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  • 07.06.2009

    1

    Pflege-Fortbildung

    Schmerzmanagement

    Ute Fischer-Kramps

    Dr. Michael Schenk

    Gemeinschafts-Krankenhaus Havelhöhe

    Klinik für Anästhesiologie,

    Schmerztherapie und PalliativmedizinLeitung: Prof. Dr. Müller-Busch

    Problemdarstellung: Warum einen Expertenstandard und was beinhaltet er?

    Ziel: Verbesserung der Schmerztherapie bei akuten und tumorbedingten chronischen Schmerzen.

    Jeder Patient/Betroffene mit akuten oder tumorbedingten chronischen Schmerzen sowie zu erwartenden Schmerzen erhält ein angemessenes Schmerz management, das dem Entstehen von Schmerzen vorbeugt, sie auf ein erträgliches Maß reduziert oder beseitigt.

    Einführung

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    ● Unnötig verlängertes Leid für die betroffenen Patienten

    ● ( Wandel in der Rechtsprechung: vermeidbare Schmerzen gelten als Körperverletzung, Stichwort: Unterlassene Hilfeleistung)

    ● Auswirkung auf Postoperativen Verlauf und Komplikationen

    ● Auswirkung auf Krankenhausverweildauer und Kosten

    ● Förderung von Chronifizierungsprozessen● Wunsch nach aktiver Sterbehilfe aufgrund

    unzureichender Schmerztherapie bei Tumorpatienten

    Folgen unzureichender Schmerzbehandlung

    Zunahme der SchmerzhäufigkeitTumorschmerz

    Zunahme der Schmerzhäufigkeit bei Karzinomen im zeitlichen Verlauf

    0%

    10%

    20%

    30%

    40%

    50%

    60%

    70%

    80%

    90%

    1. Jahr 2. Jahr FinalstadiumAnt

    eil d

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    nten

    mit

    Sch

    mer

    z (%

    )

    Bronchialkarzinom

    Mammakarzinom

    Plasmozytom

    Prostatakarzinom

    Rektumkarzinom

    Uteruskarzinom

    Magenkarzinom

    (1) Aulbert-E. Lehrbuch der Palliativmedizin 1997

    (2) Zenz M, Donner B. Schmerz bei Tumorerkrankungen. Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie.

    Wiss Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2002

    (3) Fitzgibbon DR. Cancer Pain: Management. In: Bonica´́́́s Management of pain, 3rd ed. 2002, 400-60

    (4) Caraceni A, et al. An international survey of cancer pain charakteristics and syndromes. Pain 1999;82: 263-74

    (5) Heidemann E. Malignome und Prävalenz von Schmerz. In: H Beck et al. Schmerztherapie Thieme: Stuttgart

    2002: 515- 7

    In Deutschland ~225.000 Patienten mit In Deutschland ~225.000 Patienten mit TumorschmerzTumorschmerz

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    3

    Indirekte Kosten72%

    Stationäre Kosten6% Ambulante

    Kosten9%

    Rehabilitation6%

    Physiotherapie5%

    Pharmakotherapie2%

    Ökonomisches Problem: Durch Rückenschmerzen verursachte Kosten

    Deutschland: ca. 18 Milliarden € pro Jahr

    (~12 Mrd. Euro)

    Bolten W. Med Klinik 1998; 93:388–393

    Emnid-Umfrage für BKK-Bundesverband, 1998; * Hildebrandt, Mense, Editorial „Rückenschmerz” in „Der Schmerz“ 2001

    Nach längerer AU (von drei Monaten) Nach längerer AU (von drei Monaten) kehren nur 35% der Rückenpatienten kehren nur 35% der Rückenpatienten an ihren Arbeitsplatz zurück.an ihren Arbeitsplatz zurück.

    ● Intensiver Patientenkontakt

    ● Patientenbeobachtung

    ● Wahrnehmung von Schmerzäußerungen, ggf.

    gezieltes Nachfragen

    ● Umsetzung des Behandlungsplans

    ● Weiterleitung wichtiger Informationen an den Arzt

    Zentrale Rolle der Pflegenden

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    Was ist Schmerz?

    “Schmerz ist eine unangenehme Sinnesempfindung, die mit einer echten oder potenziellen Gewebsschädigung einhergehtoder mit Begriffen einer solchen beschrieben wird.“

    IASP-Definition von Schmerz

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    ● Wozu brauchen wir Schmerzen? (Beispiel: Heiße

    Herdplatte)

    ● Überlebenswichtige Warnfunktion

    ● Schmerzbahn und Verschaltungen: Lebensrettende

    Reflexe

    ● Problematik bei Fehlen von Schmerzwahrnehmung

    Was ist Schmerz?

    Schmerzleitendes System – AnatomieSchmerzphysiologie

    � Primäre nozizeptive Neurone� Zellkörper- Lokalisation in den Spinalganglien oder

    in den Trigeminuskernen.

    � Sekundäre nozizeptive Neurone

    ("Projektionsneurone")

    � Umschaltung � im Hinterhorn des Rückenmarks

    � Weiterer Verlauf der Nervenfasern� Kreuzung nach kontralateral zum Vorderseitenstrang

    (Tractus spinothalamicus)

    � Nach rostral

    � zu Hirnstamm und Thalamus

    � dem aufsteigenden reticulären aktivierenden System (ARAS) mit der Formatio reticularis

    � limbischem System

    � somatosensorischem Cortex

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    Definitionen Schmerz

    � Analgesie� Noxische Reize lösen keine Schmerzwahrnehmung aus ("algos" = der

    Schmerz;griech.)

    � Nozizeptives System� Strukturen, die an der Verarbeitung von Schmerz beteiligt sind, ("nocere"

    = schaden;lat.)

    � Nozizeptiver Schmerz� Schmerz durch Gewebsläsion

    � Neuropathischer Schmerz� Schmerz durch Läsion des Schmerzleitungssystemes selbst

    ● Physiologische Grundlagen der körpereigenen

    Schmerzhemmung

    ● Absteigende schmerzhemmende Bahnen

    ● Endorphine

    ● Bewußtseins(-Spaltung/ Verdrängung, Ab)lenkung

    Wozu ist Schmerzunterdrückung gut?

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    7

    Übertragener Schmerz - MechanismusSchmerz

    � Links: Nozizeptive Affrenzen aus den Eingeweiden enden zum Teil an denselben Neuronen des Hinterhorns wie nozizeptive Afferenzen aus der Haut.

    � Rechts: Dieselbe nozizeptive Afferenz kann gelegentlich sowohl oberflächliches wie tiefes Gewebe versorgen.

    ● Erschöpfung des Nozizeptors, aber nicht der

    Schmerzleitung!

    ● Ausweitung des schmerzempfindlichen Areals

    ● Rekrutierung anderer Afferenzen (Hitze, Berührung)

    ● Neuroplastische Veränderungen: Allodynie, Hyperalgesie

    Was passiert bei wiederholten Schmerzreizen?

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    Chronifizierung ISchmerz

    � Definition: Schmerzen nach Verlust der Schutzfunktion. � Assoziiert mit gesteigerter neuronaler Spontanaktivität. � „Neuronale Plastizität“, “Erinnerungsfähigkeit“. � Dauererregung

    � durch intracelluläre Hypercalcämie� Nach Zell- Depolarisation führt prolongierter Ca++- Einstrom ins

    Zellinnere zur Aktivierung von Second messengern im Zellinneren(auch eigene Wirkung als second messenger), Ca++- Freisetzungdann auch aus den endoplasmatischen Reticulum.

    16

    Chronifizierung IISchmerz

    � Modulation der Gene� Durch Ca++, Aktivierung von IEG = immediate early genes (rasch

    aktivierbare Anteile des Genoms der Zelle), z.B. c-fos und c-jun,Aktivierung von Transkriptionsmechanismen und Replikation von mehrund anderen Rezeptortypen.

    � Das heißt, durch ständige Schmerzreize kommt es zu einer Änderungder Reaktionsbereitschaft der Projektionsneuronen mit erhöhterErregbarkeit (ein Mechanismus des "wind up").

    � Der chronische Schmerz wird zur "Schmerzkrankheit".� Durch Verlust der postganglionären neuronalen spinalen

    Diskrimination von nozizeptivem, sympathischem und sensorischemInput.

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    Schmerzunterscheidung nach Entstehungsort

    ● Noziteptorschmerz

    ● Somatischer Schmerz

    ● Viszeraler Schmerz

    ● Neuropathischer Schmerz

    ● Somatoformer Schmerz

    Klassifikation des Schmerzes

    1. Nozizeptorschmerz

    Hinweis auf eine Schädigung/Verletzung der Haut, der Muskeln, der Knochen oder der Eingeweide bei intakten Nerven

    2. Nervenschmerz

    Hinweis auf eine Schädigung der peripheren Nerven, der Nervenwurzeln oder des Gehirns (ZNS)

    3. Somatoformer Schmerz

    Hinweis auf mangelnde Verarbeitung einer Belastung/eines Konfliktes bei intakter Peripherie und intakten Nerven

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    Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

    � Anhaltende, schwere und quälende Schmerzen, für deren Erklärung adäquat durchgeführte körperliche Untersuchungen keinen ausreichenden Anhalt ergeben

    � Emotionale und psychosoziale Belastungsfaktoren müssen als ursächlich angesehen werden

    � Beurteilung eines ursächlichen Zusammenhangs setzt die genaue Kenntnis des zeitlichen Verlaufs der Schmerzerkrankung voraus

    Schmerzunterscheidung nach Dauer

    ● Akuter Schmerz (endet in der Regel mit der Heilung)

    ● Chronischer Schmerz (je nach Definition >3 oder >6

    Monate)

    ● Akut rezidivierender chronischer Schmerz

    ● Chronifizierter Schmerz

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    Chronischer Schmerz

    Ständiger oder wiederkehrender Schmerz während mindestens 6 Monaten und / oder ein Schmerz, der auch nach Heilung der Verletzung oder Krankheit fortbesteht

    � Keine nützliche Funktion für den Organismus

    � Schlechte Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen

    � Habituation der physiologischen Aktivität

    � Vegetative Störungen (Schlaf, Appetit, Müdigkeit)

    � Häufigster emotionaler Zustand: Depressivität

    � Stellt eine eigenständige Krankheit dar

    Tumorschmerz (alle Formen möglich)

    ● akut● chronisch● nozizeptiv● neuropathisch● Seelisch● Psychisch● Sozial● Tumorbedingt● Tumorassoziiert● Therapiebedingt● Tumorunabhängig

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    Ätiologie Tumorschmerz

    �Tumorbedingt 60-90%� Knochen- Metastasen/ -Arrosionen

    � Infiltration/Kompression von Nervengewebe

    � Infiltration Hohlorgane

    � Weichteilinfilration

    �Therapiebedingt 10-25%� medikamenteninduziert

    � strahlenbedingt

    � postchirurgisch

    �Tumorassoziiert 5-20% � Paraneoplastisches Syndrom

    � Fehlhaltungen

    �Tumorunabhängig 3-10% PortenoyRK. Cancer 1989

    tumorbedingt74%

    tumorunabhängig 6%

    tumorassoziiiert8%

    therapiebedingt12%

    Tumorschmerz ist Tumorschmerz ist keinekeine Diagnose !Diagnose !

    Praxis Schmerzanamnese

    ● „Wo tut es weh?“ (Lokalisation: oberflächlich, tief,

    überall...)

    ● „Wie tut es weh?“ (Schmerzqualität: dumpf, drückend,

    spitz, stechend, brennend, elektrisierend, einschießend)

    ● „Wann tut es weh?“(Beginn, Zeitlicher Verlauf)

    ● „Wie stark sind die Schmerzen?“ (Schmerzintensität)

    ● „Wie können Sie die Schmerzen beeinflussen?“

    (Schmerzmodulation, Schmerzbewältigungsstrategieen)

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    Wie starkWie stark tut es weh? → Schmerz intensitätintensität- Intensitätsveränderung? - Zeitverlauf des Schmerzes

    WoWo tut es weh? → Schmerz lokalisationlokalisation

    WieWie tut es weh? → Schmerz qualitätqualität

    Seit wannSeit wann tut es weh? → Schmerz verlaufverlauf

    WarumWarum tut es Ihnen weh? → Schmerz konzeptkonzept

    Was beeinflusstWas beeinflusst den Schmerz?

    Welche MedikamenteWelche Medikamente nehmen Sie gegen die Schmerzen?

    Wichtige FragenSchmerz- Anamnese

    Subjektive Wahrnehmung Subjektive Wahrnehmung

    (Evaluation durch Schmerzanamnese)(Evaluation durch Schmerzanamnese)

    „Objektive“ Befunde „Objektive“ Befunde

    SchmerzanalyseSchmerzanalyse

    SchmerzdiagnoseSchmerzdiagnose

    SchmerztherapieSchmerztherapie

    EinschießendeSchmerzattacken

    Evozierte Schmerzen (Allodynie)

    Schmerzformen

    BrennendeDauerschmerzen

    Nozizeptive Schmerzen= Schädigung nichtnicht-- nervalernervalerGewebsstrukturen, die Nervenstrukturen der Nozizeption sind intakt

    Neuropathische Schmerzen= Schädigung nervalernervalerGewebs-Strukturen

    Schmerzformen Pathophysiologie

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    Schmerzmessung

    ● Eigenanamnese vor Fremdanamnese● Messung der subjektiven Schmerzintensität als

    Grundlage der Therapie● Schmerzmessung mit geeigneten Skalen:● bei Erwachsenen:● NRS (NAS), VAS, VRS Fragebögen (BPI zur

    schmerzbeeinträchtigung z.b.bei TM-Patienten)● Kinder ab 4-5 Jahre: Smily● Bei Kommunikationsproblemen (Kinder < 4Jaren,

    menschen mit kognitiven Einschränkungen etc):Schmerzeinschätzung durch Bezugspersonen und Pflegende, genaue Verhaltensbeobachtung!

    Schmerzmessung: Visuelle AnalogskalaSchmerzmessung: Visuelle Analogskala

    Schmerzstärke ist ein unverzichtbarer Verlaufsparameter für die Therapie

    VisuelleVisuelle Analogskala (VAS)

    keineSchmerzen

    stärkste vorstellbareSchmerzen

    0 1 2 3 4 5 6 10

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    Schmerzmessung dient dazu,die Therapie individuell anzupassen

    keineSchmerzen

    Numerische Numerische Analogskala (NAS)

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    stärkste vorstellbareSchmerzen

    Schmerzmessung: Numerische AnalogskalaSchmerzmessung: Numerische Analogskala

    ADS – Allgemeine DepressionsskalaPsychometrie

    � Anteile

    � Emotional

    � Motorisch

    � Somatisch

    � Motivational

    � Kognitiv

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    SES – Sensorische EmpfindungsskalaPsychometrie

    Komponenten

    � Affektive Schmerzwahrnehmung

    …grausam, hartnäckig

    � Sensorische Schmerzwahrnehmung

    …klopfend, schneidend, heiß

    Standardisierte Testverfahren

    � Schmerzmessung

    � Numerische und visuelle Analogskala

    � Beeinträchtigung der Lebensqualität durch den Schmerz� Pain Disability Index (PDI)

    � Short Form 12 und 36 (SF12, 36)

    � Hinweise auf Depression, Angststörungen, Panikstörungen,…� Allgemeine Depressionsskala (ADS)

    � Sensorische Empfindungsskala (SES)

    � Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)� Patient Health Questionnaire (PHQ)

    Diese Tests helfen uns dabei, die Diagnostik und Therapie zu verbessern

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    Dokumentation und Verlaufskontrolle

    ● Schmerzintesität aktuell, in Ruhe und bei Belastung

    (sowie im Durchschnitt, Maximal und Minimal)

    ● Auswertung:

    ● NRS3/10: deutliche Einschränkung der Lebensqualität,

    Handlungsbedarf!

    ● NRS>7/10: starke Schmerzen, dringender

    Handlungsbedarf!

    ● Ziel: NRS

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    WHO Stufe 3: Starke Opioid-Analgetika

    MorphinOxyxodon

    FentanylBuprenorphin

    HydromorphonPiritramid

    WHO Stufe 2: Schwache Opioid-Analgetika

    Tramadol DihydrocodeinTilidin (+ Naloxon)

    WHO Stufe 1: Nichtopioid-Analgetika

    AzetylsalizylsäureIbuprofenDiclofenac

    ParacetamolMetamizolCoxibe

    PiroxicamMelocicam

    Co-Analgetika, Nicht-medikamentöse Therapie

    Physiotherapie, Trainingstherapie, psychologische Therapie

    Das StufenDas Stufen--Schema der WHOSchema der WHO

    � Entspannungsverfahren� Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson

    Entspannungsgruppe

    � Gegenirritationsverfahren� TENS (Transkutane elektrische Nervenstimulation)

    � MeditationEinführung in die Meditation

    (1) Williams AC, et al. Pain 1996;66:13-22

    Teile unseres Behandlungsprogrammes Multidisziplinäre und multimodale Behandlung

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    � Physikalische Verfahren� Eis, Wärme, etc.

    � Physiotherapie� Manuelle Therapie, KG, Triggerpunktbehandlung,

    Massage, etc.

    Bei Bedarf fester Teil des Therapieplanes

    Bewegungsbecken

    � Aktivierung� Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit

    Nordic Walking

    (1) Williams AC, et al. Pain 1996;66:13-22

    Teile unseres Behandlungsprogrammes Multidisziplinäre und multimodale Behandlung

    � Psychologische Diagnostik und Therapie

    � Psychologische Behandlung

    Bei Aufnahme ein Gespräch, es dient zur Diagnostik- „Wie gross sind seelische/ psychische Anteile, die den Schmerz beeinflussen?“

    Fortführung als Einzeltherapie möglich

    � Psychosomatische (ärztliche) MitbehandlungBei Bedarf begleitend

    Teile unseres Behandlungsprogrammes Multidisziplinäre und multimodale Behandlung

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    � Antroposophische Therapieformen

    � HeileurythmieHeileurythmie- Gruppe für Schmerzpatienten

    Einzeltherapie

    Künstlerische Therapien

    � Maltherapie

    � Musiktherapie

    � PlastizierenAls Einzel- und Gruppentherapien

    Teile unseres Behandlungsprogrammes Multidisziplinäre und multimodale Behandlung

    Applikationsformen

    ● oral

    ● intravenös

    ● subcutan

    ● transdermal

    ● epidural

    ● spinal

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    Dosisfindung

    ● Titration mit kleinen Dosen bis zur individuell erforderlichen Dosis, dann Bevorzugung langwirkender retardierter Präparate zur weiteren Therapie

    ● Applikation nach Zeitplan, abhängig von der Wirkdauer der verabreichten Substanzen

    ● Zusätzlich Verordnung von schnellwirkender Bedarfs-Medikation zu Therapie von Durchbruchschmerzen

    ● Zusätzlich Verordnung von schnellwirkender Bedarfs-Medikation vorbeugend vor schmerzhaften Manipulationen( Verbandswechsel, Lagerung, Mobilisation, KG etc.)

    ● Ziel: Präemptive Analgesie, Entkoppelung von Regelkreis/ Vermeidung des Lernprozesses Schmerz, Hilfe durch starkes Schmerzmedikament, Psychische Abhängigkeit

    Hauptempfehlungen der WHO (1986)Prinzipien

    � ...oraleorale Therapie

    � ...nach der UhrUhr

    � ...nach StufenplanStufenplan

    � ...individuellindividuell abgestimmt auf den Patienten

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    Nebenwirkungen

    ● Von Anfang an Mitbehandlung der potentiellen

    Nebenwirkungen

    Schmerzmedikamente nach WHO-Stufenschema

    Wirkungen und Nebenwirkungen

    ●NSAID

    ●Schwach wirksame Opioide

    ●Stark wirksame Opioide

    ●Co-Analgetika

    ●Lokalanästhetika

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    23

    Stufenplan der WHOPrinzipien

    Stufe I Stufe II Stufe III

    NichtopioidanalgetikaNichtopioidanalgetika• NSAID• Paracetamol• Metamizol

    Opioide mittelstarkOpioide mittelstark• Tilidin / Naloxon • Tramadol+ Stufe I

    Opioide starkOpioide stark• Morphin• Piritramid• Hydromorphon• Oxycodon• Fentanyl• Buprenorphin+ Stufe I

    Ko-Analgetika / Ko-Therapeutika / Nuklearmedizinische Verfahren / Physikalische Therapie

    Menschliche Zuwendung, Psychologische, verhaltenstherapeutische Verfahren

    Invasive Schmerztherapeutische VerfahrenInvasive Schmerztherapeutische Verfahren

    Mediatoren mit algetischer WirkungSchmerzpathophysiologie

    � Freisetzung� bei Gewebsschädigung

    � Einteilung� Bradykinin, Prostaglandine, Protonen

    � Arachidonsäure- Metabolite� Prostaglandine, Thromboxane und Leukotriene

    � Das Schlüsselenzym der PG- Synthese ist dieCyclooxygenase

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    Schmerzleitendes System – AnatomieSchmerzphysiologie

    � Primäre nozizeptive Neurone� Zellkörper- Lokalisation in den Spinalganglien oder

    in den Trigeminuskernen.

    � Sekundäre nozizeptive Neurone

    ("Projektionsneurone")

    � Umschaltung � im Hinterhorn des Rückenmarks

    � Weiterer Verlauf der Nervenfasern� Kreuzung nach kontralateral zum Vorderseitenstrang

    (Tractus spinothalamicus)

    � Nach rostral

    � zu Hirnstamm und Thalamus

    � dem aufsteigenden reticulären aktivierenden System (ARAS) mit der Formatio reticularis

    � limbischem System

    � somatosensorischem Cortex

    Nicht- Opioid- Analgetika

    � Einleitung

    � Einteilung

    � Wirkmechanismus

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    25

    EinteilungNicht- Opioid- Analgetika

    � Saure antipyretische Analgetika� COX-2-selektiv

    � Parecoxib

    � COX-2-unselektiv� ASS

    � Nichtsaure Antipyretische Analgetika

    � Pyrazolonderivate� Metamizol

    � Anilinderivate� Paracetamol

    NSAR -Nichtsteroidale Antirheumatika NSAR - Bedeutung

    � Meist verordnete Substanzgruppe weltweit !Übliche Therapie akuter und chronischer Schmerzzustände

    � Prävalenz der Anwendung:

    � Gesamtbevölkerung: 5% (1, 2)

    � Arthrose und RA : 44% (1, 2)

    � NSAR sind effektiv zur Schmerztherapie, aber:

    → Zahlreiche unerwünschte Wirkungen !

    (1) Lanes et al., Arthritis & Rheum 1997;40:1475-81, (2) Simon L et al., Clin Therap 1998;20,1218-35

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    26

    � 200 Patienten werden täglich in Deutschland wegen Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt hospitalisiert.

    � 80 dieser 200 Patienten haben als Ursache der Blutung (oder Perforation) eine NSAR- Einnahme.

    � 20 (10 %) dieser 200 Patienten versterben an einer dieser Komplikationen (1, 2).

    (1) Bolten WW et al., Akt Rheumatol 1999;24:127-34(2) Blower AL et al., Aliment Pharmacol Ther 1997;11:283-91(3) Singh et al., Arch Intern Med 1996;156:1530-6

    Oberer GI- Trakt - Blutungskomplikationen NSAR- Komplikationen

    81

    19 ohne Symptomemit Symptomen

    Die meisten Patienten zeigen vor Auftreten einer schwerwiegenden NSAR-assoziierten GI Komplikation* keine Symptome (3) * Blutung, Perforation und Obstruktion des Magenausgangs

    n = 1921

    • Oberer GI-Trakt

    � Dyspepsie� Erosionen� Ulzera � Perforationen/Stenosen/GI Blutung

    � Nieren

    � Ödeme - Na+- und Wasserretention� Niereninsuffizienz - akut/chronisch� Hypertonus� Herzinsuffizienz

    � Thrombozyten

    � Thrombozytenaggregationshemmung� Blutungskomplikationen

    Nebenwirkungen von NSAR NSAR- Komplikationen

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    COX-2 Hemmer

    Adaptiert aus: Vane et al., Inflamm Res 1995;44:1-10

    Effekte der Cyclooxygenasen - COX-1 und -2Pharmakologie Arachidonsäure

    COX-2•Cytokin- induziert

    COX-1•konstitutiv

    INDUZIERTE COX-2- Wirkungen

    •Proinflammatorische Aktivität

    • Synthese von PG-Entzündungs-mediatoren

    • Sensibilisierung/Modulation von Nozizeptoren

    KONSTITUTIVE COX-2- Wirkungen

    • Niere

    • In kleinen Arterien, Arteriolen, Venolen

    • ZNS, Uterus, Plazenta, etc.

    ProstaglandineProstaglandine

    KONSTITUTIVE COX-1- Wirkungen

    •Niere

    • Regulation des renalen Blutflusses und der GFR (PG E2, I2)

    • Gastrointestinaltrakt

    • Mucosaperfusion, Epithelregeneration

    • Synthese zytoprotektiver PG in Magen- und Darmschleimhaut

    • Thrombozyten

    • Regelung der Aggregation

    • Endothel

    • Synthese von antithrombogenem Prostacyclin in Endothelzellen

    Metamizol (z.B. Novaminsulfon , Novalgin ) INicht- Opioid- Analgetika

    � Substanzklasse

    � Pyrazolonderivat� Wirkmechanismus

    � Analgesie spinal und supraspínal � Kaum Hemmung der Prostaglandinsynthese - kein

    Antiphlogistikum

    � Relaxation der glatten Muskulatur

    � Fiebersenkung� Indikation

    � Mittelstarke bis starke Schmerzen

    � Nach Abdominaleingriffen mit Beteiligung von Hohlorganen Kolikartige Schmerzen� Gallenkolik, Nierenkolik, Darmkolik, Menstruationsschmerzen

    � Durch Kontraktionen der glatten Muskulatur

    � Fieber

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    Metamizol (z.B. Novaminsulfon, Novalgin) IINicht- Opioid- Analgetika

    � Dosierung

    � Tagesdosis: 6 g, 6x1 g (alle 4 Stunden)

    � Einzeldosis: 1- 2 g� Anwendungsformen

    � Tabletten á 500 mg

    � Tropfen, 20 gtt = 500 mg

    � Ampullen 1 g (2 ml), 2,5 g (5 ml) als Kurzinfusion!!

    � Unerwünschte Wirkungen

    � Blutdruckabfall, kann sich zum Schock entwickeln� abhängig von der Injektionsgeschwindigkeit und vom

    Volumenstatus

    � Asthma Bronchiale

    � Agranulozytose� 5 Fälle pro 1 Million Erwachsene

    � Hemmung der Thrombozytenaggregation - gering

    Metamizol (z.B. Novaminsulfon, Novalgin) IIINicht- Opioid- Analgetika

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    � Kontraindikation

    � Atopiker (schwere Atopie)

    � Schweres Asthma (allergisch bedingt)

    � Unkorrigierter Volumenmangel

    � Schwangerschaft� absolut: 1. und 3. Trimenon

    � relativ: 2. Trimenon

    � Niereninsuffizienz

    � Selten: � Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

    � Akute hepatische Porphyrie

    Metamizol (z.B. Novaminsulfon, Novalgin) IVNicht- Opioid- Analgetika

    Paracetamol (z.B. BenUron) INicht- Opioid- Analgetika

    � Substanzklasse

    � Anilinderivat� Wirkmechanismus

    � Analgesie spinal (Hinterhorn des Rückenmars) und supraspínal � Kaum Hemmung der Prostaglandinsynthese - kein

    Antiphlogistikum

    � antipyretisch� Indikation

    � Leichte bis mittelstarke Schmerzen nicht visceralen Ursprunges

    � Fieber

  • 07.06.2009

    30

    Paracetamol (z.B. BenUron) IINicht- Opioid- Analgetika

    � Dosierung

    � Tagesdosis: 4 (- 6 g, max. 50 mg/kg), 4- 6x1 g (alle 4- 6 Stunden)

    � Einzeldosis: 1g

    � 20 (-40 - nicht zugelassen!) mg/kg� Anwendungsformen

    � Oral� Saft mit 5 ml à 200 mg

    � Tabletten á 500 mg

    � Tropfen, 20 gtt = 500 mg

    � Suppositorien á 125, 250, 500, 1000 mg

    � Parenteral � Perfalgan als Kurzinfusion á 1g, Tagesdosis 4x1g

    � Unerwünschte Wirkungen

    � Leberfunktionsstörungen � Leberzellnekrosen bis Leberkoma

    � Therapie

    � Magenspülung

    � Gabe von N- Acetylcystein (SH- Gruppen- Donatoren)

    � Lebertransplantation

    � Nierenfunktionsstörungen

    � Asthma Bronchiale

    � Hemmung der Thrombozytenaggregation - gering

    Paracetamol (z.B. BenUron) IIINicht- Opioid- Analgetika

  • 07.06.2009

    31

    � Kontraindikation

    � Leberfunktionsstörungen� Alkoholismus, Hepatitis

    � Schwangerschaft� Strenge Indikationsstellung

    � Niereninsuffizienz

    � Selten: � Gilbert- Syndrom (Meulengracht- Krankheit)

    Paracetamol (z.B. BenUron)IVNicht- Opioid- Analgetika

    Parecoxib (Dynastat) INicht- Opioid- Analgetika

    � Substanzklasse

    � Coxib (NSAR)

    � Selektiver COX-2- Hemmer� Wirkmechanismus

    � Hemmung der Prostaglandinsynthese� Selektive COX-2-Hemmung

    � antipyretisch� Indikation

    � Perioperativer Einsatz bei leichten bis mittelstarken Schmerzen� Knochenschmerzen

    � Weichteilschmerzen

    � Fieber

  • 07.06.2009

    32

    Parecoxib (Dynastat) IINicht- Opioid- Analgetika

    � Dosierung

    � Tagesdosis: 80 mg, 2 (-3- nicht zugelassen) x 40 mg

    � Einzeldosis: 40 mg� Anwendungsformen

    � Parenteral � Ampullen mit Trockensubstanz á 40 mg (Lösung in NaCl 0,9%)

    � Parecoxib ist „Pro- Drug“ der wirksamen Substanz Valdecoxib

    � Kann als Bolus gegeben werden

    � Oral� nicht verfügbar

    � Pharmakokinetik

    � Anschlagszeit 7- 10 Minuten

    � Wirkdauer 8- 12 Stunden� Unerwünschte Wirkungen

    � Nierenfunktionsstörungen

    � Asthma Bronchiale - selten

    � Besonderheiten

    � Keine Hemmung der Thrombozytenaggregation

    � Kein erhöhtes gastrointestinales Risiko

    � Erstes Präparat zur selektiven COX-2- Hemmung, das parenteral verfügbar ist

    Parecoxib (Dynastat) IIINicht- Opioid- Analgetika

  • 07.06.2009

    33

    � Kontraindikation

    � Niereninsuffizienz� Chronische Niereninsuffizienz

    � Volumenmangel - Risiko des akuten Nierenversagens

    � Sulfonamidallergie

    Parecoxib (Dynastat) IVNicht- Opioid- Analgetika

    ASS INicht- Opioid- Analgetika

    � Substanzklasse

    � NSAR - Saures antipyretisches Analgetikum

    � Unselektive COX-Hemmung� Wirkmechanismus

    � Hemmung der Prostaglandinsynthese

    � antipyretisch

    � Hemmung der Thrombozytenaggregation� Irreversibel für 5- 7 Tage (bis zur Nachbildung)

    � Rückenmarknahe Regionalanästhesien kontraindiziert

    � Indikation

    � Leichte bis mittelstarke Schmerzen� Knochenschmerzen

    � Weichteilschmerzen

    � Fieber

  • 07.06.2009

    34

    � Kontraindikation

    � Asthma bronchiale

    � Ulcusanamnese

    � Erhöhte Blutungsneigung

    � Niereninsuffizienz� Chronische Niereninsuffizienz

    � Volumenmangel - Risiko des akuten Niernversagens

    � Kinder� Cave: Reye- Syndrom (Meningoencephalopathie)

    � Schwangerschaft Ende des III. Trimenon (ab 36. SSW)

    � Selten: � Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

    ASS IVNicht- Opioid- Analgetika

    DiclofenacNicht- Opioid- Analgetika

    � Substanzklasse

    � NSAR - Saures antipyretisches Analgetikum

    � Unselektive COX-Hemmung� Wirkmechanismus

    � Hemmung der Prostaglandinsynthese

    � antipyretisch

    � Hemmung der Thrombozytenaggregation� Reversibel für 12- 24 Stunden

    � Rückenmarknahe Regionalanästhesien unmittelbar danach kontraindiziert

    � Indikation

    � Leichte bis mittelstarke Schmerzen� Knochenschmerzen

    � Weichteilschmerzen

    � Fieber

  • 07.06.2009

    35

    DiclofenacNicht- Opioid- Analgetika

    � Dosierung

    � Tagesdosis: 150mg

    � Einzeldosis: 50, 75 mg� Anwendungsformen

    � Oral� Tabletten á 50, 75mg

    � Suppositoren á 100mg

    � Unerwünschte Wirkungen

    � Nierenfunktionsstörungen

    � Asthma Bronchiale - selten

    � Hemmung der Thrombozytenaggregation

    � Magenulcera und gastrointestinale Blutungen - hohe Inzidenz!

    � Besonderheiten

    � Erhöhtes gastrointestinales Risiko

    DiclofenacNicht- Opioid- Analgetika

  • 07.06.2009

    36

    OpioideOpioide

    Pharmakologische Therapie nach WHO StufenplanSchmerztherapie – Allgemeine Richtlinien

    Stufe l Stufe ll Stufe lll Stufe lV

    NichtopioidanalgetikaNichtopioidanalgetika• NSAR, Coxibe • Metamizol• Paracetamol

    Mittelstarke OpioideMittelstarke Opioide• Tilidin / Naloxon • Tramadol

    + Stufe I

    Starke OpioideStarke Opioide•Morphin•Hydromorphon•Fentanyl•Buprenorphin•Piritramid

    •+ Stufe I

    Co-Analgetika: Antidepressiva, Antikonvulsiva, Corticosteroide, NMDA- Antagonisten, etc.

    Strahlentherapie / Nuklearmedizinische Verfahren / Physikalische Therapie

    Menschliche Zuwendung, psychologische Verfahren

    Invasive VerfahrenInvasive Verfahren•RückenmarknaheAnalgesie-Verfahren

    • Neurolysen

    KISS- Prinzip : Keep It Sweet and Simple

    World- Health- Organization. Cancer Pain Relief. Genf: World Healt Organization, 1986

  • 07.06.2009

    37

    Opioidrezeptoren und durch Opioidrezeptoren und durch sie vermittelte Wirkungensie vermittelte Wirkungen

    Rang, Dale, Ritter, Moore: Pharmacology, 5th edition, Churchill Livingstone 2003

    Analgesie

    Supraspinal

    Spinal

    Peripher

    Atemdepression

    Miosis

    Obstipation

    Euphorie

    Dysphorie

    Sedierung

    PhysischeAbhängigkeit

    µµµµ+++

    ++

    ++

    +++

    ++

    ++

    +++

    -

    ++

    +++

    δδδδ-

    ++

    -

    ++

    -

    ++

    -

    -

    -

    -

    κκκκ-

    +

    ++

    -

    +

    +

    -

    +++

    ++

    +

    Expression

    Wirkung

    Hauptempfehlungen der WHO (1986)Schmerztherapie – Allgemeine Richtlinien

    � ...oraleorale Therapie

    � ...nach der UhrUhr

    � ...nach StufenplanStufenplan

    � ...individuellindividuell abgestimmt auf den Patienten

    World- Health- Organization. Cancer Pain Relief. Genf: World Healt Organization, 1986

  • 07.06.2009

    38

    Orale Therapie....Schmerztherapie – Allgemeine Richtlinien

    Ziel: Weitestgehende UnabhängigkeitUnabhängigkeit des Patienten vom

    Therapeuten... ist nicht- invasiv, Patient bleibt unabhängig von Applikationssystemen

    � Sie wird verlassen wegen...� Problemen bei der Medikamentenaufnahme

    � Stomatitis, Mukositis, Übelkeit, Erbrechen, etc.

    � Passageproblemen� Stenosen, z. B. Pharynx, Ösophagus, Ileus

    � Mangelnder Wirksamkeit (Potenz)

    � Unerträglichen Arzneimittel(neben)wirkungen

    � Transdermale Systeme sind eine Alternative zur oralen Therapie

    World- Health- Organization. Cancer Pain Relief. Genf: World Healt Organization, 1986

    Nach der Uhr...Schmerztherapie – Allgemeine Richtlinien

    Ziel: Stabile Wirkspiegel

    �� DauermedikationDauermedikation mit Retardpräparaten oder solchen mit langer HWZ� Intervalle entsprechend der Wirkdauer

    � Diese sollte möglichst lang sein (Komfort)

    � Retardierte Präparate bieten eine gewisse Prophylaxe gegenüber einer Suchtentwicklung(2)

    �� BedarfsmedikationBedarfsmedikation zusätzlich� „Patient bekommt erst wieder Schmerzen“

    � Möglichkeit des ungestörten Nachtschlafes(1) World- Health- Organization. Cancer Pain Relief. Genf: World Healt Organization, 1986;

    (2) Zech DF. Pain 1995; 63: 65- 76

  • 07.06.2009

    39

    WHO ll – Tilidin/NaloxonSchmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung

    � Besonderheiten� Kombination aus µ- Agonisten und µ- Antagonisten� Naloxon wird in der Leber inaktiviert (N-3-Glucuronid)� Tilidin („Prodrug“) wird zu Nortilidin als aktive Substanz

    metabolisiert

    � Dosierung: Nach Wirkung� Maximal- Tagesdosis: 600mg

    � Bedarfsmedikation� Tilidin/Naloxon Tropfen (20 Tropfen = 50/4 mg)

    • Nicht BtMVV-pflichtig • Aber: Wegen niedriger Verschreibungsschwelle Fehlgebrauch

    möglich (vor allem in Tropfenform)

    � Cave: SehrSehr hohes Suchtpotential !!!

    WHO ll – Tilidin/Naloxon Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung

    � Besonderheiten

    � Bei Niereninsuffizienz keine Dosisänderung nötig� Nortilidin wird nur zu 3% renal eliminiert

    � Cave: Leberinsuffizienz� HWZ �

    � Obstipation sehr gering(1)

    � Blockade von µ- Rezeptoren im Darm durch Naloxon

    (1) Wehrmann T, et al. Tilidine does not affect human sphincter of Oddi motility – a randomized, controlled study. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 987- 92

  • 07.06.2009

    40

    WHO ll – Tramadol Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung

    � Wirkweise� µ- Rezeptor- Agonist

    � Wiederaufnahmehemmung von NA und 5- HT� Stimulation α2- adrenerger Rezeptoren��Möglicherweise supraMöglicherweise supra-- additiver Effektadditiver Effekt

    � Potenz ~ 1/10 von Morphin

    � Unerwünschte Wirkungen� Obstipation selten, keine Miktionsstörungen, Atemdepression sehr

    unwahrscheinlich

    � Dosierung nach Wirkung� Maximal- Tagesdosis: 400- 600mg

    � Bedarfsmedikation� Tramadol Tropfen (20 Tropfen = 50 mg)

    (1) Lewis KS, et al. Tramadol: A new centrally acting analgesic. Am J Health Syst Pharm 1997; 54: 643- 52

    EAPC- Empfehlungen TumorschmerzMorphin

    � „1.: The opioid of first choice for moderate to severe cancer pain is morphinemorphine; CC“(1)

    � „2.: The optimal route of administration of morphine is by by mouthmouth. Ideally, two types of formulation are required: normal normal releaserelease (for dose titration) and modified releasemodified release (for maintenance treatment); CC“

    � am billigsten

    � die meisten Erfahrungen

    Auch die beste Substanz?

    (1) Hanks GW. Morphine and alternative opioids in cancer pain: The EAPC recommendations. Br J Cancer 2001; 84: 587- 96

  • 07.06.2009

    41

    HO

    HO

    H H

    ON-CH3

    Morphin

    Morphin-3-Glucuronid(M-3-G)

    Morphin-6-Glucuronid(M-6-G)

    55-60%

    10%

    • Normorphin (4%)

    • Morphin-3-Sulfat (5%)

    • Morphin-3,6-Diglucuronid (

  • 07.06.2009

    42

    0 20 40 60 80 100 120 140

    0

    1000

    2000

    3000

    4000

    Zeit [h]

    Kon

    zent

    ratio

    n [n

    mol

    /l]

    Kumulation von M-6-G

    PlasmaZNS

    ZNS (gesund)

    Plasma

    Peripheres Kompartiment

    Wiederholte Morphingabe: Niereninsuffizienz

    Morphin: ca. 1 hM-6-G: ca. 10 h

    Morphin-bedingte Nebenwirkungen (speziell ältere Patienten)

    � Histaminliberierung ���� BD Abfall

    � Halluzinationen, Verwirrtheit (3%)

    � Nausea, Erbrechen, Schwindel (40%)

    � Obstipation (90%-100%)

    � Agitation

    � Somnolenz

    � Krampfanfälle

    Smith & Smith,Pain 1995; Morley, et al Lancet 1993

  • 07.06.2009

    43

    Opioide bei Niereninsuffizienz

    Fentanyl

    Oxycodon

    Cl bei Urämie ern.

    Cl erniedrigt

    Alternative erwägen

    Dosisreduktion

    Problem Empfehlung

    Morphin M-6-G kumuliert Dosis↓, cave

    Pethidin Norpethidin kum. vermeiden

    Methadon Kumulation Dosis 50 %↓

    Buprenorphin normale Dosis

    Opioide im Alter mit Gefahr der Akkumulation

    Sowohl Hydromorphon als auch Buprenorphin haben eine

    besondere

    Indikationsstellung bei Patienten mit Niereninsuffizienz, weil zum

    einen

    � keine pharmakologisch aktive Metabolite entstehen und

    zum anderen

    � der Hauptmetabolit Norbuprenorphin biliär ausgeschieden wird.

    Lötsch et al: Opioide bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen, 2001

  • 07.06.2009

    44

    Umstellung von Morphin auf anderes Opioid

    � Dosisreduktion (ca. 30%) besonders bei Rotation wegen Nebenwirkungen

    � Hohe Ausgangsdosierung erfordert individuelle Titration

    Morphin

    Buprenorphin

    100:1

    Hydromorphon

    7,5:1

    Oxycodon 1:2 Fentanyl100:1

    Fentanyl- TTS Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung

    � Voll- synthetisches Opioid

    � µ- Agonist

    � Abgaberaten 12.512.5, 25, 50, 75, 100 µg/h

    � Problematisch bei sehr hoher Dosis mit vielen Pflastern

    � Poyacrylat- Klebstoff

    Für die Akutschmerz- Therapie und die Einstellungsphase ungeeignet� Schlechte Steuerbarkeit

    � Unflexibles System

  • 07.06.2009

    45

    Fentanyl- TTS Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung

    � Transdermale Bioverfügbarkeit variabel� Interindividuell

    � In > 20% Pflasterwechsel bereits nach 2 Tagen notwendig(1)

    � Intraindividuell, abhängig von Hautdurchblutung� Fieber mit erhöhter Resorption

    � präterminale Zustände erniedrigte Resorption

    � Geringere Inzidenz von Obstipation als retardiertes Morphin(2)

    (1) Donner B, et al. Long- term treatment of cancer pain with transdermal fentanyl. J Pain Sympt Manage 1998; 15: 168- 175;

    (2) (2) Jeal W, et al. Transdermal fentanyl. A review of ist pharmacological properties and therapeutic efficacy in pain control. Drugs 1997; 53: 109- 38

    Eingeschränkte Nierenfunktion – Kinetik

    Inaktivierung von Fentanyl erfolgt durch N-Dealkylierung und Hydroxylierung; weniger

    als 10% werden unverändert über die Niere ausgeschieden.

    Fentanyl-Clearance nimmt proportional zur Höhe derHarnstoffkonzentration

    im Blut ab [Koehntop, Rodman 1997].

    Das kann zur Wirkungsverstärkung und -verlängerung bis hin zur Opioid-Intoxikationführen. Möglicherweise ist bei Urämie auch die Metabolisierun von Fentanyl beeinträchtigt [Zenz/Jurna, 2.Aufl.S. 337].

    Fachinformation Durogesic® SMAT Stand 2005:„4.4 Warnhinweise: … Möglicherweise ist die renale Clearance älterer Patienten vermindert, die Halbwertszeit verlängert, und sie reagieren empfindlicher auf die Substanz als jüngere Patienten … Ältere Patienten sollten sorgfältig auf Anzeichen einer Überdosierung beobachtet und die Dosis ggf. vermindert werden …“. 5.2 Pharmakokinetische Eigenschaften: ... Ältere, kachektische oder geschwächte Patienten Haben möglicherweise eine reduzierte Clearance und als Folge eine verlängerte terminale Halbwertszeit Von Fentanyl …“

  • 07.06.2009

    46

    Buprenorphin-TTSTransdermale Applikation

    � Matrixsystem � Polymermatrix mit

    Wirkstoffeinbettung

    � Polymermatrix mit adhäsiven Eigenschaften

    Für die Akutschmerz- Therapie ungeeignet� Schlechte Steuerbarkeit

    � Unflexibles System

    Kinetik bei Einmalapplikation von TTSBuprenorphin

    0

    100

    200

    300

    400

    500

    600

    700

    0 20 40 60 80 100 120 140

    Zeit [h]

    c [p

    g/m

    l]

    Pflasterentfernung

    Buprenorphin70

    Buprenorphin 35

    � Träge Kinetik

  • 07.06.2009

    47

    Metabolisierung von Buprenorphin

    Überwiegend hepatisch:Konjugation zu Buprenorphin-3-glucuronid und Desalkylierung über

    CYP3A4 zu Norbuprenorphin, weitere Glucuronidierung.

    Elimination50-70 % via Fäzes (unkonjugiertes Bup. und Norbuprenorphin),

    10-30% renal (v. a. konjugiertes Buprenorphin).

    Norbuprenorphin ist nur gering antinozizeptiv wirksam und passiert

    die Blut-Hirn Schranke nur in sehr geringem Maß [1].

    [1] Menzel, Geisslinger 2003

    Opioide im Alter mit Gefahr der Akkumulation

    Sowohl Hydromorphon als auch Buprenorphin haben eine

    besondere

    Indikationsstellung bei Patienten mit Niereninsuffizienz, weil zum

    einen

    � keine pharmakologisch aktive Metabolite entstehen und

    zum anderen

    � der Hauptmetabolit Norbuprenorphin biliär ausgeschieden wird.

    Lötsch et al: Opioide bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen, 2001

  • 07.06.2009

    48

    IndikationenHydromorphon

    � Semisynthetisches Opioid

    �Indikation� Patienten mit Niereninsuffizienz

    � ältere Patienten, Begleiterkrankungen (Multimorbidität

    � viele Begleitmedikamenten (Interaktionen)

    � Opioid Nebenwirkungen (0pioid- Rotation)

    (1) Hanks GW. Morphine and alternative opioids in cancer pain: The EAPC recommendations. Br JCancer 2001; 84: 587- 96; (2) Sittig HB. Pain reduced and quality of life improved by sustained-release hydromorphone.Results of an observational study. MMW 2004; 146: 95- 8(3) Quigley C. Hydromorphone for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1):CD003447.

    � BV ~ 51%(1) – 62%(2)

    � unabhängig von der Nahrungsaufnahme(3)

    �� Plasmaeiweissbindung nur 8%Plasmaeiweissbindung nur 8%((4)

    � ggf. wenig Arzneimittelinteraktionen

    � Keine Dosisanpassung bei Hypoproteinämien (Tumorkachexie)

    � Metabolisierung� Inaktivierung hepatisch � Hydromorphon-3-Glucuronid (H3G)

    �� Kein klinisch relevanter aktiver Metabolit!Kein klinisch relevanter aktiver Metabolit!

    � möglicherweise neuro- exzitatorisch

    � Elimination renal

    PharmakokinetikHydromorphon

    (1) Ritschel WA. J Clin Pharmacol 1987; 27: 647- 53; (2) Vallner JJ. J Clin Pharmacol 1981; 21: 151; (3) HYDRO.PKIN0007 1989; Data on file; (4) Parab BV. Pharm Ind 1987; 49: 951

  • 07.06.2009

    49

    AnwendungHydromorphon

    � Applikationsformen� Oral, enteral (Granula), parenteral (Dilaudid®)

    � Einnahmehäufigkeit� 2- x täglich po

    � Wirkdauer ~ 12 Stunden(1)

    (1) HYDRO.CLIN001/0006 1991; Data on file

    HydromorphonUmrechnungen

    � Äquivalenzdosis zu Morphin� Hydromorphon : Morphin � (7,5) 8:1

    � Beispielsrechnung� Hydromorphon oral 24mg TD

    � Morphin oral 192mg TD

    � Morphin iv 64mg TD

    � Morphin iv 2,7mg /Std.

  • 07.06.2009

    50

    Frage: Wie kann oder sollte man Opioide untereinander kombinieren?

    � Kombinierbar, aber nicht schlau� WHO Stufe ll mit Stufe lll

    � Kombinierbar� µ-Agonisten mit µ-Agonisten

    � Fraglich kombinierbar� µ-Agonisten mit µ-Partialagonisten

    � Mögliche nicht- additive Wirkung?� In der klinischen Anwendung und einer eigenen Studie (noch

    nicht publiziert) so nicht nachgewiesen

    Opioide zur Dauer- und Bedarfstherapie

    Dauer- Therapie

    � Buprenorphin-TTSTranstec®

    � Fentanyl-TTSZ.B. Durogesic®

    � Hydromorphon SRPalladon Retardkapseln®

    � Morphin SRZ.B. MST, M-Long, etc.®

    � Oxycodon SR/IROxygesic®

    SR=Sustained Release, IR=Immediate Release; TTS=Transdermales Therapeutisches system; OTFC=Oral transmucös appliziertes Fentanyl

    Bedarfs- Therapie

    � Buprenorphin-s.l.Temgesic®

    � Fentanyl-OTFCActiq®

    � Hydromorphon IRPalladon Kapseln®

    � Morphin IRZ.B. Sevredol, Oramorph, etc.®

    � Oxycodon SR/IROxygesic®

  • 07.06.2009

    51

    Starke Opioide – WHO III - Bedarfsmedikation (l)Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung

    � Indikation� Durchbruchsschmerz

    � Dosierung�� Bei Bedarf 50% der Einzeldosis bzw. 1/ 6Bei Bedarf 50% der Einzeldosis bzw. 1/ 6-- 1/ 10 der TD1/ 10 der TD

    � Zeitintervalle angeben !

    � Präparate� Morphinsulfat Tabletten 10- 20 mg

    � Morphinsulfat Tropfen� 0,5% (3 Tr. = 1 mg, 2,0% (4 Tr. = 5 mg)

    Starke Opioide – WHO lll – Bedarfsmedikation (ll) Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung

    � Hydromorphon- Kapseln

    � 1,3mg und 2,6mg� Wirkeintritt in ~20- 30 Minuten

    � Wirkdauer 3- 4 Stunden(1)

    � Beispiel: 1/6 der Tagesdosis!� Dauermedikation

    � Hydromorphon- Retardkapseln 2x 4mg po

    � Bedarfsmedikation

    � Hydromorphon- Kapseln 1,3mg (1x/Stunde möglich)

    (1) Eddy NB. Bull WHO 1957; 17: 600-13

  • 07.06.2009

    52

    �Wirksubstanz

    Fentanyl- O-TTS enthält Fentanyl in einer Matrix mit Kunststoff-

    applikator.

    �Indikation

    Fentanyl- O-TTS zur Behandlung von Durchbruchschmerzen bei Tumorpatienten, deren chronische Schmerzen bereits mit Opioiden behandelt werden.

    �Anwendung

    Über die Mundschleimhaut

    Wirksubstanz, Indikation, AnwendungFentanyl- O- TTS

    BioverfügbarkeitFentanyl- O- TTS - Pharmakokinetik

    Absolute Bio-verfügbarkeit

    50%

    Schnelle orale transmukosale Absorption

    Langsameintestinale Absorption

    Verloren durch Metabolismus oder nicht absorbiert

    25%

    25%

    50%

  • 07.06.2009

    53

    Subcutane oder intravenöse Gabe – PC(I)A Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung

    � Möglichkeiten� Hintergrundinfusion

    � Bolusmöglichkeit

    � Lock- Out- Zeit

    � Applikation� subcutan

    � IV, z.B. Port

    Cherny NI, Portenoy RK. Cancer pain management. Current strategy. Cancer 1993; 72: 3393-3415

    Subcutane oder intravenöse Gabe – PC(I)A Schmerztherapie mit Opioiden – Praktische Durchführung

    � Indikationen � Hohe Dosen (oral/ transdermal schwer applizierbar)

    � Bedarf nach schneller Anflutung

    � Einstellung� Initial stationär

    � Fortführung zu Hause

    Cherny NI, Portenoy RK. Cancer pain management. Current strategy. Cancer 1993; 72: 3393- 3415

  • 07.06.2009

    54

    � Unerwünschte Arzneimittelwirkungen reduzieren = Compliance erhöhen

    � Einstiegsdosis nicht zu hoch wählen

    � Cave: Opioidnaive Patienten

    � Co-Medikation verordnen (Laxantien, Antiemetika)

    � Patientenedukation

    � Integration des Patienten in die Entscheidung� Mit dem Patienten jeden Schritt besprechen

    PharmakotherapieSchmerztherapie – Allgemeine Richtlinien

    D = Dosisreduktion = bei ausgeprägter Funktionseinschränkung vermeiden= normale Dosierung

    Substanz Nierenfunktion Leberfunktion

    Paracetamol D kontraindiziert*

    Metamizol D D

    ASS

    Tilidin/Naloxon

    Tramadol D D

    Morphin D D

    Hydromorphon ? D

    Fentanyl Alternativen erwägen

    Oxycodon D D

    Buprenorphin keine Daten

    Dosisanpassung bei Nieren- oder Leberfunktionseinschränkung

    (Opioide nach Lösch et al., 1999; NSAR, jeweilige FI; * nach Geisslinger)

  • 07.06.2009

    55

    Organtoxizität?Risiko und Nutzen

    � Hepatotoxisch ?

    � Nephrotoxisch ?

    � Enterotoxisch ?

    � Kardiovaskuläres Risiko?

    � Embrio- oder Fetotoxizität?

    Opioide sind nichtnicht organtoxisch !

    � Obstipation

    � Nausea und Emesis

    � Körperliche Gewöhnung

    � Sedierung

    � Pruritus

    � Schwitzen

    � Atemdepression

    � Myoklonien

    � Sucht

    „Risiko“ von OpioidenOpioide - Unerwünschte Wirkungen

  • 07.06.2009

    56

    MüdigkeitOpioide – Unerwünschte Wirkungen

    � Bedeutung

    � Initial oft besonders stark

    � verschwindet meist von selbst

    � Besonders einschränkend

    � Kann dennoch eine Opioid- Therapie unmöglich

    machen!

    ÜbelkeitOpioide – Unerwünschte Wirkungen

    � Bedeutung

    � innerhalb von ca. drei Wochen meist regredient

    � medikamentöse Prophylaxe initial empfohlen

    Haloperidol

    + Ondansetron

    Haloperidol

    Metoclopramid

    � Behandlung

    � Haloperidol 3x 0,5mg

    � Metoclopramid 3x 20mg

    � Dexamethason, z.B. 4mg

    � Ondansetron 2x 4- 8mg

  • 07.06.2009

    57

    Obstipation - PathophysiologieOpioide - Unerwünschte Wirkungen

    Bei jeder Opioidtherapiejeder Opioidtherapie ist

    mit einer ObstipationObstipation zu rechnen

    ⇓⇓⇓⇓

    Es gibt hierbei

    keine Toleranzentwicklungkeine Toleranzentwicklung

    ⇓⇓⇓⇓

    Jede Opioid- Therapie muss von einer

    prophylaktischen Laxantientherapieprophylaktischen Laxantientherapie

    begleitet sein

    Opioidbedingte Obstipation - BedeutungOpioide - Unerwünschte Wirkungen

  • 07.06.2009

    58

    Opioidbedingte Obstipation - StufentherapieOpioide - Unerwünschte Wirkungen

    Macrogol

    Natriumpicosulfat

    Senna-Extrakt (Liquidepur), Paraffin Bisacodyl, Lactulose

    Mikroklysma/Einlauf – Diagnostik !Amidotrizoeessigsäure (Gastrografin)

    manuelle Ausräumung Naloxon

    Co-Analgetika

    ● Antidepressiva

    ● Antikonvulsiva

    ● Korttikosteroide

    ● Bisphosphonate

    ● Neuroleptika

    ● Laxantien

    ● Antiemetika

  • 07.06.2009

    59

    Effizienz des WHO- Schemas

    Das WHO- Schema ist effizient(1).

    Bei Patienten mit Tumorschmerz lässt sich

    bei Verwendung des WHO- Schemas

    bei 76%76% ein guterguter,

    bei 12%12% ein ausreichenderausreichender,

    bei 12%12% ein unzureichenderunzureichender

    Effekt erzielen(2,3).

    (1) Ventafridda V, et al. A validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987; 59: 850- 6;

    (2) Jadad AR, et al. The WHO analgesic ladder for cancer pain management:Stepping up the quality of its evaluation. JAMA 1995; 274: 274: 1870- 3

    (3) Zech DJF, et al. Validation of WHO guidelines cancer pain relief. Pain 1995; 63: 65-76

    Schmerzkonsile bei TumorpatientenTumorschmerz – Eigene Einrichtung

    Schmerzkonsile (n) bei Patienten mit Tumorschmerz (2003 und 2004): Einteilung nach Tumoren

    49

    131

    47

    103

    31

    113

    162

    38

    127

    92

    63

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    120

    140

    160

    180

    Bron

    chial

    - CA

    Cerv

    ix-, O

    varia

    l- CA

    Mam

    ma-

    CA

    HNO-

    Tum

    oren

    Häma

    tolo

    gisc

    he T

    umor

    en

    Malig

    nes M

    elano

    m

    Gast

    roint

    estin

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    umor

    en

    Urot

    hel-

    CA

    Nier

    enze

    ll- C

    A

    Pros

    tata

    - CA

    Ande

    re T

    umor

    en

    [n]

  • 07.06.2009

    60

    Schmerzreduktion nach TherapieQualitätsmanagement Charité CCM

    0

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    10

    Januar Februar März Apr il Mai Juni Juli August Sept ember Oktober November Dezember

    Vor Therapie Nach Therapie

    0

    1

    2

    3

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    5

    6

    7

    8

    9

    10

    Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember

    Sch

    mer

    zen

    [NA

    S 0

    - 10]

    Vor Therapie Nach Therapie

    Schmerzen in Ruhe

    Schmerzen bei Belastung

    Schmerzreduktion (NAS 0- 10)

    � in Ruhe von 4,84,8 auf 2,32,3

    nach Therapie (MW)

    Schmerzreduktion (NAS 0- 10)

    �bei Belastung von 7,57,5 auf 5,35,3

    nach Therapie (MW)

    Lokalanästhetika

    ● PDA: Thorakal / Lumbal

    ● Indikation: Starke Schmerzen, Art.DBS

    ● Wirkung: Dosisabhängige segmentale Blockade

    ● inklusive Sympathikolyse

    ● Kombination mit Opioiden möglich

    ● Vorteil: geringere Gesamtdosis erforderlich, weniger

    systemische Nebenwirkungen

    ● Darmmotilität und -Durchblutung verbessert

    ● Applikation über Pumpensystem/ Bolusgabe möglich

  • 07.06.2009

    61

    Lokalanästhetika- Nebenwirkungen

    ● Gefahren bei PDA:

    ● Zum Glück extrem selten:

    ● Katheterdislokation spinal: Hohe Spinalanästhesie

    ● Katheterdislokation intravasal: Toxische

    Lokalanästhetika-Wirkungen (Herz, ZNS)

    ● Epidurales Hämatom: Rückenmarksschädigung

    ● Infektion: Meningitis

    ● Häufiger: Blutdruckabfall, bes. bei Hypovolämie

    ● Harnverhalt, sensible und motorische Beeinträchtigung

    Zusammenfassung

    ● Ziel: Das “schmerzfreie Krankenhaus”, Schmerzen bei

    allen Patienten