sistemul nervos periferic 1955

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» 3 LE SYSTÈME NERVEUX PÉRIPHÉRIQUE \ DESCRIPTION - SYSTÉMATISATION EXPLORATION CLINIQUE ABORD CHIRURGICAL \ par Guy LAZORTHES Professeur d'Anatomie à la Faculté de Médecine de Toulouse Neuro-chirurgien des Hôpitaux Docteur ès Sciences Naturelles \ * AVEC 214 FIGURES MASSON E T C IE, ÉDITEURS /7 ' ‘ LIBRAIRES DE L’ACADÉMIE DE MÉDECINE -— i- 20 , B ouïe v aj;d ^S a i n,t - G erm ain , PARIS y Îe' ' ''** : ‘ * 19*55 - /

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  • 3

    LE

    SYSTME NERVEUX

    PRIPHRIQUE\

    DESCRIPTION - SYSTMATISATION

    EXPLORATION CLINIQUE

    ABORD CHIRURGICAL\

    par

    Guy LAZORTHES

    Professeur d'Anatomie la Facult de Mdecine de Toulouse Neuro-chirurgien des Hpitaux

    Docteur s Sciences Naturelles \ *

    A V E C 214 F I G U R E S

    M A S S O N E T C IE, D I T E U R S /7 ' L IB R A IR E S DE L A C A D M IE DE M D E C IN E

    - i-20, B oue v aj;d ^S a i n,t - G erm ain , P A R IS y e'' ''** : * 19*55 -

    /

  • AVANT-PROPOS

    Bi e n quil existe de nombreux livres d'Anatom ie traitant du Systme ner

    veux priphrique, nous avons pens quil y avait place pour un ouvrage

    dans lequel se trouvent runies les connaissances de la structure et de la systmatisation et leurs applications pratiques. Dcrire un nerf sans parler de sa fonction, de son exploration clinique, des troubles conscutifs son

    atteinte et de son abord chirurgical est faire une Anatomie sans vie, sans utilit et sans attrait.

    L Anatomie doit tre fonctionnelle : la forme et la fonction sont insparables. L union des connaissances morphologiques et physiologiques permet

    dapprendre en comprenant, et donc de retenir. Dans le Systme nerveux en partictdier o la fonction s intgre exactement dans la structure, cette union est indispensable la pleine comprhension des mcanismes.

    L Anatomie doit tre pratique : elle n est pas pour le mdecin un savoir purement spculatif. I l faut que ds le dbut l tudiant sorte instruit de ses applications et reconnaisse quelle est le guide pour explorer, dceler un

    dficit, localiser une lsion, dire sa nature, traverser les plans, trouver les bons repres, viter les cueils. L a connaissance du Systme nerveux est utile dans toutes les branches de la Mdecine ; elle est particulirement indispensable dans l exercice de la Neurologie et dans la pratique de la Neurochirurgie.

    Le professeur devenu auteur d ouvrage denseignement a quelque apprhension. Les leons crites n ont pas l'efficacit des leons orales : il y manque le contact qui lie le professeur et son auditoire; il y manque le ton de la voix et la rptition qui font ressortir l ide ou le fait essentiels; il y manque la figure construite au tableau, et qui prend vie au fur et mesure des explications.

    Le texte de ce livre, bien quil ait t voulu trs complet, pour que le spcia-

    .iste aussi bien que le praticien et l tudiant puisse y trouver l essentiel,

    a t allg au maximum. Les descriptions morphologiques trop longues,. numration des variations et des anomalies, l expos des historiques :ncombrants et des thories anciennes, les techniques dexploration peu courantes ont t vits. Enseigner c est choisir, cest sim plifier ; et dans la complexit du Systme nerveux, plus quen tout autre chapitre, ce choix, cette simplification sont indispensables.

    L illustration est troitement lie au texte. E lle a t ralise avec la .laboration de M . D enis C o u r r e c h , aide technique du laboratoire d'Anatomie ; nous lu i adressons nos vives flicitations et/ l expression de Kotre reconnaissance' /

  • 2 SYSTM E NERVEUX PRIPHRIQUE

    L es n erfs sym p a th iqu es rgissent les fonctions du monde intrieur de nos

    viscres, (vie neurovgtative) indpendamment de notre volont et de notre

    conscience (systme autonome). Leur territoire stend tous les organes : ils

    ralisent l harmonie fonctionnelle, la sym pathie rciproque des lments qui cons

    tituent l individu.

    Ils comprennent une chane ganglionnaire relie au systme crbro-spinal par

    des ram eaux dits communicants , des nerfs destins aux viscres, aux vaisseaux,

    aux glandes et aussi tous les lments du soma (muscles, os, ligaments, peau...).

    Les nerfs sym pathiques se distribuent des territoires mal dlimits, l influx

    qu ils transportent est diffus, capable de passer par des voies dtournes. L exploration du sym pathique est dlicate et manque de prcision : il sagit d une exploration

    de systm e et non de nerf.

    CONSTITUTION

    L e n erf. L e tronc d un nerf est entour par une gaine ou nvrilme, il est

    divis en faisceaux de fibres ou troncales. Chaque faisceau est entour par une

    gaine conjonctive fibres circulaires : le prinvre. Chaque

    faisceau est spar des autres

    par un tissu conjonctif inter-

    fasciculaire dont les fibres

    sont en m ajorit longitudi

    nales : l pinvre. L pinvre

    est de structure assez lche

    et peut tre le sige, lors

    de lsions traum atiques ou

    toxi-infectieuses, d dme et

    d hmorragies qui dissocient les faisceaux nerveux. D u prinvre partent des cloisons conjonctives intra- fasciculaires ou endonvre qui s tendent entre les fibres nerveuses et les isolent les unes des autres.

    /L es fib re s n erveuses. Les fibres nerveuses sont nues dans la substancev

    grise; elles sont revtues de myline dan la substance blanche; elles sont entoures par la gaine de Schwann ds la sortie de la moelle.

    On a souvent tent de classer les fibres en divers types d aprs l paisseur de leur

    gaine de myline et d attriber chacun de ces types une signification particulire.

    L a classification lectrophysiologique de Gasser et Erlanger est la plus gnralement adopte.

    Les fibres nerveuses se divisent en trois catgories : I o Les fibres A sont myli-

    nises, leur diamtre varie de 22 mu 1 mu ; elles appartiennent au systm e somatique ou crbro-spinal. Les fibres du sous-groupe a, les plus volumineuses^ sont des fibres motrices ; les fibres sensitives peuvent parfois aussi atteindre 20 mu de diamtre.

    Les fibres des sous-groupes et 7 dont le diamtre peut descendre jusqu 1 mu, sont des fibres-sersitives. 20 Les fibres B sont les fibres mylinises du systm e vg-

  • tatif; elles ont, au m aximum, 3 mu de diamtre. 3L es fibres C sont les fibres am yli-

    niques du systme vgtatif, elles sont trs fines (fibre de Remak).

    On peut constater que : dans la racine antrieure motrice, les fibres des diffrents

    types sont en nombre peu prs gal ; dans la racine postrieure sensitive, les fibres

    GN RALITS 3

    petite gaine sont plus nombreuses; dans 1rs nerfs sym pathiques, il y a surtout les fibres sans gaine de myline (f.- de R em ak).

    Les fibres nerveuses sont les prolongements de cellules appeles neurones. Le

    neurone est l unit structurale et fonctionnelle du systme nerveux . (Cajal.) Le

    corps cellulaire contient un noyau qui contrle l activit m tabolique de la cellule,

    oute atteinte du corps cellulaire ou de la fibre nerveuse dtermine Ja dgnrescence de cette dernire en aval. , '

    Les neurones moteurs sont situs dans le nvraxe, les neurones sensitifs dans les

    Cinglions spinaux-ou crniens, les neurones sym pathiques dans le nvraxe et dans les sanglions sym pathiques.

  • 4 SYSTM E NERVEUX PRIPHRIQUE

    L e ganglion sen sitif. Sur la coupe d un ganglion spinal ou crnien, on

    reconnat trois zones : une enveloppe conjonctive en continuit avec le nvrilemne :

    une zone paisse corticale o sont les cellules; une zone centrale axiale traverse par des faisceaux de fibres et o l on trouve quelques lots cellulaires.

    L a cellule ganglionnaire type est de taille et de forme variables. Autour du corps

    cellulaire est une capsule pricellulaire, contre laquelle sont des corpuscules satellites

    toils ou fusiformes (Cajal). L expansion unique de la cellule se pelotonne en un

    globule initial; une fois hors de la capsule elle sentoure de m yline; aprs un bref

    trajet, elle se bifurque en T, une branche va vers la moelle, et l autre vers la pri

    phrie d o le nom donn la cellule ganglionnaire de cellule en T pseudo unipolaire.

    VASCULARISATION

    Les artres viennent des artres voisines; la plupart sont grles; leur importance

    dpend de celle du nerf : certains nerfs (sciatique, mdian) ont des artres nettem ent

    individualises.

    En atteignant le nerf, l artre se divise en une branche ascen

    dante et une descendante qui sanastomosent avec les voisines et constituent un vaisseau parallle au nerf ; ce systm e anastomotique

    reprsente une circulation collatrale capable parfois de rtablir la

    circulation devenue dfectueuse dans un membre par exemple.

    Malgr ces anastomoses, chaque artre est indispensable l irrigation de son territoire, comme si elle tait terminale.

    Les artres des nerfs sont pourvues de filets vasomotcurs.

    Les veines constituent rarement des troncs bien individualiss;

    elles se drainent le plus souvent dans les veines musculaires voisines.

    Une parfaite vascularisation des nerfs est indispensable leur

    fonctionnement. Une diminution de l apport sanguin par compression ou spasme artriels, par artrite, thrombose ou embolie, dter

    mine des-tfcmbles' de la conductibilit nerveuse et des troubles fonctionnels d origine ischmique.

    F ig. 6. Vascularisation artrielle d'un nerf.

  • GN RALITS 5

    SYSTMATISATION

    Dans les nerfs cheminent trois sortes de fibres :

    Les f i b r e s m o t r i c e s ou effrentes transm ettent l influx du systme nerveux

    central aux muscles stris ou du squelette, et contrlent l activit motrice volontaire.

    Leur neurone d origine est dans la substance grise des cornes antrieures de la moelle pour les nerfs rachidiens, dans celle des noyaux du tronc crbral pour les nerfs

    crniens.

    Les f i b r e s s e n s i t i v e s ou affrentes transm ettent au nvraxe l influx n

    dans les rcepteurs situs en surface (sensibilit extroceptive) ou en profondeur,

    dans les muscles, dans les articulations (sensibilit proprioceptive). Leur neurone

    est sur le trajet des racines sensitives dans les ganglions crniens ou spinaux.

    Fig. 7. Systmatisation.I. Les fibres motrices et sensitives.

    II. Les fibres sympathiques.

    Les f i b r e s s y m p a t h i q u e s o u neurovgtatives innervent les muscles lisses

    des vaisseaux, des viscres et des poils, rgissent la scrtion des glandes, le fonction

    nement des viscres, la trophicit des tissus. Les neurones sym pathiques sont situs

    dans la moelle (n. prganglionnaire) et dans le ganglion sym pathique (n. ganglion

    naire). Un influx centripte n dans les parois viscrales (sensibilit interoceptive)

    chemine dans le systme sym pathique; la nature sym pathique des fibres qui le

    transportent n est pas admise par tous.

    EXPLORATION CLINIQUE 7

    Les nerfs peuvent tre atteints comme les autres tissus par des lsions traum a- tiques, vasculaires, toxi-infectieuses et tumorales. /

  • 6 SYSTM E NERVEUX PRIPHRIQUE

    Les lsions traumatiques. Comme en toute autre partie du systme nerveux, cerveau, moelle... il y a lieu de distinguer plusieurs types de lsion : la simple contusion, la compression (par pltre, garrot, fracture, cal), la section partielle, la section totale (par plaie, par armes). Sur le plan clinique il est souvent difficile de reconnatre, tout au moins au dbut, une interruption anatomique partielle ou totale du nerf dun simple arrt de conduction (voir plus loin).

    Les p a r a l y s i e s d e p o s t u r e : une position anormale, une attitude anormalement prolonge dun membre au cours desquelles un nerf est comprim contre un plan osseux, long, distendu, peuvent tre l origine de paralysie. Au membre suprieur, la compression du bras pendant le sommeil peut dterminer une.paralysie radiale. Au membre infrieur, le croisement des jambes, l accroupissement, lagenouillement peuvent provoquer une paralysie du sciatique ou du sciatique poplit externe. Ces paralysies sont gnralement passagres.

    Les l s i o n s i s c h m i q u e s sont rapprocher des traumatiques. Certaines nvralgies, certains troubles moteurs, certains troubles sympathiques sont conditionns par des phnomnes circulatoires gnrateurs dhyperhmie ou dischmie : c est en particulier l ischmie due soit aux intempries, froid, humidit, soit la compression des vaisseaux nourriciers, soit aux affections vasculaires, qui est lorigine des troubles; l insuffisance dapport sanguin provoque une nvrite par anoxmie des cylindraxes. Les nerfs qui, dans leur trajet, empruntent un canal osseux (trijumeau, facial, nerfs rachidiens) ou fibreux (cubital, mdian, sciatique poplit externe) sont particulirement atteints. Le nerf congestionn, dmati est trangl (nvrodocite de Sicard). Les mdications et les mthodes effet vasomoteur sont efficaces; la libration du nerf est cependant parfois ncessaire.

    Les lsions toxi-infectieuses. Les nvrites sont d origine toxique (thylique, chimique, professionnelle, diabte), infectieuse (diphtrie, typhode...) ou avitaminique B...

    Les nvrites localises affectent un nerf ou un groupe de nerfs. Les polynvrites atteignent plusieurs groupes de nerfs : tout le neurone priphrique est atteint, et parfois aussi le cerveau, la moelle.

    Les manifestations cliniques sont composes par : des douleurs' et paresthsies, des troubles sensitifs, une paralysie flasque de type priphrique avec atrophie musculaire et raction de dgnrescence, parfois des troubles vaso-moteurs et trophiques.

    Les tumeurs les nerfs. Les tumeurs dveloppes aux dpens du tissu nerveux lui-mme sont rares : elles prennent gnralement naissance sur les nerfs sympathiques : le ganglioneurome est la varit la plus frquente". Elles sont situes dans le mdiastin, dans lespace rtropritonal, ou sous la peau.

    Les tumeurs dveloppes aux dpens des cellules de la gaine des nerfs, ou cellules de Schwann (neurinome, Schawnnome) sont situes lectivement sur certains nerfs crniens. Elles sont habituellement bnignes, leur transformation sarcomateuse est rare. Dans la maladie de Recklinghausen ou neurofibromatose, les tumeurs sont multiples, sous- cutanes ou profondes, associes des modifications de la pigmentation cutane.

    L a section anatomique et l interruption fonctionnelle d un nerf ont des consquences semblables : motrices, sensitives, rflexes et vgtatives. Il est souvent

    difficile de faire la diffrence par la simple exploration clinique.

    / 'i La fonction m otrice. Un dficit moteur appel paralysie ou parsie sil

    s agit d une simple diminution de la force, ne doit pas tre confondu avec une gne

    fonctionnellasecondaire une douleur, un dme, des adhrences, une ankylos, des contractures... /

  • L examen doit apprcier : a) L attitude du segment ou du membre atteint (chute

    du pied, de la main...).b) Les m ouvements actifs. Il suffit parfois (surtout pour les lsions centrales)

    d interroger la m otilit globale d un membre ; il faut d autres fois (surtout pour les

    lsions priphriques) tudier la m otilit de chaque groupe musculaire et mme de

    chaque muscle. Pour dterminer l tat d une fonction m otrice on peut demander au

    patient de raliser le m ouvement tandis quon s y oppose, ou lui demander de rsister

    aux mouvements q u on cherche lui imposer. Quand un m ouvement particulier

    dpend de l intgrit d un seul muscle, la paralysie est aisment reconnue. Quand, au

    contraire, plusieurs muscles participent au mouvement explor le dficit ne se mani

    feste que par une diminution de l amplitude et de la force de ce mouvement, qu il faut apprcier soit en le com parant avec le ct oppos soit en palpant le muscle

    examin ou son tendon pour apprcier sa contraction.

    c) L examen doit tre complt par l apprciation de la m otilit passive de

    la force musculaire au dynanom tre du volum e musculaire (y a-t-il atrophie?)

    du tonus musculaire (hypotonie ou hypertonie).

    20 La fonction sen sitiv e. Son atteinte se manifeste : a) Par des s i g n e s

    s u b j e c t i f s : douleurs ou paresthsies (engourdissements, fourmillements, crampes).

    Us accompagnent en gnral une lsion irritative ou une section partielle ; une section

    totale peut, en effet, tre au contraire indolore, moins quil n existe une cicatrice englobante ou un nvrome sur le bout central.

    Il y a lieu de distinguer : les douleurs de type crbro-spinal (ou nvralgie)

    qui se caractrisent par des paroxysm es douloureux, situs dans le territoire d un nerf

    sensitif : trijumeau, glosso-pharyngien, laryng, occipital, cubital, intercostal,

    phrnique, sciatique, coccygien...; les douleurs sym pathiques de sige imprcis,

    diffus et diffusant, de caractre vague, du type cuisson (causalgie) ou pression, accompagnes de troubles vasomoteurs, sudomoteurs, trophiques, et survenant surtout

    lors de l atteinte de nerfs riches en filets sym pathiques (mdian, cubital, sciatique

    poplit interne).

    b) Par des s i g n e s o b j e c t i f s : Ils portent sur la sensibilit superficielle : tact

    1 anesthsie ou hypoesthsie), douleur (analgsie ou hypoalgsie), temprature ou sur

    .3. sensibilit profonde : pression, poids. L a dlimitation du dficit sensitif a un intrt

    ' xa lisateu r : dans cette recherche, il faut toujours tenir compte de l innervation de

    compensation fournie par les nerfs voisins ; les territoires nerveux se chevauchent

    et l anesthsie ne correspond jam ais la totalit du territoire du nerf ls.

    30 Les r fle x e s correspondant aux territoires intresss sont modifis par inter

    ruption des arcs moteurs ou sensitifs; les rflexes peuvent tre diminus ou abolis,

    l est ainsi, par exemple, qu une lsion du trijum eau modifie le rflexe cornen, une .sion du radial le rflexe tricipital, une lsion du crural le rflexe rotulierj.,

    / N40 Les fonction s n eu rovg ta tives sont plus particulirement touches lors de

    . atteinte de certains nerfs : trijumeau, mdian, cubital, sciatique poplit interne :i Les troubleTTrophiques sont dus l'atteinte des activits nutritives et mta-

    GNRALITS 7

    ^ . . ........................,........

  • 8 SYSTM E NERVEUX PRIPHRIQUE

    boliques des tissus, peau, muscles, os, articulations : ils sont surtout marqus sur

    le revtem ent cutan : peau sche, cailleuse ou lisse, chute des cheveux, des poils,

    des ongles, ulcrations, cicatrisation lente des plaies, etc...

    2 Les troubles vaso-m oteurs se manifestent par pleur, cyanose, chaleur, froid,

    dme.

    3 Les troubles sudo-moteurs se traduisent par l anhydrose et la scheresse,

    ou plus rarement, au contraire, par l hyperhydrose ce dernier phnomne est signe d excitation, non de dficit.

    4 Les troubles scrtoires, portant sur la salivation, la lacrym ation, peuvent

    apparatre lors de l atteinte de certains nerfs crniens (V, V II, IX ). .

    5 Les troubles de la m otricit intrinsque de l il sont particuliers l atteinte

    du III et du premier nerf thoracique...

    EXPLORATION LECTRIQUE

    Les moyens cliniques ne permettent pas toujours de distinguer l interruption

    fonctionnelle et la section du nerf; l lectrodiagnostic peut aider dans cette recherche.

    Les courants utiliss : le courant continu, dit galvanique, produit une contraction

    passagre du muscle l ouvertu're et la fermeture du circuit et pas pendant le

    passage du courant. Le courant discontinu, dit faradique, produit une contraction

    tonique continue, due la rptition des stimuli ; elle ne cesse que lorsque le courant est coup. L a chronaxie est le temps minimum ncessaire pour qu un courant lec

    trique produise une stimulation du nerf ou du muscle. L a rhobase est le courant minim um ncessaire la stimulation.

    Le point dexcitation : le nerf peut tre stimul sur tout son trajet. Le muscle

    est surtout excitable son point m oteur qui reprsente le point de plus grande

    concentration des terminaisons nerveuses t correspond approxim ativem ent la projection sur la peau de la pntration du nerf dans le muscle.

    Quand le neurone priphrique est atteint au niveau de son corps cellulaire ou

    de son cylindraxe, l excitabilit lectrique est.modifie : si le nerf ne rpond pas aux

    stimulations faradiques, mais rpond encore'aux galvaniques, on dit qu il y a raction.'

    de dgnrescence (R. D.) partielle; sil y a absence de contraction aux deux types -

    de courant, on dit qu il y a R . D. totale. La R. D. partielle existe ds le dbut d une |

    lsion nerveuse; la R . D. totale n apparat que vers les io e et 14e jours; ce dlai 4 correspond la dgnrescence du nerf. Lorsquil y a R. D. totale, la rgnration \

    du nerf est hypothtique, et si elle 5e fait, elle est longue. Dans les lsions du neurone '

    central, dans les paralysies fonctionnelles (pithiatique) il n y a pas de m odifications de l excitabilit lectrique du nerf.

    Les mthodes d exploration lectrique perm ettent non seulement d apprcier '. importance de la lsion d un nerf, mais aussi de dterminer la .qualit de sa rparation. ! /

    L a rsistance lctrique de la peau est mesure avec uji appareil appel dermo-

  • GNRALITS 9

    mtre (Richter). Une surface cutane dpourvue de nerfs a une rsistance lectrique

    plus leve que normalement; ce phnomne est d l absence des fluides et lec-

    trolytes qui existent dans la peau normale. On admet que la rsistance cutane

    dpend de l activit des glandes sudoripares qui sont innerves par les fibres sym pa

    thiques des nerfs.

    ABORD CHIRURGICAL

    La dcouverte opratoire des nerfs priphriques est de pratique courante.

    Celle des nerfs rachidiens est, en gnral, superposable celles trs classiques de leurs

    artres satellites; la voie du chirurgien passe suivant des lignes d incision travers

    des interstices musculaires. Celle de la portion intracranienne des nerfs crniens

    correspond l exploration de l tage antrieur du crne pour les I et II, de l tage moyen pour le V, de l tage postrieur pour les six derniers nerfs.

    L exploration chirurgicale des nerfs priphriques trouve ses indications :

    i Dans les lsions traum atiques. On peut soit librer un nerf pris dans des adh

    rences ou comprim par un fragment osseux, soit rparer une section par suture ou par greffe. L intervention doit tre aussi prcoce que possible. L a rgnration est

    lente (i mm environ par jour) ; le retour de la sensibilit prcde celui de la motilit.

    2 Dans les lsions tumorales afin d extirper une tumeur dveloppe aux dpens

    du nerf (nvrome vrai) ou de sa gaine (Schwannome). L a tumeur a parfois dissoci,

    long les fibres du nerf sans les dtruire ; il faut les mnager au m aximum si la tumeur est bnigne; le tronc nerveux doit tre sacrifi au contraire si elle est maligne.

    3 Dans certains cas, on peut, par la section d un nerf, traiter non une lsion de ce nerf mais un trouble fonctionnel situ dans son territoire. L a section d un nerf

    sensitif peut interrompre l influx dolorigne de certaines douleurs intenses et tenaces

    (nvralgie trijminale, occipitale, coccygienne...). L a section d un nerf moteur

    paralyse un muscle dans le but soit de m ettre au repos le territoire qui en dpend

    (n. phrnique et diaphragme), soit de diminuer une contracture gnante (n. obtura

    teur et muscles adducteurs), soit de supprimer un spasme musculaire pnible

    V II et spasme facial, X I et spasme des muscles cervicaux ou torticolis)./ \

    / t C

    ^/

    //

    /

  • LES NERFS CRANIENS

    C H A P IT R E P R E M IE R

    ANATOMIE GNRALE

    Fig. 8. Les nerfs crniens.

    /CLASSIFICATION FONCTIONNELLE

    . /

    Alors que les-jierfs rchidiens sont tous mixtes, c est--dire ..moteur et sensitif,

    les nerfs crniens se divisent en : nerfs sensoriels : I (olfaction), II (vision),

    Douze paires de nerfs crniens naissent des diffrents segments de l encphale,

    sortent du crne par les trous de la base, se distribuent des territoires moteurs et

    sensitifs fixes. Dans l ordre de leur mergence, on les appelle :

    I. Olfactif.II. Optique.

    III. Moteur oculaire commun.IV. Pathtique.- V. Trijumeau.VI. Moteur oculaire externe.

    VII. Facial.VIII. Auditif.

    IX) Glosso-pharyngien.X. Pneumogastrique.

    XI. Spinal.X II. Grand Hypoglosse.

    LA Z O R T H E S

  • 12 LES NERFS CRANIENS

    V III (audition) ; nerfs moteurs - On admet toutefois que les nerfs moteurs peuvent

    tre vecteurs de fibres de la sensibilit proprioceptive des muscles innervs : III ,IV , V I , X I , X I I ; nerfs mixtes ou complets : V, V II, IX , X . Ces derniers nerfs

    sont porteurs de fibres m otrices,. sensitives, sensorielles (VII et I X gustation) et neuro-vgtatives (parasympathique crnien).

    GNRALITS

    Les deux premiers nerfs : o lfactif et optique ne sont pas, en ralit, de vrais nerfs,

    mais reprsentent des faisceaux du nvraxe extrioriss. Bulbe olfactif, bandelette,

    olfactive et racines olfactives constituent le lobe olfactif qui est une portion extriorise du rhinencphale. Rtine, nerf optique, chiasma optique, bandelette optique

    forment le lobe visuel qui est une portion extriorise de l ophtalmencphale.

    m e r g e n c e (o u origine apparente). Les dix autres nerfs naissent de la face antrieure du tronc crbral o sont leurs noyaux d origine. Seul le IV nat de la

    face postrieure. Le X I e nerf a de plus une racine mdullaire, issue des premiers segments cervicaux de la moelle.

    L e t r a j e t des nerfs crniens se divise en : x un segment intracrnien, situ

    entre l mergence du nvraxe et l orifice de la base du crne; 2 la traverse de la

    base du crne; 30 un segment extracrnien de longueur variable.

    T er r it o ir e ; les nerfs crniens se distribuent essentiellement l extrm it

    cphalique, c est--dire la tte et au cou. L e pneumogastrique a un territoire

    beaucoup plus vaste, tendu aussi aux viscres thoraciques et abdominaux.

    L e v o l u m e des nerfs est trs variable : le plus gros est le trijum eau; le plus long est le pneumogastrique; le plus grle est le pathtique.

    RAPPORTS GNRAUX

    i Avec le nvraxe : l mergence des nerfs,(iraniens sera tudie en dtail propos

    de chaque nerf. Constatons simplement qu l ensemble des nerfs crniens est situ sus le cerveau et devant le tronc crbral.

    2 Avec les vaisseaux le la base. Ds leur mergence, les nerfs crniens les

    ctoient. L e I et le II sont proches de l artre crbrale antrieure; le II est contre la \

    carotide interne sa sortie du sinus caverneux et est accompagn par l artre ophtal- i

    mique; le III et le IV voisinent la communicante postrieure et la portion caverneuse

    de la carotide interne ; le V I est accol cette portion ; le V est crois par la crbelleuse suprieure; le V II et le V III par la crbelleuse moyenne; les IX , X et X I nerfs par la crbelleuse infrieure; le X I I par la vertbrale... ^

    30 Legjoinmges sont traverses par les nerfs et leur constituent des gaines. Les

    nerfs cheminent dans les citernes basales ou portions dilates des espaces sous-arach-

  • F ie. 9.

    A gauche : Emergence des nerfs crniens.A droite : Traverse de la dure-mre ( droite) et de la base du crne ( gauche).

    ...Tr. olfactifs I

    ..Tr. optique flr-

    iy...Fente phnol.i bulbe olfactif, elle

    en est ensuite spare par les tissus dvelopps aux dpens du-msenchyme, c est-- dire les mninges et le squelette. /

    Chez"ceftains vertbrs, le bulbe et la bandelette olfactives sont creuss d un

  • LE NERF OLFACTIF 2 1

    vritable ventricule olfactif, diverticule du ventricule latral; chz les primates,

    chez l homme, ce ventricule disparat au fur et mesure quon sloigne de la vie

    embryonnaire, mais sa place persiste une trane de substance glatineuse.

    DESCRIPTION ET RAPPORTS

    I o La p ortion in tra cra n ien n e

    i Les racines olfactives sont au nombre de trois : la blanche externe ou hippo-

    campique v a vers l extrm it antrieure de la circonvolution de l hippocampe

    (5e circonvolution temporale) la

    blanche interne ou calleuse v a vers le bec du corps calleux la grise, ou moyenne, se perd dans l espace per

    for antrieur; 2 L a bandelette olfac

    tive est aplatie et triangulaire en

    coupe, elle a 3 cm de- long; 30 Le

    bulbe olfactif est un renflem ent ova-

    laire de 8 cm de long et de 4 mm de

    large. Les bandelettes olfactives sont obliques en avant, en dedans : le s '

    deux bulbes olfactifs sont presque au

    contact l un de l autre.

    En haut, la form ation correspond

    au sillon olfactif interne de la face

    infrieure du lobe frontal; entre ce

    sillon et la scissure interhmisph-

    rique est la circonvolution orbitaire F ig. 14. u nerf olfactif.

    interne ou gyrus rectus.

    E n bas, les racines olfactives sappuient sur l origine du nerf optique et l artre crbrale antrieure, la bandelette sur le limbus sphnodal, le bulbe sur la lame crible de l ethmode.

    /E n dedans, est l apophyse Crista Galli, et le nerf term inal (voir plus loin).

    En dehors, sont le nerf nasal internes braiebe de l ophtalmique et l artre fthmodale antrieure.

    Les mninges. Le nerf chemine dans l espace sous-arachnodien; sa face sup

    rieure est spare des circonvolutions par 2 feuillets piemriens, sa face infrieure

    repose sur la lam e crible de l ethmode, et en est spare par les 3 mninges. L a dure-

    ~ r e forme devant le bulbe olfactif un petit repli appel tente olfactive de Trolard

    ig- 15)-2 La tra verse du criie /

    Les nerfs olfactifs prennent naissance sur la face infrieure du bulbe olfactif.

    1- sont de volum e-ingal, de nombre variable (environ une vingtaine) et disposs

  • o lfa c t iv e

    .Pie - m r e

    A ra ch n o d e

    Dure - m r e

    Cellu le m it r a le

    Cellule olfactive

    Fig. 15. Coupe sagittale du nerf olfactif.

    existe puisque chaque cellule mitrale reoit les cylindraxes d un millier de cellules

    sensorielles au minimum (fig. 15). Les prolongements cylindraxiles ont une gaine de myline; ils cheminent dans le bulbe, dans la bandelette, dans le trigone olfactif

    A p o p h y s e C r i s t a - g o l l i

    ................ Dure - m r e

    ............ A r a c h n o d e

    ................ Pi.e - m r e

    u b s t g l a t i n e u s e

    . . .Cellule m i t r l e

    C e l l u l e ol fact ive

    Fig. 16. Coupe frontale du nerf olfactif.

    est une portion d corce atrophie o existent quelques cellules pyramidales),

    ir_5 les stries olfactives et pntrent dans le nvraxe. Ils vont ainsi prendre contact

    les neurones centraux rhinencphaliques et se terminer dans l uncus de la f* arconvolution~teifiporale. '

    L E N E R F O L F A C T I F 23

    0

    La cellule mitrale du bulbe olfactif (cellule de Schultze) reprsente le deuxime

    neurone. Les prolongements dendritiques s articulent avec les cylindraxes des cellules

    olfactives et constitue les glomrules. Une convergence extrm em ent importante

  • LES NERFS CRANIENS

    EXPLORATION CLINIQUE

    L 'influx olfactif est le rsultat de l action d un stimulus physico-chim ique sur

    : rolongements priphriques des cellules olfactives.

    La perte de l odorat est gnralement dcouverte au cours d un examen syst-

    r^-tk-ue; elle est rarement ressentie spontanment par le sujet atteint; dans ce cas,

    : est la. perte du got souvent associe qui est la premire signale.doit explorer les deux cts sparment en obturant alternativem ent les

    il est bon de faire fermer les yeux. Il faut s informer de l existence d une dm te ou d une opration nasale antrieure.

    II faut utiliser des substances aromatiques non irritantes et familires, telles que

    '- z i . i de clou de girofle, le citron, la trbenthine, le caf, la vanille, l ther et viter,' : : -.traire, ls substances telles que l'ammoniaque, le vinaigre qui irritent la sensi-

    rte gnrale (le trijumeau) et sont perues mme quand l odorat est perdu.

    On peut mesurer quantitativem ent l acuit olfactive par le test d Elsberg qui

    : c x ste calculer le temps mis pour reconnatre une odeur. A l aide d un cylindre

    : zsr ::m prim , de bouteilles-tests contenant la substance odorante et d un embout

    on injecte dans la narine pendant une priode d apne volontaire, un volume aerra de vapeur odorante, une concentration connue, sous une pression connue,

    me. i cm3, puis 2, 3, 4, jusqu ce que la substance soit identifie. Le coefficient actif est le volum e de vap eu r odorante ncessaire pour l identification d une odeur

    particulire ; il est exprim par le nombre de centimtres cubes de vapeur mis par

    .-5 T'Tueilles-tests. Il varie avec les substances : trbenthine (10), menthe (13-7), s, vanille, crosote (14-4), camphre (15), caf (15-9), girofle (17). On a remar

    que les coefficients olfactifs des diverses substances varient en rapport direct

    : ieor point d bullition; plus bas est le point d bullition, plus vite l odeur est

    p erte de l odorat ou anosm ie survient dans diverses circonstances tio-

    s. i Les nombreuses causes locales d obstruction nasale : polypes nasaux,

    . : 2 Les malformations congnitales (absence des nerfs olfactifs ou de pig-

    olfactifs (albinos), agnsie des voies olfactives; 30 Les traumatismes : les

    de l tage antrieur qui traversent la- lame crible peuvent sectionner les

    ris olfactifs; les traumatismes frontaux u. occipitaux qui branlent le cerveau dans srrs m tro-postrieur peuvent arracher les nerfs olfactifs au niveau de la traverse

    _^me crible; 40 Les tumeurs : une tumeur de l tage antrieur (mningiomes rituitaire ou clinodien) se manifeste frquemment par une anosmie unila-

    p uis bilatrale, associe une atrophie optique (quelquefois un syndrome de

    -Kennedy) (voir p. 39), e.t des troubles m entaux.

    Las h allu cin ation s o lfa ctives ou parosm ies sont presque toujours faites

    _ dsagrables, poissons ou ufs pourris, essence, excrments. L origine en

    n s j :urs corticale. On les rencontre : i Dans certaines maiadies mentales : schi-

    de type paranode, psychoses alcooliques chroniques ; 20 Dans les lsions

    centre cortical de l olfaction, c est--dire d e 'la pointe de la 5e circon

  • LE NERF OLFACTIF 25

    volution temporale (uncus de l hippocampe). L a crise uncine est une crise d pi-

    lepsie qui commence par une aura olfactive.Rappelons que lors des suppurations chroniques nasales ou sinusales peuvent

    exister des sensations olfactives dsagrables." '

    ABORD CHIRURGICAL

    L exploration chirurgicale de l olfactif ne trouve d indication que dans la patho

    logie du voisinage : mningiome de la rgion olfactive, fissure post-traum atique de la lame crible de l ethmode complique de rhinorrhe et de mningite... On ne connat pas de cas de tum eur prim itive du nerf olfactif. L abord du nerf olfactif se fait par voie transfrontale comme celui du nerf optique (voir plus loin, p. 39).

    L e n e r f vom ro-nasal reprsente un faisceau spcial des voies olfactives. Il nat dun renflement du bulbe olfactif, quon appelle le bulbe olfactif accessoire, traverse la lame crible et descend obliquement en avant et en bas sur la cloison ; il aboutit l organe vomro-nasal ou organe de Jacobson reprsent par un conduit de 2 7 mm, situ peu de distance de l orifice des narines sur la partie antro-infrieure de la cloison et constitu par des cellules olfactives typiques.

    L organe vomro-nasal parat tre en relation avec l adaptation la vie terrestre; il manque chez les poissons et les oiseaux; il existe chez les batraciens, les reptiles et les mammifres; il est rudimentaire chez les primates. Chez l homme, il est constant chez l embryon et souvent absent chez l adulte.

    L e n e r f term in a l est un minuscule filet nerveux situ en dedans des nerfs olfactifs; ses connexions centrales se font dans la rdon de la lame terminale probablement avec lhypothalamus antrieur. Il fut dcouvert par Pinkus, en 1894, chez un poisson du croupe des dipneustes. Il existe chez tous /es vertbrs.

    Chez les mammifres et chez l homme (1)*e nerf merge du nvraxe au niveau de la ?:rie olfactive interne par plusieurs petites racines (2 6).

    Il chemine dabord entre mninges et i^rveau, en dedans de la formation olfac- rve, puis traverse la dure-mre qui revt les faces latrales de lapophyse Crista Galli et chemine entre dure-mre et os. Cest l B 'll se divise en plusieurs branches anas- : oses en plexus et porte un ganglion appel terminal. Chez l homme, on ne :crve jamais de vrai renflement gan- ' Fig. 17. Le nerf terminal de l'homme jaonnaire (comme chez le cheval, par (augment de volume),exemple), mais plutt un rseau de fibres /

    les mailles duquel se trouvent des cellules; le long du nerf, en arrire/et en avant de s : xus ganglionn, existent aussi des cellules. Du plexus ganglionn partent 4 5 filets

    : G. L a z o r t h e s , Thse de Sciences. Sorbonne, 1944.

    B u l b e o l f a c t i f . . .

    N. t e r m i n a l g a u c h e

    N. t e r m i n a l dr oi t

    Racines du nerf

    Carotide interne

  • 26 LES NERFS CRANIENS

    qui traversent la base du crne. La majorit des filets sortent par la fente ethmodale, dautres, environ 2 3, par les trous olfactifs internes les plus antrieurs. Dans les fosses nasales, daprs Brookover, le nerf terminal donne naissance un vaste plexus qui recouvre

    Fig. 18. Schma du trajet du nerf terminal de l'homme (augment de volume).

    Nerf terminal. ...

    Bulbe ol fact i f . .

    N.nasal inlerne

    L a m e e u s optique

    C h i a s m a opt iq ue

    Hy p o p h y s e

    .N. o l fa ct i f s

    . N. sphno-palat in

    toute la surface du septum nasal. En ralit, le territoire du nerf se rduit la portion antro-suprieure de la muqueuse de la cloison nasale.

    La signification du nerf terminal. 10 II nest pas, comme beaucoup l ont prtendu, une composante de l appareil olfactif ; il na avec les nerfs olfactifs et vomro-nasal que des rapports de voisinage. Il ressemble en ralit un nerf crbro-spinal sensitif, car il prend naissance aux dpens de l extrmitc suprieure de la crte ganglionnaire; il merge par plusieurs radicules, il porte un ganglion ou plexus ganglionn, fait de cellules sensitives, il se termine dans la muqueuse de la cloison des fosses nasales en un plexus anastomos avec les nerfs ethmodal antrieur et nasopalatin, branches du trijumeau; 2 Il parat tre phylogntiquement trs ancien. Il a d subir de grandes modifications et une atrophie considrable du fait de sa situation dans une rgion trs remanie et de l norme accroissement du territoire du trijumeau. Il reprsentele premier nerf segmentaire issu du premier neuromre; 30 II a probablement un rle vaso-moteur ou vaso-sensible et joue un rle indirect dans les phnomnes de lolfaction.

  • C H A P IT R E I I I

    LE NERF OPTIQUE

    Le nerf optique est un nerf sensoriel. Il est constitu par les cylindraxes des

    cellules multipolaires de la rtine qui convergent vers la papille optique, traversent

    la chorode et la sclrotique et forment un volum ineux nerf tendu du globe oculaire

    au chiasma optique.Le nerf optique conduit non seulement les impressions visuelles mais aussi l influx

    centripte qui rgle la contraction rflexe de la pupille (accommodation la lumire).!

    DVELOPPEMENT

    Le nerf optique est un tractus de substance blanche extrioris, et non un vrai

    Derf.

    La vsicule optique, drive de la face latrale du diencphale, est d abord sessile,

    pois pdicule. E lle forme une cupule qui reoit la filacode optique dveloppe dans

    ie plan ectodermique. Dans les parois de la vsicule optique apparaissent les cellules

    . E c to d e r m e

    ........V s icu le optique

    ....... P la c o d e o p t iq u e

    . P d ic u le optique

    Fente co lobom iqu e

    V aisseau x c e n tr a u x

    Paroi du d ie n c p h a le

    Fig. 19. Dveloppement du nerf optique.

    :rielles bipolaires et multipolaires de la rtine qui sont des neurones ext-

    de l encphale*. L a placode donne naissance au cristallin. L invagination en

    n o c le de la vsicule-est ehancre sa partie infrieure par la fente colobomique.

    LAZORTHES

  • 28 LES NERFS CRANIENS

    Sur la face infrieure du pdicule optique la fente se continue t dlimite une gout

    tire qui s oblitre progressivement et enferme l artre et la veine hyalodiennes,

    futures artre et veine centrales de la rtine.

    Le pdicule optique ne forme pas le nerf optique ; il lui sert de soutien ; ses cellules

    constituent la gaine de Schvvann et la nvroglie. Les fibres du nerf optique appa

    raissent au 2e mois, elles naissent dans la rtine, s engagent dans le pdicule et s entrecroisent au niveau du chiasma prim itif; leur m ylinisation commence au 5e mois,

    et n'est termine qu la naissance (Westphall).

    GNRALITS

    L e nerf optique commence l angle antro-externe du chiasma optique, qui est une lame quadrilatre transversale o s entrecroisent partiellem ent les fibres des nerfs optiques.

    Il est dans son ensemble oblique en avant et en dehors : d abord rectiligne, il

    devient sinueux dans l orbite ce qui permet les mouvements du globe oculaire. Sa longueur totale est de 5 cm.

    Son trajet comprend quatre portions : i Une portion intracranienne longue de

    i cm, le nerf est aplati, rectiligne; 2 L a traverse du canal optique,longue deo,5 cm,

    le nerf est aplati, rectiligne; 30 Une portion intra-orbitaire longue de 3 cm, le

    nerf est rond, sinueux; 40 Une portion intra-oculaire ou intrabulbaire longue de 0,05 cm.

    Il se termine un peu au-dessous (1 mm) et en dedans (3 mm) du ple postrieur

    du globe oculaire.

    DESCRIPTION ET RAPPORTS\

    1 La portion in tra cra n ien n e

    E n dehors on rencontre la pointe du lobe temporal, la petite aile du sphnode

    et la clinode antrieure, la carotide interne. Cet,t artre merge de la face suprieure

    du sinus caverneux et, suivant une courbe "cencavit postrieure, elle se porte en

    arrire sur 1 cm et donne ses terminales ; du sommet de la courbe part l artre ophtal

    m ique qui se place sous le nerf et v a l accompagner jusque dans la cavit orbi-

    taire.E n dedans du nerf est le tubercule pituitaire et le nerf olfactif.

    Au-dessus le nerf est crois p a r 'l artre crbrale antrieure dirige de dehors en

    dedans et par les racines du nerf olfactif.

    Au-dessous il repose sur la loge de l hypophyse et la gouttire optique; une lame

    osseuse trs mince le spare du sinus sphnodal. y >

    De tels rapports perm ettent de comprendre que le nerf optique puisse tre comprim par un anvrisme de la carotide interne ou de Ses branches, par un

    mningiome-derla petite aile du sphnode (surtout varit ijiterne), par un mnin-

  • giome du tubercule, par un mningiome olfactif ou par un adenome hypophysaire;

    LE N ERF OPTIQUE 29

    s expliquent aussi qu une nvrite optique puisse compliquer une sinusite sph-

    aodale.

    2 La portion ca n aliculaire

    Les mninges. La pie-mre enveloppe le nerf et va constituer progressivement

    scc nvrilemne. L a dure-mre se fixe sur le prioste et accompagne le nerf dans la

    Fig. 21. Coupe vertico-sagittale passant par l canal optique. /

    L Pie-mre; 2. Arachnode- 3. Dure-mre; 4. Art. Ophtalmique; 5. Art. et veine centrales de la rtine; 6. Gaine du nerf optique.

  • 30 LES NERFS CRANIENS

    cavit orbitaire; elle constitue au-dessus du nerf un repli falciforme concavit

    postrieure (tente du nerf optique), qui va du limbus sphnodale la clinode ant

    rieure. L arachnode forme une gaine qui pntre dans le canal et se continue au

    del.

    Le canal optique. L orifice postrieur est ovalaire grand axe transversal. Le

    canal fait une lgre courbe concavit interne; il est constitu : en haut, p a rla

    racine suprieure de la petite aile; en bas, par la racine infrieure de la petite aile dans laquelle peut s engager un prolongement du sinus sphnodal; en dehors,

    par leur union ; en dedans, par le corps du sphnode sur lequel est creuse la

    gouttire optique. L orifice antrieur du canal, plus troit que le postrieur, a une

    forme ovalaire grand axe vertical.

    Dans le canal, avec le nerf, est l artre ophtalmique situe en dessous et en dehors;

    elle traverse la dure-mre dans le canal optique : l artre centrale de la rtine nat en

    gnral ce niveau et chemine entre la dure-mre et le nerf avant sa pntration

    dans le nerf.

    3 La portion in tra -orb ita ire

    Le nerf chemine peu prs dans l axe de la pyram ide orbitaire, i cm du plan

    cher orbitaire. I l n est plus rectiligne, mais prsente au contraire 2 courbes : une

    postrieure, concavit interne; une antrieure, concavit externe.

    Les gaines du nerf. Le nerf optique est entour par quatre gaines concentri

    ques. D e la surface vers la profondeur il y a : une gaine durale, une gaine araehno-

    dienne, une gaine piale ou nvrilemne qui envoie profondment des cloisons conjonc-

    Ga i ne d u r a i s

    E spa ce sous -d ur al

    Ga ine arach no di en ne

    Espace sous-arachnoidien...

    G a i n e p ia l e

    Couche n v r o g l i q u e

    Nerf o p t i q u e

    A r t r e c e n t ra l e

    V e i ne c e n t r a l e

    F ie. 22. Gaines du nerf optique.

    rives divisant le nerf en faisceaux, une gaine nvroglique. Entre le ^gaines mninges

    -ont les espaces lym phatiques pri-optiques : l espace sous-dural entre gaines durale

    et arachnodienne, et l espace sous-arachnodien entre gaines arachnodienne et T'.emriennef-ils sont cloisonns par des trabcules conjonctives.

  • LE NERF OPTIQUE 31

    Le cne musculo-aponvrotique. Au sommet, le nerf traverse le ddoublement

    de la branche supro-interne du tendon de Zinn entre les muscles droits suprieur et

    interne. Progressivement, les muscles scartent et une couche graisseuse s interpose

    entre eux et le nerf. -

    Les organes. L artre ophtalm ique est successivement externe, suprieure et

    interne. D abord accole au nerf, elle s en spare vers la moiti de son trajet pour se diriger vers l interstice sparant les muscles droit interne et grand oblique. L artre

    centrale de la rtine chemine dans la gaine durale et pntre dans le nerf par sa face

    externe peu prs au milieu de son trajet intra-orbitaire. L a veine ophtalmique

    suprieure est en dehors du nerf, la veine ophtalmique infrieure situe dans l angle

    iafro-intem e de l orbite est plus loigne. La veine centrale se dgage du nerf

    quelques millimtres du point de pntration de l artre et se jette dans la veine :rhtalm ique suprieure.

    La branche suprieure du III d abord situe en dehors du nerf le surcroise en

    arrire de l artre ophtalm ique et se dirige ensuite en dedans. Le nerf nasal surcroise, a contraire, le nerf en avant de l artre. Le ganglion ophtalmique est situ sur la _:e externe du nerf, l union de son tiers antrieur et de ses deux tiers postrieurs.

    Les nerfs ciliaires qui en partent sont d abord accols au nerf et s en'cartent ensuite

    pour pntrer daiis~le globe oculaire. /

  • 32 LES NERFS CRANIENS

    4 La portion in tra b u lb a ire

    Le nerf pntre dans le globe oculaire 3 mm, en dedans, et 1 mm, en dessous

    du ple postrieur. En traversant la sclrotique, il seffile en forme de cne, et passe de 3 mm 1,5 mm : les faisceaux nerveux se dpouillent de myline en traversant les mille pertuis de la lamina cribrosa; devant cette membrane ils spanouissent sur la rtine.

    Les gaines durale, arachnodienne et piale du nerf se continuent sans dmarca

    tion avec la sclrotique. Les espaces arachnodien et sous-arachnodien se terminent

    en cul-de-sac.

    Les vaisseaux centraux de la rtine traversent aussi la lamina cribrosa. L artre

    , . F ig. 24. Hmisphre postrieur du globe oculaire droit.

    I. Vue extrieure : i . Nerfs ciliaires longs et artres ciliaires longues; 2. Nerf optique; 3. Nerfs ciliaires courts et artres ciliaires postrieures; 4. Veines vorticineuscs.

    II. Vue intrieure : 1. Macula; 2. Papilie et vaisseaux centraux./ /Si

    centrale se ramifie dichotomiquement sur la papille. L a veine a une ramification

    semblable. L e nerf vasom oteur de Tildman nexiste pas en tant que rameau isol.

    VASCULARISATION

    i L a portion intracrnienne du nerf est irrigue par les branhes de la carotide interne, surtout par la crbrale antrieure comme le chiasma e t par l ophtalmique;

    20 L a partie intra-orbitaire est irrigue par l artre centrale de-la rtine et par deux petites artrrols, issues de l artre ophtalmique. , ,

  • LE N ERF OPTIQUE 33

    SYSTMATISATION

    i L origine relle du nerf optique se fait dans la rtine o trois couches de cellules

    se succdent : -----

    L appareil rcepteur est constitu par les cellules visuelles (couche externe de la<

    rtine) ; leurs prolongements priphriques ont la forme de cnes ou de btonnets.

    b ip o lo irf

    Cellule v is u e lle

    (cntt ( b U n n il )

    pigmtntoire

    . .C h o r o d e

    ..... P apil le

    multipolaire.

    Constitution de la rtine.

    Les cnes sont plus nombreux au centre qu la priphrie, les btonnets au contraire sont rares au niveau de la macula.

    Fibres temporales s u p r i e u r5 Fibresn a sa le

    S u p r ie u r

    Fibres tem porales infrieures

    Fibres m a c u la ire s

    Fig. 26: Distribution des fibres rtiniennes.

    Fibres

    n a s a l e s

    infrieures

    /

    Les cellulesbipolaires (couche moyenne de la rtine) sont l quivalent des cellules

    ganglion spinal (protoneurone ou neurone ganglionnaire). '

  • 34 LES NERFS CRANIENS

    Les cellules multipolaires (couche interne de la'rtine) donnent naissance des

    cylindraxes qui convergent vers la papille, cheminent dans le nerf optique, le chiasma

    optique, la bandelette optique et vont au dioncphale; elles reprsentent un neurone

    rtino-diencphalique. Ces cellules sont l quivalent de celles de la corne postrieure de la moelle (deutoneurone).

    2 Le nerf optique est constitu par des fibres nerveuses accoles (aspect de moelle de jonc sur les coupes transversales). On peut d aprs leur situation reconnatre dans le nerf : i Un faisceau maculaire central issu de la macula qui reprsente le centre de vision optimum ; 2 Un faisceau priphrique fait de fibres issues du champ

    rtinien externe ou tem poral et de fibres issues du champ rtinien interne ou nasal.

    Au niveau du chiasma ces fibres se sparent : les fibres maculaires passent moiti

    Faisceau n a s a l suprieur.

    Faisceou n a s a l infrieur...

    Faisceau

    temporalsu prieur

    F a is c e a u

    te m p o ra l

    in f r ie u r

    N.optique

    C hiasm a

    Bandelette

    Fig. 27. Trajet des fibres optiques au niveau du nerf, du chiasma et de la bandelette optiques.

    du ct oppos, moiti du ct correspondant, les fibres priphriques d origine

    temporale restent du ct correspondant, celles d origine nasale passent du ct oppos.

    L a section, l excitation du nerf n engendrent ni sensation douloureuse (comme

    : est le cas pour un nerf sensitif) ni sensation lumineuse; les sensations lumineuses

    ne sont dtermines par des processus pathologiques qu aux deux extrm its des optiques : la rtine et le cortex occipital.

    E X P L O R A T IO N C L IN IQ U E

    \

    L 'acuit v isu elle . On la mesure grce a une chelle optique sur laquelle

    i t des caractres de taille diffrente. Chaque il doit tre examin sparment.

  • L E N ERF OPTIQUE 35

    Lorsque l acuit visuelle est affaiblie au point que le sujet ne peut plus lire les plus

    gros caractres on peut rapprocher l chelle optique, ou faire compter les doigts

    une courte distance, ou simplement interroger la perception lumineuse.

    Si la vision du sujet est normale on dit q u ell est gale i ou 10/10, sinon on la

    caractrise par 8/10... 4/10... 1/10... 1/100... ou o. L a ccit totale est la perte de la perception lumineuse. L a ccit pratique est la diminution de la vision 1/20 et

    au-dessous.La ccit par atteinte du nerf optique est soit d origine congnitale, soit d origine

    acquise : et dans ce cas elle est traum atique (section ou compression du nerf par un

    trait de fracture intressant les parois du canal optique), toxi-infectieuse (nvrite

    optique) ou tumorale (tumeur du nerf optique ou du voisinage).

    L a nyctalopie est la m auvaise vision la lumire brillante : le sujet vo it mieux quand la lumire est faible (certains cas de nvrite optique, l albinos). L hmralo-

    pie est la m auvaise 'vision un faible clairage et au crpuscule (1) (alcoolisme

    chronique, certaines avitaminoses, rtinite pigmentaire congnitale). L a dyschroma-

    topsie est l impossibilit de distinguer certaines nuances de couleurs. Le diagnostic

    peut en tre fait grce des tests spciaux. Cette dfectuosit est appele commun

    ment daltonisme; elle peut tre congnitale 011 acquise. L achromatopsie totale est la ccit aux couleurs, le sujet ne distingue que des diffrences de clart.

    L e cham p v isu el. P ar l tude du champ visuel on explore la rtine, le nerf

    optique et surtout les voies optiques. L intrt en est trs grand dans le diagnostic des

    tumeurs crbrales et hypophysaires. On demande au sujet de regarder un point

    rixe plac devant lui, on cherche les limites de vision en explorant successivement tous les mridiens.

    L a mesure exacte du champ visuel, la dtection de simples encoches au champ

    "isuel ne peuvent tre obtenues que grce des appareils spciaux. Le primtre

    iv e c ses petits index lum ineux blancs ou colors permet d tudier les limites du

    :hamp visuel. Le campimtre est surtout utile pour dceler les lacunes paracentrales ;

    je stroscope pour rechercher les scotomes centraux. Le champ visuel est habituel- e n e n t plus tendu pour un objet en m ouvement que pour un objet immobile. L a

    -trrception des objets colors diminue avant celle des objets blancs.

    Le scotome est la perte de la vision au niveau clun ou de plusieurs lots dans

    Tacre du champ visuel. L e scotome central est la perte de la vision maculaire par

    r. rtinienne de la macula ou du nerf optique; il peut s tendre et aboutir la

    t complte. Le scotome priphrique est secondaire une lsion de la rtine

    per.phrique.

    Le rtrcissement concentrique est plus ou moins im portant, il peut tre tel que

    u .im p visuel est rduit une petite zone correspondant au point de fixation : le/ '

    1- vision nocturne dpendrait des cellules btonnets surtout nombreuses dans la partie priphrique de mn* : ce qui expliquerez mydrise d accommodation l'obscurit. La vision diurne et la perception des

    dpendrait des cellules cnes.

  • LE N ERF OPTIQUE

    malade voit comme travers un tube (certains cas d atrophie optique post-nvri-

    tique incomplte, la rtinite pigmentaire, le glaucome).

    L hcmianopsic est la perte de la vision d une portion peu prs sym trique du

    cham p visuel de chacun des deux yeux. Elle est l expression d une compression des

    voies optiques allant du chiasma optique au centre cortical de la vision et non de la rtine ou du nerf optique. Sa dcouverte a un grand intrt diagnostic et localisateur.

    L hmianopsie bitemporale, perte de la vision dans les deux champs tem poraux,

    est presque toujours la consquence d une compression au niveau du chiasma des

    A m b l y o p i e

    aHemianopsie bi-temporal

    cd l CDHem ianopsie nasale

    9 .Hemianopsie homonyme

    + abolition du reit, pupillaire

    Fig. 29. Les voies optiques et leur atteinte.

    IV

    Hmianopsie homonyme sans aboi, au refl. pupillaire

    'CD bol thon du rflexe pupillaire

    s

    Hmianopsie en quadrant

    Hmianopsie en quadrant*

    1

    Hmia. homonyme corticale

    J Ccit, psychique corticale

  • 3 LES NERFS CRANIENS

    fibres des champs rtiniens nasaux par tum eur de l hypophyse ou du voisinage ou

    par gliome du chiasma. L'hmianopsie binasale est exceptionnelle car elle exige la

    compression en pince des bords latraux du chiasma (anvrisme carotidien bila

    tral). L hniianopsie latrale

    homonyme perte de la v i

    sion dans les champs corres

    pondants (droit ou gauche) des deux yeux est secon

    daire une lsion unilatrale

    des voies optiques (tumeur ou

    hmorragie). L hmianopsie

    en quadrant est due une

    lsion partielle du lobe tem poral affectant les radiations

    optiques, ou plus rarement

    du centre cortical de la face interne du lobe occipital ; si

    tue au-dessus de la scissure

    calcarine une lsion provoque

    une ccit dans le quadrant infrieur et inversement...

    ............ ................................................... R t i n e

    .......Anncou chorodien fonc

    ...............A n n e a u s c l r o t i c a l c l a i r

    ............................... Lom cribl

    Excavation physio logique de la p ap ille

    .... Rtine

    ..Chorode

    .........Sclrotique

    ......Lame .crible

    .............. Pie - m re

    ...........Arachnode

    Dure -m er\

    .....V a iss e a u x centraux

    .Veine d i la t e

    Popill n o r m a l e t g fond de l il.

    L exploration de la rtine, de la papille et des vaisseaux

    rtiniens se fait avec un

    ophtalmoscope. Il est sou

    vent ncessaire de dilater au

    pralable la pupille. On peut

    ainsi dcouvrir :Des lsions rtiniennes par

    traum atism e ou phototrau

    matisme (arc lectrique), par

    tumeur, par rtinopathies

    (artriosclrose, albuminu

    rie, diabte).Des lsions vasculaires :

    embolie, thrombose de l artre centrale ou d une branche, priphlbites, angiomatose rtinienne.

    Des lsions du nerf optique. i L a nvrite optique rtro-bulbaire atteint seule

    ment le faisceau maculaire. L a baisse de la vision et parfois mme une ccit transi

    toire se manifestent avant que ne soit modifi le fond de l il. E|le- est secondaire aux toxi-infections (alcool, tabac, arsenic, diabte), affections du nvraxe (sclrose

    en plaques, encphalo-mylite, arachnodites opto-chiasmatiques), sinusite sph- nodale ou ethmodale ; /

    Papille d m a teu se

    Fig. 30. Le fond d'il.

  • LE NERF OPTIQUE 39

    2 L a nvrite optique totale ou papillite : Le flou papillaire est d apparition

    plus prcoce et plus m arqu; on l observe aprs uvites, mningites, neuromylite,

    typhode... ;

    3 L dme papillaire et la stase d origine mcanique. L a compression est soit

    directe d origine orbitaire ou intracrnienne (tumeurs), soit le fait d une hyper

    tension intracrnienne qui fait obstacle la circulation lym phatique ou veineuse dans la gaine du nerf optique (tumeurs, abcs, hmatomes, craniostnose, hydrocphalie). E n gnral on voit successivement apparatre le flou du contour de la

    papille, l dme de la papille, puis les hmorragies et exsudais et enfin tardivem ent

    l atrophie optique ;4 L atrophie optique se manifeste par une baisse de la vision, un rtrcissement

    du champ visuel et l existence d une papille blanche. Elle est soit congnitale (atrophie

    optique hrdo-familiale de Leber), soit primitive (progressive dans le tabs, brutale

    dans l thylisme), soit secondaire une nvrite optique (atrophie postnvritique) ou

    une hypertension crnienne (atrophie poststase).

    L e syndrome de Forster-K ennedy caractris par une atrophie optique du ct

    de la tumeur et une stase du ct oppos est gnralement l expression.dune tumeur

    situe au contact du nerf optique (mningiome de l aile du sphnode (varit interne)

    ou mningiomes para-sellaires. \

    EXPLORATION RADIOLOGIQUE

    L encphalographie fractionne ou cisternographie permet de visualiser la rgionoptochiasm atique (fig. 31) et de reconnatre l'existence d une dilatation des citernes

    \

    4 51 11 11 1

    F ig . 31. Schma d'une cistcrno- graphie normale, i . Bandelette optique. 2. Chiasma. 3. Nerf optique.4. Communicante ant. 5. Crbrale postrieure. 6. Citerne prpontique.

    basilaires, d une arachnodite optochiasmatique, d une tumeur du nerf ou du chiasma

    optique, de mningiomes parasellaires.

    ' ABORD CHIRURGICAL

    On peut tre conduit intervenir sur le nerf optique dans trois circonstances : i D ans les lsions traum atiques du nerf afin de le librer d une compression par

    hmorragie de la gaine ou par fracture du canal optique; 2 Dans /les tumeurs du

    nerf (glime, mningiome...) ; 30 Dans certains cas de lsions inflamrhatoires : nvrite

    oedmateuse (le-neff est'trangl dans son canal optique, il faut ouvrir le toit du

    " -------------

  • 40 LES NERFS CRANIENS

    canal) arachnodites optochiasmatiques adhsives (le nerf doit tre libr des

    adhrences).L exploration chirurgicale du nerf optique se fait par voie transfrontale. On peut

    raliser soit le classique volet frontal qui permet l accs l tage antrieur, pour

    les tumeurs hypophysaires par exemple, soit un volet la fraise couronne de 45 mm

    60 mm. L a dure-mre est ouverte soit au niveau de la vote, soit au niveau de la

    F ig . 32. Exploration chirurgicale du nerf optique.

    A. Incision cutane et volet osseux.B. Lobe frontal soulev, ouverture de la dure-mre.C. Exploration des nerfs et du chiasma optiques.

    base le long de la petite aile du sphnode. Le lobe frontal est reclin et le liquide qui

    remplit les citernes basilaires est aspir. On aperoit alors le toit de la cavit orbi- taire et le nerf optique correspondant, sa pntration dans le canal optique; en

    dehors de lui se trouvent la carotide interne et l artre ophtalm ique; en dedans, on peut explorer le chiasma optique et le nerf optique du ct oppos.

  • C H A P IT R E I V

    LES NERFS MOTEURS DE LIL

    Dans la cavit orbitaire on rencontre diffrents types de nerfs : un nerf sensoriel,

    le nerf optique; trois nerfs moteurs : le m oteur oculaire commun, le pathtique, le

    m oteur oculaire externe; un nerf sensitif : le nerf ophtalm ique, branche du trijumeau ; une form ation sym pathique et ses branches : le ganglion ophtalmique.

    Les I I I e, IV e, V I e nerfs crniens commandent la m otricit de l'il. Bien qu ils

    aient une individualit nette d origine, de trajet, de distribution, on peut les envisager simultanm ent, en raison des connexions de leurs noyaux, de la communaut

    de leurs rapports, et de leur action synergique sur un mme organe. On peut en somme les considrer comme les lments d un mme faisceau nerveux qui sont

    spars dans l tage postrieur du crne, se rejoignent pour traverser le sinus caverneux et la fente sphnodale, et stalent dans l orbite.

    L a musculature de l il comprend : i Sept muscles extrinsques, qui sont les muscles droits interne, externe, suprieur et infrieur, les muscles obliques, grand et

    petit et le muscle releveur de la paupire suprieure ; 2 D eux muscles intrinsques ; les muscles irien et ciliaire.

    Le m oteur oculaire commun qui est le plus volum ineux innerve tous les muscles

    extrinsques l exception du droit externe innerv par le m oteur oculaire externe

    i du grand oblique innerv par la pathtique. L e m oteur oculaire commun et .e sym pathique innervent les muscles intrinsques.

    Les nerfs oculo-moteurs sont des nerfs m oteurs; toutefois certaines de leurs fibres sont affrentes, et transm ettent la sensibilit proprioceptive d origine musculaire

    r u intervient dans le maintien de l attitude de l il (Sherrington)./

    /DVELOPPEMENT

    Les nerfs oculo-moteurs font partie des nerfs moteurs somitiques cphaliques.

    Z i apparaissent dans l ordre suivant : III, V I, IV . Le III nat du deuxime

    est mre, le IV sort du sillon situ entre le deuxime et le troisime neuromre,

    n V I nat du sixime neuromre.

    Les nerfs mans des cellules de la substance grise abordent par leur face interne ~ :is premiers somites prmandibulaire, mandibulaire et hyodien cjui forment

    uscles moteurs de l il.

    L- dveloppem ent prpondrant du tlencphale et du diencphale rejette en

    l origine des-nerfs et explique leur long trajet. '

  • 4 2 LES NERFS CRANIENS

    GNRALITS

    L m e r g e n c e . L e III nat de la face ventrale du pdoncule crbral par deux

    groupes de filets : i L e groupe interne ou interpdonculaire 7 15 filets sortent

    en dehors de l espace perfor postrieur et au niveau du sillon qui longe le bord

    interne du pdoncule crbral ; 20 Le groupe externe merge de la face ventrale du pdoncule prs de son bord interne. L a ligne d mergence des deux groupes de filets

    dessine un angle aigu ouvert en haut et en dehors. Les filets nerveux convergent les

    uns vers les autres pour constituer 1111 tronc d abord lgrement aplati et ensuite

    arrondi. On peut constater que quelques fibres internes s enroulent autour du tronc

    nerveux et passent progressivement dessous : disposition dj signale par Hove-

    lacque ; ce faisceau est croyons-nous constitu par les fibres qui innervent la muscu

    lature intrinsque de l il (voir p. 58, fig. 51).L e IV merge par 3 ou 4 filets grles sur la face postrieure de l isthme de l enc

    phale, au-dessous des tubercules quadrijum eaux, de chaque ct du frein de la val

    vule de Vieussens.Le V I est spar de l mergence des cteux nerfs prcdents par toute la hauteur

    de la protubrance. Il nat de la face ventrale du nvraxe dans le sillon bulbo-pro-

    tubrantiel : en dehors du trou borgne de Vicq d A zyr, en dedans de l origine du V II,

    au-dessus des pyramides.

    L e t r a j e t . Les nerfs traversent successivement l tage postrieur du crne,j

    le sinus caverneux, la fente sphnodale et l orbite o ils se terminent. .

  • LES NERFS MOTEURS DE L'IL 43

    RAPPORTS

    1 Dans l' ta g e p o st r ie u r du crne.

    Les trois nerfs convergent vers le sinus caverneux.

    Les mninges : Chaque nerf traverse la pie-mre qui se rflchit sur lui et cons

    titue son nvrilemne, l arachnode qui lui forme une gaine, sreuse jusqu l orifice

    durai et la dure-mre. Le III et le IV cheminent dans la citerne basilaire opto- pdonculaire.

    Le III. i Il se porte obliquement en avant, en dehors sous la face ventrale du pdoncule crbral : en dedans, le tronc basilaire spare les 2 nerfs et donne

    au-dessus du nerf l artre crbrale postrieure et au-dessous l artre crbelleuse sup

    rieure ; en dehors, se trouvent le IV et la tente du cervelet ; 2 Il croise ensuite angle

    droit la grande circonfrence du cervelet qui constitue le ligament ptro-clinodien

    Fie. 34. A droite : pntration des nerfs dans le sinus caverneux.

    A gauche : Sinus caverneux ouvert, trajet du V I.

    _rfois calcifi) et passe en dehors de la clinode "postrieure (compression possible

    k rs des branlements transversaux du .cerveau (G. Lazorthes) ; 30 II chemine sur le

    _ : :: du sinus caverneux en dedans de l artre communicante postrieure. Il pntre

    C los le sinus caverneux prs de- son bord externe gale distance des clinodes

    ir:erieure et postrieure suivant les classiques; en ralit plus en avant comme aoas l avons remarqu.

    Le IV. N la face postrieure du nvraxe, il doit contourner le msencphale

    paor atteindre le sinus caverneux : i Il est d abord situ entre la face extepne convexe

    n pdoncule crbral qui l contourne et le bord tranchant de la petite.circonfrence

    ~ rervelet qui lim ite le trou ovale de Pacchioni ; au-dessus, sont la bandelette optique

    K 1 artre crbrakr postrieure, au-dessous le bord suprieur du pdoncule cr-

    L vZ OR T H E S

  • 44 LES NERFS CRANIENS

    belleux m oyen et l artre crbelleuse suprieure; 2 Il atteint*ensuite le plafond

    du sinus caverneux et y pntre au niveau de son angle postro-externe.

    Le VI. i D u sillon bulbo-protubrantiel, il se dirige en haut et en dehors. A

    leur origine, les 2 neris sont i cm l'un de l autre; au niveau de la lame basilaire,

    ils sont 2 cm. En haut et en arrire est la face antrieure de la protubrance, en bas et en avant la face postrieure du plan basilaire, en dehors les V II et V I I I e nerfs,

    au-dessus l artre crbelleuse moyenne ; 2 Il traverse la dure-mre, avant d atteindre

    le sinus caverneux au niveau de la lame basilaire, chemine entre ce plan osseux et la

    dure-mre, se dirige en haut, en dehors; passe au-dessous du sinus ptreux suprieur

    et au-dessus du sommet de la pyram ide ptreuse contre lequel il est intimement

    appliqu par le ligam ent ptro-sphnodal de Grber qui v a de la pointe du rocher

    l apophyse clinode postrieure; 3 I l pntre dans le sinus au niveau de sa paroi

    postrieure.

    2 Dans l tage m oyen du crne

    Les nerfs traversent ici le sinus caverneux.

    Le sinus caverneux est situ de chaque ct de la selle turcique et allong sur

    2 2,5 cm entre le sommet du rocher et la fente sphnodale. C est un plexus veineux

    intradure mrien constitu par un tissu

    arolaire, fibrolastique, revtu d endo- thelium veineux.

    L a p a r o i e x t e r n e va de la petite cir

    confrence du cervelet la dure-mre qui

    tapisse la fosse crbrale moyenne. Dans

    la lame interne de cette paroi cheminent

    les III et IV , et la branche ophtalmique du V . Leur situation respective varie

    d arrire en avant; en arrire de haut en bas, se Superposent le III (qui d aprs nous,

    / n est^pas encore dans le sinus), le IV ,

    l ophtalmique, le m axillaire suprieur (qui se dirige en dehors). A la partie moyenne,

    les nerfs sentrecroisent, le IV reste horizontal, le III descend et croise sa face interne, l ophtalmique monte et se trifurque en deux branches ascendantes : le

    lacrym al et le frontal, et une descendante : le nasal. E n avant le III s est divis; on

    a de haut en bas : le IV , le lacrym al, le frontal, la branche suprieure du III, le nasal,

    la branche infrieure du III.

    A l i n t r i e u r d u s i n u s : le V I chemine dans une des lames fybreuses qui cloi

    sonnent le sinus caverneux, en dehors est la paroi externe du sinus auquel le nerf est

    rattach. E n dedans la carotide interne dcrit une courbe en S italique plus ou moins

    sinueuse suivant l ge, elle est enlace par le plexus carotidien. Le nerf se dirige

    Fig. 35. Coupe vertico-frontale du sinus caverneux.

  • LES NERFS MOTEURS DE L IL 45

    en dehors, l artre est au contraire oblique en dedans ; le nerf dcrit une courbe

    en passant sur la face externe de l artre. Dans la partie tout antrieure du

    sinus caverneux, le V I va se placer dans l cartement des deux branches du III.

    3 P a r la fen te sphnodale et l anneau de Zinn

    Les nerfs pntrent dans l orbite.

    La fente sphnodale. Les trois nerfs traversent la fente sphnodale. Elle a

    une forme de virgule grosse extrm it infro-interne limite en haut par la petite

    aile du sphnode, en bas par la grande aile. Elle comprend : une portion interne,

    large, arrondie, qui livre passage : en dedans, au nasal, en haut, la branche suprieure

    du III, en bas la branche infrieure du III, en dehors au V I et la veine ophtal

    mique une portion externe, effile, ferme par une lame cartilagineuse et o passent de dehors en dedans, le lacrym al, le frontal et le IV .

    L anneau de Zinn. Le tendon de Zinn fix entre le trou optique et la fente

    sphnodale se divise en 4 bandelettes d/inserticyi pour les muscles droits, les deux suprieures circonscrivent des anneaux fibreux. L anneau supro-externe s appelle

    inneau de Zinn. Les branches du III, le V I, le nasal traversent cet anneau et se

    trouvent ainsi dans le cne m usculo-aponcvrotique des muscles de l orbite. Le Lacrymal, le frontal, le IV ne pntrent pas dans l anneau et par consquent vont

    cheminer entre le plafond de la cavit orbitaire et le cne musculo-aponvrotique.

    4 Dans la cavit orbita ire/ '

    Le n i et le VI qui sont passs par l anneau de Zinn sont- dans le cornet

    - usculo-aponvrotique constitu par les muscles1 de l il et. l union de leur gaine

    i r reuse appele'aponvrose de Tenon. Le V I s applique sur.l droit externe et y

  • 46 LES NERFS CRANIENS

    pntre rapidement. L a branche suprieure du III se porte en a va n t, et en

    haut, donne 4 ou 5 filets la partie moyenne de la face infrieure du droit

    suprieur et se termine dans le muscle releveur de la paupire. L a branche

    infrieure du III, plus volumineuse, donne : le nerf du droit interne qui sous-croise

    le nerf optique, pntre le muscle sa partie m oyenne; le nerf du droit infrieur

    qui est trs court ; le nerf du petit oblique qui, plus long, aborde le muscle par son

    bord postrieur et d o la racine motrice du ganglion ophtalmique se dtache.

    Le IV est en dehors du cornet fibro-musculaire et situ directement contre le prioste de la vote orbitaire. Dirig obliquement en dedans en avant il surcroise

    le releveur de la paupire suprieure et atteint le grand oblique; il s carte angle aigu du pdicule frontal situ en dehors. /

    Les anastomoses. Dans le sinus caverneux les trois nerfs s anastomosent au

    plexus sym pathique carotidien et l ophtalmique (petits filets pour chaque nerf d aprs Valentin, nis par Bishoff).

    SYSTMATISATION

    1 L es n oy a ux des I I I , I V et Ve n erfs crn ien s/ '

    Us forment une colonne de substance grise tendue du msencphale la

    protubrance, et situe au niveau de la partie ventrale du'm anchon gris pri-

    pendym aifTTls reprsentent le prolongement de la base-des cornes antrieures

  • LES NERFS MOTEURS DE L IL 47

    (cf. p. 17) et constituent un amas long de 1 cm, situ la hauteur du tubercule

    quadrijumeau antrieur en avant et en dehors de l aqueduc de Sylvius. Ils

    comprennent :a) U n noyau principal ou latral, destin la m usculature extrinsque; fait de

    grandes cellules; compos d un assemblage de noyaux correspondants de haut en

    bas aux muscles : Releveur de la paupire suprieure, D roit suprieur, D roit interne,

    Petit oblique, D roit infrieur (fig. 39).

    b) Des noyaux accessoires ou mdians faits de petites cellules et constitus par

    le noyau mdian im pair (noyau central de Perlia), le noyau latral pair (noyau d Edinger W estphall) le noyau de D a rk eW itch .lls seraient d aprs la conception

    classique destins la musculature intrinsque. On tend actuellem ent adm ettre

    eue le noyau central de Perlia est un centre de coordination des deux noyaux des iroits internes (noyau de convergence). Il est certain quil apparat dans l chelle

    animale avec les possibilits de convergence du regard (Primates). On admet, ainsi,

    :ue le noyau de D arkewitch et peut-tre celui d Edinger-W estphall font partie du systme de la bandelette longitudinale postrieure juste situe en avant. Pour

    Hensen et W olckers les centres qui rglent le jeu de la m otricit intrinsque seraient situs plus haut, prs du plancher du I I I e ventricule. / '

    Le noyau du IV est un petit noyau situ en dehors de l aqueduc d Sylvius,

    ^-dessous du prcdent, la hauteur des tubercules quadrijum eaux post

    rieurs. ,

    L A Z O R T H E S 4 *

  • 48 LES NERFS CRANIENS

    L e noyau du V I est situ dans la protubrance, sous le plancher du IV e ventricule,

    N o u a u d u M.O.E.......................................... a siFig. 39. Conception actuelle des noyau-x oculo-moteurs.

    YI

    derrire la saillie de l'm inentia teres que forme la boucle des fibres radiculaires

    du V II, et juste au-dessus du noyau du X II.

    2 L es cen tres cortica u x et les con n exion s centrales.

    Les cellules des noyaux oculo-moteurs reoivent, comme celles des cornes

    antrieures de la moelle, des excitations volontaires et des excitations autom atiques venues de l corce, des excitations rflexes de posture destines assurer l quilibre

    du regard et venues des noyaux vestibulaires. A tout cet ensemble d activit , volontaire, autom atique, posturale, le cervelet'confre sa prcision et sa mesure.

    . '"v'/ /N.Le Centre psycho-moteur et la voie cortico-nuclaire volontaire. L innerva

    tion corticale est fonctionnelle, tandis que celle des noyaux est action musculaire.

    Le centre des mouvements volontaires, conjugus de la tte et des yeux se trouve

    dans la rgion pr-rolandiqe la partie postrieure de la deuxime frontale. Le centre hmisphrique gauche est dextrogyre, le centre droit est levogyre. Sa destruc

    tion dtermine la paralysie du regard vers le ct sain et la dviation conjugue de

    ta tte et des yeux vers le ct correspondant; le sujet regarde sa lsion (hmiplgie

    Corticale). Son excitation dtermine, au contraire, la dviation conjuge de la tte et

    des yeux vers le ct oppos. .

    Les fibres cortico-nuclaires oculogyres sengagent avec le faisceau pyram idal et en a v a n c e lui, dans le bras postrieur de la capsule intrne prs de son genou ;

  • elles font partie du faisceau gnicul avec les fibres destines aux autres nerfs cr

    niens et aux premiers nerfs cervicaux. Elles descendent dans la partie interne du

    pied du pdoncule avec le faisceau gnicul et se distribuent aprs dcussation totale

    ou partielle aux noyaux des I I I e, IV e et V I 0 nerfs.

    Le Centre sensorio-moteur et la voie cortico-nuclaire rflexe. De la sphre

    visuelle de l corce occipitale partent des ordres rflexes dclenchs par des excitations priphriques. E lle est relie aux noyaux par les radiations optiques, les tuber

    cules quadrijum eaux antrieurs et la bandelette longitudinale postrieure (voie

    tecto-nuclaire). Les fibres vont au noyau du III du mme ct, et aux noyaux des

    IV et V I du ct oppos. Elles aboutissent aussi aux noyaux du V II, du IX , et des

    nerfs cervicaux cphalogyres.

    Les connexions inter-nuclaires et les centres intermdiaires. L a synergie

    des m ouvements du globe oculaire, le m aintien du paralllisme des axes optiques,

    la vision binoculaire exigent la

    contraction simultane de plu

    sieurs muscles oculogyres agonistes

    et antagonistes. Les nerfs oculo-

    moteurs ne sont que les voies

    priphriques d influx nerveux ve

    nus des centres suprieurs, ils

    nont aucune reprsentation cor

    ticale distincte.

    A la notion de nerf priph

    rique, Grasset a substitu celle de

    nerf cortical. Reprenant le schma

    de Foville, il a imagin deux nerfs

    corticaux hmioculo-moteurs : un

    vvogyre, venu de l hmisphre irvit, un dextrogyre venu du

    iuche. Ces faisceaux aboutissent

    . es noyaux supramiclaires m-

    sencphaliques, centres de coor-

    i-ration des mouvements, qui agissent de faon synergique sur les noyaux. De

    in - ju e noyau coordinateur partent des fibres directes qui par le V I homolatral

    root au droit externe homolatral et des fibres croises qui par le III oppos von t au

    ir : :t interne oppos. Ainsi un systm e dextrogyre porte le regard droite et un

    r i'tm e lvogyre le porte gauche (fig. 40). Les nerfs oculo-moteurs reprsentent les

    e s de Foville runies dans les mains du cocher qui conduit ses deux chevaux.

    Le sige des centres coordinateurs reste discut. Le centre de convergence serait _^mbiablement situ dans le noyau de Perlia, et dans les fibres/commissurales

    i^_-3^r.t les deux noyaux des muscles droits internes (fig. 41). L e centre d abaisse-

    net et dlvation du globe oculaire serait reprsent par les, tubercules quadri- g M M X antrieurs.

    LES NERFS MOTEURS DE L IL 49\

    /

  • 50 LES NERFS CRANIENS

    L existence des centres de coordination parat en ralit une pure hypothse;

    on peut simplement concevoir que l influx qui commande aux mouvements de lat

    ralit part du cortex et est transmis simultanm ent au noyau du III correspondant

    et au noyau du V I oppos. Certains (Alajouanine et Thurel) pensent que le vritable

    chiasma m oter est la bandelette longitudinale postrieure qui court en avant des trois noyaux oculo-moteurs et tablit leurs relations.

    3 L es con n exion s p r ip h r iq u e s - L es fib re s ra d icu la ires.

    III. Des fibres directes venues des noyaux correspondants au releveur de la paupire suprieure, au droit suprieur, au droit externe et au petit oblique et des

    Glonde pinale ..............................................

    T ubercu le qu adri ju m eau anl ................./ ......

    Hoy. du Moteur O cula ire C o m m u n ............... .

    T u b e r c u l e q u a d r i j u m e a u p o s t ......

    Noyau du pathtique ......... .................. ,X.

    h e r f p a th t iq u e .......................................

    Frein de la v a lv u le de V ieu ssen s . . .

    P d o n cu le c r b e l le u x sup.

    P edo n cu le c r b e l le u x rnoy

    Fig. 42. Projection postrieure des noyaux du III et du IV et mergence du IV

    ores croises issues de ceux du droit interne, du petit oblique, du droit infrieur

    je runisseriTn plusieurs faisceaux et traversent le faisceau, longitudinal postrieur,

  • LES NERFS MOTEURS DE L'IL 5 i

    le noyau rouge, le locus niger et la partie interne du pdoncule rbral. Les fibres

    de la m otricit intrinsque issues des noyaux mdians sont les plus internes.

    IV. Les cylindraxes ns du noyau se dirigent d abord d avant en arrire de

    chaque ct de l aqueduc de Sylvius, s entrecroisent avec celles du ct oppos et

    mergent de part et d autre du frein de la valvule de Vieussens. Cette dcussation

    totale est contraire la rgle gnrale qui veut que le cylindraxe du neurone moteur priphrique soit direct (les autres nerfs moteurs de l il n ont quune dcussation

    partielle). L'm ergence postrieure du IV est aussi une particularit remarquable.

    V/ Les fibres issues du noyau du V I se dirigent en bas et en avant, passent en

    dedans et au-dessus du noyau du V II, traversent le corps trapzode, la voie pyramidale et sortent.

    EXPLORATION CLINIQUE

    Trois nerfs se partagent l innervation des sept muscles extrinsques de l il qui

    Sont les muscles droits suprieur, externe, interne et infrieur, obliques grand ou

    suprieur, petit ou infrieur,

    et releveur de la paupire sup

    rieure.

    L action isole de chaque

    muscle est rsume dans la

    figure 45. L abduction revient au droit externe, l adduction,

    au droit interne, l lvation aux

    droit suprieur et petit oblique,

    l abaissement aux droit inf

    rieur et grand oblique. Ce

    schma est en ralit trop

    simple car la fonction de

    chaque muscle dpend de la position de l il. Ainsi le grand

    oblique est abaisseur quand

    l il est en adduction (cest le muscle de la lecture) il permet F i g . 43* ^ tilobc oculaire en position indijftente (d p r s A d i . e r ) _

    de regarder en bas en dedans; ,

    ;1 est rotateur interne et abducteur quand l il est en abduction (fig. 44). L a figure n 46 est donc plus conforme la ralit.

    L a fonction des nerfs dcoule de celle des muscles. Le III est lvateur de la pau

    pire suprieure (1), lvateur, adducteur et abaisseur du globe oculaire. Le IV a

    -es.fonctions du grand oblique, le V I celle du droit externe. ,

    ( 1) Le sympathique cervical participe l lvation de la paupire suprieure.

  • 52 LES NERFS CRANIENS

    F ig . 44. Action du grand oblique

    A gauche : L il eu adduction, il est abaisseur.

    A droite : L il en abduction, il est abducteur et rotateur interne.

    F ig . 45. Action des muscles et innervation.

    Droit in terne

    Droit externe

    I

    A b d u c t io n

    Droit s u p r ie u r

    E l voU on

    A d d u c h o n

    Rotation int

    /./ . ..'n .

    Droit i n f r i e u r

    A b a is s e m e n t

    A d d u c t io n

    R o ta t io n ext

    Oblique s u p r ie u r

    R o ta t io n int.

    A b a is se m e n t

    A b d u c t io n

    Oblique infrieur

    R otation ext.

    Elvation A b d u c t io n

    F ig . 46. Les fonctions des muscles oculaires. /L importance relative des fonctions est exprime par la plus ou moins grande longueur des flches

    (daprs A d l e r modifi). /

  • LES NERFS MOTEURS DE L IL 53

    Chaque m ouvem ent du globe ncessite l action synergique de plusieurs muscles,

    ralise grce au dispositif nerveux dj tudi (schma). On distingue les m ouve

    ments conjugus ou versions et les mouvements disjoints ou vergences (fig. 47).

    L exploration de la m otilit oculaire se fait en priant le malade de suivre le bout

    du doigt dans les neuf positions du regard et ensuite sur la ligne mdiane pour

    V E R S I O N S

    D e x tr o v e r s io n S u p r a version

    < 5 > < 2 >L v o v e r s i o n In f rave rs ion

    V E R G E N C E S

    < 3 ^C o n v e r g e n c e D i v e r g e n c e

    F ig . 47. Les diffrents mouvements simples de l'il.

    tudier la convergence. On peut dcouvrir, soit la lim itation des mouvements, soit

    une difficult tenir longuement une position extrme, soit des mouvements anor

    m aux (ce trouble sera tudi avec le nystagm us propos de Y exploration du V I I I e nerf crnien, p. 123). \

    Les p a ra lysies des n erfs oculo-m oteurs

    /La paralysie d un muscle entrane un dsquilibre d dans un premier stade

    i la paralysie, dans un deuxime stade d a contracture par prvalence du muscle

    antagoniste. Elle se manifeste, du point de vue objectif, par un dfaut de paralllisme

    ces axes visuels : il y a strabisme paralytique, l il paralys n accompagne pas l il

    r.ormal dans toutes les positions du regard, l angle strabique varie (ce qui diffre

    du strabisme d origine congnitale). Du point de vue subjectif elle est ressentie par

    une vision double ou diplopie qui peut tre vidente et signale ou dcele par la

    ~?ule attitude du malade qui regarde avec un seul il. Dans les cas o elle est peu

    -.ette on peut la faire apparatre par l exploration au verre rouge : on place un verre

    rouge devant un il, et on regarde une source lumineuse. Normalement, on ne doit voir quune lumire; sil y a une parsie, mme minime, on en voit deux, l une rouge,

    . autre blanche. L tude de la diplopie est aussi fait de faon plus.prcise par le sp- r-aliste, grce au-test de Lancaster, ou l cran de Lees. . / /

  • 54 LES NERFS CRANIENS

    La paralysie totale des nerfs oculo-moteurs est caractrise par une chute de la

    paupire suprieure (ptosis), par l imm obilit du globe oculaire et une mydriase.

    La paralysie totale du III entrane : i Une paralysie du releveur de la paupire

    suprieure; il y a ptosis ou chute de la paupire et impossibilit de la relever (i);

    2 Une perte des m ouvements d abaissement d lvation et d adduction du globe. L impossibilit de l adduction se m anifeste

    par un strabisme divergent et une diplopie

    horizontale croise (fausse image en' dedans)

    qui apparat lorsquon soulve la paupire

    suprieure et qui augmente quand le regard

    se porte vers le ct sain;

    3 Une paralysie de la musculature intrin

    sque : la pupille est dilate (mydriase), les

    rflexes la lumire et l accommodation sont abolis (voir plus loin). L a para