sist nervos periferic

of 108 /108
I. DATE GENERALE DESPRE ANATOMIA SNP Sistemului nervos i se deosebesc, după topografia sa, două părţi: sistemul nervos central (SNC) şi sistemul nervos periferic (SNP). Orice excitaţie din mediul înconjurător este recepţionată de către diferitele terminaţii nervoase sau organe de simţ periferice şi este transformată în influx nervos care va fi ulterior transmis, prin sistemul nervos periferic la sistemul nervos central. Aici este efectuată analiza fină a influxului şi este trimis răspunsul necesar, la periferie, tot pe calea nervilor. Sistemul nervos periferic cuprinde acele componente ale sistemului nervos, care se află în afara creierului şi a măduvei spinării şi anume: nervii cranieni, nervii spinali şi ganglionii spinali cu prelungirile lor. Nervii principali, în număr de 43 de perechi, îşi au originea în sistemul nervos central: 12 perechi se desprind din porţiunea inferioară a creierului (nervii cranieni) şi 31 perechi din măduva spinării (nervii spinali). Sistemul nervos periferic este alcătuit din: neuronul senzitiv ce se găseşte în ganglionul spinal şi care aduce informaţii de la mediul exterior şi de mediul intern, informaţii culese de către receptori specializaţi;

Author: bogdan-leonard-sava

Post on 16-Dec-2015

64 views

Category:

Documents


3 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

-

TRANSCRIPT

I. DATE GENERALE DESPRE ANATOMIA SNPSistemului nervos i se deosebesc, dup topografia sa, dou pri: sistemul nervos central (SNC) i sistemul nervos periferic (SNP). Orice excitaie din mediul nconjurtor este recepionat de ctre diferitele terminaii nervoase sau organe de sim periferice i este transformat n influx nervos care va fi ulterior transmis, prin sistemul nervos periferic la sistemul nervos central. Aici este efectuat analiza fin a influxului i este trimis rspunsul necesar, la periferie, tot pe calea nervilor.

Sistemul nervos periferic cuprinde acele componente ale sistemului nervos, care se afl n afara creierului i a mduvei spinrii i anume: nervii cranieni, nervii spinali i ganglionii spinali cu prelungirile lor. Nervii principali, n numr de 43 de perechi, i au originea n sistemul nervos central: 12 perechi se desprind din poriunea inferioar a creierului (nervii cranieni) i 31 perechi din mduva spinrii (nervii spinali).

Sistemul nervos periferic este alctuit din:

neuronul senzitiv ce se gsete n ganglionul spinal i care aduce informaii de la mediul exterior i de mediul intern, informaii culese de ctre receptori specializai;

neuronul motor din cornul anterior, care preia toate informaiile venite de la SNC i le transmite la organul efector;

neuronul vegetativ, simpatic sau parasimpatic, care se gsete n ganglionii vegetativi paravertebrali sau prevertebrali sau n vecintatea organelor interne. Neuronul senzitivi are celula (pericarionul) situat n ganglionul spinal i culege prin dendrita sa diferitele informaii n raport cu forma de sensibilitate pe care o transmit receptorii cutanai sensibilitatea superficial tactil, termic i dureroas, i de la structurile profunde ale segmentelor os, articulaii, tendoane, ligamente, muchi, prin sensibilitatea profund contient i incontient. Axonii celulei senzitive din ganglionii spinali constituie rdcina posterioar.

Fibrele senzitivo-vegetative aduc sensibilitatea de la organele profunde viscerale. Receptorii ca element terminal al fibrei aferente culeg informaii la diferite nivele, din mediul exterior (exteroceptori) i din mediul intern (interoceptori) de la stimulii nervoi, mecanici, de natur fizic (cald, rece, sunet) sau chimic (substane olfactive sau sanepide).- Exteroceptorii se subdivid n raport de locul unde culeg excitaiile, n: cutanai i senzoriali.

- Receptorii tactili care culeg informaiile de la nivelul pielii i mucoaselor sunt forma de corpusculi Merkel i Meisner.

- Receptorii care aduc excitaiile termice sunt sub form de corpusculi Krause pentru frig i Ruffini pentru cald.

- Receptorii dureroi au aspectul unor fibre nervoase nemielinizate care se pot asocia sub form de plexuri.

- Interoceptorii se divid n proprioceptori care aduc excitaiile de la structurile profunde ale segmentelor i visceroceptorii care aduc informaii de la diverse viscere, esuturi, vase etc. Dintre proprioceptori citm corpusculii Golgi care recepioneaz senzaia de traciune de la nivel tendinos cu aciune important n inhibarea reflexului miotatic i corpusculii Pacini care sunt barosensibili.Neuronul motor periferic (motoneuronul )

Este alctuit din celula nervoas (pericarionul) situat n cornul anterior al mduvei i respectiv n nucleii motori ai nervilor nervilor cranieni III XII din trunchiul cerebral. Axonul acestor neuroni se distribuie la muchii trunchiului i membrelor n cazul localizrii medulare i la muchii extremitii cefalice n cazul localizrii n trunchiul cerebral. Un axon se conecteaz i inerveaz un numr variabil de fibre musculare dintr-un muchi (de la zeci la sute), un neuron motor i fibrele musculare inervate de acesta constituind o unitate motorie. Sinapsa dintre neuronul motor i fibrele sale musculare constituie placa motorie.Neuronul motor periferic localizat n cornul anterior este denumit motoneuron alfa i este considerat de Sherington singura cale eferent a actului motor respectiv calea final comun. La el ajung fibrele terminale ale cilor descendente de la etajele supramedulare i de la el pleac ultima comand integrativ spre efectori (muchi).n cornul anterior medular mai exist un tip de motoneuron, gama, al crui axon se duce la fusul muscular.

Axonii motoneuronilor medulari formeaz rdcina anterioar care are urmtoarele tipuri de de fibre nervoase aferente: fibre mielinice groase (8-14) (axonii motoneuronilor alfa) i mijlocii (3-8)

(axonii motoneuronilor gama);

fibre mielinice subiri (sub 3) fibre vegetative preganglionare.

Rdcina posterioar conine fibre nervoase aferente, senzitive, avnd

protoneuronul sensitiv n ganglionul spinal. Exist o varietate relativ mare de fibre aferente mielinice i amielinice n rdcina posterioar: fibre mielinice groase (tip I) cu conducere rapid, care conduc sensibilitatea proprioceptiv;

fibre mielinice mijlocii (tip II) cu conducee mai puin rapid, care conduc sensibilitatea proprioceptiv i tactil; fibre mielinice subiri (tip III) cu conducere lent care transmit sensibilitatea somatic dureroas i pe cea termic;

fibre amielinice (tip IV) care transmit sensibilitatea visceral dureroas.Nervii care asigur inervarea musculaturii striate conin n marea lor majoritate, fibre mielinizate de diametre diferite (2-20). Aproximativ 40% din fibre sunt aferene senzitive din grupul fibrelor cu diametru mare, iar restul de 60% sunt aferene motorii.Cele dou rdcini anterioar (motorie) i posterioar (senzitiv) se unesc la ieirea din gaura de conjugare (deci naintea ganglionului spinal) i formeaz un nerv unic nervul rahidian sau spinal (fig.1). Fig 1. Nervul spinal se divide ntr-un ram anterior mai voluminos i un ram posterior mai mic: ramura posterioar inerveaz tegumentele i muchii posteriori ai gtului i trunchiului (muchii paravertebrali);

ramura anterioar inerveaz tegumentele i musculatura anterolateral a corpului;Ramurile anterioare formeaz la anumite nivele prin reunire plexuri cum ar fi cel cervical, brahial sau cel sacral.Se cunosc 31 de perechi de nervi spinali dispuse pe regiuni astfel: 8 perechi cervicali, 12 perechi toracali, 5 perechi lombari, 5 perechi sacrali, o pereche coccigian. Pentru a prsi canalul rahidian rdcinile nervilor spinali iau o direcie din ce n ce mai oblic, iar la nivelul L2, n regiuniea lombo-sacrat rdcinile se unesc i formeaz coada de cal.Nervul periferic conine pe lng axonul motor i cel senzitiv i axonul nervului vegetativ.

Sistemul nervos vegetativ are 2 neuroni ntre SNC i organul efector: primul are soma chiar n SNC, iar al doilea n afara SNC n ganglionul vegetativ (autonom).Anatomic i funcional SNV-ul se divide n:

Simpatic: prima celul din SNC este n mduva toracic, iar a 2-a n afar dar foarte aproape de SNC.

Parasimpatic: prima celul este n creier i mduva sacral, iar a 2-a n

gangloinul vegetativ din organul efector.Tipurile de motoneuroni medulariLa nivel medular n cornul anterior se disting mai multe feluri de neuroni

motori (motoneuroni) i anume: Motoneuroni alfa de dou feluri, care au aciune direct pe fibra muscular, unii alfa fazici (inerveaz fibrele musculare cu contracie rapid i se descarc numai pe durata contraciei musculare) i alfa tonici (inerveaz fibrele msculare cu contracie lent, care asigur tonusul muscular, aceti neuroni decsrcndu-se continuu); Motoneuroni gama cu aciune indirect pe fibra muscular i deci pe contracie, modulnd-o prin aciunea lor asupra receptorilor de control altensiunii muchilor.Astfel neuronul motor periferic are urmtoarele funcii:

Motorie (mediaz transmiterea excitaiilor provenind de la calea piramidal sau extrapiramidal dup caz i inducnd contracia muscular); Tonic (menine un grad permanent al muchiului); Reflex (reprezint componenta eferent a arcului reflex); Trofic (condiioneaz starea de troficitate a muchiului).Reaciile nervului periferic la agresiuneNervul este singura structur a sistemului nervos care se regenereaz. ntr-o leziune de nerv periferic (axonotomie), nervul reacioneaz n prima faz printr-un fenomen de degenerare iar apoi n a doua faz are loc regenerarea sa. a) Fenomenul de degenerare cuprinde mai multe etape: Reacia axonal la nivelul corpului neuronului se sintetizeaz proteine structurale care ncearc s repare axonul;

Cromatoliza presupune o dezorganizare a corpusculilor din corpul neuronal;

Degenerarea Wallerian se ntrerupe contactul nutritiv dintre segmentul proximal i cel distal al axonului, cel mai afectat fiind segmentul distal, ce va prezenta o dezintegrare a mielinei. Ulterior celulele Schwann rmase integre prolifereaz, se aliniaz n benzi longitudinale Bunger, ce vor ghida regenerarea axonal. n segmentul proximal axonal, modificrile mielinei sunt mai reduse, apar fragmentri, pulverizri ale stratului de mielin dintre nodulii Ranvier, cu reducerea diametrului axonului i scderea vitezei conducerii motorii. n pericarion se remarc cromatoliz, retracii dendritice, cu reducerea sinapselor dendritice i mobilizri metabolice pentru pregtirea reparrii axonului.

Dac dintr-un motiv sau altul regenerarea ntrzie se instaleaz i degenerarea retrograd spre corpul celular. Dac n 18 luni nu s-a fcut regenerarea, dispare placa motorie, iar fr aceast plac o regenerare ulterioar devine inutil.

b) Regenerarea ncepe de la cptul proximal al seciunii nervului i se deruleaz concomitent cu degenerarea.

Refacerea mielinei n fibrele mielinice se face cu o vitez de 2-4mm/zi, iar n fibrele amielinice cu 1mm/zi. De asemenea fibrele cu diametru mare se mielinizeaz mai rapid, comparativ cu fibrele cu diametru mic. n fibrele axonale pe cale de regenerare transmisia impulsurilor nervoase se face continuu, din aproape n aproape, i nu saltatorie, caracteristic axonilor normali mielinizai.

Celula Schwann are rol mielinogenetic, ea secret mielina fibrelor nervoase periferice. n rdcinile spinale, ventrale i dorsale, regenerarea se oprete n vecintatea mduvei spinrii, n zona juxtamedular, unde celulele Schwann sunt nlocuite cu oligodendroglia, fr capacitate mielinogenetic.

n cazul unei anastomoze microchirurgicale a nervului, axonul se regenereqz n zona respectiv n 10-14 zile.

Procesul de regenerare se realizeaz prin nmugurirea axonului, adic prin proliferarea unor ramuri colaterale subiri care, nedirecionate, cresc dezordonat n toate direciile inclusiv retrograd. De aceea ele trebuie direcionate, fie printr-o teac Schwann integr, fie prin intervenii de microchirurgie, care suturez capetele nervului.

Creterea ulterioar a ramificaiilor neuronale (dendrite si axoni), care poate fi regenerativ sau colateral este denumit "sprouting".

n primul caz, cnd un axon de-a lungul traseului va fi lezat sau inta este distrus, se vor forma prin scurtele nmuguriri noi sinapse n acest domeniu.

Fig. 2. nmugurirea regenerativ

n al doilea caz, neuronii denervai dezvolt capacitatea de a promova nmugurirea celule nervoase nvecinate

Fig. 3. nmugurirea colateralProcesul de regenerare se face dup unele legi mai mult sau mai puin fixe, i anume:

Cu ct leziunea este mai distal (fa de corpul celular) cu att este mai puin

probabil s apar degenerarea retrograd, iar regenerarea este mai eficient.

Mugurele proximal se ndreapt prin chimiotactism spre teaca Schwann. Celulele Schwann cresc i ele putnd reface teaca.

Regenerarea exuberant cu foarte muli muguri este un proces defavorabil.

Axonul mpreun cu mugurii n cretere care nu ntlnesc o teac Schwann, se ncolcesc i formeaz nevromul de amputaie.

Viteza regenerrii scade cu vrsta.

Regenerarea nervului nu nseamn i recuperarea funciei, proces n care sunt implicai mai muli factori.Clasificarea leziunilor nervilor periferici

Seddon a propus o clasificare clinico-anatomopatologic a leziunilor nervilor

periferici, clasificare considerat util i astzi. Se cunosc 3 tipuri lezionale:1. Neurotmesis: leziunea cea mai grav, o seciune total a nervului, fr ansede vindecare spontan, doar prin sutura chirurgical cap la cap a nervului sau intercalarea unui grefon de nerv.

Degenerarea Wallerian i retrograd (aa zisa reacie axonal) apar n mod constant. Mugurii regenerrii care apar dup 2-3 zile sunt dezorganizai, incurbai cu traiecte aberante. Se formeaz nevromul i gliomul, prin proliferarea anarhic a celulelor Schwann. ntre cele 2 capete ale seciunii nervului se formeaz esut cicatriceal i orice speran de reluare a fluxului nervos este compromis.

Clinic paralizia este total, dispare i tonusul muscular i orice urm de sensibilitate. Reflexul osteotendinos corespunztor este abolit. Se instaleaz tulburrile vasculotrofice.2. Axonotmesis, leziune medie ca gravitate. Axonul este distrus dar esutul conjunctiv, tecile nervului au rmas intacte. Degenerarea Wallerian apare, dar regenerarea concomitent este eficient cci tecile indemne direcioneaz corect mugurii ctre organul efector. La locul traumatismului nervul apare tumefiat nevrom fusiform sau pseudoanevrismul de strivire.

Clinc axonotmesisul este asemntor cu neurotmesisul dar atrofia muscular este tardiv i moderat, iar tulburrile trofice sunt minime i nu prea apar.

Diagnosticul este greu de pus iniial. Este obligatorie explorarea chirurgical care constat continuitatea nervului. Mai trziu evoluia clinic bun atest diagnosticul clinico-morfopatologic retroactiv, cci n axonotmesis regenerarea spontan este regula.

3. Neurapraxia este leziunea caracteristic compresiunilor de nerv. Conducerea

influxului nervos este mpiedicat de lezarea tecii de mielin. Vindecarea spontan se produce ntotdeauna.

Aceast form lezional st la baza aa numitor paralizii medicale caracterizate prin pareze ce nu vor conduce la atrofii musculare ci doar la hipotrofii de nefuncionare care sunt reversibile. Tulburrile de sensibilitate apar doar sub forma unor parestezii sau anestezii. Nu apar nici tulburri trofice sau avasculare. Degenerarea Wallerian nu apare iar n 2-3 luni survine vindecarea complet.II. SINDROMUL DE NEURON MOTOR PERIFERICSindromul de neuron motor periferic apare n leziunea cii motorii periferice care ncepe cu pericarionul neuronului din coarnele anterioare i celulele motorii, leziunea nervilor cranieni, rdcinilor, trunchiurilor, plexurilor i nervilor periferici.

Indiferent se sediul leziunii sindromul de NMP se manifest prin urmtoarele semne clinice:

1. Paralizia. Exist un deficit motor care este proporional cu numrul unitilor

Motorii lezate. n general cuprinde un teritoriu muscular restrns, un muchi sau un grup de muchi, dar poate fi extins i simetric n polineuropatii i poliradiculonevrite. Fora muscular evaluat n urma unui bilan muscular este zero. 2. Hipotensiunea muscular. Tonusul muscular este definit ca rezistenamuchiului oferit la ntinderea pasiv. Exist un tonus de repaus, care realizeaz o uoar contracie prin reflexe medulare ce activeaz bucla gama i motoneuronul alfa tonic, i un tonus postural i de altitudine, mult mai important, care asigur att stabilitatea posturilor statice, ct i a posturilor dinamice.Tonusul muscular se realizeaz prin descrcri permanente de impulsuri ale celulelor nervoase din cornul anterior al mduvei spinrii n cadrul cuplajului alfa- gama: activarea neuronului gama duce la scurtarea fibrelor intrafusale cu activarea reflex a neuronului alfa ceea ce determin o scurtare a fibrelor extrafusale.Dac se lezeaz neuronul motor periferic att neuronul alfa ct i cel gama muchiul nu va mai primi impulsurile ce menin tonusul normal i astfel apare hipotonia.3. Reflexele osteotendinoase sunt diminuate sau abolite.4. Atrofia muscular apare obligatoriu n leziunile neuronului motor periferic la

3-4 sptmni de la denervare (mai precoce i evident n leziunile urmate de compromiterea integritii neuronale, seciune de nerv de exemplu, mai tardiv n compresiunile nervului). n cadrul acestui tip de atrofie muscular reflexul idio-muscular va fi prezent timp ndelungat.5. Contracia ideo-muscular obinut prin percuia direct a fibrelor musculare

este o contracie brusc i de scurt durat a muchiului astfel excitat. n sindromul de NMP aceast contracie este prezent i diminu n raport cu accentuarea atrofiei musculare. 6. Fasciculaiile constau n contracii musculare spontane limitate la cteva

uniti motorii; fasciculaiile semnific muchi denervat printr-o leziune ce afecteaz pericarionul i care este cronic.7. Tulburri de sensibilitate: hipoestezii, anestezii.

Topografia acestor tulburri de sensibilitate ajut la stabilirea sediului leziunii,

fiecare rdcin senzitiv se distribuie la un teritoriu cutanat care se numete dermatom.

Evaluarea sensibilitii se face obligatoriu n leziunile nervului periferic.

Examenul sensibilitii const n obinerea unor date de la bolnav privind sensibilitatea subiectiv i sensibilitatea obiectiv superficial (exteroceptiv) i profund (proprioceptiv);n examenul sensibilitii subiective ne vor interesa acuze ale pacientului precum durerile, paresteziile dar i alte senzaii anormale ale acestuia. Ne vom interesa de asemenea de localizarea i caracterul senzaiilor, de intensitatea lor, de modul i timpul de apariie, de factorii care le influeneaz, de durata lor, modul de manifestare continuu sau intermitent, factori asociai etc.Sensibilitatea obiectiv:

Se cerceteaz aplicnd diferii excitani dup felul sensibilitii superficiale sau profunde, precum i funciile de analiz i sintez ale sensibilitii ale sensibiltii specifice activitii nervoase superioare.

Examen sensibilitii se face n anumite condiii:

- examinarea se face, bolnavul avnd ochii legai pentru a nu vedea excitantul;

- se va face cunoscut modul de examinare a sensibilitii i excitantul aplicat nainte de examinare;

- bolnavul va rspunde prin da la aplicarea fiecare excitant, va preciza deasemeni locul unde excitantul a fost aplicat (topognozia);

- se va compara aplicnd excitantul i de partea presupus sntoas i apoi de partea bolnav i se va aprecia dac simte mai puin (hipoestezie) sau de loc (anestezia);

- pentru a aprecia nivelul tulburrilor de sensibilitate se va merge dinspre regiunea anestezic spre partea sntoas;

- este bine a se repeta examinarea bolnavului pentru a se aprecia constana tulburrilor de sensibilitate.

a) Sensibiltatea superficial

Sensibilitatea tactil:

Examinarea sensibilitii superficiale tactile, termice i dureroase se va face aplicnd pe piele sau mucoasele respective excitani adecvai bolnavul fiind cu ochii nchii. Pentru tact:

- se va folosi o bucata de vat care se va aplica comparativ pe regiunile cercetate, la membre, la corp, pe ambele fee i n teritoriul nervilor senzitivi din extremitatea cefalic;

- se va aprecia dac exist diminuarea sensibilitii = hipoestezie sau pierderea sensibilitii = anestezie tactil;

- se va delimita zona unde s-a aplicat excitantul respectiv (topognozia);

- se va cerceta discriminarea tactil = posibilitatea de a distinge doi excitani aplicai simultan pe piele, la o oarecare distan i se va aprecia distana minim (compas) la care doi excitani sunt apreciai corect.

- dermolexia este citirea pe piele cu ochii nchii a unei litere sau cifre desenate pe pielea bolnavului de ctre examinator,

Sensibiltatea termic:

- se examineaz aplicnd 2 eprubete, una cu ap cald i alta cu ap rece, bolnavul fiind cu ochii nchii;

- dac simte prea tare hiperestezie sau diminuat hipoestezie sau nu simte deloc anestezie termic;

- uneori recele i caldul pot fi percepute cu senzaia de cldu (izotermognozie) sau ele pot fi percepute inversat.

Sensibilitatea dureroas:

- se va aplica un excitant dureros (vrf de ac) i se examineaz la fel ca i n cazul celorlalte sensibiliti. Se poate constata dup intensitatea tulburrilor, o hiperestezie, hipoestezie i anestezie dureroas.

b) Sensibilitatea profund contient este de dou feluri:

- sensibilitatea profund mioartrokinetic se examineaz deplasnd un deget sau un segment mai mare, ntr-o anumit direcie; bolnavul cu ochii nchii trebuie s recunoasc segmentul deplasat de examinator precum i direcia deplasrii;

- sensibilitatea vibratorie: folosim un diapazon de 30 Hz pe care l aplicm bolnavului cu ochii nchii n diferite regiuni i apreciem perceperea vibraiilor de persoana examinat, intensitatea i eventual ipsa acestei eprcepii;

- stereognozia reprezint capacitatea bolnavului de a recunoate cu ochii nchii, prin palpare, un obiect. Aceast lucru este posibil pe baza informaiilor privind forma obiectului, mrimea, greutatea i consistena lui.

SINDROAME ALE NERVILOR PERIFERICI

n general, bolile SNP poart diferite denumiri n raport cu topografia leziunii pe cei doi neuroni, senzitiv i motor:

mononevrit senzitiv, motorie sau mixt,

radiculit anterioar (motorie) i posterioar (senzitiv);

ganglionit (leziunea intereseaz celula senzitiv din ganglionul spinal sau corespunztor nervului cranian senzitiv); poliomielita anterioar (acuta, subacut sau cronic) prin leziuni ale celulelor motorii din cornul anterior al mduvei sau din nucleii nervilor cranieni din trunchiul cerebral;

multinevrite leziuni ale mai multor trunchiuri nervoase;

polinevrite prinderea mai multor nervi periferici i spre terminaiile lor, bilateral simetric;

polradiculonevrite leziuni ale mai multor rdcini nervoase asociate la polinevrite;

plexite leziuni ale plexurilor (cervical, brahial sau lombo-sacrat).III. SINDROAME ALE PLEXURILOR NERVILOR PERIFERICI

III.1. PLEXUL CERVICAL

Acest plex se formeaz prin anastomozarea rdcinilor anterioare ale primelor 4 rdcini cervicale (figura 4). Motor, plexul cervical asigur inervaia muchilor profunzi ai regiunii cervicale (muchii paravertebrali, muchii scaleni). Prin anastomoze cu nervul spinal trimite fibre ce inerveaz muchiul sternocleidomastoidian i trapez, iar cu ramul descendent al nervului hipoglos particip la inervarea muchilor omohioidian i sternohioidian.

Rdcinile C3-C5 contribuie la formarea nervului frenic. Senzitiv, rdcinile trimit fibre ce formeaz plexul cervical superficial care d sensibilitatea cutant a regiunii anterolaterale a gtului, regiunii mastoidiene auriculare i unghiul mandibulei.

Ramurile posterioare a celor 4 prime rdcini cervicale inerveaz muchii paravertebrali. Dintre acetia ramul posterior al celei de a doua rdcin alctuiete marele nerv motor al lui Arnold care asigur inervaia muchilor cefei, iar senzitiv se distribuie la scalp pn la vertex.

Paraliziile totale de plex cervical determin limitarea micrilor de flexie, rotaie i nclinarea capului. n leziunile bilaterale capul devine balant. n leziunile pariale cu interesarea inervaiei muchilor profunzi ai gtului nu se constat fenomene evidente n poziia capului i pentru micrile coloanei cervicale.

Paraliziile accentuate de plex cervical se nsoesc de amiotrofii cu tergerea reliefului muchilor coloanei cervicale i adncirea fosei supraclaviculare prin atrofia muchiului scalenic.

Fig. 4. Schema plexului cervical [dup Netter]

III.2. PLEXUL BRAHIAL

Plexul brahial (fig. 5) se formeaz prin unirea ramurilor ventrale ale C5-C8 i T1 care formeaz trei trunchiuri primare (superior din C5 i C6, mijlociu din C7 i inferior din C8 i T1); fiecare trunchi primar d ramuri anterioare i posterioare care, prin anastomozare, dau natere trunchiurilor secundare ale plexului brahial; astfel:

ramurile anterioare ale trunchiurilor primare superior i mijlociu ( trunchiul secundar antero-extern (lateral) ce d natere nervului musculo-cunatnat i ramurei externe a nervului median;

ramurile anterioare ale trunchiului primar inferior ( trunchiul secundar antero-intern (medial) ce d natere nervului cubital i ramurei interne a nervului median; ramurile posterioare ale trunchiurilor primare ( trunchiul secundar posterior ce d natere nervului radial i circumflex.

Din trunchiurile secundare ale plexului brahial pornesc o multitudine de ramuri colaterale (care deservesc muchii centurii scapulare) i de ramuri terminale (care inerveaz membrul superior).

Ramurile colaterale ale plexului brahial sunt: nervul dinat mare, nervii pectorali mare i mic, nervii romboid mare, mic i ridictor al scapulei, nervul suprascapular, nervul subscapular, nervul toracodorsal,

Ramurile terminale ale plexului brahial sunt:

nervul axilar (circumflex), nervul musculocutanat, nervul cutanat brahial medial, nervul cutanat antebrahial medial, nervul radial, nervul median i ulnar (cubital)

Fig 5. Schema plexului brahial

Dermatoamele sunt poriuni cutanate inervate de dou rdcini senzitive bilateral, simetric i sunt dispuse sub form de benzi. Prezentm mai jos dermatoamele membrului superior.

Fig 6. Dermatoamele membrului superior [dup Netter]III.2.1. Etiopatogenia leziunilor de plex brahial:A)Leziuni traumatice la nivelul coloanei cervicale inferioare i dorsale superioare sau la nivelul claviculei, axilei i a zonelor supra- i subclaviculare; fracturi ale claviculei, luxaii scapulohumerale; elongaii ale rdcinilor i ale plexului brahial (uneori chiar cu smulgerea rdcinilor); compresiuni n axil (de exemplu la purtarea de crje, mase ganglionare, intervenii chirurgicale.B) Infecii.C) Intoxicaii.D) Suferine vertebrale de diverse naturi: spondilite, tumori vertebrale, intrarahidiene i extrarahidiene; fracturi i dislocaii vertebrale; hernii de disc cervicale .D) Infiltrare neoplazic: tumori pulmonare apicale, care determin paralizie de plex brahial de tip inferior cu sdr. Claude Bernard-Horner.E) Anomalii costo-vertebrale i ale defileului scalenic: coast cervical, sindroame scalenice, realizate n special prin hipertrofia muchiului scalen anterior.

F) Manopere obstetricale cu lezarea plexului brahial n timpul naterii (consecutiv unui bazin strmt, unei prezentaii defectuoase, unei compresiuni exercitate de manevrele obstreticale, pensrii plexului ntre clavicul i prima coast, elongaiei sau smugerii rdcinilor).

III.2.2. Paralizia de plex brahial superior (Duchenne-Erb)

Se datorete afectrii rdcinilor nervoase C5 C6.

Examenul clinic:

deficitul motor intereseaz toi muchii centurii scapulare mai puin muchiul trapez care este rspunztor de micarea de ridicare a umrului;

flexia antebraului pe bra este imposibil (paralizia musculaturii anterioare a braului i a lungului supinator); atitudine particular cu braul atrnnd inert de-a lungul corpului prin afectarea muchilor centurii scapulare i a flexorilor antebraului, umrul fiind uor ascensionat prin aciunea compensatorie a muchiului trapez, braul fiind n rotaie intern i n pronaie; reflexele bicipital i stilo-radial sunt abolite;

atrofia muchilor centurii scapulare cu apariia umrului n epolet i atrofia musculaturii lojii anterioare a braului i a lungului supinator;

tulburri de sensibilitate sub form de hipoestezie sau anestezie cutanat intereseaz regiunea extern a braului i antebraului.

III.2.3. Paralizia de plex brahial mijlociu (Remak)

Se datorete afectrii rdcinii C7 i apare rar ca tip izolat.

Examenul clinic:

deficitul motor intereseaz muchiul triceps, ptratul i rotundul pronator precum i extensorii lungi ai minii;

motilitatea este abolit prin extensia antebraului pe bra i a extensiei minii i a primei falange;

atitudine particular cu flexia antebraului i a minii;

reflexul tricipital este abolit;

tulburrile de sensibilitate sunt minime, reduse deseori la tegumentele primului spaiu interosos dorsal;

tulburrile trofice intereseaz musculatura tricepsului i mai ales musculatura posterioar a antebraului.

III.2. 4. Paralizia de plex brahial inferior (Dejerine-Klumpke)

Se datorete afectrii rdcinilor nervoase C8 T1.

Examenul clinic:

deficitul motor este de tip mediano-cubital i intereseaz musculatura tenar, hipotenar i interosoas;

tulburrile motorii intereseaz: flexia minii (paralizia musculaturii din regiunea anterioar a braului); adducia, abducia i opoziia policelui prin paralizia eminenei tenare; adducia i abducia degetelor; flexia primei falange i extensia celorlalte dou falange de la degetele II-V (paralizia muchilor interosoi i lombricali); atitudinea minii este n ghear sau grifa medio-cubital tip Aran-Duchenne, cu policele n planul celorlalte degete, iar degetele II-V prezint hiperextensia primei falange i flexia ultimelor dou. reflexul cubito-pronator este diminuat sau abolit;

tulburrile de sensibilitate sunt sub forma unei benzi ce intereseaz marginea intern a minii, antebraului i 2/3 inferioare ale braului;

tulburri trofice: atrofia musculaturii regiunii anterioare a antebraului i ai muchilor mici ai minii (eminena tenar, hipotenar i interosoii);

tulburri vegetative, prin priderea filetelor simpatice care nsoesc rdcinile C8 i D1 se instaleaz un sindrom Claude-Bernard-Horner.

III.2.5. Paralizia total de plex brahial

Tipul total reunete simptomatologia celor trei trunchiuri primare de plex brahial, membrul superior respectiv este complet imobil, flasc i amiotrofiat, cu areflexie osteotendinoas, tulburri de sensibilitate interesnd tot membrul superior exceptnd partea supero-intern a braului inervat de D2.

Vegetativ, sindrom Clude-Berbard-Horner i modificri trofice ale pielii, cu cianoz, hipersudoraie, piele subiat.

III.2.6. Sindroame de compresiune de la baza gtuluiLa nivelul bazei gtului exist zone sau un spaii a cror structuri anatomice pot

fi comprimate n anumite condiii. Astfel de spaii sunt: foramenul inter-vertebral, triunghiul interscalenic i canalul cervico-axilar sau costo-clavicular.

La nivelul acestor spaii se poate produce compresiunea, obstruarea sau iritaia formaiunilor vasculo-nervoase de la baza gtului.

Sindromul defileului scalenic

Spaiul anatomic definit defileul sau triunghiul scalenic este delimitat anterior de muchiul scalen anterior, posterior de muchiul scalen mijlociu iar baza triunghiului este reprezentat de prima coast. Prin acest defileu trec plexul brahial i artera subclavicular.

Cauzele care ngusteaz acest defileu i comprim elementele vasculo-nervoase sunt:

anomalii de inserie ale muchilor scaleni,

hipertrofia muchilor scaleni sau contractura lor;

megapofiza transvers la nivelul C7;

coast cervical (este o coast supranumerar );

protuberane osoase ale coastei 1.

Acest sindrom se manifest clinic prin:

dureri i parestezii care apar la nivelul membrului superior, iradiind de la nivelul cefei, favorizate de manevre de ridicare sau abducie a braului, i asociate cu diminuarea forei;

tulburri de sensibilitate de tip hipo sau anestezie resimite n teritoriul plexului brahial inferior;

semne de atingere neurovascular: crampe, hiperestezie la frig, paloarea tegumentelor, modificri de amploare a pulsului i tensiunii arteriale, uneori fenomene de asfixie local cu ulcere trofice i chiar gangren, fenomene Raynaud. Tratamentul este chirurgical i presupune nlturarea cauzei care a determinat

compresia elementelor vasculo-trofice.

Sindromul costo-clavicular

Defileul costo-clavicular este delimitat n partea anterioar de treimea intern a claviculei, muchiul subclavicular i ligamentul costo-coracoid, n cea postero-intern de coasta I iar n partea postero-extern de marginea superioar a scapulei.

Acest spaiu se deformeaz dinamic prin micrile centurii scapulare, ngustndu-se cnd umerii sunt trai napoi i toracele este mpins nainte sau n inspiraiile profunde care ascensioneaz coasta I.

Prin coborrea n jos i napoi a umrului, clavicula se apropie de coasta I i penseaz vena, artera subclavicular i plexul brahial.

Factorii patologici care ngustez acest spaiu sunt:

poziiile vicioase din scolioze;

exostozele costale;

fibroze fasciale;

calus vicioas n cazul unei fracturi claviculare.

Clinic pacientul prezint:

o senzaie de greutate n membrul superior cu mrirea de volum a acestuia,

edem cu tent cianotic a minii,

semne de ischemie i tulburri de sensibilitate.

Tratamentul este chirurgical.

Sindromul de hiperabducie

Acest sindrom se caracterizeaz printr-o serie de tulburri neuro-vasculare care

apar la nivelul membrului superior n urma unei hiperabducii ndelungate i repetitive a braului.

Se ntlnete frecvent la gimnati, la zugravi, la mecanici sau la cei care dorm pe spate avnd braele ridicate deasupra capului i coatele flectate.

n cazul unei hiperabducii ne aflm la limita micrilor de abducie (180) iar n acest punct formaiunile nervoase i vasculare din axil sunt presate n jurul apofizei coracoide i capului humeral. La examenul clinic se constat parestezii, crampe musculare, amoreli i furnicturi. Cu timpul aceste acuze sunt tot mai frecvente i apar chiar i la simpla ridicare a braelor sau n cursul unor activiti ale vieii zilnice.

n cele din urm pot aprea semne de ischemie, edem cu tent cianotic, ulceraii trofice i chiar gangren la nivelul degetelor.III. 2.7. Tratamentul kinetic i de recuperare n paralizia plexului brahial

Obiective: prevenirea redorilor articulare i a poziiilor disfucionale;

stimularea tonusului musculaturii paralizate;

creterea funciei fibrelor musculare restante sntoase;

redobndirea coordonrii micrilor; meninerea/mbuntirea mobilitii si forei segmentelor neafecate de paralizie;

recuperarea sindromului senzitiv;A) Prevenirea redorilor articulare i a poziiilor disfucionale trebuie avut n vedere de la nceput, ct mai precoce, deoarece imobilitatea articular paralitic induce foarte repede redori strnse, mai ales ale umrului i degetelor. De obicei, redorile se fixeaz n poziii disfuncionale, fcnd mai dificil recuperarea motorie a membrului superior paralizat.

Mijloacele folosite sunt:

Posturri prin orteze pentru umr-cot-umr, care vor respecta

urmtoarele regului: s nu creeze leziuni ale esuturilor cu trofocotate redus; s fie amovibile, pentru a permite aplicarea tratamentului;

s postureze segmentele n poziii funcionale: umr (abducie 60-90, flexie

45); cot (flexie 90-100); antebra (pronaie uoar de 10); pumn (extensie 30-45); police (n semiflexie, abducie i rotaie uoar); degete (n flexie: MCF 60, IFP 25, IFD 30 - de la index spre degetul mic aceast flexie va crete cu 5).

Posturri alternante active libere (fr orteze), pe care le realizeaz pacientulcu ajutorul membrului sntos sau al unui terapeut. Aceste posturi se menin pn la oboseala fiziologic a muchiului, avnd rolul de reeducare funcional muscular. Purtarea unei earfe sub cot pentru a evita subluxaia capului humeral.

Mobilizri pasive, pe toat amplitudinea de micare articular (!atenie la

fragilitatea structurilor articulare ale segmentelor paralizate). Mobilizri autopasive, cu sau fr scripetoterapie, care pot fi repetate frecvent

de ctre pacient n timpul zilei. Sunt totui mai puin perfecte comparative cu cele pasive, mai ales sub raportul direciei de micare i amplitudinii maxime.

B) Stimularea tonusului musculaturii paralizate pe toat perioada dedenervare pentru evitarea atrofiilor consecutive.

Sunt indicate: electrostimulri cu cureni exponeniali, elemente de facilitare (att extero ct i proprioceptive), tehnici FNP (ntinderile rapide) i mobilizri articulare pasive pe toat amplitudinea pentru meninerea imaginii kinestezice.C) Creterea funciei fibrelor musculare restante sntoaseTrebuie depistat i antrenat musculatura care mai pstreaz n diferite grade o

activitate voluntar. Se consider c activarea acestei musculaturi induce n sinergitii paralizai impulsuri tonice.

Se pot efectua: mobilizri pasive, pasivo-active cu ntinderi scurte la captul micrii folosind elementele de facilitare exteroceptive (tapotajul, atingerea uoar, contactul manual), tehnici FNP (IL, ILO, CR, SI, IA), schemele de facilitare din metoda Kabat (diagonalele de flexie i extensie pentru membrele superioare aplicate n funcie de tipul leziunii), micri efectuate n ap (pentru calmarea durerii, relaxarea antagonistului, facilitarea agonistului), mobilizri active i active cu rezisten, electrostimulare, biofeedbak, terapie ocupaional.D) Redobndirea coordonrii micrilor: exerciii active pe diferite scheme demiscare, la MI exerciii de tip Frenkel, terapie ocupaional.E) Meninerea/mbuntirea mobilitii si forei segmentelor neafecate deparalizie: exerciii active pe toat amplitudinea de micare, exerciii izometrice, exerciii active cu rezisten.

F) Recuperarea sindromului senzitiv: se realizeaz dup urmtoareasuccesiune: sensibilitatea la presiune si durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece si apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia.

G) Recuperarea sindromului vasculo-trofic: posturare elevat, ortezare,

mnu elastic, gimnastica Moberg pentru MS, crioterapie, masaj de drenaj veno-limfatic, hidroterapie (baie de tip whirlpool), bi alternante, electroterapie, respectarea normelor de igien local si general.

H) Rectigarea maximului funcional: terapie ocupaional..IV. MONONEUROPATIA RAMURILOR PLEXULUI BRAHIAL

IV.1. PARALIZIA NERVULUI MUSCULOCUTANAT

Nervul musculo-cutanat ia natere din trunchiul secundar antero-extern a plexului brahial din filete provenite din rdcinile C5-C6 i C7. Din axil trece napoia muchiului pectoral, ncrucieaz tendonul muchiului subscapular, perforeaz muchiul coracobrahial pe care l inerveaz. De la acest nivel trece printre muchiul biceps i brahial anterior la care trimite ramuri motorii, iar la nivelul plicii cotului devine ram subcutanat.

Prin inervaia sa motorie, nervul musculo-cunatant este flexor al antebraului pe bra (biceps i brahial anterior), supinator al antebraului (biceps brahial) i de proiecie nainte i napoi (coracobrahial). Ramul senzitv a nervului asigur sesnsibilitatea cutanat n regiunea extern a braului.

Etiologia

Paralizia de nerv musculo-cutanat este rar izolat, cel mai frecvent fiind asociat cu paralizia de nerv median sau fiind inclus n paralizia de plex brahial superior.

Formele pure de paralizie de nerv musculo-cutanat se pot ntlni, dei rare, n urma unor traumatisme ale umrului cu luxaii sau fracturi. De asemenea, n anevrisme ale arterei axilare i n unele compresiuni (profesionale sau n timpul somnului).

Simptomatologia

Atitudinea este caracteristic, cu antebraul atrnnd n prelungirea braului cu dispariia reliefului feei anterioare a braului prin hipotonia i atrofia muchilor ce sunt inervai de nervul musculo-cutanat.

Motor, flexia antebraului pe bra este dificil, aceast micare fiind supleat n parte de lungul supinator inervat de nervul radial; ridicarea umrului este de asemenea diminuat dar n bun parte suplinit de deltoid. Musculatura anterioar a braului este hipoton i atrofiat.

Senzitiv, se constat o hipoestezie sau anestezie n teritoriul de distribuie a nervului. Deseori tulburrile de sensibilitate sunt reduse, sensibilitatea find supleat prin nervii vecini.

Tratament i prognostic

Paralizia nervului musculo-cutanat nu determin o pierdere att de mare a capacitii de munc care este estimat doar la 10-15% pentru membrul activ. De aceea recuperarea nu impune probleme deosebite.

IV.2. PARALIZIA NERVULUI RADIAL

Nervul radial se desprinde din trunchiul secundar posterior al plexului brahial i parcurge axila napoia pachetului vasculonervos al braului. Din vrful axilei, unde este situat posterior de pachetul vasculo-nervos al braului, nervul radial ptrunde n loja posterioar a braului prin fanta humero-tricipital i ajunge n anul de torsiune al osului humeral pe care l parcurge dinuntru nafar pn la plica cotului unde ptrunde n anul bicipital extern. La acest nivel se divide n dou ramuri terminale: una anterioar senzitiv i alta posterioar, muscular.

Ramul anterior senzitiv, continu traiectul descendent n anul bicipital extern ctre biceps i primul radial urmnd marginea anterioar a lungului supinator. n loja posterioar antebrahial se mparte n trei ramuri ce se distribuie senzitiv n regiunea extern a feei dorsale a minii, faa posterioar a policelui i prima falang a mediusului i indexului.

Ramura posterioar motorie asigur inervaia urmtorilor muchi:

la nivelul braului: triceps i anconeu;

la nivelul antebraului (loja extern) : scurtul supinator, primul i al doilea radial, lungul supinator (brahioradial);

la nivelul antebraului (loja posterioar): extensorul comun al degetelor, extensorul ulnar al carpului (cubitalul posterior), extensorul propriu al policelui, al indexului i degetului mic, lungul i scurtul extensor al policelui, lungul abductor al policelui .Prin inervaia motorie, nervul radial exercit urmtoarele aciuni:

extensia antebraului pe bra,

extensia minii i a primei falange a degetelor;

extensia i abducia policelui, abducia minii, supinaia antebraului i a minii.

Etiologie

Sub aspect etiologic, paraliziile traumatice sunt cele mai frecvente (n fracturi ale diafizei humerale, n traumatisme exercitate asupra epicondililor humerali sau a capului radial).De asemenea, un loc important l ocup compresiunile:

la axil: prin crje, anevrisme, tumori axilare;

la bra compresiunea n timpul somnului profund;

prinderea nervului ntr-un calus vicios consecutiv unei fracturi ,

munca n poziii anormale cu eforturi musculare repetate, ce realizeaz compresiuni n traseele canaliculare ale nervului.Ca o iatrogenie se descriu paralizii de nerv radial prin compresiune ndelungat pe masa de operaie, sau aplicarea unui garou la bra, unele injecii greite n special n regiunea posterioar a braului.

Se descriu i paralizii de nerv radial realizate prin tumori ale nervului sau metastaze carcinomatoase.

Simptomatologie

Atitudinea caracteristic este cu mna n gt de lebd care apare datorit paraliziei extensorilor membrului superior; n acest caz antebraul este uor flectat, mna n hiperflexie i uor pronat, degetele uor flecate n palm, policele n abducie i uor flectat.

Tulburrile motorii sunt:

imposibilitatea extensiei antebraului pe bra (paralizia tricepsului);

imposibilitatea extensiei minii pe antebra (paralizia I i II radial);

imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor (paralizia extensorului comun al degetelor);

imposibilitatea abduciei minii cu extensie (paralizia muchiului cubital posterior);

imposibilitatea supinaiei minii ( paralizii de lung i scurt supinator);

limitarea adduciei minii (paralizia muchiului cubital posterior);

diminuarea flexiei antebraului pe bra, care este executat de biceps i brahial anterior; abducia i extensia policelui nu este posibil (paralizia lungului abductor i extensorilor policelui).

O serie de teste evideneaz deficitul motor n domeniul nervului radial:

Testul lungului supinator: la flexia contrarezistent a antebraului pe bra, nu se evideneaz coarda lungului supinator.

Testul salutului militar: la ridicarea antebraului pentru salutul militar, mna realizeaz aspectul de mn n gt de lebd.

Testul jurmntului: la ridicarea antebraului n poziia de prestare a jurmntului, mna rmne flectat realiznd aspectul de mn cznd.

Testul pronaiei n resort: mna fixat n supinaie forat de examinator, revine n pronaie ca un resort de ndat ce nceteaz aciunea.

Testul pumnului strns al lui Pitres: dac se solicit strngerea puternic aobiectelor n pumn, mna nu rmne n extensie, ci cade n flexie.

Testul de ncetinire a prehensiunii obiectelor n mn; se observ mai ales laobiectele mici, datorit lipsei de fixare a minii din partea muchilor extensori, care limiteaz flexia degetelor.

Tulburri trofice:

diminuarea reliefului muchilor posteriori ai braului i antebraului;

cianoz i edemul de declivitate al minii.

Tulburri ale reflexelor osteotendinoase:

diminuarea sau abolirea reflexului tricipital i stiloradial;

Tulburri de sensibilitate:

subiectiv: furnicturi i parestezii pe faa posterioar a braului, antebraului i minii;

obiectiv: hipoestezie sau anestezie, la nceput n teritoriul de distribuie a nervului radial, care se limiteaz rapid pe faa dorsal a policelui i radial a minii corespunztor primului spaiu interosos.Tratamentul kinetic

Recuperarea spontan a nervului radial dureaz 1 an 1 an i 6 luni. Se tie c

ritmul de refacere a nervului radial este de 1 mm/zi.

Programul recuperator va accelera i modela ct mai funcional aceast recuperare, obiectivele sale fiind urmtoarele: prevenirea i corectarea deviaiilor,

meninerea forei musculare neafectate;

prevenirea redorilor articulare;

tratarea tulburrilor vasculotrofice;

reeducarea motorie a muchilor paralizai;

refacerea abilitii;

refacerea sensibilitii.

I. Prevenirea i corectarea deviaiilor

n paralizia antebraului este necesar prevenirea retracturilor antagonitilor musculaturii paralizate ceea ce oblig la reposturare n poziie neutr cu ajutorul atelelor fixe (lemn, srm, plastic, gips). Aceste atele sunt destul de incomode i, n plus, blocheaz manevrele recuperatorii. De aceea, se prefer utilizarea ortezelor dinamice atele active, care nu numai c previn deviaiile, dar permit i o funcionalitate a minii. Orteza pentru mna czut urmrete s menin pumnul n extensie moderat permind flexia activ a acestuia, cu revenirea mecanic a lui.

2. Meninerea forei musculaturii neafectate, care i reduce sau chiar suspend funcia prin lipsa activitii membrului superior respectiv. Se vor lucra, prin exerciii specifice, musculatura umrului i lanul musculaturii flexoare a membrului superior. Se urmrete mai ales meninerea forei flexorilor, mai ales ai degetelor.

n acest scop se vor face urmtoarele exerciii:

- kinetoterapeutul menine mna n extensie, solicitnd flexia degetelor deasupra unui cilindru; se fac strngeri intermitente cu for maxim;

- ktul apuc cu mna omoloag mna pacientului, ca n strngerea de mini, meninnd o uoar extensie a pumnului. Asistentul invit pacientul s execute strngeri intermitente ale minii sale cu toate degetele, apoi cu fiecare deget pe rnd;

3. Prevenirea redorilor articulare care se instaleaz prin lipsa de mobilizare normal a umrului, cotului i pumnului. Se recomand micri pasive, pasivo-active, autopasive la scripete i micri active n ap.

4. Tratarea tulburrilor vasculotrofice

Un rol important l are prevenirea edemului.

Se recomand poziionarea antidecliv a antebraului i minii, masajul, mobilizrile pasive i active, eventual purtarea de bandaje elastice.

5. Reeducarea motorie a muchilor paralizai reprezint preocuparea central a programului de recuperare funcional. Se vor efectua:- Micri pasive cu ntindere la captul excursiei, realizndu-se efectul de stretch-reflex, care induce contracia muscular.

- Tehnici de facilitare motorie ca: inversarea lent, contraciile repetate, secvenialitatea pentru ntrire etc.

- Mobilizarea ntregului membru superior pe schemele D1E i D2F, cu extensia concomitent a cotului;

- Exerciii de tip contralateral pentru promovarea extensorilor cotului, pumnului, degetelor;- Exerciii analitice n ordine: triceps, anconeu, lung supinator, primul i al doilea radial, scurt supinator, cubital posterior, extensorul comun al degetelor, extensorii lung i scurt al policelui, lungul abductor al policelui.

Pe msur ce se nregistreaz un progresul al forei musculare, exerciile vor deveni mai complexe prin introducerea de rezistene tot mai mari.

6. Refacerea abilitii de micare a minii este etapa final a oricrei reeducri motorii i senzitive. Ea utilizeaz exerciii combinate, complexe, ca i cele mai variate procedee ale terapiei ocupaionale.

Se va avea grij ca activitile s fie la nceput uoare, pentru ca fora flexorilor degetelor s nu fie depite de travaliu, n care caz, automat se va produce flexie pumnului.7. Refacerea sensibilitii este o problem secundar n paralizia de radial, deoarece deficitul de sensibilitat nu este nici constant, nici sever i n nici un caz nu afecteaz funcionalitatea minii.

Tulburrile de sensibilitate afecteaz abilitatea manual prin pierderea sensibilitii la nivelul feei volare a minii i este foarte important pentru a preveni accidentele prin arsuri, leziuni, frig. Se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune si durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia.Prognosticul i evoluia bolii depinde de intensitatea, cauza i vechimea leziunii. O paralizie de radial compresiv dureaz 2-3 luni, examenul electric seriat putnd estima evoluia bolii. n general se admite c o paralizie de nerv radial determin o incapacitate de munc de pn la 50% pentru mna activ.

IV.3. PARALIZIA NERVULUI MEDIAN

Nervul median (C6-D1) ia natere din cele dou rdcini provenite din trunchiul secundar extern i trunchiul secundar intern, coboar pe partea antero-intern a braului mpreun cu artera humeral formnd cu nervul cubital i brahial cutanat pachetul vascular nervos humeral. La nivelul cotului trece pe faa anterioar a trohleei sub expansiunea aponevrotic a muchiului biceps i ii continu traseul la nivelul antebraului ntre flexorul supeficial i cel profund al degetelor.

Devine superficial la antebra n treimea inferioar fiind acoperit numai de aponevroza antebrahial fiind aezat ntre tendoanele muchiului palmar mare i mic ajungnd n regiunea palmar unde trece prin canalul carpian.Nervul median asigur inervaia urmtorilor muchi:

Rotund i ptratul pronator realizeaz pronaia antebraului;

Marele (flexor radial al carpului) i micul palmar (palmar lung) realizeaz flexia minii;

Flexorul superficial al degetelor i flexorul profund al degetelor realizeaz flexia degetelor;

Lungul i scurtul flexor al policelui, scurt abductor al policelui i opozantul policelui realizeaz opoziia i abducia policelui.Prin inervaia motorie, nervul median exercit urmtoarele aciuni:

pronaia i flexia antebraului,

flexia minii pe antebra,

flexia primei falange i extensia ultimelor doua falange la primele dou degete (lombricali);

flexia falangei a III-a pe falanga a II-a; flexia, opoziia i abducia policelui.

Senzitiv inerveaz regiunea palmar i primele dou degete.Etiologien raport cu sediul leziunii, n paraliziile nalte, nervul este afectat n cursul unor

traumatisme directe. Prinderea nervului ntr-un esut cicatriceal post-flegmon local sau compresiunea nervului n cazul unui anvrism al arterei humerale pot cauza de asemenea paralizii de nerv median. Paraliziile profesionale se ntlnesc la lctui, litografi, frizeri, dentiti.

Presiunea de lung durat determinat de aplicarea benzii Esmarch poate produce frecvent paralizie de nerv median asociat cu paralizie de nerv radial (lptari, clctori de rufe, croitori).

Sunt descrise i paralizii iatrogene fie prin compresiunea nervului prin poziii ndelungate pe masa de operaie, fie prin injecii greite (la plica cotului) cu substane neurolitice injectate intravenos (clorura de Calciu) sau clamparea arterei humeraleSimptomatologien leziunile complete se observ pierderea flexiei i nclinrii radiale a pumnului, precum i pierderea pronaiei antebraului. Prin urmare antebraul este n supinaie sub aciunea lungului supinator, mna este nclinata pe marginea cubital (aciune controlat de muchii cubitali). Policele se aeaz n planul celeorlalte degete neputnd face opozabilitatea, indicele nu se flecteaz deloc iar mediusul se flecteaz doar parial (aspect de mn siminan).Tulburri motorii: pronaia i flexia pumnului se fac cu dificultate, flexia , abducia i opoziia policelui se fac cu dificultate, flexia falangelor distale ale indexului i mediusului sunt imposibile.Testele care evideneaz deficitul motor sunt: Proba de grataj: cu mna pe mas, indexul fiind ntins; pacientul nu poate zgria masa cu indexul.

Semnul pumnului: la ncercarea de nchidere a pumnului policele nu particip i nici indexul (se flecteaz incomplet).

Pensa index-police nu se poate efectua.

Prehensiunea se efectueaz cu dificultate. Executarea unor micri, cum ar fi facerea unui cocolo de pine, ncheierea unui nasture, luarea unui obiect fin de pe mas, se fac cu dificultate.Tulburri de sensibilitate obiective:

hipoestezie sau anestezie n teritoriul de distribuie al nervului median; cauzalgia n teritoriul cutanat de distribuie al nervului median nsoit de tulburri vasomotorii i trofice interesnd mai ales indexul i mediusul datorit atingerii filetelor fibrelor vegetative simpatice (apare posttraumatism).

Tulburri ale reflexelor osteotendinoase:

diminuarea sau abolirea reflexului cubito-pronator;Tulburri trofice:

atrofia muchilor eminenei tenare iar n unele cazuri grave i muchii anteriori ai antebraului;

primele trei degete se efileaz; pielea este subire, catifelat, aderent de os i deseori cianotic; flictene i ulceraii care pot aprea mai ales la vrful degetelor 2 i 3; ulceraii ale unghiilor cu hiperkeratoz.

Sindromul de tunel carpian

Tunelul carpian este delimitat de patru proeminene osoase n partea superioar pisiformul i tubercului scafoidului iar n partea inferioar de ctre osul cu crlig i trapez. Ligamentul carpian transvers unete cele patru oase formnd o teac fibroas care conine tunelul carpian n acest tunel osteo-fibros. Posterior acestui tunel se gsesc oasele carpului. n acest tunel se gsesc nervul median i tendoanele flexorilor degetelor.

Tunelul carpian este important un numai pentru elementele anatomice coninute ci i prin frecvena sindromului de tunel carpian rezultnd din compresiunea elementelor anatomice. Nervul median ca de altfel i nervul cubital poate fi comprimat de ligamentul transvers al carpului fiind favorizat cel mai adesea de munca manual iar apariia mai frecvent la sexul feminin cu vrste n jur de 40 de ani poate fi explicat i prin unii factori endocrini.

Ca factori locali favorizani s-au descris: artrita reumatoid, tenosinovita pumnului sau sindromul umr-mn.

Simptomatologia este atipic: furnicturi sau amoreli ale minilor, dureri acute ce pleac de la ncheietur pe lungimea braului sau o senzaie de arsur la nivelul degetelor.Aceste fenomene se accentueaz n cursul nopii precum i dup micrile de flexie i extensie a minii provocate de ctre examinator. Examenul EMG ne ajut la precizarea diagnosticului.

Testul Tinel i Phallen.

Tratamentul kinetic i de recuperare

Recuperarea urmrete deopotriv ameliorarea deficitului motor, a deficitului senzitiv ca i a tulburrilor vasculo-trofice.

Obiectivele urmrite de recuperare n sindromul motor determinat de paralizia nervului median sunt:

evitarea instalrii redorilor articulare,

prevenirea i corectarea deviaiilor,

prevenirea limitrilor de mobilitate articular,

prevenirea i combaterea tulburrilor vasculo-trofice, meninerea forei musculaturii neafectate, creterea forei musculaturii paralizate,

reeducarea abilitii,

reeducarea sensibilitii.1. Evitarea instalrii redorilor articulare mult mai des ntnite dect n paraliziile determinate de alte mononeuropatii. Redoarea apare precoce i prinde articulaiile MCF, IF i articulaia trapezo-metacarpian. Edemul minii poate contribui, n plus, la aceast redoare. Mobilizrile pasive i pasivo-active, hidrokinetoterapia, ca i ortezele dinamice sunt indicate pentru meninerea supleei articulare. 2. Prevenirea i corectarea deviaiilor: posturare n poziie de abducie palmar i uoar opoziie a policelui pentru a crete funcionalitatea mnii; ortez pentru prevenirea hiperextensiei MCF.

3. Prevenirea limitrilor de mobilitate articular: se fac mobilizri pasive, mobilizri pasivo-active i active odat cu apariia reinervrii.

4. Prevenirea si combaterea tulburrilor vasculo-trofice: ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea ntoarcerii venoase; masajul manual n sens centripet cu MS n poziie elevat; mobilizri articulare pasive; dispozitive externe de pompaj.

5. Meninerea forei musculaturii neafectate: exerciii active i active cu rezisten la nivelul tuturor muschilor neafectai.6. Creterea forei musculaturii paralizate: exerciii analitice pentru flexorii pumnului i degetelor, ca i pentru muchii emineneei tenare (abductorul scurt, flexorul scurt i opozantul policelui); ntinderi rapide precum i aplicarea de tehnici FNP (IR, CR, SI) sau a elementelor de facilitare (atingerea uoar cu ghea, vibraia); schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie i DII de extensie; exerciii n lan kinetic deschis de tripl flexie, iar cnd este posibil exerciii cu rezisten si izometrie.

7. Reeducarea abilitii: exerciii si activiti de terapie ocupaional prin care antreneaz prizele i prehensiunea. Terapia ocupaional se recomand nc din perioada ortezrii dinamice. Activitile se selecteaz att pentru antrenarea prizelor tripulpare (scris, pictat, cusut etc) i a prizelor bipulpare, ntre police i fiecare deget n parte (activiti de nnodare-desfacere, mpletit, brodat etc) ct i pentru priza digito-palmar (manipularea ciocanului, traforat, dulgherit, pregtitul lutului pentru olrit etc). Un mijloc de antrenare a prizei n O ntre police i fiecare deget este folosirea diferitelor inele de care se pot atrna greuti de diferite valori.

8. Reeducarea sensibilitii: tulburrile de sensibilitate afecteaz abilitatea manual prin pierderea sensibilitii la nivelul feei volare a minii i este foarte important pentru a preveni accidentele prin arsuri, leziuni, frig. Se realizeaz dup urmtoarea succesiune: sensibilitatea la presiune i durere, propriocepie, kinestezie, sensibilitatea termic (rece i apoi cald), discriminarea a dou puncte, stereognozia.

Primul semn al refacerii nervului median este apreciat prin posibilitatea de rotaie a policelui, micare complex care n genera rmne deficitar. Al doilea semn al refacerii motorii este posibilitatea de a menine IF extinse i MCF flectate la 90, cu uoar rezisten. Scurtul flexor al policelui se reface naintea scurtului abductor.

Viteza de refacere a nervului median este mai mare dect a radialului 1,5 mm/zi.

Prognosticul este rezervat pentru formele avansate i definitive ale paraliziei de nerv median, iar n raport cu profesia determin o incapacitate de munc stabilit la un procent de 40% pentru membrul activ i 30% pentru cellalt membru. Dac se adaug fenomenele cauzalgice, incapacitatea de munc poate fi aproape total. n formele uoare sau pariale, ameliorarea i chiar vindecarea se face n 2-3 luni.

IV.4. PARALIZIA NERVULUI CUBITAL

Nervul cubital ia natere din fibrele provenind din rdcinile C8-D1 prin trunchiul secundar anterointern. Dup un traiect axilar mpreun cu nervul median, artera i vena axilar, nervul cubital coboar prsind pachetul vasculo-nervos perfornd septul aponevrotic intern i se ndreapt n loja posterioar angajndu-se n anul epitrohleo-olecranian. Apoi nconjoar treimea superioar a diafizei cubitusului i se ndreapt pe faa anterioar a antebraului alturi de artera cubital i n vecintatea muchiului cubital anterior. Nervul coboar apoi n loja palmar anterioar unde se distribuie la muchii eminenei hipotenare, muchii interosoi palmari i ultimii doi lombricali.

Nervul ulnar asigur inerveaz motor:

Muchiul cubital anterior (flexia ulnar a minii);

Flexorul profund al degetelor (flecteaz ultimele dou falange ale degetului mic i inelar);

Muchii interosoi (adducia i abducia degetelor);

Muchii eminenei hipotenare: opozantul, scurtul abductor i flexorul scurt al degetului mic (realizeaz micrile de flexie, abducie i opoziie ale degetului mic);

Muchii lombricali III i IV (flexia falangei proximale i extensia falangei mijlocii i distale a degetelor IV i V);

Adductorul policelui (adducia policelui) i poriunea profund a flexorului scurt al policelui (flexia falangei proximale a policelui).

Senzitiv, nervul cubital inerveaz treimea intern a feei palmare a minii, faa palmar a degetului mic i 1/2 palmar cubital a degetului inelar, 1/2 ulnar dorsal a minii, regiunea dorsal a degetului mic i 1/2 din aceeai poriune a inelarului.

Etiologie

Nervul cubital poate fi frecvent interesat n fracturile apofizei distale a humerusului sau cubitusului. Nervul poate fi comprimat, fie dup un garou, n cadrul sindromului scalenic, fie compresiuni la nivelul anului epitrohleo-olecranian (n timpul somnului, compresiune n timpul interveniei chirurgicale, stri comatoase), diverse afeciuni ale articulaiilor cotului ( atroz exuberant, condromatoz sinovial, luxaii). Unele profesii, cum ar fi cele de tmplar, brutar, cizmar, minier, sculptor, telefonist, pot favoriza de asemenea compresiuni pe nervul cubital. Se descriu paralizii joase de cubital la bicicliti prin abducia i extensia prelungit a mainii, nervul fiind comprimat ntre ghidonul bicicletei i osul piriform.

Nevrita cubital poate aprea n cursul unor afeciuni infecioase cum ar fi febra tifoid sau tifosul exantematic. Lepra constituie una din cauzele frecvente ale paraliziei de cubital, caracterizat printr-o nevrit hipertrofic evideniat prin palparea nervului n anul epitrohleo-olecranian. De asemenea, exist posibilitatea instalrii unei paralizii de cubital n cursul diabetului.

Simptomatologie

Atitudinea caracteristic paraliziei de nerv cubital este grifa cubital cu extensia primei falange i flexia celorlalte dou falange la degetele IV i V datorit paraliziei muchilor interosoi.

Tulburrile motorii: limitarea micrii de adducie i flexie a minii prin paralizia flexorului ulnar al carpului (cubital anterior),

flexia ultimelor dou degete i mai ales a celui mic precum i opoziia degetului mic este imposibil (paralizia eminenei hipotenare),

abducia i adducia degetelor este imposibil (paralizia interosoilor),

adducia policelui este abolit, nu se poate face pensa latero-lateral ntre police si index.n general, paralizia nervului cubital, jeneaz micrile fine cum ar fi scrisul,

numrarea banilor, cntatul la vioar sau alt instrument.

Pentru evidenierea paraliziei de nerv cubital exist cteva teste:

Testul ziarului: bolnavul apuc cu ambele mini un ziar i trage ntre police i index marginile ziarului. Se oberv c n timp ce de partea sntoas degetul mare este ntins pe ziar, degetul mare prezint ultima falang flectat atingnd ziarul cu vrful policelui. Testul evantaiului: pacientul cu mna de partea bolnav ntins cu faa

palmar pe un plan ntins, nu rsfir degetele n evantai dat fiind paralizia interosoilor.

Testul zgrierii planului: bolnavul nu poate s fac micarea de zgriere a

planului ntins (faa unei mese) cu degetul mic de la mna paralizat dat fiind imposibilitatea flexiei ultimelor falange.

Testul buclei sau al pensei digitale police-deget mic: bolnavul nu poate face

dect limitat aceast micare dat fiind paralizia eminenei hipotenare.

Testul corzii cubitalului anterior: flexia minii contra rezisten nu

evideneaz tendonul muchiului cubital anterior.

Tulburri de sensibilitate: se traduc prin hipo- sau anestezie n teritoriul de distribuie al nervului cubital:

Tulburru trofice i vasomotorii:

Aceste tulburri sunt foarte importante i caracteristice acestei paralizii. Mna ia aspect scheletic prin atrofia muchilor interosoi cu adncirea spaiilor intercarpiene, dosul minii lund aspect de gratii.

Eminena hipotenar devine plat prin atrofia muchilor flexor i opozant al degetului mic. Atrofia marcat a adductorului degetului mare determin o depresiune a primului spaiu interosos a crei accentuare determin formarea unei depresiuni (a doua tabacher anatomic).

Pielea corespunztoare inervaiei cuntanate a nervului cubital se subiaz, este uscat cu secreie sczut i tendin la hiperkeratoz: Deseori se constat o cianoz i chiar edem, uneori chiar ulceraii la degetul mic.Tratamentul kinetic i de recuperare Programul de recuperare destinat paraliziei de nerv cubital cuprinde urmtoarele

obiective:

prevenirea i corectarea deviaiilor,

prevenirea instalrii redorilor articulare;

meninerea forei i kineticii membrului superior respectiv;

reeducarea musculaturii paralizate;

refacerea abilitii;

refacerea sensibilitii.

1. Prevenirea i corectarea deviaiilor se utilizeaz atele fixe sau ortezele dinamice. Acestea din urm sunt utilizate cu scopul de a preveni hiperextensia MCF (mai ales la degetle IV i V), lsnd posibil flexia, i de a menine policele n abducie primar. Orteza trebuie sa fie astfel confecionat nct s permit utilizarea minii ntr-o serie de activiti profesionale.

2. Prevenirea instalrii redorilor

De obicei redorile se produc la nivelul articulaiilor MCF i IF ale degetelor IV i V. Mobilizrile pasive, autopasive, ca i cele active cu ortez vor evita redorile, care pot deveni mai trziu, n momentul reinervrii, cauze directe de deficit motor i chiar un handicap.3. Meninerea forei i kineticii membrului superior respectiv, adic a lanurilor kinetice nchise i deschise. n acest sens membrul superior respectiv va continua s fie utilizat ct mai mult, ntr-un maxim de gestici uzuale posibile (cu sau fr ortez dinamic). Pentru meninerea forei musculare se vor executa zilnic 2-3 grupaje de exerciii izometrice pentru musculatura normal a membrului superior.4. Reeducarea musculaturii paralizate va recurge, n funcie de gradul deficitului motor, la tehnicile adecvate i anume: reflexul de ntindere, tehnicile de facilitare (FNP), exerciiile de activare analitic, exerciiile globale pe tipuri de micare. 5. Reeducarea abilitii are n cazul paraliziei cubitalului o deosebit importan, cci, cubitalul este nervul gesticii de finee. n cadrul terapiei ocupaionale, ca metod de baz pentru recuperarea abilitii se practic acele activiti care necesit o gestic mai complex, cum ar fi: lefuitul, olritul, brodatul, tiatul cu foarfecele, dactilografierea, traforatul, cntatul la pian, alctuirea de mozaicuri i alte jocuri cu elemente de construcie etc.6. Reeducarea sensibilitii nu are ceva particular, ea urmnd aceleai reguli care au fost deja discutate.n capitolul anterior.

Primele semne ale reinervrii musculaturii partice din teritoriul nervului cubital sunt:

opozabilitatea police-deget,

degetul V poate fi abdus,

micrile de abducie-adducie ale degetelor devin posibile,

flectarea MCF, cu extensia IF.

Rata de regenerare a fibrelor motorii este de 1,2-1,5 mm/zi. Rata de revenire a

sensibilitii este aproximativ aceeai ca la paralizia nervului mdian.

Prognosticul depinde de intensitatea i vechimea bolii ca i de forma clinic. Formele accentuate de paralizie de cubital dau o invaliditate, care n raport cu profesia pot ajunge la 50% pentru mna activ. n formele mai uoare ca i n formele cu evoluie favorabilp vindecarea se apreciaz prin posibilitatea efecturii micrilor n cadrul testelor specificate mai sus.

V. PARALIZIA PLEXULUI LOMBAR

Plexul lombar ia natere din unirea primelor patru rdcini lombare cu un ram anastomotic provenit din D12. Astfel: prima rdcina lombar (L1) se unete cu un ram din rdcina toracal 12 i formeaz marele i micul nerv abdomino-genital; a doua rdcin lombar (L2) se unete cu o anastomoz din L1 i formeaz nervii femuro-cutanat i genito-cruralul.

a treia rdcin lombar (L3) se unete cu ramuri anastomotice din L2 i L4 i formeaz nervul crural (femural); a patra rdcin lombar (L4) se unete cu ramuri anastomotice din L3 i L5 i formeaz nervul obturator.V.1. Etiologie

Situat n masa muchiului psoas, paraliziile plexului lombar sunt rar ntlnite, cele mai frecvente cauze fiind factorii traumatici i neoplazici, diverse procese de natur inflamatorie locale sau modificri de diverse naturi vertebrale.

Iatrogen se descrie foarte rar, dermita livedoid n regiunea fesier determinat de introducerea printr-o eroare tehnic intraarterial (artera fesier) a unei substane cum ar fi bismutul.

V.2. Simptomatologia

Clinic se constat simptome de deficit motor n domeniul muchilor psoas i cvadriceps, adic muchi ce realizeaz flexia coapsei pe bazin, extensia gambei pe coaps i adducia coapsei. Se constat hipotonia i atrofia acestor muchi, iar reflexul rotulian este abolit.

Tulburrile de sensibilitate obiectiv intereseaz faa antero-extern i intern a coapsei i antero-intern a gambei.

Leziunile iritative ale plexului lombar pot determina nevralgii ale nervilor ce iau natere din acest plex.

V.3. Paraliziile nervilor abdomino-genitali

Dup cicatrici ale peretelui abdominal, tumori renale, flegmoanele lojii renale, perinefrite, peritonite ca i dup herniile din canalul inghinal, pot aprea dureri n teritoriu acestor nervi.

Nervii abdomino-genitali inerveaz motor, muchii drepi abdominali, micul i marele oblic. Senzitiv, inerveaz tegumentele regiunii antero-inferioare ale abdomenului i organele genitale. n regiunea de distribuie senzitiv uneori se poate constata o hipo sau anestezie.

Aceste paralizii nu pun probleme de recuperare.

V.4. Paralizia nervului obturator

Nervul obturator i are originea n rdcina lombar L4. Acest nerv iese din bazin prin gaura obturatorie, apoi d ramuri terminale, motorii i ramuri cutanate senzitive pentru faa intern a coapsei.

Inerveaz motor urmtorii muchi:

obturator extern,

adductori,

pectineu,

drept intern.

Senzitiv, asigur sensibilitatea cutanat a pe faa intern a coapsei i genunchiului.

Paralizia acestui nerv duce la limitarea adduciei coapsei cu rotaia coapsei i

deplasarea n afar a membrului inferior respectic cu ocazia mersului i amiotrofie a adductorilor.

Sensibilitatea este sub form de hipo sau anestezie pe faa intern a coapsei:

Poate aprea dup tumori sau fracturi de bazin, diverse procese inflamatorii ale bazinului, compresiuni ale nervului de ctre capul ftului, hernii obturatoare.

V.5. Paralizia nervului femuro-cutanat

Nervul femuro-cutanat (origine n L2) iese din bazin ntre cele 2 spine iliace anterioare, intr n interiorul fasciei lata, iar apoi devine subcutanat, terminndu-se printr-un ram fesier i unul femural. Este un nerv senzitiv ceea ce explic lipsa tulburrilor motorii n acest tip de paralizie.

Determin o simptomatologie particular denumit i meralgia parestezic Roth. n acest caz bolnavul acuz o simptomatologie predominent senzitiv cu parestezii sub diferite aspecte situate n zona extern a coapsei pe un fond dureros (senzaia de arsur). Durerile pot fi declanate prin micarea de extensie a coapsei pe bazin sau prin presiunea nervului ntre spinele iliace.

Ca etiologie se descriu diverse procese inflamatorii sau compresive (morb Pott, spondilite, spondilatroze, discopatii, traumatisme) la nivelul rdcinii L2 precum i compresiuni pe traiectul nervos.

V.6. Paralizia nervului femural (crural)

Nervul crural, cel mai important ram al plexului lombar, provine din unirea ramurilor ventrale ale rdcinilor L2-L3-L4. Aceste ramuri se reunesc n profunzimea muchiului psoas, coboar pe marginea extern a psoasului n fosa iliac i trece pe sub arcada crural ajungnd n triunghiul lui Scarpa. Aici se divide n patru ramuri terminale: nervul musculocutanat extern, musculocutanat intern, cvadricepsul femural i nervul safen intern.

Din punct de vedere motor inerveaz urmtorii muchi:

psoas-iliac, croitor, pectineu, addutorul mijlociu, cvadriceps.Inervaia motorie realizeaz flexia coapsei pe bazin i extensia gambei pe coaps.Senzitiv, asigur sensibilitatea cutanat a feei anterointerne a coapsei i a feei

interne a gambei.

Ca etiologie se descriu: traumatismele prin rniri sau intervenii chirurgicale pe micul bazin sau pentru

hernie inghinal;

microtraumatisme prin purtarea unui bandaj pentru hernie inghinal;

manopere de reducere a luxaiei coxofemurale;

compresii pe nerv cu ocazia interveniilor chirurgicale;

compresii determinate de afeciuni abdomino-pelvine (tumori, abcese,

hematoame),

rahianestezia (prinde deseori nervul crural);

nevrite de crural, rar virale, apar n diabet, porfirie i hemofilie,

diverse afeciuni ale colanei lombare (L2-L4).

Simptomatologie

Motor se descrie imposibilitatea flexiei coapsei pe bazin prin paralizia psoasului iliac. n leziunile nervului crural mai joase, aceast micare este posibil. De asemenea, nu se poate face micarea de extensie a gambei pe coaps prin paralizia cvadricepsului femural.

Ortostatismul i saltul pe membrul inferior bolnav nu sunt posibile.

Mersul pe teren plat este posibil dar este ncetinit din cauza absenei extensiei gambei care se face numai pe baza gravitaiei. Deseori mersul se face trnd membrul inferior afectat, n schimb mersul napoi se face mai cu uurin. n mers, de multe ori gamba derobeaz, duce membrul inferior bolnav la nivelul celui sntos fr s-l depeasc. Din cauza hiptoniei, cvadricepsul apare genu recurvatum; bolnavul nu se poate lsa pe vine flectnd genunchiul. El urc i coboar cu greu scrile i se ridic de pe scaun cu dificultate.

Muchiul cvadriceps este atrofiat, iar reflexul rotulian este abolit.

Ca tulburare trofic se poate ntlni o hidartroz.

Tulburrile de sensibilitate, obiectiv se poate instala o hipo sau anestezie n teritoriul inervat de nervul crural.

Leziunile bilaterale de crural duc la o paraplegie, bolnavul nu se mai poate mobiliza, mersul fiind aproape imposibil.

Tratament kinetic i de recuperare

Programul kinetic de recuperare n paralizia nervului crural va cuprinde:

1. Prevenirea genului recurvatum, care apare ca urmare a paraliziei aparatului extensor al genunchiului, recurge la portul unei orteze de fixare a genunchiului. n formrlr moderate de paralizie se urmrete tonifierea ischiogambierilor.

2. Prevenirea contracturilor lombare de aceeai parte cu paralizia care apar ca o ncercare de compensare. Aceste contracturi devin extrem de dureroase afectnd mersul. n acest sens sunt indicate: termoterapie, masaj, exerciii de relaxare Jacobson i exerciii de mobilizare fr nncrcarea rahisului.

3. Pregtirea compensrilor prin:

tonifierea muchilor fesier mare i triceps sural, tonifierea musculaturii trunchiului, mai ales a abdominalilor i dorsalilor,

tonifierea musculaturii membrelor superioare pentru a putea utiliza crjele/bastonul.

4. Meninerea tonusului musculaturii afectate pentru a evita instalarea atrofiei prin:: - flexii pasive forate ale genunchiului, pentru declanarea reflexului de ntindere n

cvadriceps; de asemenea, extensii de coaps pentru promovarea strech-reflexului n muchiul psoas;

- exerciii de flexie din articulaia coxofemural i de exetensie a genunchiului contralaterale;

- tehnici FNP: SI, IL, ILO;

- mobilizri ale ntregului membru inferior pe schemele Kabat (D1F, D2F);

5. Reeducarea forei musculare

Tehnicile i exerciiile utilizate sunt: exerciii pasivo-active, active-asistate, exerciii analitice, apoi exerciii izometrice i exerciii dinamice cu rezisten progresiv. 6. Reeducarea funcional a genunchiului: exerciii n lan kinetic nchis i deschis, activiti funcionale: ridicare, aezat, mers ntre barele paralele, urcat-cobort.VI. PARALIZIA PLEXULUI SACRAT

Plexul sacrat provine din anastomoza celei de-a 5-a rdcini lombare cu primele rdcini sacrate, primind i o anastomoz de la a 4-a rdcin lombar. Din plexul sacrat se desprind ramuri colaterale precum: nervul sciatic mic, hemoroidal, ruinos intern, obturator intern, marele, mijlociu i micul fesier i ridictorul anal.

Ramul terminal al plexului sacrat este nervul sciatic, iar cea mai frecvent suferin radicular a plexului sacrat o constituie nevralgia sciatic de tip radicular prin hernia de disc lombar sau lombosacrat.

PARALIZIA NERVULUI SCIATIC

Nervul sciatic, cel mai voluminos nerv rahidian i trage originea din rdcinile L5, S1 i S2. Primete anastomoze i din L4 i S3.

Dup ce prsete bazinul prin marea scobitur ischiatic, strbate regiunea fesier, realiznd raporturi de vecintate cu muchii piramidal, artera ischiatic, artera i nervul ruinos intern i ajunge n regiunea posterioar a coapsei pe care o strbate pn n spaiul polpiteu. Aici d natere la dou ramuri terminale: nervul sciatic popliteu extern (nervul peronier comun) i sciaticul popliteu intern (nervul tibial).

n traiectul su fesier i la nivelul coapsei d cteva colaterale pentru muchiul biceps (lunga i scurta poriune), marele adductor, semitendinosul i semimembranosul.

Etiologie

Rdcinile i nervul rahidian pot fi interesate cel mai adesea n cursul herniei de disc precum i n diferite afeciuni vertebrale inflamatorii, reumatismale, traumatice, tumorale i degenerative.

Afeciunile de natur inflamatorie sau tumoral pot afecta poriunea plexal a nervului.

De asemenea, fracturi de bazin sau femur, plgi ale regiunii fesiere sau posterioare a gambei, luxaii coxo-femurale, elongaii, tumori de vecintate etc. pot interesa trunchiul marelui sciatic.

Ca iatrogenii se descriu: injeciile greite n regiunea fesier, traciuni asupra membrelor inferioare la nou-nscut, compresiuni prin capul ftului sau aplicarea de forceps, diverse manevre care se execut pentru reducerea unei luxaii coxofemurale precum i tratamentul cu anticoagulante intrafesier prin producerea de hematoame.

Nevritele de sciatic, infecioase sau toxice sunt excepionale.

Simptomatologie

Afectarea nervului sciatic indiferent de cauz, mbrac un tablou clinic care poart numele de nevralgie sciatic.

Debutul este brusc, dup un efort sau o micare greit, cu dureri n regiunea lombosacrat ce iradiaz de a lungul feei posterioare a fesei i membrului inferior.

Durerea este cel mai important simptom, poate fi spontan dar poate fi i provocat.

Durerile spontane sunt, fie cu caracter surd i continuu, fie cu exacerbri paroxistice i care se accentueaz cu diversele micri executate de bolnav sau cu ocazia tusei, strnutului, defecaiei.

Durerea se propag diferit n funcie de rdcina afectat:

afectarea rdcinii L5 duce la o propagare a durerii pe faa postero-extern a coapsei, extern a gambei, regiunea premaleolar extern, faa dorsal a piciorului spre haluce;

afectarea rdcinii S1 determin o durere pe faa posterioar a coapsei i gambei, regiunea retromaleolar extern, marginea extern a plantei i ultimele degete.Durerile provocate apar dup compresiunea sau percuia vertebral, paravertebral

sau pe traiectul nervului (punctele Valleix) sau prin manevrele de elongaie (Lasegue).

Punctelor lui Valleix:

punctul lombar, n unghiul sacrovertebral;

punctul sacroiliac, la nivelul articulaiei sacroiliace (este punctul cel mai constant);

punctul fesier, la nivelul marii incizuri sciatice; presiunea trebuie s fie puternic, deoarece nervul este profund la acest nivel;

punctul trohanterian, n anul ischiotrohanterian;

punctul peroneotibial, la nivelul gtului peroneului.

n formele accentuale, bolnavul este imobilizat la pat i pstreaz o poziie gambele flectate, capul i umerii uor ridicai pentru reducerea lordozei lombare (coco de puc).

Cnd poziia vertical este posibil se remarc atitudini antalgice:

dispariia lordozei,

scolioza cu concavitatea de partea bolnav pentru a mpiedica alungirea

nervului (scolioz homolateral); uneori scolioza este heterolateral cu scopul de a mri diametrul gurii de conjugare;

n poziia eznd bolnavul se sprijin pe o singur fes, corpul fiind aplecat

pe partea sntoas;

n poziia culcat clciul de partea bolnav este mai ridicat dect cel sntos

(ascensiunea clciului descris de Sicard);

bolnavul stnd n genunchi pe scaun piciorul face cu gamba un unghi drept de

partea bolnav din cauza hipotoniei muchilor posteriori ai gambei.

Tuburrile de tonus muscular:

contractura paravertebral cu atitudinile antalgice descise mai sus; muchii fesiei, ai coapsei i ai gambei sunt hipotoni;

relieful fesier este ters, curba plicii fesiere este cobort de partea bolnav iar anul interfesier este mpins spre partea bolnav.Reflexul achilian ca i cel plantar sunt normale, dimunate sau abolite, n raport cu

stadiul de evoluie a bolii.

Tulburrile de sensibilitate obiectiv: parestezii, dureri caracteristice ale nevralgiei sciatice care dup topografia lor pot indica sediul leziunii;

subiectiv: hipoestezii discrete avnd o topografie radicular i cuprinznd deobicei teritoriul unei rdcini (L4, L5, S1).

Tuburrile trofice

n afara unei discrete hipotrofii se pot constata tulburri circulatorii cu cianoza

piciorului, rcirea tegumentelor, pielea devine uneori uor palid i lucioas i se constat o descuamare furfuracee.

n sciatica flebogen se produce un edem local al gambei, iar n unele cazuri grave se poate observa un aspect pseudohipertrofic al gambei explicat prin staz venoas datorit alterrii fibrelor simpatice ale nervului sciatic.

VI.1. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern (SPE)Nervul sciatic popliteu exten nconjoar gtul peroneului, ptrunde n loja antero-extern a gambei unde se divide n nervul musculocutanat ce se distribuie la cei doi muchi peronieri laterali i tegumentele de pe faa dorsal a piciorului i nervul tibial anterior care se distribuie la muchiul gambier anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mare i pediosul. Ca funcie motorie, nervul SPE are o aciune de extensie a piciorului i degetelor, iar senzitiv inerveaz faa antero-extern a gambei i faa dorsal a piciorului ce excepia ultimei falange a degetelor i marginii externe a plantei.EtiologieTraumatismele prin plgi locale sau fracturi ale peroneului sau luxaii tibio-peroniere pot interesa nervul sciatic.

Au fost descrise compresiunile nervului n poziia picior peste picior sau cu genunchii flectai n unele profesii (muncitori, croitori, cicliti, fotbaliti).Ca i cauze iatrogene sunt cunoscute compresiunile nervului n cursul anesteziei sau n comele prelungite; de asemenea, injeciile greite cu substane neurolitice practicate n nerv sau vecintatea lui.Uneori sunt incriminate i cauze infecioase.SimptomatologieAtitudinea este cu piciorul balant, n varus ecvin (picior n pictur) ce const n flexia plantar i abducia piciorului. Leziunea nervului sciatic popliteu extern antreneaz o paralizie a lojei antero-externe a gambei cu abolirea micrilor de flexie dorsal a piciorului i a falangelor proximale ale degetelor, de abducie i ridicare a marginii laterale a piciorului. Ca urmarea acestui deficit, mersul devine dificil, stepat bolnavul este obligat s ridice genunchiul i s flecteze mult gamba iar cnd se sprijin, piciorul lovete solul nti cu vrful. Mersul pe clci devine imposibil, nu poate bate tactul cu piciorul afectat. n ortostatism se constat lipsa de reliefere a tendoanelor extensorilor degetelor i pacientul este incapabil s menin sprijinul unipodal pe membrul inferior afectat (semnul Froment). Abolirea sau diminuarea reflexul achilian si medioplantar.

Senzitiv subiectiv rareori dureri, obiectiv hipo sau anestezie pe faa antero-extern a gambei i pe faa dorsal a piciorului.Ca tulburri trofice se remarc amiotrofii n regiunea antero-extern a gambei.

VI.2. Paralizia de nerv sciatic popliteu intern (SPI)

Al doilea ram terminal al nervului mare sciatic, nervul sciatic popliteu intern continu traiectul acestuia pe faa posterioar a gambei angajndu-se sub muchii gemeni i plantar subire dup care trece pe sub arcada solearului lund numele de nerv tibial posterior. Strbate apoi canalul tarsian, napoia i dedesubtul maleolei interne i ajunge la plant unde se mparte n ramurile terminale: nervul plantar intern i planter extern.

Ca aciune motorie, nervul SPI efectueaz:

flexia i adducia piciorului prin tricepsul sural i gambierul posterior, flexia degetelor prin flexorul comun al degetelor, flexorul propriu al degetului mare i plantarul subire adducia i abducia piciorului prin muchii interosoi.

Senzitiv teritoriul sciaticului popliteu intern cuprinde regiunea tendonului Achile, planta, marginea extern a piciorului i treimea extern a feei sale dorsale i faa dorsal a ultimelor falange. Conine un important numr de fibre vegetative.EtiologieTraumatismele sunt cele mai frecvente cauze ale producerii paraliziei de nerv sciatic popliteu intern, i constau n plgi n regiunea poplitee, gambier, posterioar i plantar; fracturi ale oaselor gambei.

De asemenea mai sunt incriminate diverse procese compresive i cel mai frecvent comprimarea nervului n canalul dintre maleola intern i calcaneu (sindromul tunelului tarsian).Simptomatologie Atitudinea este caracteristic cu picior valgus (flexie dorsal i abducia piciorului) i degete n ciocan (hiperextensia primei falange i extensia celolalte dou). Leziunea nervului sciatic popliteu intern duce la abolirea micrilor de flexie plantar i inversie a piciorului. La degete apare imposibilitatea flexiei, abduciea i adducia degetelor nu este posibil, precum i flexia primei falange i extensia celorlalte dou. Sunt diminuate adducia i ridicarea marginii interne a piciorului, posibile totui prin aciunea muchiului tibial anterior inervat de sciaticul popliteu extern.Bolnavul nu se poate ridica pe vrful piciorului, nu poate bate tactul cu clciul, iar n mers se sprijin pe clci i medioplantar (mers talonat). Reflexele achiliene i medio-plantar sunt abolite.Atrofiile se instaleaz n regiunea posterioar a gambei i la nivelul plantei cu scobirea acesteia i atrofii accentuate ale muchilor interosoi.

Senzitiv, se pot ntlni dureri cu caracter cauzalgic, obiectiv hipo sau anastezie n teritoriul cutanat de distribuie a nervului SCI.

Tulburri vegetative i trofice sunt importante: modificri vasomotorii (cianoz, edem, hipotermie local) i sudorale, modificri ale fanerelor, pielii, ulcere trofice.

Leziunile nervului sciatic popliteu intern sunt rare, el poate uneori ns s fie afectat n tunelel tarsian realiznd un sindrom canalar sindrom de tunel tarsian. n acest caz nervul tibial posterior i ramurile sale sunt comprimate n canalul osteo-fibros situat napoia i dedesubtul maleolei internei sub ligamentul inelar intern. Deficitul motor este moderat i se limiteaz la o parez a flexorilor degetelor. Tulburrile senzitive sunt pe primul plan, senzaie de arsur sau parestezii ale degetelor i plantei. Simptomele se agraveaz dup efort i n cursul nopii i sunt ameliorate de repaus. Semnul Tinel este pozitiv. Cauza sindromului de tunel tarsian rmne de cele mai multe ori necunoscut, uneori se regsesc vechi traumatisme ale piciorului.

Tratament kinetic i de recuperare

Programul kinetic de recuperare n paralizia nervului sciatic va cuprinde:1. Prevenirea deviaiilor piciorului i n special varusul echin datorit retracturii tendonului ahilian (paralizia SPI). Se va menine poziia n unghi drept a piciorului printr-o atel, mai ales noaptea, iar n cusul zilei piciorul va fi posturat ntr-o gheat cu carmb dur.

n paralizia SPI datorit cderii bolii plantare se utilizeaz susintoarele plantare.

2. Meninerea mobilitii articulare a glezni i degetelor

Se vor efectua mobilizri pasive la nivelul tuturor articulaiilor piciorului precum i la nivelul genunchiului.3. Reeducarea musculaturii afectate pentru meninerea tonusului i creterea acestuia pe msur ce se produce reinervarea, prin:

tehnici FNP: reflexul de ntindere, IL, SI, CR etc; elemente facilitatorii ale activitii musculare (periajul, atingerea ci calipul de ghea, vibraii etc);

exerciii contralaterale de promovare a induciei pozitive n musculatura paralizat;

diagonalele Kabat pentru membrul inferior;

exerciii analitice pentru fiecare micare, ncepnd cu cele pasive i activ, apoi active i actve cu rezisten progresiv, exerciii izometrice.

4. Recuperarea funcionalitii piciorului n cadrul kineticii de mers i stabilitii ortostatice. n acest scop, se exeut exerciii n lan kinetic nchis i deschis precum i diferite exerciii de mers.

Att n paralizia SPE, dar mai ales n cea a SPI, o atenie deosebit va fi acordat flexiei degetelor, funcie esenial pentru ortostatism i mers.

5. Ortezarea invaliditii, n cursul unor paralizii definitive. De exemplu nparalizia SPE se confecioneaz orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului n timpul mersului). Pentru pareze este suficient aplicarea unui toc mai nalt i a unei ghete cu un carmb mai dur.Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind n general bine tolerat.

VII. HERNIA DE DISC LOMBARSe caracterizeaz prin ruperea inelului fibros de la marginea discului vertebral, permitnd hernierea materialului nucleului pulpos, care va interesa rdcinile nervoase. Dup modul de severitate al conflictului disc-rdcina nervoas se descriu trei stadii de hernie de disc lombar:

stadiul 1 - cu iritatrea rdcinii (durere pe traiect radicular); stadiul 2 compresia rdcinii (durere i parestezii pe traiect radicular cu modificri ale reflexelor osteotendinoase); stadiul 3 - paralizia rdcinii (duereri, parestezii, pareza/paralizie pe membrul inferior).

Etiologie i simptomatologieDebutul HDl este brutal, legat de un factor declanator (efort fizic mare, frig etc) sau insidios, progresiv. Orice pacient cu hernie de disc lombara prezinta clinic cinci sindroame:

1. Rahidian = vertebral (durere, contractur muscular paravertebral, tulburari de

static vertebral scolioza, cifoza - i tulburari de dinamic vertebral limitarea micrilor de flexie, extensie, infelxiuni laterale);

2. Radicular = suma semnelor i simptomelor ce exprim suferina uneia sau