fiziopatologia sistemului nervos€¦  · web viewfiziopatologia sistemului nervos . tabla de...

of 19/19
FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS Tabla de materii 1. Fiziopatologia durerii 2. Fiziopatologie sistemului nervos periferic – polineuropatii FIZIOPATOLOGIA DURERII 1. DEFINIŢIE Conform IASP (Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii), durerea este definită ca şi o senzaţie neplăcută asociată cu o experienţă emoţională, legate de o leziune tisulară actuală sau potenţială sau descrisă cu termeni legaţi de o leziune nedecelabilă . Mecanismele neurofiziologice de percepţie ale durerii sunt complexe, ducând la percepţia durerii ca pe un fenomen compoziţional, multidimensional. Conceptele moderne asupra durerii acordă acestui fenomen patru dimensiuni: - dimensiunea afectivă: include răspunsul emoţional la durere; depinde de nivelul educaţional şi cultural al individului. - dimensiunea comportamentală: include modularea comportamentului în faţa durerii; depinde de nivelul educaţional şi cultural al individului; - dimensiunea cognitivă: include înţelegerea durerii şi a afecţiunii asociate, memoria durerii, conştientizarea importanţei acesteia; depinde de nivelul educaţional şi cultural al individului; - dimensiunea fiziologică: include mecanismele de percepţie la nivel periferic a durerii, mecanismele de modulare şi de integrare la nivelul sistemului nervos central ; depinde de caracterele genetice ale individului. 2. CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ A DURERII 1

Post on 03-Oct-2020

40 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS

FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS

Tabla de materii

1. Fiziopatologia durerii

2. Fiziopatologie sistemului nervos periferic – polineuropatii

FIZIOPATOLOGIA DURERII

1. DEFINIŢIE

Conform IASP (Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii), durerea este definită ca şi o senzaţie neplăcută asociată cu o experienţă emoţională, legate de o leziune tisulară actuală sau potenţială sau descrisă cu termeni legaţi de o leziune nedecelabilă .

Mecanismele neurofiziologice de percepţie ale durerii sunt complexe, ducând la percepţia durerii ca pe un fenomen compoziţional, multidimensional. Conceptele moderne asupra durerii acordă acestui fenomen patru dimensiuni:

· dimensiunea afectivă: include răspunsul emoţional la durere; depinde de nivelul educaţional şi cultural al individului.

· dimensiunea comportamentală: include modularea comportamentului în faţa durerii; depinde de nivelul educaţional şi cultural al individului;

· dimensiunea cognitivă: include înţelegerea durerii şi a afecţiunii asociate, memoria durerii, conştientizarea importanţei acesteia; depinde de nivelul educaţional şi cultural al individului;

· dimensiunea fiziologică: include mecanismele de percepţie la nivel periferic a durerii, mecanismele de modulare şi de integrare la nivelul sistemului nervos central ; depinde de caracterele genetice ale individului.

2. CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ A DURERII

Deşi mecanismele durerii sunt încă în studiu, aceasta poate fi clasificată după următoarea schemă:

1. Durerea nociceptivă – durere produsă prin activarea mecanismelor periferice de percepţie, iniţiată de stimuli nociceptivi mecanici, termici sau chimici poate fi:

· somatică – provine de la oase, articulaţii, muşchi, ţesut conjunctiv, piele ; poate fi definită cantitativ (relativ) şi calitativ şi este bine localizată;

· viscerală – provine de la viscere ; este mai puţin definită calitativ şi cantitativ şi poate fi localizată mai dificil ; poate fi: durere tumorală ( prin destinderea capsulei organului- este continuă şi destul de bine localizată) sau durere prin obstrucţie canaliculară (se poate manifesta sub formă de crampe intermitente – este dificil de localizat).

2. Durerea neuropatică

· durerea cu mecanism periferic rezultată în urma disfuncţiilor sistemului nervos periferic, disfuncţii care determină activarea mecanismelor centrale de percepţie a durerii; poate fi:

- durerea din polineuropatii – apare distal şi simetric de-a lungul distribuţiei nervilor periferici (polineuropatia din diabetul zaharat, polineuropatia alcoolică, poliradiculopatia care constituie sindromul Guillan-Barre);

- durerea din mononeuropatii – apare în injurii izolate ale nervilor periferici (compresiuni de rădăcini nervoase, nevralgia trigeminală etc).

- durerea cu mecanism central – durerea rezultată în urma afectării structurilor sistemului nervos central care are drept consecinţă activarea mecanismelor centrale de percepţie a durerii; poate fi:

- durerea de deaferentaţie – prin injuria sistemului nervos central - arsuri la nivelul membrelor inferioare sub nivelul leziunii după injuria măduvei spinării.

- durerea prin reorganizarea regiunilor corticale somestezice- durerea membrului fantomă, durerea după enucleerea ochiului – zonele somestezice corticale care nu mai primesc impulsuri după amputarea organului vor fi stimulate de impulsuri sosite de la alte regiuni ale corpului.

- durerea cu mecanism simpatic – asociată cu disfuncţii ale sistemului nervos vegetativ (ex: cauzalgia).

3. Durerea psiho-comportamentală – durere cu substrat psihiatric.

Raspunsuri patologice algice

· Alodinia – raspuns algic la stimuli care normal nu produc durere (scaderea pragului de sensibilitate la durere)

· Hiperalgezia - perceptie dureroasa excesiva la un stimul algic prin senzibilizare centrala ; apare de obicei la stimuli repetitivi cu fenomen WA.

· Hiperpatia - hiperalgezie + tonalitate afectiva neplacuta + tulburari de sensibilitate obiectiva;

· Disestezia – senzatie de durere spontanain lipsa stimulului algic

· Hipoalgezia – lipsa senzatiei de durere la stimuli algici

Fenomenul „wind-up”

· Atat durerea nociceptiva cat durerea neuropata severe/persistente produc aparitia fenomenului de ‘wind-up” (WA)

· In timpul fen. WA stimularea repetitiva a aferentelor senzitive determina eliberarea crescuta progresiv de glutamat ( cresterea progresiva a nr. de neuroni din cornul posterior ( cresterea progresiva a nr. de R NMDA + cresterea sensibilitatii R la stimuli ( hipersenzitivitate la nivel central

· Fen WA duce la cresterea ariei de perceptie a durerii ( receptivitate crescuta a stimulilor slabi (hiperalgezia) sau durere fara stimuli (durere spontana - disestezie)

3. MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE PRODUCERE

ALE DURERII

Mecanismele durerii sunt împărţite în 4 etape:

1. Transducţia 2. Transmisia 3. Percepţia 4. Modularea

1. TRANSDUCŢIA STIMULILOR NOCICEPTIVI

Stimulii care pot produce durere (nociceptivi) sunt codificaţi sub forma unei informaţii nociceptive a cărei transmitere de la periferie spre sistemul nervos central urmează circuite neuronale complexe. Stimulul nociceptiv trebuie să aibă o intensitate şi caractere temporale suficiente pentru a genera un impuls nervos la nivelul neuronilor periferici specializaţi în nocicepţie. Transformarea stimulilor mecanici, termici sau chimici în impulsuri nervoase poartă numele de transducţie. Nociceptorii pot fi definiţi ca şi receptori senzoriali specializaţi în percepţia stimulilor nociceptivi şi sunt reprezentaţi de terminaţii nervoase libere. Ei sunt clasificaţi în raport cu capacitatea de a fi activaţi de stimuli nociceptivi mecanici, termici sau chimici.

Transducţia stimulilor nociceptivi poate avea loc sub influenţa mediatorilor biochimici (rezultaţi în urma leziunilor tisulare), care pot genera potenţiale de acţiune. Mediatorii biochimici capabili de generarea potenţialului de acţiune sunt mediatori ai inflamaţiei şi sunt reprezentaţi de:

· metaboliţii acidului arahidonic (prostaglandine, prostacicline, leucotriene) proveniţi din metabolismul fosfolipidelor membranale,

· ionii de potasiu şi histamina, proveniţi din celulele lezate şi mastocite (histamina),

· bradikinina (provenită din kininogenul plasmatic), kalidina provenită din kalicreina tisulară eliberată sub efect lezional în ţesuturi

· serotonina eliberată de plachete.

O concentraţie suficientă a acestor mediatori în jurul terminaţiilor nervoase libere determină generarea potenţialului de acţiune.

Citokinele proinflamatoare de tipul TNF-alfa, IL-1 beta, IL-6, IL-8 etc, augumentează activitatea căilor nociceptive. Aceste substanţe pot augmenta sensibilitatea la durere datorită faptului că se pot constitui în triggeri pentru sinteza de prostanoizi, amine simpatomimetice, endoteline şi glutamat. Concomitent, IL-1 poate excita şi un efect antialgic, prin stimularea eliberării locale de endorfine, enkefaline şi dinorfine. IL-4, IL-10, IL-13, eliberate din diferite celule în timpul procesului inflamator, pot duce la inhibarea eliberării de citokine proinflamatoare, precum şi la scăderea formării de prostaglandine, prin scăderea expresiei ciclooxigenazei 2. Influenţa citokinelor asupra fenomenului nociceptiv se exercită atât la nivel periferic, cât şi la nivel central.

Alţi mediatori biochimici importanţi sunt: substanţa P, neurokinine, CGRP, VIP, angiotensina, oxitocina, somatostatina, metaboliţi (acidul lactic, ATP, ADP, oxidul nitric). Unii dintre aceştia (ex: substanţa P, neurokininele, CGRP, VIP) sunt eliberaţi retrograd din terminaţiile nervoase libere activate prin stimulii nociceptivi, determinând o stimulare secundară a acestora.

În final, activarea sistemului nervos vegetativ contribuie la transducţia stimulilor nociceptivi prin eliberarea de norepinefrină şi prostaglandine. Norepinefrina determină activarea terminaţiilor nervoase libere la contactul direct cu acestea, numai dacă acestea sunt lezate (ex.: leziunile induse de tumori, traumatisme sau intervenţii chirurgicale). Emoţiile pot creşte activarea sistemului nervos vegetativ şi, consecutiv, eliberarea de norepinefrină, amplificând activarea terminaţiilor nervoase libere.

Generarea potenţialului de acţiune se produce în urma depolarizării membranei neuronale a terminaţiilor nervoase libere. Depolarizarea membranei are loc în urma pătrunderii Na+ în celulă şi ieşirii K+.

Fiziopatologia transducţiei

Atât în durerile nociceptive cât şi durerea neuropată se poate produce amplificarea transducţiei prin eliberarea unor cantităţi crescute de mediatori biochimici. Când un stimul nociceptiv de natură mecanică (ex: presiune la nivelul ţesuturilor) este suficient de intens pentru a iniţia potenţialul de acţiune la nivelul terminaţiilor nervoase libere, semnalul este transmis spre structurile SNC şi apare durerea nociceptivă. Prin contrast, o presiunea mecanică care duce la constricţia nervului sau chiar la lezarea sa (ex: plexuri nervoase, rădăcini nervoase) apare durerea neuropatică. Dacă intensitatea şi durata stimulilor nociceptivi sunt prelungite în ambele situaţii sunt eliberate cantităţi crescute de mediatori biochimici şi transducţia este amplificată. Ex: nevralgiile post herpetice şi post zona-zoster în care un stimul inflamator persistent la nivelul ganglionului senzitiv stimulează cronic transducţia.

Un alt mecanism este excitarea cronică directă a fibrelor nervoase senzitive. Ex: nevralgia trigeminală esenţială prin conflict vasculo-nervos: sinuozităţile şi rigidizările arteriale (care survin cu vârsta) produc excitarea directă a nervului trigemen prin intermediul compresie sau prin intermediul undei pulsatile (stimul care acţionează direct pe fibra nervoasă senzitivă).

2. TRANSMISIA NOCICEPŢIEI

Procesul transmisiei nocicepţiei cuprinde trei etape:

· proiecţia spre SNC;

· procesarea impulsului nervos în măduva spinării;

· propagarea impulsului nociceptiv spre creier.

Proiecţia spre SNC

Impulsul nervos generat în urma activării nociceptorilor este transmis prin fibre nervoase mielinice de tip A delta şi amielinice de tip C. Acestea sunt aferenţele nociceptoare primare (primul neuron) specializate în procesarea stimulilor nociceptivi. Fibrele de tip A delta sunt caracterizate printr-o viteză de conducere a impulsului nervos de 4- 30 m/s, fiind fibre mielinice de 1-5 microni, în timp ce fibrele de tip C cu diametrul cuprins între 0,2-1,5 μ au o viteză de conducere mai lentă (mai mică de 2,5 m/s). Fibrele de tip A delta şi C sunt stimulate de stimuli nociceptivi diferiţi. Stimulii care produc senzaţii de presiune sau modificari de temperatura generează impulsuri nervoase transmise prin fibrele de tip A delta (responsabile de transmiterea durerii acute, ascutie).Stimulii care produc senzaţia de arsură si stimulii chimici sunt transformaţi în impulsuri nervoase conduse prin fibrele aferente de tip C (responsabile de transmiterea durerii cronice, surde).

Aria cutanată inervată de o singură rădăcină nervoasă se numeşte dermatom. Fiecare rădăcină nervoasă inervează segmente precise ale corpului, uneori la distanţă de locul unde nervul intră în măduva spinării. Neuronul pseudounipolar care primeşte dendritele A delta şi C, trimite ramificaţii axonale rostral şi caudal pentru 2-4 segmente spinale, faţă de locul de intrare în măduva spinării a rădăcinii corespunzătoare. De aceea, o fibră nervoasă poate comunica cu mai multe segmente spinale.

Procesarea la nivelul măduvei spinării

Fibrele nervoase aferente nociceptive se proiectează în lamina superficială a cornului dorsal medular unde informaţiile sunt integrate şi controlate. La nivelul cornului dorsal fac sinapsă cu neuroni din nucleul capului cornului dorsal. Această primă sinapsă este modulată de aminoacizi excitatori de tipul glutamatului şi aspartatului şi o varietate de neuropeptide cum sunt substanţa P, VIP, CGRP, CCK, opioide endogene. Aminoacizii facilitează o transmitere rapidă a impulsului nervos iar neuropeptidele o transmitere lentă şi/sau neuromodulare.

Neuronii cornului dorsal sunt:

· neuroni nociceptivi specifici – pentru stimuli nociceptivi;

· neuroni multiceptivi – pentru stimuli nociceptivi, tactili şi pentru durerea referită viscerală.

Aferenţele primare fac sinapsă în cornul dorsal medular cu neuroni care se proiectează la nivelul nucleilor supraspinali. Aceştia reprezintă al doilea neuron în transmiterea informaţiei nociceptive.

Sistemul trigeminal. Se disting câteva caractere particulare:

- informaţiile senzitive sosite de la regiunea feţei, capului şi regiunii cavităţii bucale intră în sistemul nervos central via nerv oftalmic, maxilar şi mandibular (ramuri ale nervului trigemen). Acestea ajung la nivelul nucleilor nervului trigemen. Neuronii întregului complex senzitiv trigeminal se proiectează la nivelul talamusului contralateral.

Fiziopatologia proiecţiei şi procesării durerii la nivelul măduvei spinării

Transmisia repetitivă a semnalelor nociceptive spre cornul dorsal medular duce la fenomene de adaptare la nivelul procesării nocicepţiei, fenomene datorate neuroplasticităţii. Neuroplasticitatea se poate asocia inflamaţiei, dar şi altor procese patologice şi se realizează prin:

· lărgirea câmpului de recepţie la nivelul neuronilor periferici ;

· inactivarea progresivă a fibrelor de tip C;

· creşterea eliberării de aminoacizi excitatori (de tipul glutamatului) ;

· activarea unui număr mai mare de receptori (de tipul NMDA);

· alodinia – evocarea durerii la stimulare tactilă uşoară – fenomenul are două componente: reducerea nivelului prag de percepţie a durerii şi creşterea magnitudinii şi duratei răspunsului la stimuli care nu ating nivelul prag ; concomitent poate apare şi hiperalgezia – creşterea magnitudinii răspunsului la stimuli care ating nivelul prag.

Fenomene de neuroplasticitate asociate durerii (după inflamatie)

Leziunile fibrelor nervoase de la nivel medular modifică percepţia şi procesarea durerii la nivelul măduvei spinării. După leziunile nervilor periferici, terminaţiile fibrelor nervoase aferente ,,înmuguresc” în regiunile învecinate ale măduvei spinării care preiau astfel transmisia nocicepţiei. Aceste contacte funcţionale dintre terminaţiile nervoase, care în mod normal transmit informaţii non-nociceptive şi neuronii, care în mod normal sunt activaţi de stimuli nociceptivi, conduc la realizarea unei reţele neuronale de percepţie a durerii, care duce la apariţia hipersenzitivităţii manifestate chiar la atingere uşoară, fenomen observabil după leziuni nervoase (chirurgicale, accidentale etc).

Propagarea impulsului nociceptiv spre creier

După o sumare temporo-spaţială adecvată, impulsurile nociceptive sunt transmise de al II-lea neuron (neuronul de proiecţie) din cornul posterior medular, spre cel de-al III-lea neuron, localizat în talamus şi alte arii cerebrale. Axonul neuronului de proiecţie intră în creier pe următoarele căi:

· fasciculul spinotalamic;

· fasciculul spinoreticulat;

· fasciculul spinomezencefalic;

· fasciculul spinohipotalamic.

3. PERCEPŢIA DURERII

La nivelul creierului impulsurile nociceptive sunt percepute sub formă de durere.

Creierul este vital pentru următoarele fenomene legate de percepţia durerii:

· primirea şi retransmiterea informaţiilor nociceptive de la măduva spinării;

· modularea nocicepţiei ( în special prin controlul descendent);

· percepţia durerii şi a caracterelor sale ( discriminarea senzorială);

· aspectele emoţionale ale durerii (aspectul afectiv).

Se pot contura două căi principale:

· calea medială (spre sistemul limbic şi lobii frontali) – este implicată în aspectele emoţionale ale durerii;

· calea laterală (spre cortexul somato-senzorial) – implicată în aspectele de percepţie ale durerii.

Căile de transmitere ale impulsurilor şi ariile de percepţie ale durerii.

LF = lob frontal CS = cortex somato-senzorial SL = sistem limbic TL = talamus lateral TM = talamus medial TSR = tract spino-reticular TST = tract spino-talamic

Fiziopatologia percepţiei durerii

Lobul frontal – reprezintă punctul terminus al căilor mediale ; are un rol important în aspectele emoţionale ale durerii. Primeşte impulsuri de la formaţiunea reticulată, sistemul limbic şi talamus (via căi mediale). Pacienţii cu leziuni la nivelul lobului frontal (AVC, tumori, traumatisme) pot percepe durerea, dar fără să prezinte un răspuns afectiv-emoţional la stimuli dureroşi.

Formaţiunea reticulată şi sistemul limbic – făcând parte din căile mediale aceste formaţiuni sunt implicate şi ele în componenta emoţională a durerii; la acest nivel există o slabă organizare somatotopică, de aceea aceste formaţiuni sunt în general incapabile să codifice informaţiile algice din punct de vedere topografic.

Cortexul somato-senzitiv – această arie este parte a căilor laterale şi este importantă în aspectele perceptive ale durerii. Aici sunt percepute natura durerii, intensitatea şi localizarea sa. Aspectele perceptive ale durerii pot fi alterate in afectiuni ale SNC care ating ariile corticale somato-senzitive.

4.MODULAREA DURERII

Teoria controlului de poartă

Activarea neuronilor din cornul posterior medular se poate realiza de către impulsurile sosite prin fibrele nervoase cu diametru mare ( A-alfa şi A-beta) şi de către impulsurile sosite prin fibrele cu diametru mic (A-delta şi C – care transmit durerea). Teoria controlului de poartă postulează ideea, conform căreia, stimularea fibrelor cu diametru mare poate inhiba activitatea fibrelor cu diametru mic, prin activarea neuronilor inhibitori din cornul posterior medular.

Teoria controlului de poartă, aşa cum a fost elaborată iniţial, are următoarele inconveniente:

· nu explică situaţiile în care durerea apare chiar dacă fibrele cu diametru mic sunt distruse;

· acordă o importanţă minoră centrilor nervoşi superiori în percepţia durerii.

Sistemul descendent de inhibiţie a durerii

Există mai multe mecanisme implicate în modularea durerii:

· stimularea repetitivă a mezencefalului duce la hipo- sau inexcitabilitatea neuronilor din cornul dorsal medular; în acest fenomen este implicat fasciculul dorsolateral.

· stimularea focală repetitivă a substanţei cenuşii periapeductale şi a formaţiunii reticulate a trunchiului cerebral duce la scăderea amplitudinii răspunsului la durere; opioidele endogene acţionând asupra substanţei cenuşii periapeductale pot activa sistemul inhibitor descendent din trunchiul cerebral; în general, substanţa cenuşie periapeductală primeşte impulsuri de la sistemul ascendent somato-senzitiv şi de la multe arii subcorticale, care sunt mediate, în parte, de peptide opioide endogene ; se consideră că substanţa cenuşie periapeductală este structura integrativă majoră în modularea endogenă a durerii ;

Sistemul descendent de inhibiţie a durerii este un circuit complex care implică participarea unui număr divers de mediatori şi receptorii lor :

· sistemul opioid endogen (endorfine, enkefaline, dinorfine) ; persoanele care au deficienţe ale sistemului opioid endogen au tolerabilitate mai slabă la durere;

· sistemul non-opioid - catecolamine (norepinefrina şi dopamina), serotonina, GABA, neuropeptidul Y, calcitonina, somatostatina, neurotensina

Odată ce informaţia nociceptivă este percepută ca şi durere, inhibiţia poate apare la orice nivel sinaptic pe căile ascendente.

Fig. ... Mecanisme de modulare ale durerii.

A – sinapsă noradrenergică B – sinapsă serotoninergică C – sinapsă GABA-ergicăD – sinapsă aparţinând sistemului opioid E – fibră A F – fibră C

4. EFECTELE FIZIOPATOLOGICE ALE DURERII

Durerea netratată poate avea consecinţe fiziopatologice din cele mai diverse, care uneori pot fi severe:

· asupra sistemului imun - sistemul nervos şi sistemul imun posedă o reţea de comunicare bidirecţională. Citokinele pro-inflamatoare sintetizate în cursul unui proces inflamator însoţit de durere pot iniţia semnale la nivelul sistemului nervos, care pe de o parte pot iniţia şi amplifica transducţia stimulilor dureroşi, iar pe de altă parte, sistemul nervos poate amplifica sinteza de citokine, întreţinând acest cerc vicios ; la nivelul structurilor nervoase superioare, citokinele pot influenţa procesarea şi percepţia durerii ; durerea netratată mai este asociată cu scăderea apărării imune datorită scăderii numărului de limfocite NK.

· asupra sistemului respirator – durerea netratată poate produce spasme ale muşchilor respiratori, care pot determina scăderea capacităţii vitale, a capacităţii reziduale funcţionale şi a ventilaţiei alveolare; în consecinţă, poate duce la apariţia hipoxemiei

· asupra sistemului cardiovascular – prin întreţinerea unei activităţi simpatice intense, determină creşterea frecvenţei cardiace, creşterea rezistenţei vasculare periferice, a tensiunii arteriale, creşterea consumului de oxigen la nivel miocardic; poate determina hipoxie şi ischemie cardiacă, dar şi la nivelul ţesuturilor periferice .

· asupra sistemului gastrointestinal – prin întreţinerea unei simpaticotonii poate duce la stază gastrică şi la ileus paralitic.

· asupra sistemul musculo-scheletic – durerea netratată duce la reflexe segmentale şi suprasegmentale, cu apariţia hipertoniei muschilor striaţi (frecvent regională); în final, poate apare atrofie musculară, prin imobilizarea membrelor afectate de durere .

· plasticitatea neuronală – durerea cronică netratată duce la apariţia fenomenelor caracteristice plasticităţii neuronale, care determină hiperalgezie, datorită activării prelungite a receptorilor NMDA ; consecutiv, se pot crea reţele aberante de comunicare între sistemul nervos central şi periferic .

· consecinţe psihologice – durerea cronică netratată poate duce la instalarea anxietăţii, depresiei şi eventual la suicid sau eutanasie.

FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS PERIFERICFIZIOPATOLOGIA POLINEUROPATIILOR (PNP)

Definiţie

PNP reprezintă un grup de afecţiuni ale SN periferic caracterizate prin leziuni difuze ale nervilor periferici, care din punct de vedere clinic se manifestă prin disfuncţii reflectate în fatigabilitate, tulburări de sensibilitate şi tulburări ale sistemului nervos vegetativ. Mononeuropatiile se referă la afectatrea unui singur nerv periferic (frecvent cu etiologie traumatică) iar nevritele reprezintă o mono/polineuropatie cu etiologie inflamatorie infecţioasă/imună.

Clasificare etiopatogenetică

1. Metabolice şi endocrine – diabet zaharat, hipotiroidism, acromegalie

2. Nutritionale – alcoolismul cronic, deficitul de vit B1, B6, B12, vit E

3. Imune – poliartrita reumatoidă, Sindromul Sjogren etc

4. Paraproteinemii – mielomul multiplu, crioglobulinemia, etc.

5. Paraneoplazice – limfoame, cancer pulmonar.

6. Granulomatoase – sarcoidoza, amiloidoza.

7. Infectioase – infecţia herpes-zooster, CMV, HIV-1, boala Lyme, lepra.

8. Afecţiuni sistemice – insuficienţa hepatică, renală

9. Toxice – plumb, arsen, mercur, etc.

10. Induse medicamentos – clorochina, metronidazol, nitrofurantoin, disulfiram

11. Ereditare – boala Charcot-Marie-Tooth, etc

Cele mai frecvente sunt PNP diabetică şi PNP din alcoolismul cronic.

PNP DIABETICA

Apare atât în DZ tip 1 cât şi în DZ tip 2, cauza fiind hiperglicemia cronică. Sunt afectate atât fibrele mielinice, cât şi cele amielinice.

Teoria metabolică

Susţine că hiperglicemia produce creşterea concentraţiei de glucoză în nervii periferici ceea ce determină saturarea căilor intracelulare de metabolizare a glucozei.Excesul de glucoză este metabolizat pe alte căi metabolice rezultând producţii crescute de sorbitol şi fructoză (sub acţiunea enzimelor aldolaza şi sorbitol-DH). Acumularea de sorbitol şi fructoză determină scăderea intraneuronală a inozitolului ceea ce produce o scădere a activităţii ATP-azei Na/K dependentă. Se produce scăderea transportului axonal ceea ce are drept consecinţe scăderea amplitudinii ţi vitezei de conducere a impulsului nervos precum şi leziuni structurale neuronale.

Teoria vasculară

Coform acestei teorii, hiperglicemia cronică produce leziuni ale vascularizatiei proprii ale nervilor periferici (prin acumularea intravasculară de produşi patologici de glicozilare non-enzimatică). Leziunile capilare astfel induse determină scăderea fluxului sanguin la nivelul nervilor periferici, fenomen ce se soldează cu hipoxie şi cu degenerescenţă axonală consecutivă.

Teoria alterării factorilor neurotrofici

Hiperglicemia cronică determină alterarea producţiei factorilor de creştere neuronală (NGF). NGF sunt responsabili pentru dezvoltarea şi menţinerea funcţionalităţii normale a celulelor nervoase. In lipsa acestora apare disfuncţia neuronală.

Teoria lamininei

Laminina este o glicoproteină compusă dintr-un lanţ alfa şi două lanţuri mai mici beta (beta 1 şi beta 2). Laminina promovează regenerarea axonului. Hiperglicemia cronică produce modificări genetice la nivelul genei responsabile pentru sinteza lamininei 2 ceea ce contribuie la patogeneza PNP diabetice.

Fiziopatologia simptomelor clinice

PNP diabetică apare după mai mulţi ani de evoluţie a DZ. In DZ tip 1 este necesară o perioadă de timp mai scurtă (uneori PNP diabetică este prezentă chiar la diagnosticul DZ). In ambele situaţii este necesară prezenţa unei hiperglicemii cornice prin insuficientul control terapeutic al DZ. Simptomatologia este variată şi poate fi senzitivă, motorie şi vegetativă.

Senzitiv: simptomele pot fi positive, negative, difuze sau focale ; pot apare parestezii, disestezii, senzaţie de arsură, hipersensibilitate la atingere, durere.

Motor: simptomele pot fi distale sau proximale ; includ fatigabilitate, tulburări de coordonare ale membrelor, tuburări de motricitate.

SN vegetativ: scăderea/creşterea secreţiei sudorale, modificări ale motricităţii pupilei cu scăderea adaptabilităţii la întuneric şi lumină, cardiovasculare (sincope), gastrointestinale (diaree nocturnă, constipaţie, vărsături), tulburări ale funcţiei sexuale.

PNP diabetică (în majoritatea cazurilor ) este o PNP periferică, cronică, simetrică, distală (î}n majoritatea cazurilor la membrele inferioare).

In DZ pot apare frecvent si mononeuropatii : ale nervilor cranieni ( mai frecvent oculomotori III, IV, VI, facial şi optic), ale nervului sciatic, ulnar, etc.

Mononeuropatiile se disting de PNP diabetică prin următoarele caractere:

· au un caracter acut sau subacut

· sunt associate mai frecvent cu DZ tip 1.

· au o asociere mai slabă cu hiperglicemia cronică decât PNP periferice.

PNP ALCOOLICA

Etiologie

Excesul cronic al consumului de alcool etilic.

Patogeneză

PNP alcoolică este o PNP primară axonală, caracterizată prin degenerescenţă Walleriană a axonului şi reducerea mielinizării fibrelor nervoase. Teoriile patogenetice sunt încă controversate. Se presupune că deficitul de tiamină joacă un rol important. Tiamina (vit B1) este esenţială pentru metabolismul piruvatului. Piruvatul protejează celula nervoasă de stresul oxidativ. In lipsa lui apar modificări morfofuncţionale neuronale induse de stresul oxidative. O altă teorie susţine că PNP alcoolice apare prin efectul toxic direct al alcoolului etilic asupra celulei nervoase.

Clinic este o PNP periferică simetrică senzitivo-motorie, mai frecvent a membrelor inferioare, dar poate apare şi la membrele inferioare. Alcoolul etilic este implicat, de asemenea şi în patogeneza unor disfuncţii vegetative cu localizare cardiacă şi în variate mononeuropatii ale nervilor cranieni (mai frecvent în patogeneza neuropatiei optice şi neuropatia vagală).

INFLAMAŢIE

MEDIATORI AINFLAMAŢIEI

DEPOLARIZĂRE

ELIBERARE DE NEUROPEPTIDE (SP, CGRP)

(SP, CGRP )

DEPOLARIZARE EXCESIVĂ

↑ ELIBERAREA DE glutamat GlutamatGGLUTAMAT

ACCENTUAREA SENZAŢIEI DUREROASE

EXCITOTOXICITATE

DISFUNCŢIA MEC. DE INHIBIŢIE ale DURERII

LĂRGIREA CÂMPULUI DE RECEPŢIE ŞI HIPEREXCITABILITATE

DISFUNCŢIE neuronala nNEURONALĂ

CONTROLUL CENTRAL

FIBRE CU CONTROLUL DE POARTĂ

DIAMETRU MARE

( ( (

NI NP

( ( (

FIBRE CU

DIAMETRU MIC

NI – NEURON INHIBITOR

NP-NEURON DE PROIECŢIE

( - ACTIVARE ( - INHIBIŢIE

PAGE

12