patologia sistemului nervos periferic ro

Download Patologia Sistemului Nervos Periferic Ro

Post on 11-Jul-2015

545 views

Category:

Documents

3 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Patologia sistemului nervos perifericLector acad. Diomid Gherman

Afeciunile sistemului nervos periferic sunt cele mai frecvente i dup datele de statistic n diferite ri ajung pn la 8 10% din bolile generale. Cea mai frecvent form clinic este radiculita (lombar, cervical, toracal) n rile cu climat umed ajung pn la 90 % din grupa bolilor sistemului nervos periferic Anatomia i fiziologia nervilor periferici

Seciune transversal prin mduva spinrii i coloana vertebral 1 - apofiza spinal a vertebrei; 2 - sinaps nervoas; 3 - receptor cutanat; 4 - fibre aferente (senzitive); 5 - muchi striat; 6 - fibre eferente (motorii); 7 - corpul vertebrei; 8 - ganglion al trunchiului simpatic; 9 - ganglionul spinal (senzitiv); 10 - substana cenuie a mduvei spinrii; 11 - substana alb a mduvei spinrii.

Clasificarea Afeciunile sistemului nervos perifericNeuritele

NeuralgiileInterstiiale-inflamatorii Secundare Polineuritele Exogene

Traumatice, parenhimatoase-toxice Primare MononeuriteEndogene a. Diabet b. maladii somatice endonevrii epinevrii perinevrii

1. Toxice Plumbum Arsenicum Hydrargium Pesticide Alcool

2. Infecioasea. Difteria b. Disenteria c. Reumatism d. Gripa e. Infecios-alergice

Nervii spinali, sau rdcinile plexului Ramificaii Fascicule Ramuri terminale Trunchiuri

Anatomia Plexului BrahialI- trunchiul superior; II- trunchiul mediu; III- trunchiul inferior; IV- fasciculul lateral; V- fasciculul posterior; VI- fasciculul medial1 - ramur spre muchiul diafragmei; 2 - n. dorsal al scapulei (CV); 3 - n. sub-clavicular (CV CVI); 4 - n. suprascapular (CIV - CVI); 5 - n. toracic lung (CV - CVIII)

Poriunea supraclavicular:

Poriunea subclavicular:

6 - n. musculocutanat (CIV - CVI); 7 - n. median (CV - CVIII ThI); 8 - n. toracic lateral (CV - CVII); 9 - n. axilar (CV CVI); 10 - n. radial (CV - CVIII ThI); 11 - n. toracic medial (CVIII - ThII); 12 - n. toracospinal (CVI - CVIII); 13 - n. subscapular (CV CVI); 14 - n. ulnar (cubital) (CVIII ThI); 15 - n. cutanat medial antebraului (CVIII ThI); 16 - n. cutanat medial al braului (ThI); 17 - nn. intercostali-brahiali; 18 - n. intercostal (II); 19 - n. intercostal (I); 20 - ramurile motorii posterioare ale nervilor spinali spre mm. scaleni anterior, mediu i posterior i muchii lungi ai gtului.

Plexit brahial Se caracterizeaz clinic cu un sindrom de neuron motor periferic asociat cu tulburri de sensibilitate i vegetative. Cauze traumatisme directe i inderecte, plgi supraclaviculare, intervenii chirurgicale, flegmone, tumori paralizia crjei, discopatii. Se descrie 3 tipuri: Tipul superior Duchenne-Erb Un bra inert cu abolirea micrilor n articulaia umrului, atrofia a muchilor umrului, abolirea reflexului bicipital i tricipital, hipostezia n regiunea extern a umrului, micrile minii i degetelor pstrate.

Distribuia dermatomilor n plexopatia brahial: I forma superioar Duchenne-Erb II forma inferioar DejerineClumpke I+II forma total Sherer

Tipul inferior Dejerine-Clumpke Imobilitatea mini i degetelor, atrofia eminenei hipotenare i tenare, interosoi, hipoestezie intern a minii i antibraului, reflexul cubital, carporadial abolit.

Tipul total Kerer Deficit motor complect a ntregului membru superior cu flagiditate i atrofii musculare globale, dereglri de sensibilitate totale.

Paralizii obstetricale la nou-nscui

Sunt provocate de traumatism n timpul naterii (bazin strmt, tracie puternic, aplicarea instrumentelor de mamos, ruperea sau zmulgerea rdcinelor). Tabloul clinic poate fi prezentat de aceleai 3 forme descrise mai sus. Tratament: purtarea protezei; prozerina, galantamin pentru ameliorarea conductabilitii, vit gr.B, anabolici-retabolil, vasculare, dehidratante, balneofizioterapie, gimnastica medical, kinetoterapia.

Paralezia obstetrical total a membrului superior drept.

Proteza pentru fixarea membrelor superioare n paralizia obstetrical.

a

b

Mna n gt de lebd la afectarea n. radial (a) i grifa cubital la afectarea nervului ulnar (b).

Distribuia senzitiv cutanat a nervilor minii 1 - n. radial; 2 - n. median; 3 n. ulnar; 4 n. cutanat lateral al antebraului; 5 n. cutanat medial al antebraului.

Semnele afectrii nervului ulnar. La flexia n pumn a degetelor, falangele IV i V nu realizeaz flexia.

Afectarea n. median. Imposibilitatea flexiei n pumn a degetelor I i II.

Afectarea n. median. Mna simian.

Polineuritele i polineuropatiile

Se caracterizeaz prin fenomene senzitivo-motorii i trofice, predominnd n extremitile distale bilateral simetric. Pot fi determinate de diferite cauze:1.

2.

3.

Forme clinice

toxico-infecioase, n cursul unei boli infecioase (difteria, botulismul, dizenteria, gripa, etc.); toxice exogene, profesionale, cum ar fi: intoxicaii cu plumb, arsen, sulfur de carbon, insecticide i pesticide utilizate n agricultur, unele medicamente folosite n tratamentul unor afeciuni; toxice endogene diabetul zaharat, uremia, strile caectice n cadrul sindromului paraneoplazic, insuficien hepatic, renal, suprarenal, carene de vitaminele din grupul B, PP, C; n cadrul unor colagenoze, amiloidoz, porfirie. Senzitivo-motorie Motorie pseudotabetic

Particulariti

n polineuropatia saturnit dunga gingival Burton Arsenian dunga Mess (unghii) Botulinic paralizia muchilor oculomotori, dilatarea pupilei Difteric tulburri de deglutiie, paralizia vlului Alcoolic anestezia doloroas, tulburri trofice, encefalopatie (s. Corsacov)

Polinevrit cu atrofii musculare i tulburri trofice.

Poliradiculoneurita acut Guillaine-BarreDescris n 1916 de autorii francezi. A fost considerat mult timp de origine viral. Poate aprea dup agresiuni virale, bacteriene, vaccinare, seroterapie, intoxicaii, oncopatologie. O reacie autoimun ndreptat ctre antigena fibrelor mielinice, se produc anticorpi contra mielinei i are loc demielinizarea.

Leziunea inflamatoare infiltrat limfocitar vascular n manon. Clinica dup stare fibril se instaleaz parastezii i dureri puternice n membrele inferioare urmate de deficit motor areflexii, atrofii, tulburri de sensibilitate, manevrele de elongaie. Atingerea nervilor cranieni VII, IX, XII n 50% cazuri. Rareori apar tulburri respiratoare. n LCR disociaie albumino-citologic. Forma Landry fr schimbri n LCR i afectare a nervilor cranieni.

Tratamentul diurez forat: hidratante i dehidratante (lazix, urea, mannitol). n caz de dereglri respiratorii respiraie artificial n reanimare. Tratament eficace plasmaferez (sngele bolnavului 200 250 ml este filtrat prin anumite absorbante i se nlocuiete cu plasm), se recmand 4-6 edine peste o zi Imunoglobulinele 0,4g/kg zi 5 zile. Preparate antalgice (analgina, diclofenac, promedol, amitriptilina). Proserin, vit gr.B, galvanizare, masaj, mobilizri.

Osteocondroza

Discul intervertebral. 1 placa cartilaginoas; 2 inelul fibros; 3 nucleul pulpos; 4 ligamentul galben anterior; 5 ligamentul galben posterior; 6 corpul vertebral; a aspect orizontal; b aspect sagital.

Imaginea din stnga localizarea normal a nucleului pulpos n discul intervertebral; imaginea din dreapta compresia i hernierea nucleului pulpos. 1 discul intervertebral; 2 inelul fibros; 3 nucleul pulpos.

In perioada vietii de la 75 80% a populatiei a Planetei sufera dureri in regiunea inferioara a spinarii, 33% din consultatiile medicului de familie sunt legate de dureri in regiunea inferioara a spinarii. Investigatiile genetic a dereglarilor degenerative in regiunea lombara se urmaresc in 3 generatii la 94,2% de pacienti. Dereglarile degenerative a coloanei vertebrale se depisteaza la parintii pacientului in 46,4%, deci in buna parte este legata de factorul genetic. In dependenta de nationalitate osteohondroza vertebrala se intilneste la asiati in 8%, africani 31% si europeni in 46%.

a

b

a

b

c

d

c

d

e

Hernie de disc lombar (a), lateral (b), paramedian (c), i bilateral (d).

Diferite aspecte ale discului intervertebral: a disc normal; b hernie de disc; c protruzie de disc prin inhibiie apoas; d protruzie de disc prin deshidratarea lui; e hernie intraspongioas (Schmrl).

Factori de risc ale osteohondrozeiFactorii predispozani:

anomalii congenitale: sacralizarea, liumbalizarea, spina bifida insuficiena constituional, insuficiena aparatului mezodermal, slabiciunea corsetului muscular(25% de efort) dereglri metabolice, hormonale, podagra, artroze, diabeta artrite infecios-alergice

Factorii favorizani: dereglri de static profesionaleFactorii provocatori: trauma, efort fizic, infecii

Modificrile radiologice n osteohondroza vertebral1.2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

ngustarea spaiului intervertebral Lordoza fiziologic tears Subluxaia unei vertebre fa de adiacent Scolioz Osteoporoza corpului vertebral Formarea osteofitelor marginale uncovertebrale Deformarea gurii intervertebrale Instabilitatea funcional vertebral (cu mobilitate) cervical (mai ales la copii)

Scolioz lateralizat n stnga. Reducerea pronunat i neuniform a nlimii discurilor intervertebrale LII LIII LIII LIV LIV LV. Deplasarea lateral a discului LIII n stnga. Calcificarea masiv a ligamentului longitudinal anterior. Simptomul dehiscenei vertebrelor LIII LIV (dup V.V. Miheev, 1981).

Osteocondroz pronunat LIV LV cu reducerea nlimii discului intervertebral, densificarea plcilor de contact ale corpurilor vertebrale.

Spondilopatia dishormonal

IRM pacientului cu osteohondropatia juvenil SheuermannMau

Osteohondroza vertebral poate declana urmtoarele sindroame

Sindrom radicular Sindrom neuro-muscular reflector Sindrom vascular ischemic medular Sindrom vascular ischemic cerebral a a.vertebrale Sindrom de plexus simpatic cervical dorsal migren cervical

Schema dermatomilor dup F. Keegan i sclerotomilor dup V. Inman i C. Saunders.

Sindroame radiculare cervicaleRadicule C5 (disc C4-C5) durerea radiaz n regiunea brahial i partea extern a umrului. Diminuarea forei i hipotrofia m. Deltoideus. Radicule C6 (disc C5-C6) dureri i parestezii n regiunea omoplatului i regiunea extern a umrului, regiunea inervaiei nervului radial i a degetului mare Hipoalgeria n dermatomul C6 hypotrofia biceps cu diminuarea reflexului. Radiculele C7 (C6-C7) durerea radiat de regiunea cervical i omoplat spre partea extern bronhial i antibra spre degetele al II-lea i III-lea cu hipoalgezie i parestezie n dermatomul C7 diminuarea forei i reflexului triceps.

Sindroamele cervicale reflexeSindromul humero-scapular dureri n regiunea humeral cu limitarea micrilor n articulaie. Impulsuri patologice din segmentul cervical (disc osteofit uncovertebral) unde se mai adaug capsulit adgeziv, capsulit, muschi duri, ncordai, micarea lateral a umrului limitat cu micri sagitale pstrate. Sindrom umr-mn (Steinbroker) periartoz humoroscapular cu edem i schimbri vegetativ-trofice n regiunea palmei. Sindrom m. scalen anterior (Naffziger) ncordarea acestui muchi, este dureroas la palpaie, ntre muchi i prima coast trece arteria supraclavicular i plexus brahial inferior. Compresia lor provoac edem i dureri a mnei distale, hipoalgezie n regiunea ulnar, mai ales n poziia orizontal noaptea. Palparea zonelor trigger provoac dureri n regiunea mnei, umrului i omoplatului.

Diagnosticul diferenial ntre cardialgiile neurogene i cardiogene

Cardialgii coronarogene Sunt legate de efort fizic, emoii, stresuri Durerile nu-s legate de micrile ale minii, gtului StenocardiaInactivitatea bolnavului n momentul durerii Cardialgii cu durat scurt (minute, rar ceasuri) Efortul fizic negativ influeneaz la dureri Ganglionii simpatici cervicali indolori Coronarolitice sunt efective, nitroglicerina peste 1-3 minute scade durerea ECG schimbat, anamneza cardiologic

Cardialgii neurogene Legtur cu micri brute i temperaturi joase Durerile se agraveaz la micrile minii, gtului, centurii brahiale, tus Durere neuro-muscular, superficial, toracal Pacientul este activCardialgii de lung durat (ceasuri, zile, sptmni) Efortul fizic nu influeneaz la durere Ganglionul simpatic stelar inferior dolor Coronaroliticele nu sunt efective

ECG fr schimbri, n anamnez radiculita cervical, migrena

Durerea produs prin elongaia nervului.Semnul Lasegue. Elongaia nervului se poate obine prin flexiunea pe trunchi a membrului inferior extins deasupra planului orizontal. Fiind culcat n decubit dorsal, bolnavul acuz o durere vie n regiunea fesier, muchii se contract, opunndu-se continurii micrii. Faza secund a acestei manevre este flexiunea continu n articulaia rotulian i coxo-femural, n care durerile dispar. Aceast manevr dovedete c durerile nu sunt legate de o patologie a articulaiei, cin sunt nevralgice.a

b

FIG. 22. Semnul elongaiei nervului sciatic manevra Laseque: faza I (a) i faza II (b).

Semnul Bechterew. Apare durere pe partea sntoas prin executarea manevrei Lasegue. Semnul Neri durere n regiunea lombar i n membrul inferior la anteflexia capului. Semnul Wassermann limitarea extensiunii, bolnavul fiind n decubit ventral. Semnul ridicrii membrului inferior Shanrley este pozitiv, dac unghiul atinge 30-40. Semnul Siquard durere n partea dorsal a gambei la o extensie a labei piciorului. Semnul Turin dureri n partea posterioar a gambei la flexia dorsal a halucelui.

a b

c

Hipoestezia dermatomilor L5 (a), L4 (b) i S1 (c)

Radiculopatia lombar discogen complicatSindromul arteriei Deproges- Getteron Radiculile L5, S1 pot fi nsoite de art.radiculo-medular, care vascurizeaz conul i epiconul medular. Comprimarea rdcinilor mai nti provoac radiculopatie, dar dac compresia se refer i la arterie, se declaneaz un ictus ischemic n regiunea conului. Clinic se manifest prin nceputul acut, noaptea apare o parez distal a caputei, neurologic obiectivizat prin abolirea reflexelor achiliene, dereglri de sensibilitate pantalonii jokei i dereglri sfincteriene.

Radiculopatia lombar discogen complicatIiasul paralizant Se dezvolt n rezultatul comprimrii art.radiculare. Se instaleaz o ischemie a radiculei, mai frecvent L5, i se declaneaz o parez a caputei, obiectivizat la examenul clinic neurologic cu absena reflexului achilian. Epidurita fibrozant lombar discogen Este o afeciune declanat de conflictul disco-imun n rezultatul deplasarii materialului discului intervertebral n canalul vertebral cu reacia ulterioar a esutului conjunctiv paramedular, care implic complexul radiculo-medular i vascular. Complicaiile neurologice ale epiduritei discogene fibrozante lombare: Durerea lombar cu iradiere n picior, deseori bilateral, nocturn; Crampe musculare, preponderent nocturne i dup efort fizic, deseori bilaterale; Parestezii locale segmentare: hiperalgezie, hipoalgezie, disestezie (senzaii arzetoare); Radiculopatie uni- sau bilateral cu/fr parez a piciorului implicat; Insuficien piramidal cu parez de diferit grad a piciorului afectat i atrofii/hipotrofii segmentare; Claudicaie medular intermitent; Dereglri de miciune (incontenen, retenie de urin, incoprez); Dereglri sexuale (impoten).

Hernie de disc

Tratamentul radiculopatiei lombare discogeneTratamentul medicamentos: Dehidratare (Euphillini, Magnesii sulfat, Diacarb) Combaterea durerii: Diclophenac 3ml i/m, 1 comp. per os dup mas; Naclophen, Nimesil, Ketanol (100 mg) 2 ml i/m, Diprospan, Celebrex 1 past. 1-2 ori. Blocaj: lidocain cu hidrocortizon 1 ml i/m, paravertebral, epidural, intracutan. Tratament ortopedic n stadia acut: Repaus la pat dur. Purtarea unei centuri n reg.lombar, tracie (sicca) dup aplicaii cu parafin. Tracie subaquatic.

edine fizio-terapice: cureni Bernar, amplipuls, electroforez cu novocain, magnesiu, euphillin, mumeio, diatermia, aplicaii cu parafin, nmol, azokerit. Tratamentul chirurgical: tratamentul de urgen (n 24 ore) n caz de complicaii medulare-compresie art.Deproges-Gotteron, s-m ishias paralizant. Tratamentul conservativ inefectiv cu dereglri statice, sindrom algic violent, hernii discale masive.

MiasteniaO boal postsinaptic mediat imun. La toate vrstele. Se caracterizeaz prin fatigabilitate muscular. Antigen receptori acetil-colinici formeaz anticorpi ACHR care acoper sinapsele neuromusculare. n timus sunt muli receptori Ach. Anticorpii pot fi detectai n ser. Rolul Ac este argumentat prin plasmaferez favorabil i extirparea timusului. Timomul se depiseaz la 60 % pacieni. ACHR sunt prezeni n celule mioide timice. Preponderent la 60 femei.

MiasteniaClinica. Scderea de for a muchilor scheletici la efortul fizic. Forme: ocular, bulbar, generalizat. Crize miastenice. Diagnostic. Preparate de prozerin (2 ml subcutan) Tratamentul: prozerin, calimin. Extirparea timomului. Corticosteroizi Plasmaferez (o procedur la 4-5 zile, se nlocuiesc 50 ml de plasm la fiecare kg/corp) Tratamentul imunosupresor corticosteroizi dup schem se ncepe de la 100 mg cu scderea 5 mg sptmnal. Azatioprina 25 mg/kg corp.61

Blefaroptoz bilateral la privirea de lung durat n sus n caz de miastenia gravis.

62