti naturale, rzboaie regionale sau alte situaii excepionale). Din numeroasele etiologii infecioase enumerate mai sus, care necesit un diagnostic corect i un tratament adecvat, nu mai puin important este parotidita epidemic - oreionul - o boal cunoscut din cele mai vechi timpuri (Hippocrates), cu o multitudine de determinri la nivelul organismului, printre care cea meningitic i encefalitic - afectri SNC care au fcut obiectul acestui studiu. Boal are rspndire universal, survenind sporadic i n mici epidemii. Nu exist purttori sntoi de virus i nici rezervor extrauman. Datorit faptului c rezervorul de infecie este strict uman, reprezentat de bolnavii acui cu orice form clinic de boal, uneori sub forme inaparente care fac diagnosticul dificil. Datorit gravitii la care se poate ajunge i complicaiilor posibile, se impune o cunoatere amnunit a tuturor aspectelor bolii. Lucrarea de fa i propune detalierea acestor aspecte, prezentnd o sumedenie de date clinice i de laborator, aducnd totodat i cele mai noi date din domeniu, aprute n literatura de specialitate.

CAPITOLUL IGENERALITI DESPRE VIRUSURI Virusologie Medical, Costin Cernescu, ed. a II-a, 1998 Virusurile i prionii sunt considerate ca microorganisme parazitare, cu totul inferioare, incapabile s se multiplice n afara unei celule gazd, fr suportul metabolic i energetic al acesteia. Anii de controverse au dezbtut problema virusurilor, ca forme vii sau nevii. Stanley n 1935 a cristalizat virusul mozaicului tutunului, Gierer i Schramm n 1956 au demonstrat infeciozitatea acidului nucleic viral, Spieglman i Kornberg n 1961 au probat multiplicarea in vitro n tuburi de cultur a acizilor nucleici virali multiplicai. Deci, particule virale tipice au putu fi obinute din constituieni purificai ai virionilor, ceea ce pledeaz pentru considerarea virusurilor ca forme vii. O serie de ageni subvirali cu potenial patogen pentru plante, animale, om au fost caracterizai mai recent. Aici sunt inclui viroizii, ageni satelii, transmozomii, prionii. Caractere generale. Virusurile se cultiv numai pe substraturi vii: animale de laborator, ou de gin embrionat i culturi de celule. Ele nu au ribozomi deci mecanism de sintez proteic, nu au mitocondrii deci nu au surse proprii de energie. Organizarea simpl a virusurilor le face complet dependente de metabolismul celulei gazd. Pe de alt parte majoritatea substanelor antivirale nu pot discrimina ntre afectarea metabolismului gazdei i al parazitului, ceea ce explic toxicitatea lor considerabil. Genomul viral este constituit numai dintr-o singur specie de acizi nucleici, fie ADN, fie ARN, niciodat ambele la acelai virus. Ca urmare, indiferent de specie, acidul nucleic viral conine ntreaga informaie genetic necesar multiplicrii i codificrii celorlalte structuri virale, care

alctuiesc particula elementar infectant sau virionul. Multiplicarea virusurilor este diferit de cea a bacteriilor. Ultimele se nmulesc prin diviziune binar, n timp ce virusurile sintetizeaz copii multiple pe o matri unic constituit de acidul nucleic viral (replicare). Talia virusurilor este de 10-100 ori mai mic dect a bacteriilor. Dimensiunea particulei virale se exprim n nanometri (10-9m), iar a celulelor bacteriene, n micrometri (10-6). Ca urmare, virusurile pot fi vizualizate la microscopul electronic i, de obicei, nu sunt reinute de filtrele bacteriene, sunt ultrafiltrabile. Parazitismul strict intracelular i imposibilitatea de a fi reinut de filtrele bacteriene, fac purificarea virusurilor deosebit de laborioas. n esen, metodele de purificare pornesc cu o prim etap de eliberare a virusurilor din celula parazitat (prin oc osmotic, ultrasonicare, cicluri repetate de nghe-dezghe, etc.), urmnd etape de purificare fizic (ultracentrifugare) sau chimic (adsorbie pe coloane diferite, eluie n tampoane cu osmolaritate i pH riguros controlate). Virusurile sunt insensibile la antibiotice, substane care au aciune bacteriostatic sau bactericid. n schimb replicarea viral induce formarea unor substane numite interferoni, care au activitate antiviral. Interferonii nu acioneaz direct asupra virusurilor, ci induc n celulele nc neparazitate o stare antiviral care le face rezistente la infecie. Interferonii au pe lng activitatea antiviral i alte aciuni biologice: anticelular, antitumoral, imunomodulatoare, ceea ce explic utilizarea lor terapeutic.

Compoziia chimic a virusurilor Acizii nucleici. Genomul viral este constituit dintr-o singur specie de ARN sau ADN. Greutatea molecular variaz ntre 1,6 i 160 x 106 daltoni, iar capacitatea de codificare corespunde la un numr ntre 3 i 160 citroni. Coninutul n G+C poate varia ntre 35-75%, ceea ce indic o diversitate mult mai pronunat ntre virusuri dect n cadrul altor grupri taxonomice. n plus, n cursul replicrii virale se pot produce incorporri eronate de nucleotizi, ceea ce determin apariia de variante, uneori cu semnificaie clinic. Frecvena incorporrilor greite este mai ampl cu circa dou ordine de mrime la virusurile ARN. De notat, c n genomul viral exist regiuni nalt conservate i regiuni variabile, ceea ce asigur pe de o parte pstrarea identitii fiecrei familii, gen sau specie viral, pe de alt parte variabilitatea continu i adaptarea la factorii presori ai seleciei naturale. Genomul ADN poate fi simplu (ss), sau dublu spiralat (ds), inelar, circular sau supranfurat. Genomul ARN se poate prezenta la fel, ss sau ds, continuu sau fragmentat. n cazul genomului ARNss unele virusuri sunt cu polaritate pozitiv, respectiv genomul servete ARNm, sau cu polaritate negativ (antimesaj) cnd nu maispira complementar genomului poate funciona ca ARNm. Acidul nucleic este suportul infectivitii virusurilor, proprietate care se poate exprima uneori, fr a fi necesar prezena celorlalte structuri virale, i n special a proteinelor. Proteinele virale sunt suportul antigenicitii virusurilor, respectiv, a capacitii a cestora de a determina un rspuns imun specific din organismul gazdei parazitate.

Proteinele virale

Asigur

formarea

nveliurilor

externe

ale

virionului

care

protejeaz genomul viral. Unele proteine sunt intim legate de genomul viral, avnd un pronunat caracter histonic, i intr n compoziia nucleocapsidei virale. Alte proteine particip la alctuirea nveliurilor: capsida i anvelopa viral. Capsida i anvelopa viral rezult din asamblarea unor subuniti identice numite capsomer, respectiv peplomer. Fiecare capsomer este alctuit din unul sau mai multe lanuri polipeptidice. Din raiunea de economie a codificrii, capsida este alctuit din uniti repetabile care se asambleaz dup dou forme de simetrie: helicoidal i eicosaedric. n afara acestor proteine structurale, genomul viral mai codific i proteine funcionale, de regul enzime, care intervin n replicarea genomului. Unele familii virale conin aceste enzime ncorporate n particula viral matur, de exemplu, reverstranscriptaza n cazul retrovirusurilor. Nivelul activitii enzimatice este proporional cu numrul de particule infectante. Proteinele care particip la alctuirea nveliului extern, sau anvelopei virale sunt de regul glicozilate i la microscopul electronic apar ca nite proiecii pe suprafaa virionului. Dac anvelopa i capsida viral protejeaz genomul de aciunea nucleazelor celulare, asamblarea capsomerelor i peplomerelor n structuri simetrice face proteinele virale rezistente la aciunea enzimelor proteolitice. Lipidele sunt pri componente ale anvelopei virale, fiind ns preluate din membrana celulei gazd, deci nespecifice unui anumit virus. De altfel, dup tratamentul cu solveni lipidici (eter, cloroform, sruri biliare), virusurile anvelopate sunt inactivate, ns ele se pot reface morfologic i n urma adiiei de lipide sintetice. Inactivarea virusurilor. Muli ageni fizici i chimici pot inactiva virusurile, ceea ce este relevant nu numai pentru dezinfecie, dar i

pentru producia de vaccinuri virale. Trebuie fcut distincia dintre agenii virulicizi, care inactiveaz infectivitatea prin aciunea denaturant asupra componentelor chimice ale virionului i agenii virustatici care numai inhib replicarea virusurilor. Influena cldurii. Majoritatea virusurilor sunt termolabile, chiar la temperaturi ntre 20-50C, stocajul virusurilor se face de regul la 4C sau, mai bine la temperaturi foarte sczute n zpad carbonic (-70C) sau azot lichid (196C). Timpul de njumtire (a infectivitii) pentru cele mai multe virusuri se msoar n: - secunde la 60C; - minute la 37C; - ore la 20C; - zile la 4C; - luni la -70C; - ani la -196C. Virusurile anvelopate sunt mai termolabile. nghe-dezgheul repetat compromite infectivitatea multor virusuri. O metod util de stocare este liofilizarea: deshidratarea prin sublimare a suspensiilor virale ngheate la -70C i procesate n vid. Aciunea pH-ului Afecteaz infectivitatea, de regul, la extremele spectrului: sub 4 sau peste 9. Unele virusuri rezist ns bine la valori deprtate de cele fiziologice. Concentraii ridicate ale unor ioni (Mg++) stabilizeaz virusurile att la temperaturi improprii, ct i la pH acid. Radianiile ionizante.(UV, gama, X, etc.) Inactiveaz virusurile n raport cu dimensiunea particulei virale, cu coninutul i structura acidului nucleic, cu concentraia de virioni n suspensie.

O

serie

de

ageni

chimici

acioneaz

ca

antiseptice

i

dezinfectante: formaldehida, hipocloritul de sodiu, detergenii. Clorinarea apei potabile nu reuete uneori (cnd coninutul n substane organice este mare) s inactiveze toate virusurile. Virusurile neanvelopate: enterovirusurile, reovirusurile, etc. sunt mai rezistente la procedeele de tratare a apei. Morfologia virusurilor. Virionul sau particula elementar este alctuit dintr-un miez genomic ARN sau ADN i nveliuri proteice: capsid i uneori anvelopa. Capsida este alctuit din capsomere, asamblate prin legturi noncovalente, fiecare capsomer este compus din 1-6 polipeptide. Cu toate acestea, la unele virusuri pot fi gsite capsomere cu compoziia chimic diferit n funcie de poziia n capsid. Asamblarea capsomerelor se face dup regulile simetriei eicosaedrice (corp geometric cu 20 de fee, fiecare fiind un triunghi echilateral) sau helicoidale (caracteristic virusurilor cu nucleocapsid, unde capsomerele se aranjeaz urmnd helixul acidului nucleic). Taxonomie viral Taxonii, pornind de la simplu la complex, formeaz urmtoarele categorii taxonomice. Specia reprezint o mulime constituit din tulpini de virus care au n comun un set de proprieti stabile care separ aceast mulime de altele asemntoare. n general, specia este rezultatul unei decizii subiective. Pentru virusurile ARN cu mare variabilitate, se ntrebuineaz uneori i termenul de quasispecii care reprezint submulimii caracterizate de identitate genomic, fiecare quasispecie posed o secven genomic consens caracterizat pentru fiecare poziie din lanul nucleotidic din bazele ntlnite cel mai frecvent. Tulpinile virale sunt constituite din progeni rezultai din replicarea unui singur izolat viral.

Genul reprezint grupe de specii virale cu caracteristici i cu un ancestor comun. Familia reprezint grupe de genuri cu caractere comune n ceea ce privete morfologia virionilor. Ordinul este o nou grup taxonomic care este format familii cu strategie comun a replicrii. Taxonomia actual utilizeaz urmtoarele criterii definitorii pentru clasificare. 1. proprietile virionului: talie, form, simetrie , prezena anvelopei 2. proprietile genomului, tipul de acid nucleic, numrul de spire (ss, ds), liniar sau circular (L sau C). Sensul de transcriere sau polaritatea, numrul de segmente, secvena de nucleotide. 3. proprietile proteinelor virale: numr, greutate molecular, funcie, secven de aminoacizi. 4. replicarea viral: strategia replicrii, transcriere, traducere, modificrii post-traducere, asamblarea i eliberarea virionilor progeni. 5. proprietile fizico-chimice: stabilitate termic, rezisten la pH, radiaii, detergeni, solveni, ioni, etc. 6. proprieti biologice: serologie, spectru de gazd, tropism celular, vectori. Clasificarea epidemiologic. O clasificare foarte util pentru clinician folosete drept unic criteriu calea de transmitere a agentului etiologic viral. Urmtoarele categorii pot fi delimitate: - virusuri enterice cu transmitere fecal-oral, ex.: poliovirusul - virusuri respiratorii cu transmitere aerian, ex.: virusuri gripale - virusuri cu transmitere sexual, ex. HIV; - virusuri transmise prin snge: virusul hepatitei B; virusuri transmise de artropode, ex.: arbovirusurile encefalitogene;

- virusuri transmise vertical: materno-fetal, ex.: virusul rubeolos, citomegalic. Familiile importante din punct de vedere medical sunt: Ribovirusuri - picornaviridae, calciviridae, togaviridae, arteriviridae (virusul arteritei ecvine), flaviviridae, bunyaviridae, orthomixoviridae, rhabdoviridae, coronaviridae, reoviridae, retroviridae, paramixoviridae (morbilivirus, pneumovirus, paramixovirus -v. urlian); Dezoxiribovirusuri - parvoviridae, hepadnaviridae, papovaviridae, adenoviridae, herpesviridae, poxviridae; Replicarea virusurilor Ciclul replicativ viral. Curba de cretere de o generaie cuprinde trei faze: de eclips, de cretere liniar i de platou. Faza de eclips dureaz 10-20 minute imediat dup infecie, i este un interval n care virusul extracelular i intracelular din sistem nu poate fi detectat. Faza de cretere liniar debuteaz iniial intracelular i are o pant diferit n funcie de particularitile sistemului virus-celul gazd. n orice caz, evoluia liniar a apariiei virionilor intracelulari sugereaz c acetia din urm sunt rezultatul asamblrii din pri componente i nu urmarea fisiunii binare. Faza de platou este dependent ca durat i aspect de mecanismul eliberrii virionilor progeni din celula gazd: prin liz sau prin nmugurire. Succesiunea evenimentelor ciclului replicativ a fost disecat consecutiv aplicrii unor tehnici biochimice i folosirii trasorilor radioctivi. De asemenea, utilizarea unor inhibitori ai sintezei ADN (ioddeoxiuridina), ai sintezei ARN sau ai transcrierii (actinomicin), ai traducerii (puromicin i cicloheximid), a reprezentat un instrument ideal pentru studiu. Etapele fiecrei faze menionate mai sus sunt practic dificil de separat. De altfel, sincronizarea unor cicluri infecioase paralele nici nu are loc n realitate.

Pentru raiuni didactice, s-au descris n fiecare faz trei etape (suprapuse uneori): - faza de eclips: adsorbia, internalizarea i decapsidarea; - faza de cretere liniar: sinteza proteinelor timpurii, transcrierea genomurilor progeni pe matria genomului parental i sinteza proteinelor tardive (structurale); - faza de platou: maturarea, asamblarea i eliberarea.

CAPITOLUL IIINFECIA URLIAN Definiie. Infecia urlian este o infecie viral acut, generalizat, care apare n principal la copiii de vrst colar i adolesceni. Cea mai frecvent manifestare a acestei boli este inflamaia nesupurativ a glandelor salivare, limitat de cele de mai multe ori la glandele parotide. Boala este benign i autolimitat, iar 1-3 din persoanele infectate au infecie subclinic. Cele mai importante dintre manifestrile mai puin frecvente sunt meningita i orhiepididimita. Ca i n celelalte infecii virale ale copilrii, infecia urlian are evoluie mai sever dup pubertate, dect la copii, i are mai frecvent localizare extrasalivar. Istoric. Pentru prima oar infecia urlian i caracterul ei contagios a fost descris de Hippocrates n secolul V .e.n. n perioada 1700, Hamilton a remarcat otita ca manifestare a infeciei urliene. Johnson-Good Pasture au demonstrat n 1934, prin metode experimentale pe animale, prezena unui virus filtrabil n saliva celor infectai. Habel a reuit n 1945 cultivarea virusului urlian pe embrioni de pui. Enders i colaboratorii au demonstrat apariia de anticorpi fixatori de complement la pacieni, dup infecia urlian. Au existat ncercri de preparare a unui vaccin cu virus omort (anii 50), care au avut ns efect limitat. n 1966 Buymaka Ilman a reuit prepararea unui vaccin cu virus viu. Etiologie. Virusul urlian este un virus al familiei Paramixoviridae, care include urmtoarele genuri : Paraminoxirus, alctuit din virusul urlian, virus paragripal, virusul bolii Newcastle;

Morbilivirus, ce are ca reprezentant virusul rujeolic; Pneumovirus ce are ca reprezentant virusul sincial respirator. Relaii cu alte virusuri. Virusul urlian, mult studiat n anii trecui, este astzi recunoscut ca singurul agent etiologic al parotiditei urliene. Andrewes i colaboratorii, n 1955 l clasific ntre mixovirusuri, deoarece cercetrile din ultimi 10 ani au stabilit corelaii ntre el i alte virusuri din acest grup. Kilham pune pentru prima oar, n 1949 problema unor relaii antigenice ntre virusul urlian i virusul Newcastle, relaii confirmate ulterior serologic de ali autori. El constat c serul convalescenilor de oreion poate neutraliza virusul maladiei Newcastle; puterea neutralizant a serului imun este distrus de cldur, n timp ce factorul antihemaglutinant este relativ stabil. Prin aceast observaie se atrage atenia asupra posibilitii unor erori de diagnostic n oreion n absena izolrii virusului. Vardosanidze nu semnaleaz acelai rezultat prin efectuarea unor reacii de neutralizare pe embrioni de gin ct i prin hemaglutinoinhibare cu serurile bolnavilor de parotidit sau de meningoencefalit urlian, nu obine reacii pozitive cu virusul Newcastle. Alte cercetri au stabilit nrudiri ntre virusul urlian i un nou mixovirus, virusul CA (Croup Associated Virus) izolat de Chanock n 1956 de la copii cu laringo-traheo-bronit acut. Virusul CA este deosebit antigenic de virusul urlian, dar existena unei fraciuni antigenice comune a fost sugerat cnd doi din 5 bolnavi de oreion au prezentat o cretere a anticorpilor fixatori de complement pentru virusul CA, iar 4 din 8 bolnavi au prezentat o cretere de 4 ori a anticorpilor HAI pentru virusul CA. Cultivarea ambelor virusuri pe culturi de rinichi de maimu determin un efect citopatic similar, cu singura deosebire c virusul CA produce plaje celulare cu numeroase vacuole. Virusul CA se cultiv pe embrioni de gin de 9-10 zile, n timp ce virusul urlian se cultiv pe embrioni de 7-8 zile. Este de remarcat de asemenea, caracterul hemaglutinant al lichidului amniotic infectat cu virusul urlian, n

timp ce virusul CA devine hemaglutinant numai dup trecerea prin culturi de rinichi de maimu. n 1957 De Meio i Walker semnaleaz legturi antigenice ntre virusul urlian i virusul gripal de tip D, evideniate prin reacii serologice ncruciate. Gardner studiaz prezena n sngele convalescenilor de oreion a anticorpilor fixatori de complement fa de virusul urlian i fa de virusul Sendai i constat n 50% din seruri creterea de 4 sau mai multe ori a anticorpilor fa de ambele antigene. Aceasta dovedete o aciune independent a celor dou feluri de anticorpi. Se pune problema, dac n cursul infeciei urliene se formeaz ambele tipuri de anticorpi sau dac virusul urlian d o reacie anamnestic la populaia infectat recent cu virusul Sendai. n orice caz, este plauzibil o nrudire antigenic, prin existena unei componente antigenice comune ambelor virusuri. Bader i Morgan studiaz aciunea citopatic produs de virusul urlian pe unele linii celulare, comparativ cu alte mixovirusuri. n timp ce virusurile Newcastle i gripal au prezentat un efect citopatic pe celulele HeLa i L, virusul urlian nu a lezat dect celulele L. Autorii semnaleaz ns, numeroase caractere comune ale acestor mixovirusuri, printre care i o specificitate a caracterului citopatic, prin existena unor receptori celulari identici pentru toate trei virusurile. Trebuie s menionm, c sau obinut aproape constant leziuni cu virusul urlian pe celule HeLa. Toate faptele experimentale prezentate, stabilesc cu certitudine ncadrarea virusului urlian n grupul mixovirusurilor prin existena unor caractere morfologice de cultur i antigenice comune cu majoritatea virusurilor din acest grup. Grupul mixovirusurilor prezint unele caractere comune, au form sferic, cu diametre variate i cu unele elemente filamentoase cu diametrul aproximativ egal cu a formelor sferice. Produc aglutinarea hematiilor de pasre i a altor vertebrate. Au un habitat n tractul respirator al mamiferelor i psrilor, dar produc i infecii generalizate. Se cultiv n diferite gazde, mediul de elecie fiind oul de gin

embrionat. ncadrat n aceast mare familie, virusul urlian posed, pe lng aceste caractere generale, particulariti asupra crora se va insista n paragrafele urmtoare. Structura virusului: virusul urlian este de dimensiuni intermediare (120-200nm diametru), are un miez helicoidal de RNA, cu spirale strmte, nchis ntr-o capsul extern, format din lipide i proteine. Virusul urlian are dou componente capabile s fixeze complementul, acestea sunt solubile sau s, antigen derivat din nucleocapsid, i AgV derivat din suprafaa hemaglutininei. Virusul poate fi cultivat pe ou embrionate i pe o varietate de alte culturi de celule mamifere. Virusul e stabil la temperatura de 4C mai multe zile i rezist la 65C timp de mai multe luni sau ani. Cu toate acestea, nclziri sau congelri repetate pot diminua activitatea viral. Pentru diagnosticul virusologic se folosesc culturi de rinichi de maimu, culturi de rinichi de embrion uman sau culturi celulare Hela. Sunt posibile i efecte citopatice ale virusului urlian, cum ar fi: incluziile eozinofilice intracitoplasmatice sau fuziunea celular n sinciii gigante multinucleate. De obicei, prezena virusului urlian este confirmat prin testul HAI (hemaglutinininhibiia) care utilizeaz ser convalescent pentru a inhiba adsorbia eritrocitelor aviare pe suprafaa celulelor epiteliale infectate cu virusul urlian.

Epidemiologie (Harrison). Omul este singura gazd natural a virusului urlian. Boala este prezent n toat lumea i endemic n aglomeraiile urbane; epidemiile sunt mai puin frecvente i sunt n general limitate la grupuri restrnse, care triesc n orfelinate, armat i coal. Boala apare mai frecvent n primvar, n lunile apriliemai. n ciuda faptului c oreionul este considerat n general mai puin contagios dect rujeola sau variola, aceast diferen este mai degrab aparent dect real, deoarece multe infecii urliene (cel puin 25%) tind s rmn clinic inoperante. n urma studiilor, s-a constat s 80-90% din populaia adult are semnele serologice ale unei infecii anterioare cu virusul urlian. n 1985 incidena oreionului n SUA a atins cea mai sczut valoare de cnd a nceput comunicarea cazurilor. Totui, s-a observat n urmtorii doi ani o recrudescen, astfel nct s-au repetat aproximativ 12.900 de cazuri n 1987. Infecia este rar nainte de vrsta de doi ani, dar frecvena ei crete dup aceast vrst, atingnd un maxim ntre 10-19 ani. Manifestrile clinice apar mai frecvent la indivizii de sex masculin dect la cei de sex feminin. Virusul este transmis prin secreia salivar infectat, cu toate c izolarea lui din urin ar sugera i aceast cale de transmitere. Virusul urlian este rar izolat din scaun. Saliva este infectat cu aproape 6 zile nainte de parotidita i persist n secreiile salivare dou sptmni dup apariia hipertrofiei parotidiene. Viruria persist aproape 2-3 sptmni la unii pacieni. n pofida acestei secreii prelungite de virui, valoarea maxim a contagiozitii apare cu o zi sau dou naintea parotiditei i regreseaz repede dup mrirea glandei parotide. O infecie urlian manifestat clinic sau subclinic confer o imunitate de lung durat, recidivele fiind foarte rare (excepionale). O parotidit unilateral d o imunitate la fel de bun ca i cea obinut dup o infecie bilateral. Nu exist purttori sntoi de virus urlian.

Patogenie. Virusul se transmite n mod natural prin contact direct, prin picturi nazofaringiene Pflgger, care ptrund n organism pe cale bucal i nazal. Transmiterea virusului urlian necesit un contact mai intim dect n cazul rujeolei sau varicelei, perioada cea mai contagioas fiind cea imediat precedent instalrii parotiditei sau cea de la debutul acesteia. S-a sugerat c n perioada de incubaie virusul se multiplic la nivelul epiteliului tractului respirator superior, consecutiv instalndu-se viremia i localizndu-se semnele la nivel glandular i nervos. Histopatologie Examenul histopatologic al glandelor salivare la pacieni cu infecie urlian este rar efectuat, deoarece marea majoritate a cazurilor are evoluie benign. Examenul histopatologic al glandelor parotide arat edem interstiial difuz, precum i exudat sero-fibrinos, format n principal din celule mononucleare,. n lumenul ductal sunt acumulate neutrofile i resturi necrotice, iar epiteliul ductal prezint modificri degenerative. De regul, celulele glandulare sunt respectate, dar pot prezenta edem i interesare n cadrul reaciei inflamatorii interstiiale. Modificrile de tip sinciiu multinucleat sau incluzii eozinofilice intracitoplasmatice vizibile ocazional n vitro pe culturi celulare infectate nu s-au semnalat in vivo. n afectarea pancreatic sau testicular, aspectul microscopic este aproape similar cu celula Reed-Sternberg din glanda salivar, cu excepia hemoragiilor interstiiale i prezena polimorfonuclearelor, care sunt mai frecvent observate n otita. Pot s apar de asemenea mici arii de infarctizare, cauzate de compromiterea aportului vascular prin creterea presiunii (edem) n testiculul acoperit de tunica albuginee,

lipsit de elasticitate. n cazurile severe poate surveni atrofia epiteliului germinativ, nsoit de hialinizare i fibroz. Aspectul histopatologic n encefalita urlian este tipic pentru o encefalit post-infecioas, caracterizat prin demielinizarea perivenoas, infiltrat mononuclear perivascular, precum i creterea numrului celulelor microgliale, cu respectarea relativ a neuronilor.

CAPITOLUL IIIASPECTELE CLINICE ALE INFECIEI URLIENE Perioada de incubaie a infeciei urliene este cuprins n medie ntre 16-18 zile, cu limite ntre 2 i 4 sptmni. Simptomatologie. Simptomele prodromale sunt nespecifice i includ subfebr (pn la 38C), anorexie, stare general alterat, cefalee. n decurs de o zi pacientul ncepe s acuze otalgii i se poate observa uoara tumefacie dureroas a parotidei ipsilaterale. Glanda implicat devine foarte rapid vizibil, tumefiat, atingnd maximul n 2-3 zile. Cea mai dureroas perioad este cea n care are loc tumefierea rapid a glandei. Aceasta determin ridicarea i proiectarea lobului urechii n sus i n afar. Afectarea glandelor salivare (Harrison, ed.XII) Debutul parotiditei este de obicei brutal. Cu toate c poate fi precedat de o perioad prodromal cu indispoziie (malez), anorexie, senzaie de usturime i durere la nivelul faringelui i sensibilitate a unghiului mandibulei, totui, n multe cazuri mrirea de volum a parotidei este primul semn al bolii. Glanda se mrete progresiv ntr-o perioad de 1-3 zile. Dimensiunile glandei se normalizeaz ntr-o sptmn de la atingerea valorii maxime. Limitele glandei afectate sunt cuprinse ntre ureche, partea inferioar a mandibulei i poriunea inferioar a arcadei zigomatice, deplasnd deseori urechea n sus i n afar. Pielea care acoper glanda nu este cald i eritematoas, spre deosebire orificiului ductului Stenon. n general, durerea i sensibilitatea sunt prezente, chiar dac uneori pot lipsi. Edemul din oreion a fost descris ca gelatinos, deoarece la palpare ruleaz precum jeleul. de parotidita bacterian. Poate s apar roeaa i edemaierea marginilor

Creterea n volum poate interesa doar glandele submaxilare i sublinguale i se poate extinde peste partea anterioar a toracelui, producnd edemul presternal. Interesarea doar a glandei submaxilare pune problema diferenierii oreionului de adenita cervical acut. Edemul glotic apare rar, dar poate necesita traheostomie. Parotidita este bilateral n 2-3% din cazuri i rmne unilateral n restul cazurilor. A doua gland tinde s se tumefieze atunci cnd prima regreseaz, de obicei la 4-5 zile de la debut. n general parotidita e acompaniat de o febr de 37,8-39,4C, cu alterarea strii generale, cefalee i anorexie, dar manifestrile pot fi absente n mod special la copii. Majoritatea pacienilor se plng de dificulti de mestecare, nghiire a alimentelor i de vorbire. Orhiepididimita. n 30-40% din cazurile aflate la vrsta pubertii, oreionul se complic cu otit. Interesarea testicular apare de obicei la 7-10 zile dup debutul parotiditei, dei o poate preceda sau poate s apar simultan cu aceasta. Ocazional, otita se manifestat i n absena parotiditei. Interesarea gonadic este bilateral n 3-17% din cazuri. Semnele premonitorii ale otitei constau n recrudescena asteniei, apariia frisoanelor, cefalee, grea i vrsturi. Frisoanele i febra cu temperatura ntre 39,4C-41C sunt frecvente. Testiculul se tumefiaz i devine foarte dureros. Epididimul se palpeaz uneori ca un cordon gros i sensibil. Ocazional poate fi prezent epididimita fr orhit. Tumefacia i sensibilitatea persist 3-7 zile i se reduc treptat, concomitent cu descreterea tumefaciei, scznd i febra n lisis, scderea brutal a temperaturii fiind mult mai rar. Orhita urlian este urmat n jumtate din cazuri de atrofia progresiv a testiculelor. Sterilitatea este rar, chiar n orhita bilateral, n cazul n care nu s-a produs atrofia semnificativ. Totui, apariia

atrofiei bilaterale a testiculelor n urma infeciei urliene determin sterilitate i oligospermie. Testosteronul plasmatic este sczut n orhita acut, dar se normalizeaz la recuperare. S-au nregistrat infarcte pulmonare n urma orhitei urliene. Aceasta poate fi rezultatul trombozei venelor din plexurile prostatic i pelvian, asociat cu inflamaia testicular. Priapismul este o complicaie rar, dar mai dureroas, a orhitei urliene. Afectarea pancreasului. Afectarea pancreatic poate fi o manifestare grav a virusului urlian, care rar se poate complica cu oc i formarea de pseudochist. Trebuie suspectat la pacienii cu abdomen sensibil i dureros, pe lng probele clinice i epidemiologice din oreion. Este greu de dovedit, deoarece hiperamilazemia care caracterizeaz pancreatita, este uneori prezent n cursul unei parotidite. De multe ori simptomele seamn cu cele din gastroenterit. Dei diabetul i insuficiena pancreatic succed rar pancreatita urlian, muli copii au fcut diabet dup oreion. Forme clinice. Datorit tropismului larg al virusului urlian pentru ntreg sistemul nervos i glandular al organismului, am vzut ce multitudine de forme clinice poate provoca acelai agent patogen. Prin frecvena mare a localizrilor extraparotidiene, astzi parotidit epidemic este o boal a ntregului organism, care se evideniaz prin localizri prefereniale ale virusului. Tocmai de aceea, descrierea amnunit a formelor clinice ale bolii s-ar suprapune descrierii diferitelor determinri ale virusului urlian. innd seama de acestea, se pot mprii manifestrile patologice ale bolii n: parotidite epidemice simple; grupuri de localizare; localizri izolate extraparotidiene.

Dintre aceste forme clinice, parotiditele simple uni sau bilaterale sunt formele comune care nu ridic probleme de diagnostic i pot fi de intensitate variabil. Prezena acestei forme clinice evidente nu exclude ns o localizare secundar, glandular sau nervoas a virusului, coexistena unui proces patologic inaparent. Localizrile pe grupe glandulare sau pe diverse regiuni ale sistemului nervos sunt considerate astzi cele mai rspndite. Astfel, prinderea glandelor submaxilare sau lacrimale n cursul parotiditei este o eventualitate mai puin obinuit, iar asocierea parotidit-meningitorhit evident mai mult sau mai puin clinic, este una din formele clinice cele mai rspndite. Uneori episodul meningeal sau orhitic este net, alteori greu decelabil prin prob de laborator sau prin semne clinice discrete. n sfrit, trebuie s amintim localizrile extraparotidiene, aa numitele orhite sau meningite primitive, fr parotidit, care ridic probleme grele de diagnostic. Datorit dezvoltrii cercetrilor de laborator, i mai ales a introducerii n practic a unor reacii serologice simple, punerea n eviden a virusului urlian, i mai ales prezena anticorpilor specifici, uureaz mult identificarea acestor forme clinice. Unii autori au descris chiar forme febrile pure cu totul asimptomatice, care n focare epidemice au reprezentat formele atipice de infecie urlian. Kelemen i ali autori clasific diferitele forme clinice ale parotiditei epidemice dup evoluia bolii. Se semnaleaz astfel: - formele fruste, cele mai frecvente n copilrie i adolescen, cu tumefacie parotidian variabil i cu localizri extraparotidiene comune, mai ales meningeale sau orhitice, dar cu o evoluie scurt i benign; - formele abortive, n care simptomele, indiferent de localizare, regreseaz rapid n 4-6 zile; se ntlnesc n timp de epidemie i mai ales la copii.

- formele oculte sau inaparente, fr vreo manifestare clinic, reprezint n timp de epidemie o surs de contagiune. Prezena frecvent n saliv indic o atingere parotidian cu multiplicarea virusului la nivelul glandei, deci existena unei stri de boal inaparent. Formele fruste, rspndite n diferite viroze, evideniaz o anumit stare de excitaie sau inhibiie a sistemului nervos n momentul contaminrii cu virusul, ceea ce duce, n cadrul luptei ntre microorganism i organism la producerea unei boli minore. Nicolau evideniaz importana acestor forme clinice n viroz, deoarece indivizii interesai reprezint adevrate rezervoare de virusuri n colectivitile respective. Formele oculte i abortive, evideniate prin reacii specifice de laborator, prezint n afara importanei epidemiologice i o nsemntate deosebit pentru bolnavi, fiind urmat de imunitate. Formele grave sunt foarte rare n cadrul parotiditelor epidemice i se ntlnesc de obicei atunci cnd virulena microorganismului i rezistena sczut a individului (mai ales aduli) permit localizri multiple i repetate ale virusului la nivelul diferitelor organe. Aceste forme se ntlnesc de obicei n cadrul determinrilor nervoase ale bolii. Formele trenante pot fi ntlnite n oricare din determinrile virusului, avnd o evoluie prelungit care nu au ntotdeauna ca substrat o nou localizare a virusului sau apariia vreunei complicaii. Ele nu devin ns niciodat adevrate forme cronice, formele trenante se ntlnesc mai ales la aduli. Diagnostic Diagnosticul definitiv de oreion se pune prin izolarea virusului din snge, exudat faringian, secreii din ductul lui Stenon, LCR, urin. Prin imunofluorescen se pot detecta culturile de celule pozitive n 2-3 zile, fa de 6 zile ct necesit metodele uzuale. n plus, imunofluorescena poate fi folosit pentru detectarea rapid a Ag viral direct n celulele orofaringiene.

Detectarea serologic a infeciei acute sau susceptibilitatea acesteia pot fi date de o varietate de alte metode. Pentru celula ReedSternberg un mai bun test este ELISA (enzime-linked imunosorbent assay). Metodele de imunofluorescen sunt de asemenea uzuale i pot fi folosite pentru detectarea Ac specifice IgM i IgG. Reacia de fixare a complementului determin cantitatea de Ac aprui ca rspuns la componenii antigenici S i V pentru diagnosticul infeciei acute sau recente. Ac pentru Ag apar mai rapid, atingnd valoarea maxim la prima sptmn dup apariia simptomelor i dispar dup 6-12 luni. Ac fixatori ai complementului pentru AgV ating valoarea maxim n 2-3 sptmni dup simptome, rmnnd crescui cel puin 6 sptmni, persistnd apoi la nivele mai mici civa ani. Sunt recomandate recoltri la intervale de 2-3 sptmni. O cretere de 4 ori a titrului (prin orice metod) confirm o infecie recent. Dac o cretere este obinut mai trziu n timpul bolii, o cretere a Ac anti-AgV sau prezena Ac IgM specifici sugereaz o infecie recent. Testarea dermic const n injectarea intradermic de virus urlian omort; dac a existat o expunere anterioar, va rezulta o reacie ntrziat de tip tuberculinic i un titru crescut anamnestic de virusul urlian. Testul dermic nu e relevant dac e folosit singur n determinarea statusului imun al individului, e inutil pentru diagnosticul oreionului acut i nu e comercializat n SUA. Diagnosticul oreionului n timpul epidemiei este evident. Cazurile sporadice trebuie difereniate de alte cauze de mrire a glandei parotide. Parotidita poate fi cauzat i de alte virusuri: influenzae, parainfluenzae, coxsackie. Parotida bacterian apare la pacienii debilitai, cu alte boli severe de baz: diabet zaharat necontrolat, accident vascular cerebral, uremie. Poate apare ca urmare a interveniilor chirurgicale. Glandele parotide sunt: umflate, calde, i dureroase, iar prin orificiile ductelor Stenon se poate scurge puroi. E prezent leucocitoz cu PNM marcat. De obicei boala e contactat n spital avnd drept agent cauzator

Stafilococ Aureus. Deshidratarea, urmat de creterea vscozitii secreiilor n ductele salivare e un factor predispozant important. Calculii din ductul salivar se pot detecta prin palpare sau prin injectarea unei substane radioopace n ductul Stenon. Reaciile medicamentoase pot produce mrirea dureroas de volum a parotidelor i a altor glande salivare. 1.Oreionul iodului este situaia cea mai frecvent; poate fi urmarea unei urografii i.v. 2.Guanetidina (anti-HTA) poate cauza mrirea dureroas a parotidelor. O anamnez atent clarific cauza acestor manifestri. Adenit cervical cauzat de: - streptococi - bacil difteric - mononucleoz infecioas - boala "ghearelor de pisic" - celulita sublingual (angin Ludwig) - celulita canalului auditiv extern se difereniaz uor de oreion la o examinare atent. Tumorile parotidiene i infeciile cronice ca actinomicoza au o evoluie mai lent, cu o mrire progresiv a glandelor. Tumoarea mixt de parotid e bine circumscris, nedureroas i de consisten ferm, aproape cartilaginoas la palpare. Mrirea parotidelor plus febr, nsoit de inflamaia glandei lacrimale i de uveit ( sindrom Mikulicz) apare n TBC, leucemie, boala Hodgkin i LES. Instalarea poate fi brusc, dar nedureroas i de lung durat. Febra neuroparotidelor (avnd aceeai caracteristic) poate fi pricina manifestrii sarcoidozei; n acest caz mrirea parotidelor e nsoit de paralizii unice sau multiple de nervii cranieni, mai ales ale nervului facial (Heerfordt sd.). Edemul presternal poate fi manifestarea unui limfom malign ce prinde limfonodulii retrosternali. Mrirea bilateral

a parotidelor nensoit de febr se ntlnete la pacienii cu ciroz hepatic , alcoolism cronic, malnutriie, diabet zaharat, hipertrigliceridemie, graviditate i lactaie. Sindromul Sjogren este o inflamaie cronic a parotidelor i a altor glande salivare, asociat cu atrofia glandei lacrimale i apare frecvent la menopauz. Apare stoparea secreiei salivare i lacrimale, uscciunea conjunctivelor i corneei (Keratoconjuctivita sicca) i a gurii (xerostomie). Pot exista i manifestri sistemice, ca poliartrita reumatoid, splenomegalie, leucopenie, anemie hemolitic. Cronicitatea procesului i apariia la femei n vrst fac diagnosticul diferenial cu oreionul. n fine, hipertrofia benign a ambilor muchi maseteri, probabil datorate obiceiului de a strnge i a scrni din dini, poate fi confundat cu mrirea nedureroas a parotidelor. Orhita aprut n lipsa parotiditei poate rmne s de obicei ulterior nediagnosticat. Testarea serologic confirme

diagnosticul de oreion. Orhita poate s apar n asociere cu prostatita acut bacterian i vasculita seminal. Este o complicaie rar a gonoreei. Inflamaiile ocazionale ale testiculelor nsoesc pleurodinii, leptospiroze, TBC, mieloidoz, febr remitent (borelioz), vrsat de vnt, bruceloz, coriomeningit limfocitar. Chlamydia trachlomatis poate constitui un alt diagnostic diferenial al epidemiei. Date de laborator. n parotidita necomplicat, numrul de leucocite sangvine e normal sau uor sczut cu limfocitoz. Pacienii cu orhit urlian pot avea leucocitoz marcat cu devierea la stnga a formulei leucocitare. n meningoencefalit, numrul de leucocite sangvine e n limite normale. VSH e de obicei normal, dar crete n cazul afectrii testiculare/pancreatice. Amilaza seric e crescut att n pancreatit, ct i n parotidit. Poate fi crescut i la pacienii la care singura manifestare e meningoencefalita i probabil reflect afectarea subclinic

a glandelor salivare. n contrast cu amilaza, lipaza seric e crescut doar n pancreatit, n acest caz fiind nsoit posibil de hiperglicemie i glicozurie. LCR conine 0-2000 de celule/ L , aproape toate mononucleare, dei ocazional, celulele polimorfonucleare predomin n stadiile de nceput. Pleiocitoza din meningita urlian tinde s fie mai important dect n meningitele aseptice cauzate de viruii polio, coxsakie i echo. Numrul celulelor nu indic severitatea afectrii SNC. n asociere cu viruria urlian pot aprea: hematurie tranzitorie i afectri uoare i reversibile ale funciei renale, cum ar fi: incapacitatea de concentrare maximal a urinii i scderea clearance-ului creatininei.

Tratament Nu exist tratament specific pentru infecia cu virusul urlian. La pacienii cu parotidit trebuie fcut toaleta cavitii bucale pentru ntreinerea igienei sale, administrate analgezice i regim alimentar uor. Pe perioada febril se recomand repaus la pat; contrar credinelor populare, activitatea fizic nu influeneaz dezvoltarea orhitei i a altor complicaii. Pentru orhiepididimita acut dureroas exist mai multe forme de tratament printre care: - decompresia chirurgical a testiculului - infiltraii cu - anestezice locale n cordonul spermatic - estrogeni; - ser de la convalesceni; - antibiotice cu spectru larg; Dei nedovedit prin studii, eficiena glicocorticoizilor este mare n diminuarea durerii i a febrei, ct i a dimensiunilor testiculului, rednd pacienilor starea de bine clinic.

Iniial se administreaz 60 mg Prednison pe zi. Ulterior, doza poate fi sczut treptat pe parcursul a 7-10 zile. Glucocorticoizii nu au produs efecte adverse asupra pancreatitei sau meningitei coexistente, dar nu s-au artat eficieni la pacienii cu afectri meningeale, iar ntreruperea administrrii lor e nsoit de reapariia parotiditei contralaterale. Artrita din oreion e de obicei uoar i nu necesit tratament. Tiroidita urlian poate ceda spontan, dar remiterea rapid se obine folosind glucocorticoizi. Profilaxia. Vaccinul cu virus viu atenuat (Jeryl Dynn) e foarte eficient n producerea de titruri mari de Ac mpotriva virusului urlian la indivizii seronegativi naintea vaccinrii i ofer protecie de 7595% indivizilor expui ulterior virusului urlian. Vaccinul a dus de asemenea la creterea nivelului de anticorpi la indivizi vaccinai deja. Vaccinul produce o infecie inaparent. Parotidita post-vaccinare e rar, iar afectri ale SNC nu au aprut ca i complicaii. Vaccinul ofer protecie excelent pentru o perioad de 17 ani i nu interfer vaccinrile simultane pentru pojar, rubeol i poliomielit sau vaccinarea simultan pentru variol. Protecia a fost demonstrat att pentru copii ct i pentru aduli. Vaccinul cu virus urlian viu poate fi administrat oricnd dup primul an de via i este de aplicat la copiii care se apropie de pubertate, la adolesceni i la adulii nscui dup 1956 care nu au avut oreion clinic sau nu au fost vaccinai n trecut. Indivizii care triesc n colectiviti sau n instituii trebuie vaccinai pentru c s-a dovedit c izolarea fizic a pacienilor cu oreion nu mpiedic transmiterea infeciei. Vaccinarea e contraindicat la copii sub 1 an, pentru c interfer cu Ac materni. La indivizii cu istoric de hipersensibilitate la diverse vaccinri, la cei cu boli febrile, leucemie, limfoame sau cancere generalizate, la cei ce fac tratament cu glucocorticoizi, medicamente alchilante, antimetabolii sau radioterapie, ca i n timpul graviditii, vaccinarea e contraindicat.

Nu se cunoate dac vaccinarea previne infecia dup realizarea expunerii, dar nu exist contraindicaii n aceast situaie. n profilaxia post-expunere nu s-au dovedit a fi eficiente nici administrarea de imunoglobuline specifice virusului urlian i nici a -globulinelor obinuite i, de altfel, nici nu sunt recomandate. Complicaii. Virusul urlian tinde s invadeze esuturile glandulare; ocazional pot aprea inflamaii ale glandelor lacrimale, ale timusului, tiroidei, snului i ovarelor. Orhita se manifest prin persistena durerii n zona inferioar a abdomenului i prin febr, neavnd ca rezultat sterilitatea. Virusul urlian e implicat i n apariia tiroiditei subacute; diagnosticul se pune serologic, iar ocazional virusul poate fi izolat din glanda tiroid. n urma tiroiditei urliene pot s apar: mixedem, manifestri oculare cum ar fi: dacrioadenit, nevrit optic, keratit, irit, conjunctivit i episclerit. Dei acestea pot afecta temporar vederea, se vindec de regul complet. Miocardita urlian este relativ comun i se evideniaz prin modificri tranzitorii ale ECG. n rare cazuri poate fi fatal; dar, de obicei, nu are manifestri clinice i nici nu altereaz funcia cardiac. n mod similar, manifestrile hepatice sunt uoare, icterul sau alte semne clinice nu apar dect destul de rar. Ca o complicaie a oreionului, a fost descris purpura trombocitopenic, iar la un pacient a fost descris o reacie leucemoid, cu implicarea predominant a limfocitelor. Cu oreionul au mai fost asociate traheobronita i pneumonia interstiial, mai ales n rndul copiilor. O manifestare rar, dar interesant a oreionului este poliartrita, adesea migratorie. Mai frecvent apare la brbai, la 20-30 ani. Simptomele articulare apar la 1-2 sptmni dup ameliorarea parotiditei, de obicei fiind implicate articulaiile mari. Afectarea dureaz 1-

6 sptmni, apoi dispare complet, fr a lsa sechele. Nu este clar dac artrita e datorat viremiei sau dac e o reacie de hipersensibilitate. Dup oreion au fost raportate cazuri de glumerulonefrit acut hemoragic n absena streptococului, dar legtura nu este foarte clar. Complicaii auriculare. n cursul infeciilor urliene se ntlnesc otalgii sau otite, acestea din urm fiind infecii secundare prin asociaie microbian. Lepage i Milochevitch descriu chiar un abces temporal de origine otic ntr-o parotidit urlian. Se mai semnaleaz surditate temporar, produs de tulburri n urechea intern, n timp ce surditatea complet ireversibil se datoreaz, localizrii virusului urlian la nivelul labirintului sau nervului auditiv. Diabetul juvenil. Rolul infeciei urliene n declanarea diabetului juvenil este controversat. Este posibil i contribuia virusului Coxakie B4. un contrargument l reprezint meninerea frecvenei diabetului juvenil odat cu scderea frecvenei infeciei urliene dup introducerea vaccinului. Complicaii tardive. Cu excepia rarelor complicaii ale SNC i ale ctorva pacieni care au devenit sterili ca urmare a afectrii testiculare bilaterale, oreionul nu las sechele. Totui, infecia urlian persistent poate fi cauza miozitei cu corpi de incluziune (o miopatie cronic inflamatorie care apare cu precdere n decada a VI-a de via). Nu e dovedit ferm legtura ntre oreion n timpul graviditii i o frecven mai mare a malformaiilor congenitale la noi-nscui. Nici relaia cauzal ntre infecia urlian intrauterin i fibroelastoza endocardic nu a fost clar stabilit. Oreionul n timpul primului trimestru de sarcin a fost asociat cu un risc crescut de avort spontan.

CAPITOLUL IVAFECTAREA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL Implicarea sistemului nervos central este cea mai frecvent localizare extrasalivar a infeciei urliene. Pentru a demonstra neurotropismul remarcabil al acestui virus, Bang i Bang au raportat prezena pleiocitozei lichidului cefalo-rahidian la 51% din 255 de pacieni cu infecie urlian i fr semne i simptome de meningit. Meningita urlian exprimat clinic, apare la 1-10% din persoanele cu parotidit urlian. Pe de alt parte, numai 40-50% din pacienii cu meningit urlian confirmat serologic i prin izolarea viral, au parotidit. Simptomele meningitice pot apare nainte, n timpul, dup sau n absena parotiditei, de obicei se instaleaz la aproximativ 4 zile dup afectarea salivar, dar pot apare i o sptmn nainte sau dou sptmni dup parotidit. Sexul masculin este afectat de 3 ori mai frecvent dect cel feminin dar distribuia pe vrst este aceeai ca n oreionul necomplicat. Ritter a semnalat c meningita urlian cu parotidita este mai frecvent primvara, pe cnd meningita fr parotidit obinuite i anume cefalee, vrsturi, febr, redoarea cefei. Lichidul cefalorahidian are 10-2000 leucocite/mmc, predominante sunt limfocitele, dar 20-25% din pacieni pot avea predominan de polimorfonucleare neutrofile (PMN). Albuminorahia poate fi normal sau uor crescut, iar 90-95% au albuminorahia sub 70mg%. 6-30% din pacieni au glucorahia sczut (sub 40mg%), i aceasta pare a fi mai frecvent dect n alte meningite virale. este mai frecvent vara. Semnele i simptomele meningitei urliene sunt cele

Modificrile lichidului cefalorahidian pot persista 5 sptmni sau chiar mai mult. n diagnosticul diferenial trebuie luat n considerare i eventuala meningit bacterian, n special n cazurile cu glucorahia mult sczut i pleiocitoz marcat n special dac predomin neutrofilele. De asemenea trebuie luat n considerare etiologia TBC i fungic, ca i n celelalte meningite cu predominan de mononucleare. Afebrilitatea i diminuarea simptomelor apare la aproximativ 3-10 zile de la debutul bolii. Meningita are evoluie benign cu recuperare complet, fr sechele. nainte de introducerea vaccinrii cu vaccin viu atenuat, n 1967 (n SUA), infecia urlian determina aproximativ 10% din meningitele aseptice n Statele Unite ale Americii. La momentul actual, numai 1% din meningitele aseptice sunt atribuite infeciei urliene. Encefalita urlian Apare la 1/6.000 pn la 1/400 cazuri de infecie urlian, primul procent reprezint probabil o estimare real. Se pare c exist o distribuie bimodal n funcie de momentul instalrii: - un grup de instalare precoce care coincide cu o instalare a parotiditei; - un alt grup cu o instalare tardiv de la 7-10 zile de la debutul parotiditei. Encefalit cu debut precoce apare prin afectarea neuronal direct ca rezultat al invaziei virale, pe cnd encefalita cu instalare tardiv este un proces post-infecios demielinizant care apare datorit reaciei imunitare a gazdei. Unii pacieni mor dup invazia viral primar a creierului, iar alii, care supravieuiesc, produc anticorpi i/sau produi toxici neuronali i dezvolt o reacie autoimun.

Simptomatologia este n general cea de encefalit non-focal (difuz). Pe lng modificrile strii de contien, semnele neurologice pot include: convulsii, parez, afazie i micri involuntare. Pot exista modificri ale lichidului cefalorahidian similare cu cele din meningita necomplicat. De regul, exist febra nalt, chiar hipertermie (40-41C). Semnele neurologice i febra se remit progresiv pe o perioad de 1-2 sptmni. Sunt posibile sechele ca retardul psihomotor i convulsii. Moartea survine n aproximativ 1,4% din cazuri. n 1960 infecia urlian era cea mai important cauz de encefalit viral n SUA, fiind responsabil de aproximativ 20-30% din cazuri. Pn n anul 1981 a ajuns la 0,5% din cazurile de encefalit viral i se situeaz pe locul 7 dintre cele mai comune etiologii. Principalul factor responsabil de aceast evoluie este programul de vaccinare antiurlian. Termenul de meningoencefalit este folosit n mod frecvent pentru descrierea pacienilor cu grade diferite de afectare a sistemului nervos central. Acest termen ar trebuii eliminat n cazul infeciei urliene, pentru c determin confuzie ntre o afeciune benign (meningit) i alta grav (encefalit). Muli din pacienii cu meningit urlian au o stare de somnolen, ca i n alte infecii virale sau grip. Prezena modificrilor importante ale strii de contien, sau alte manifestri indicnd afectarea supratenctorial, sugereaz n mod clar afectarea encefalitic, fcnd inutil termenul ambiguu de meningoencefalit. n infecia urlian este posibil surditatea temporal, iar surditatea unilateral definitiv survine la 1/20.000 din cazurile de oreion. Instalarea simptomelor otice poate fi brusc sau insidioas, frecvent este prezent vertijul. Alte sindroame neurologice, rar asociate cu infecia urlian, includ ataxia cerebeloas, paralizia facial, mielita transvers,

poliradiculonevrita ascendent (sindrom Guillaume-Barre) precum i sindromul poliomielitic-like. Exist i cazuri de stenoz apeductal i hidrocefalie dup infecia urlian.

CAPITOLUL VPARTEA SPECIAL Obiectivele lucrrii Prezenta lucrare i propune s descrie caracterele clinice i paraclinice ale pacienilor cu determinare meningeal sau encefalitic a infeciei urliene i i propune pe urm compararea meningitei urliene i a celorlalte meningite cu lichid clar de etiologie nebacterian. Material i metode Alegerea lotului. Am studiat retrospectiv un lot de 70 de pacieni cu determinare meningitic sau encefalitic n cadrul infeciei cu virusul urlian, internai n Clinica de Boli Infecioase i Tropicale "Dr. Victor Babe", n perioada ianuarie 1996-decembrie 1997. Culegerea datelor s-a realizat folosind foile de observaie ale pacienilor. Bolnavii au fost diagnosticai i supravegheai din punct de vedere epidemiologic, clinic i paraclinic. Metoda. Lotul de 70 de pacieni s-a alctuit prin selectarea cazurilor la care determinarea meningitic sau encefalitic a infeciei urliene a fost manifest. Ne-am propus s studiem evoluia clinic a semnelor i simptomelor ce caracterizeaz infecia urlian complicat cu meningit sau encefalit, ct i caracterul lichidului cefalo-rahidian, acesta din urm din punct de vedere macroscopic i biochimic. Aceste date au fost culese printr-o anamnez amnunit, un examen clinic complet la care s-au adugat examene paraclinice (uzuale, amilazemie, HAI i puncie lombar n dinamic). Aceste date au fost analizate statistic cu ajutorul programului Epi Info i editate cu programul Word 7.0. Analiza caracteristicilor lotului de studiu. Epidemiologie (vrst, sex, sezonalitate, mediu de provenien).

Repartiia pe grupe de vrst s-a fcut n funcie de urmtoarele decade: decada I (0-9 ani), decada II (10-19 ani), decada III (20-29), decada IV (30-39 ani), decada V (40-49 ani), i n funcie de perioadele de cretere: copii (cei de sub 14 ani) i adolesceni-aduli (peste 14 ani). n decada I s-au ntlnit 44 de cazuri, n decada a II-a - 20 de cazuri, n decada a III-a - 3 cazuri, n decada a IV-a - 2 cazuri i n decada a V-a - 1 caz. Copiii au fost n numr de 61 , iar adolesceniaduli - doar 9.

Repartitia pe grupe de varsta a lotului60 40 Nr. pacienti 20 00-9 010-19 20-29 30-39 40-49

VRST 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 TOTAL

Nr.cazuri 44 20 3 2 1 70

Frecven (%) 63 29 4 3 1 100 87 13 100

Copii 61 9 Adolescent+ adult TOTAL 70 Tabel. Repartiia pe grupe de vrst

Se remarc din distribuie predominana bolii n prima decad (0-9 ani), reprezentnd 63%. Aceast proporie se mrete considerabil dac ntindem intervalul pn la 14 ani, ajungnd la 87%, pe cnd adulii reprezint doar 13% din totalul bolnavilor. Limita superioar a vrstei s-a situat n decada a V-a, unde s-a notat un singur caz. Explicaia acestei

constatri ar fi contagiozitatea mare a virusului urlian i recidivele foarte rare ale bolii datorit imunitii de foarte lung durat pe care o d o prim infecie a virusului. Astfel copiii care nu au fost nc infectai i care se afl ntr-o colectivitate, sunt expui mbolnvirii mai mult dect adulii. Motivele probabile pentru care adolescenii i adulii s-au mbolnvit, au fost scderea imunitii i absena bolii n copilrie Lotul cuprinde un numr de 24 de pacieni de sex feminin i 46 pacieni de sex masculin. Repartiia pe sexe evideniaz o predominan a bolii la sexul masculin, 65% din total, i 35% la sexul feminin, rezultatele concordnd cu datele din literatura de specialitate

Repartitia pe sexe a lotuluifeminin 35%feminin

masculin 65%

masculin

Sex Masculin Feminin Total

Nr. cazuri 46 24 70

Frecven (%) 65 35 100

n privina sezonalitii s-a remarcat o cretere a numrului de cazuri n var cu 29 de cazuri ce reprezint 41%, iar n primvar s-au notat doar 18 cazuri ce reprezint 25,7%, ceea ce nu concord cu datele din literatura de specialitate, unde se noteaz majoritatea cazurilor n primvar.

toamna 6%

Sezonalitatea boliiiarna 27%

vara 41% primavara 25.7%

iarna primavara vara toamna

LUN Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie Iulie August Septembire Octombrie Noiembrie Decembrie TOTAL

An 96 8 3 2 3 4 8 6 2 1 1 0 2 40

97 3 1 3 1 5 8 2 3 0 1 1 2 30

Total 11 4 5 4 9 16 8 5 1 2 1 4 70

Clinic Modul de debut al meningitei a fost n marea majoritate a cazurilor brusc n proporia de 95,7% i insidios n doar 4,3% din cazuri. Modul de debut - brusc - insidios TOTAL Nr.cazuri 67 3 70 Frecven (%) 95,7 4,3 100

n 54% din cazuri parotidita a precedat meningita, n 20% din cazuri meningita a aprut 4% concomitent cu parotidita, iar n 12% din cazuri meningita s-a manifestat naintea parotiditei. n cazul debutului bolii cu parotidit, durata pn la meningit a

Tipul debutului bolii

insidios fost n medie de 6 zile, cu un minim de 2 zile i un maxim de 13 zile. brusc Glanda cel mai frecvent afectat a fost parotida, urmat de submaxilar,pancreas i testicul. Combinaiile cele mai frecvent ntlnite au fost cele ntre meningit cu 96% parotidit, meningit-parotidit i submaxilit, meningit cu submaxilit, meningit-parotidit-submaxilit i pancreatit. La debutul meningitei majoritatea pacienilor au prezentat unul sau mai multe semne de iritaie meningeal. Printre aceste semne, fotofobia a fost mai puin frecvent (25%), datorit, probabil, dificultii de exprimare a copiilor.

Simptomatologia Febr Cefalee Vrsturi Fotofobie Brudzinski Redoare de ceaf Kernig

Debut 84,3% 78% 78% 25%

Perioada de stare 45,7% 57% 50% 11% 14% 72% 40%

n perioada de stare proporia pacienilor care prezentau febr a fost de 45,7% fa de 84,3% care prezentau febr la debutul bolii.

100 80 60 40 20 0 Febra Cefalee Varsaturi Fotofobie Brudzinski Redoare de ceafa Kernig

Debut

Perioada de stare

n marea majoritate a cazurilor valoarea febrei a fost ntre 38,239C, ntr-un singur caz febra a atins valoarea de 40C Frecvena febrei la debutul bolii Frecvena febrei n perioada de starepacientii fara febra 15%

pacientii cu febra 85% pacientii cu febra pacientii fara febra

Nu prezinta febra 54%

Prezinta febra 46%

Prezinta febra

Nu prezinta febra

Proporia pacienilor cu cefalee a sczut de la 78% la 57%, fapt ce se explic prin aplicarea probabil a unui tratament simptomatic pn la internare. Frecvena cefaleei la debutul boliiPacientii fara cefalee 21%

Pacientii cu cefalee 79%

Pacientii cu cefalee

Pacientii fara cefalee

Frecvena cefaleei n perioada de stare

Nu prezinta cefalee 43%

Prezinta cefalee 57%

Prezinta cefalee

Nu prezinta cefalee

Vrsturile au fost prezente la nceputul bolii n proporie de 78% i au sczut n perioada de stare la un procent de 50%. Frecvena vrsturilor la debutul boliinu prezinta varsaturi 21%

prezinta varsaturi 79%

prezinta varsaturi

nu prezinta varsaturi

Frecvena vrsturi n perioada de stare

nu prezinta varsaturi 50%

prezinta varsaturi 50%

prezinta varsaturi

nu prezinta varsaturi

Fotofobia a fost prezent la debutul bolii ntr-un procent de 25%, iar la internare a sczut la 11%. Frecvena fotofobiei la debutul bolii

prezinta fotofobiei 25% nu prezinta fotofobie 75%

prezinta fotofobiei

nu prezinta fotofobie

Frecvena fotofobiei n perioada de stareprezinta fotofobie 11%

nu prezinta fotofobie 89%

prezinta fotofobie

nu prezinta fotofobie

Semnul de iritaie meningeal cel mai frecvent ntlnit a fost redoarea cefei care s-a putut decela la 51 de pacieni (72%)

Fara redoare de ceafa 28%

Redoare de ceafa 72%

Redoare de ceafa Fara redoare de ceafa

pe cnd semnul Kernig s-a ntlnit la mai puin (40% din pacieni), iar Frecvena semnului Kernig

nu prezinta semnul Kernig 60%

prezinta sem nul Kernig 40%

prezinta sem nul Kernig nu prez inta semnul Kernig

semnul Brudzinski doar la 14% din pacieni. Frecvena semnului Brudzinski

prezinta semnul Brudzinski 14%

nu prezinta semnul Brudzinski 86%

prezinta semnul Brudzinski nu prezinta semnul Brudzinski

La debutul meningitei s-au mai observat i urmtoarele semne i simptome: dureri abdominale - 13%, ameeli - 11,3%, grea - 8,7%, epigastralgii - 2,6%, inapeten - 1,7%, vertij - 1,7%, gonalgii - 0,9%, obnubilaie - 0,9%, convulsii - 0,9%, somnolen i stare general alterat.

Paraclinic Pe lng examenele uzuale, s-au efectuat amilazemia, puncii lombare n dinamic i reacie de hemaglutinoinhibare (HAI). Pentru evidenierea sindromului inflamator s-au efectuat la internare urmtoarele determinri serologice: hemoleucograma complet, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH), fibrinogenul, proteina C reactiv (PCR). n cadrul examenelor paraclinice de rutin s-a efectuat i determinarea glicemiei i a exudatului faringian. Viteza de sedimentare a hematiilor s-a cercetat la toi pacienii, constatndu-se valori normale (20mm/or) la 77% dintre acetia, valori cuprinse ntre 21-30mm/or la 10% dintre ei, valori cuprinse ntre 3140mm/or la 11%, i la un singur pacient VSH-ul a avut valoarea de 60mm/or. Din datele de mai sus reiese c VSH-ul este normal sau uor crescut n infeciile virale. Valoarea crescut a VSH-ului s-ar datora, probabil, unei infecii bacteriene (streptococic) asociate meningitei. Determinarea fibrinogenului i a proteinei C reactive s-a efectuat la un numr sczut de pacieni (3-6), iar n aceste cazuri valorile constatate s-au ncadrat n limite normale. De asemenea, aproape toi pacienii au prezentat valori normale ale glicemiei. Amilazemia s-a determinat la 61 de pacieni, cu urmtoarele valori: amilazemia de pn la 90 de uniti/l s-a ntlnit la 11 pacieni (18%). Amilazemia cu valori ntre 90-200 u/l s-a ntlnit la 29 de pacieni (47%), iar cu valori mai mari de 200u/l s-a ntlnit la 21 pacieni, reprezentnd 35%. Se poate deduce din datele de mai sus, c infecia urlian determin o cretere a amilazemiei n marea majoritate a cazurilor (82%), cretere care este i mai important dac este afectat i pancreasul. Analiza lichidului cefalo-rahidian (LCR)

Puncia lombar s-a efectuat la internare i la aproximativ 7 zile. Prima puncie s-a fcut aproape la toi pacienii, iar ce-a de-a doua - la un numr de 44 pacieni. S-au cercetat urmtorii parametri: tensiunea lichidului cefalo-rahidian, aspectul macroscopic, albuminorahia, glicorahia, celularitatea i clorurorahia. Caracterele macroscopice 1. Tensiunea. Lichidul a fost predominant normotensiv (40 de cazuri din 70, ce reprezint 57,1%), cu tendin la cretere (26 de cazuri din 70, ce reprezint 37,1%), doar un numr foarte mic de cazuri (4 ce reprezint 5,7%) a prezentat lichid hipotensiv. S-a observat o corelaie ntre tensiunea lichidului i numrul de elemente. Eantioanele cu lichid normotensiv avnd, global, un numr mai mic de elemente dect cel cu lichid hipertensiv (vezi tabelul).

Tensiune normotensiv hipertensiv hipotensiv

Minim 7 40 10

25% 162 205 217

Mediana 366,5 575 468

75% 639 890 908,5

Maxim 1800 2050 1305

Medie 474,3 620,6 562,7

Std.dev. 394,1 511,2 541

Cazurile cu lichid hipotensiv nu au avut numr de elemente semnificativ mai mic dect celelalte.Tensiunea lichidului cefalo-rahidian Sczut Normal Crescuttensiunea LCR

Nr. cazuri 4 40 26

la prima pucie lombar sczut (5,7%) crescut (37,1%)

normal (57,1%)

La a doua puncie lombar doar 2 din 44 au mai avut lichid hipotensiv, acetia fiind dintre pacienii cu lichid normotensiv (un caz) sau hipertensiv (cellalt caz) la prima puncie lombar. Dintre pacienii cu lichid hipotensiv la prima puncie lombar, doar unul a mai efectuat a doua puncie lombar, la aceasta din urm recoltndu-se lichid normotensiv. 2. Aspectul. Aspectul lichidului a fost predominant opalescent, 42 din 70 (60%), doar 37% din pacieni (26 din 70) prezentnd la prima puncie

hemoragic 3% clar 37% opalescent 60% opalescent clar hemoragic

lombar un aspect clar al lichidului cefalo-rahidian. Dou cazuri (3%) au

prezentat lichid hemoragic foarte probabil n accidente de puncie. Doar la unul dintre ele s-a efectuat a doua puncie lombar, recoltndu-se lichid clar. Aspectul lichidului s-a dovedit i el dependent de numrul de elemente (n medie peste 400, conferind lichidului aspect opalescent).Aspectul clar opalescent Minim 7 80 25% 44 400 Mediana 121 595 75% 300 1019 Maxim 710 2050 Medie 1897 702,2 Std.dev. 194,2 433,2

Kruskal-Wallish (echivalent x2 = 27,939) P= 0,000000 Analiza statistic a datelor a artat distincia semnificativ din punct de vedere al numrului de elemente ntre loturile de lichid clar i opalescent. 3. Celularitatea. a). Numrul de elemente. n 10% din cazuri, numrul de elemente a fost corespunztor unei reacii meningeale: 4 cazuri ntre 10-20 elemente i 3 cazuri ntre 40-50 elemente.N.ee e t r l mnelapim p n lo b r r a u cie m a

2 0 c a z u r i 0