f a c h a r b e i t schmerzmanagement in der nephrologie -wege

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  • Nehringstrae 17

    61352 Bad Homburg

    FKN 10/14 Nord Hamburg

    F A C H A R B E I T

    Schmerzmanagement

    in der Nephrologie

    -Wege und Mglichkeiten-

    Diese Facharbeit wurde erstellt von

    Sonja Abeln Oliver Vogler

    Marktstrasse 31 Binnenweg 57

    32312 Lbbecke 32584 Lhne

    Tel. 05741/3620369 05732/6819827

    [email protected] [email protected]

    Weiterbildung zur Fachpflege fr Nephrologie

    April 2010 Mrz 2012

    Hamburg

    Eingereicht am: 24.01.2012

    mailto:[email protected]

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Abstrakt:

    Beobachtung und Problem:

    Im Alltag von Dialyseeinrichtungen wird das Pflegepersonal hufig mit dem Thema Schmerz

    konfrontiert. Dialysepatienten klagen oft whrend der Behandlung ber unterschiedlichste

    Arten von Schmerzen. Diese lassen das betreuende Personal oftmals ratlos und berfordert

    dastehen, denn vielfach wird das Thema Schmerz nur von den rztlichen Kollegen

    bearbeitet. Was aber kann das Pflegepersonal tun?

    Hypothese und Ziel:

    Mehr als 50% der dialysepflichtigen Patienten nehmen bei Bedarf, 14% der Patienten nehmen

    sogar tglich und regelmig Analgetika ein, auch manchmal whrend der

    Nierenersatztherapie. Das Pflegepersonal kann zustzlich oder sogar selbstndig Hilfe und

    Untersttzung geben. Mit intensiven Fachkenntnissen ber Analgetika, deren Umgang und

    Verabreichung, Beratung, Tipps und Tricks ber Linderungen und zustzlichen Methoden der

    Schmerzbehandlung, kann das Pflegepersonal dem Patienten umfangreich beistehen.

    Planung und Vorbereitung:

    Eine Schmerzerfassung in Form eines anonymen Fragebogens dialysepflichtiger Patienten

    gibt Aufschluss darber wann, wie oft, und wie die Patienten ihre Schmerzen erleben,

    welchen Stellenwert dieses Thema hat und ob eine Schmerzbehandlung seitens der

    Betroffenen whrend der Dialyse gewnscht ist.

    Eine Analyse des Schmerzes mit den Definitionen und Einteilungen soll aufgefhrt,

    Schmerzverdacht und Erfassungen nher betrachtet werden. Mit einer Vorstellung der

    Empfehlungen fr Analgetika und deren Einsatz bei terminaler Niereninsuffizienz soll auf

    dialysebezogene Problematiken eingegangen werden.

    Manahmen und Lsungsvorschlge runden das Bild ab, um die Schmerzbehandlung

    whrend der Dialysebehandlung zu optimieren.

    Auswertung und Zusammenfassung:

    Ziel dieser Facharbeit ist, dass das Thema Schmerz bewusster vom Personal

    wahrgenommen und eingeschtzt werden kann. Es soll strker in die fachgerechte Betreuung

    II

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    der Dialysepatienten integriert und somit dem Patienten ein Stck Lebensqualitt

    zurckgegeben werden.

    Inhaltsverzeichnis

    Beobachtung und Problem: ........................................................................... II Hypothese und Ziel: ........................................................................................ II Planung und Vorbereitung: ............................................................................ II Auswertung und Zusammenfassung: ........................................................... II Einleitung/Zielstellung .................................................................................... 1 Methode der Facharbeit: ................................................................................ 2 1 Schmerz ......................................................................................................... 3

    1.1 Warum gibt es Schmerz? .................................................................................. 4 1.2 Schmerzdefinition .............................................................................................. 5 1.3 Schmerzentstehung .......................................................................................... 5 1.4 Schmerzarten ..................................................................................................... 6 1.4.1 Rezeptorschmerzen ........................................................................................ 7 1.4.2 Gemischte Schmerzen (Mischform aus Nerven- und Rezeptorschmerzen) ............................................................................................... 7 1.4.3 Nervenschmerzen (Neuropathische Schmerzen) ........................................ 7 1.4.4 Schmerzeinteilung nach Entstehungsart und Dauer .................................. 8 1.4.5 Wenn die Seele schmerzt ............................................................................... 9 1.4.6 Begriffserklrungen/Ungewhnliche Schmerzempfindungen ................. 10 1.5 Schmerzkomponenten ................................................................................... 13 1.5.1 Sensorisch - diskriminative Komponente .................................................. 13 1.5.2 Affektive oder emotionale Komponente ..................................................... 13 1.5.3 Vegetative oder autonome Komponente: .................................................. 14 1.5.4 Motorische Komponente .............................................................................. 14 1.5.5 Schmerzbewertung oder kognitive Komponente ...................................... 14 1.5.6 psycho-motorische Komponente ............................................................... 14 1.6 Schmerzerfassung ........................................................................................... 14 1.6.1 Verbale Ratingskala (VRS) ........................................................................... 14 1.6.2 Visuelle Analog Skala (VAS) ....................................................................... 15 1.6.3 Numerische Analog-Skala (NAS) ............................................................... 15 1.6.4 Smiley-Analog Skala (SAS) ........................................................................ 16 1.6.5. Das Schmerztagebuch ............................................................................... 17 1.6.6 Beurteilung von Schmerz bei Demenzerkrankten ................................... 17 2. Welche Probleme treten im Umgang mit Schmerzen auf? .......................... 19 3. Ziele eines Schmerzmanagementsystems .................................................... 20 4. Voraussetzungen fr ein wirkungsvolles Schmerzmanagement ................ 21 5. Vorteile eines systematischen Schmerzmanagements ................................ 21 6. Arten von Schmerzmitteln ............................................................................... 22 6.1 Nicht-Opioid-Analgetika ................................................................................. 23 6.1.1 Acetylsalicylsure ....................................................................................... 23 6.1.2 Paracetamol .................................................................................................. 24 6.1.3 Metamizol ...................................................................................................... 24 6.1.4 Diclofenac ..................................................................................................... 25 6.1.5 Ibuprofen / Ketoprofen ................................................................................ 25 6.1.6 Flupirtin ........................................................................................................ 26 6.2 Opiode .............................................................................................................. 27

    III

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    6.2.1 schwache Opioide ....................................................................................... 28 6.2.2 starke Opioide (BTM) ................................................................................... 29 7. Was kann Pflege leisten? ................................................................................. 30 7.1 Fachassistenz Algesiologie (Pain Nurse) .................................................... 31 7.2. Expertenstandard Schmerzmanagement des DNQP ................................. 32 8. Komplemetrtherapien ..................................................................................... 33 8.1 Physiotherapien ............................................................................................... 35 8.2 K- / Chiro / Medi -Taping ............................................................................... 35 8.3 Elektrotherapie / TENS ................................................................................... 37 8.4 Oberflchenmassagen ................................................................................... 38 8.5 Lagerungen und Positionswechsel .............................................................. 38 8.6 Akupunktur ...................................................................................................... 38 8.7 Homopathie .................................................................................................... 39 9. Patientenbefragung zur Schmerzerfassung .................................................. 40 9.1 Darstellung der Auswertungsergebnisse ..................................................... 41

    Diskussion / Interpretation der Ergebnisse ................................................ 58 Fazit ................................................................................................................ 59 Literaturverzeichnis ...................................................................................... 60 Anhang ........................................................................................................... 63 Aufschlsselung der einzelnen Beitrge: ................................................... 63 Eidesstattliche Erklrung ............................................................................ 65

    IV

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Einleitung/Zielstellung

    Schmerzen begegnen dem Pflegepersonal bei der Arbeit mit Dialysepatienten fast tglich.

    Schmerzen sind allgegenwrtig und sind doch oftmals nur einen kurzen Augenblick im

    Bewusstsein vom Pflegepersonal. Ein Gesprch, eine Rcksprache mit dem behandelnden

    Arzt und schon gibt es eine Schmerztablette.

    Pflege wird hufig mit dem Thema Schmerz konfrontiert, dennoch lsst es das betreuende

    Personal manchmal ratlos und berfordert dastehen.

    Ursache ist beispielsweise mangelndes Wissen sowie falsche berzeugungen aller beteiligten

    Berufsgruppen.

    Die Selbsteinschtzung wird als Basis eines Therapiekonzeptes zur Erfolgsmessung und zur

    Therapieanpassung in den meisten Fllen nicht durchgefhrt.

    Patienten klagen whrend einer Behandlung ber unterschiedlichste dialysespezifische

    Schmerzen wie z.B. Punktions- und Dialysekatheterschmerzen, Krmpfe oder schmerzende

    Beine. Lagebedingte Schmerzen sowie durch Zusatzerkrankungen hervorgerufene Gelenk-,

    und Knochenschmerzen, aber auch psychische Auswirkungen einer jahrelangen

    Dialysetherapie treten auf.

    Einige Patienten uern solche Symptome, andere haben eine starke Unruhe oder weinen still.

    Manche Betroffene uern sich auch in Form von rger oder Wut als Ausdruck der

    Hilflosigkeit. Schmerzen sind vielfltig, knnen physisch, psychisch oder kombiniert

    auftreten.

    Im Zusammenhang mit einer chronischen Niereninsuffizienz stellt sich der Schmerz teilweise

    sogar in den Hintergrund und wird mit seinen Auswirkungen unterschtzt. Vor allem

    chronische Schmerzen haben hnlich der Niereninsuffizienz, eine groe Auswirkung auf die

    Lebensqualitt.

    Die genauere Befragung und Einschtzung der Prioritt des Schmerzes dialysepflichtiger

    Patienten soll einen Einblick darber geben, welchen Stellenwert dieses Thema im Alltag hat.

    Ziel dieser Facharbeit ist es, dass das Thema Schmerz bewusster vom Personal

    wahrgenommen und eingeschtzt werden kann. Es soll strker in der fachgerechten Betreuung

    der Dialysepatienten integriert werden und somit dem Patienten ein Stck zurck gewonnene

    Lebensqualitt geben.

    1

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Das Anstreben dieser Arbeit ist in erster Linie, Wissen und Informationen ber verschiedenste

    Schmerzbehandlungen zu vermitteln sowie emotionale Untersttzung und Beratung zu geben,

    um die Lebensqualitt jedes Betroffenen zu verbessern.

    Die Schmerzbehandlung soll als ganzheitlicher Aspekt beleuchtet und mglichst viele

    Anregungen, insbesondere auch in Bezug auf alternative Strategien, geben.

    Methode der Facharbeit:

    Die Facharbeit wurde mittels eines Literaturstudiums zum Thema Schmerz und einer

    Patientenbefragung mittels eines anonymen Fragebogens erstellt. Dieser Fragebogen wurde

    halboffen gestaltet. Er bestand aus Fragen zum Ankreuzen und Fragen, die offen gestellt

    wurden. Dadurch ergab sich eine quantitative Studie, die in Kreisdiagrammen ausgewertet

    wurde.

    Die fachliche Auseinandersetzung in Bezug auf smtliche schmerzassoziierte Themen wurde

    unter Mithilfe spezieller Fachliteratur sowie punktueller Internetrecherche durchgefhrt.

    Befragt wurden 110 Patienten der PHVZentren in Minden und Herford im Zeitraum von

    November bis Dezember 2011.

    Das Einverstndnis der leitenden rzte sowie der Zentrumsleiter wurde eingeholt,

    die Fragebgen wurden objektiv und unabhngig ausgewertet. Persnliche Standpunkte der

    Autoren werden in den Ausfhrungen nicht bercksichtigt.

    Die Befragung war fr alle Beteiligten freiwillig und anonym.

    Allgemeiner Hinweis

    Aus Grnden der besseren Lesbarkeit des Textes werden nicht immer beide Personalformen

    verwendet, grundstzlich sind aber immer beide Geschlechter gemeint. Vorzugsweise wird im

    Text die mnnliche Personalform benutzt.

    2

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    1 Schmerz

    SCHMERZZITAT:

    Schmerz ist ein Meister, der uns klein macht,

    Ein Feuer, das uns rmer brennt,

    Das uns vom eigenen Leben trennt,

    Das uns umlodert und allein macht.

    Weisheit und Liebe werden klein,

    Trost wird und Hoffnung dnn und flchtig;

    Schmerz liebt uns wild und eiferschtig,

    Wir schmelzen hin und werden Sein.

    Es krmmt die irdne Form, das Ich,

    Und weht und strubt sich in den Flammen.

    Dann sinkt sie still in Staub zusammen

    Und berlsst dem Meister sich.

    (Hermann Hesse)

    3

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    1.1 Warum gibt es Schmerz?

    Schmerzen begegnen jedem Mensch beinahe tglich. Schmerz hat eine sehr wichtige

    Warnfunktion und soll den Krper vor schdlichen oder gefhrlichen Einflssen schtzen.

    Man unterscheidet zwischen akutem und chronischem Schmerz. Der akute Schmerz ist ein

    Schtzer und Warner, er informiert ber die Gefahr.

    Andererseits kann Schmerz das Leben zerstren. Er kann Fhlen, Denken und Handeln

    bestimmen, er kann die Lebensfreude, das Lachen und die Zuversicht nehmen. Er macht

    einsam und hilflos, wenn er nicht weichen will und chronisch geworden ist. Chronischer

    Schmerz ist ein Vernichter und Folterknecht.

    Auslser von Schmerzen knnen sowohl uere Faktoren wie Klte, Hitze oder Verletzungen

    als auch innere Beschwerden sein, z. B. Entzndungen oder Strungen des Nervensystems.

    berall im Krper befinden sich Nervenfasern, die unterschiedliche Reize (z. B. Temperatur,

    Druck, Verletzungen oder Dehnung) mittels spezieller Rezeptoren wahrnehmen und ans

    Gehirn weiterleiten knnen. Das Gehirn selbst besitzt keine Schmerzrezeptoren und ist

    deshalb schmerzunempfindlich.

    Bei Schmerzen handelt es sich um eine subjektive Empfindung, die jeder Mensch sehr

    unterschiedlich wahrnehmen kann. Sie mssen nicht notwendigerweise eine krperliche

    Ursache haben. Chronischer Schmerz beispielsweise ist eine eigenstndige Krankheit und hat

    seine Warnfunktion verloren. Auch seelische Belastungen knnen zu krperlichen Schmerzen

    fhren (psychosomatische Schmerzen). Die psychische Verfassung spielt bei der individuellen

    Schmerzwahrnehmung eine wichtige Rolle: So knnen Trauer oder Niedergeschlagenheit die

    Empfindlichkeit fr Schmerzen verstrken, positive Gefhle knnen sie dagegen verringern.

    In Deutschland leiden zwischen 10 und 12 Millionen Menschen unter chronischen

    Schmerzen. Zu den hufigsten Schmerzzustnden gehren Rcken-, Muskel- und

    Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen (Arthrose), rheumatoide Arthritis, Nerven- und

    Tumorschmerzen. Nach wie vor werden viele Schmerz-Patienten nicht ausreichend behandelt:

    Im Schnitt dauert es etwa 8 Jahre, bis ein Schmerz-Patient in einer auf Schmerztherapie

    spezialisierten Praxis oder Klinik behandelt wird. Geschtzt wird auerdem, dass mehr als

    500.000 Patienten mit chronischen Schmerzen starke Schmerzmedikamente (Opioide der

    Stufe III) bentigen wrden, jedoch nur etwa jeder 10. tatschlich die erforderlichen

    Medikamente erhlt.

    www. medizinfo.de/schmerz/

    4

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    1.2 Schmerzdefinition

    Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefhlserlebnis, das mit aktueller oder

    potentieller Gewebeschdigung verknpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schdigung

    beschrieben wird.

    (vgl. Task Force of Taxonomy, International Association for the Study of Pain, 1979)

    Diese Definition stellt Folgendes klar:

    - Schmerz ist meist eine Sinnesempfindung und ein negatives Gefhlserlebnis

    - Schmerz warnt vor Gewebeschden

    - Schmerz kann auch ohne Gewebeschden auftreten oder auch Gewebeschdigungen ohne

    Schmerz!

    1.3 Schmerzentstehung

    Der schdigende Reiz (z. B. Hitze, Klte, Schnitte, Knochenbruch, innere Verletzungen,

    Entzndungen) wird ber elektrische Impulse zum Rckenmark geleitet. Das Rckenmark

    gibt den Befehl zum Reflex, der z. B. bei der Berhrung von heien Flchen das

    Handwegziehen auslst. Auerdem werden im Rckenmark die eintreffenden Schmerzsignale

    gefiltert. Nur wenn der Schmerzimpuls hoch genug ist, erreicht die Information das Gehirn.

    Eine der ersten Stationen hier ist der Thalamus, die Zentrale im Zwischenhirn. Dann erhlt

    das limbische System Impulse. Das Zentrum der Gefhle. Dort wird sie weiter verarbeitet, mit

    anderen Erfahrungen abgeglichen und gespeichert. Im Gehirn findet die emotionale

    Bewertung des Schmerzreizes statt. Je nach Stimmungslage, persnlicher Erfahrung und

    Einstellung wird der Schmerz unterschiedlich eingestuft und wahrgenommen. So kann ein

    Reiz, der uns an einem Tag stark schmerzt, an einem anderen Tag als nicht so schlimm

    empfunden werden.

    Hhere Instanzen in der Hirnrinde werden nun informiert. Der Schmerz wird bewusst. Jetzt

    wei man, wo und wie sehr es weh tut. Die letzte Instanz liegt vorne in der Stirnrinde. Hier

    entscheidet sich, ob wir zum Arzt gehen, die Zhne zusammen beien oder den Schmerz

    sogar ignorieren. Im Zusammenspiel zwischen Rckenmark und Gehirn wird auch

    gleichzeitig das krpereigene schmerzhemmende System aktiviert. Ausgelst und untersttzt

    durch eine Entzndungsreaktion gelangen Signal- und Botenstoffe zum Ort der Verletzung.

    Diese Schmerz erregenden Stoffe sind unter anderem Histamin, Acetylcholin, Prostaglandine

    oder Kalium. Die wichtigsten sind die endogenen (im Krper entstehenden) Opiate,

    5

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Enkephaline und Endorphine. Sie machen Nervenzellen im Rckenmark unempfindlicher und

    im Gehirn hemmen sie die Wahrnehmung des Schmerzes.

    Diese inneren Opiate, andere hemmende Stoffe wie GABA (-Aminobuttersure) sowie

    absteigende Bahnen mit Serotonin und Noradrenalin unterdrcken zusammen mit dem

    vernnftigen und beurteilenden Teil des Gehirns das qualvolle Gefhl. Sobald

    das Gehirn alle ntigen Schmerzdaten hat, verliert der Schmerz seinen Sinn und

    verschwindet... wenn alles normal verluft.

    (vgl. www.change-pain.de)

    Das Schmerzempfinden der Menschen ist unterschiedlich und liegt wie so oft an den Genen.

    Im Erbgut steht geschrieben, wie viel krpereigene Opiate in unseren Adern

    flieen und uns vor Schmerz schtzen. Je mehr, desto besser.

    Das entscheidende Gen gibt es in drei Varianten:

    Die so genannte Valin-Valin-Variante sorgt fr einen hohen Opiatspiegel (Val-Val)

    Menschen mit der Methionin-Methionin-Variante sind deutlich schmerzempfindlicher

    (Met-Met)

    Bei der Mischvariante liegen Opiatspiegel und Schmerzempfindlichkeit in der Mitte.

    (Val-Met)

    (vgl. http://www.wdr.de/tv/quarks/schmerz)

    1.4 Schmerzarten

    Neue Erkenntnisse in der Schmerzforschung haben gezeigt, dass es fr eine Erfolg

    versprechende Behandlung wichtig ist, den Schmerz nicht nur nach Strke und Dauer zu

    kategorisieren. Zunehmende Bedeutung hat die Art des Schmerzes.

    6

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    1.4.1 Rezeptorschmerzen

    Sind die klassischen Schmerzen, wie sie nach einer Gewebeverletzung auftreten. Sie uern

    sich dumpf, drckend, krampf- und oft auch kolikartig. Die Schmerzmelder, so genannte

    Schmerzrezeptoren (= Nozizeptoren), werden im Gewebe, im Gelenk oder im Knochen

    gereizt und leiten diese Information als Schmerzsignal weiter. Dies kann dabei durch direkte

    mechanische Einwirkung (z. B. Messerschnitt), durch chemische (z. B. Sure), thermische (z.

    B. Hitze) oder krpereigene Substanzen (z. B. Entzndungsbotenstoffe) ausgelst werden.

    Beispiele fr Rezeptorschmerzen sind:

    Akute Verletzungen, postoperativer Schmerz, Knochenbrche, Osteoporose,

    Sportverletzungen, Haut- und Schleimhautverletzungen, Gelenkerkrankungen (Arthrose oder

    Rheuma), Entzndungen, gemischte Schmerzen und Nervenschmerzen.

    1.4.2 Gemischte Schmerzen (Mischform aus Nerven- und Rezeptorschmerzen)

    Man spricht von gemischten Schmerzen, wenn sowohl Rezeptorschmerzen als auch

    Nervenschmerzen zugrunde liegen. Insbesondere bei Rckenschmerzerkrankungen und

    Tumorschmerzen tritt die gemischte Schmerzform auf. Aber auch dem Arthroseschmerz oder

    anderen Schmerzerkrankungen knnen in manchen Fllen sowohl Rezeptorschmerzen als

    auch Nervenschmerzen zugrunde liegen.

    Gemischter Schmerz ist nicht immer einfach zu diagnostizieren. Vielfach wird nur eine

    Komponente identifiziert und die Therapie konzentriert sich nur auf diesen einen Aspekt. Das

    fhrt zu einer unzureichenden Linderung der Schmerzen.

    1.4.3 Nervenschmerzen (Neuropathische Schmerzen)

    Sie fhren auf eine direkte Schdigung oder Fehlfunktion einer schmerzleitenden Nervenfaser

    zurck. Der Nerv selbst - und nicht der Schmerzrezeptor - lst den Schmerz aus. Die

    Schdigungen im Nervensystem fhren letztendlich zu einer bermigen Erregbarkeit der

    Nervenzellen - sie leiten kontinuierlich Schmerzimpulse an das Gehirn weiter und fhren zu

    chronischen Schmerzen.

    Bei Nervenschdigungen kommt es vor, dass der Schmerz nicht am Ort der Verletzung,

    sondern an einer ganz anderen Krperstelle empfunden wird. So kann ein verletzter Nerv im

    Rcken beispielsweise ausstrahlende Schmerzen in das Bein hinein verursachen. Er wird oft

    als einschieend, elektrisierend, brennend und kribbelnd empfunden.

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  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Verursacher fr die Strung oder Schdigung des Nervs sind z. B. das Karpaltunnel -

    Syndrom bei Dialysepatienten, Vernderungen des Rckenmarks, Amputationen oder

    Erkrankungen wie Grtelrose oder Diabetes Mellitus.

    (vgl. www.chainge-pain.de)

    1.4.4 Schmerzeinteilung nach Entstehungsart und Dauer

    Einteilung nach Entstehungsort

    Abb. 1 www.studentenlabor.de

    Einteilung nach Dauer

    Akute Schmerzen:

    Gut lokalisierbar, proportional zur Intensitt des Reizes, klingen schnell wieder ab, haben eine

    eindeutige Warnfunktion.

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  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Chronische Schmerzen:

    Lange anhaltend oder immer wieder kehrend. Ursache nicht immer klar erkennbar.

    1.4.5 Wenn die Seele schmerzt

    Schmerzen knnen auch ohne organische Vernderungen entstehen. In diesen Fllen fhlen

    die Patienten den Schmerz und gehen mit dem Wunsch nach Hilfe zum Arzt. Doch der Arzt

    oder die rztin kann nichts feststellen. Die Aussagen: "Sie sind kerngesund", "Ich kann

    nichts feststellen" oder "Ohne Befund" sind oftmals krnkend, mssen diese Menschen doch

    annehmen, dass sie von der Umwelt als wehleidig oder gar als Simulanten betrachtet werden.

    Hinzu kommen ngste, die Mediziner knnten doch etwas bersehen haben.

    Schmerzen knnen zudem auch psychische Ursachen haben. Krperlicher Schmerz kann

    Ausdruck psychischen Schmerzes sein. Betont werden muss, dass auch diese Schmerzen von

    den Patienten ganz real erlebt werden, sie sind nicht eingebildet. Viele Menschen haben

    Probleme und Konflikte, von denen sie bewusst selbst nichts wahrnehmen, da sie verdrngt

    werden. Der eigentlich seelisch bedingte, aber verdrngte Schmerz wird krperlich

    empfunden. Dabei hat der Krper seine eigene Sprache. Fast jeder kennt Krperreaktionen

    wie nasse Hnde, Schwitzen aus Angst vor Prfungen oder pltzlicher Diarrhoe. Und dabei

    muss die Situation noch nicht einmal aktuell sein, der bloe Gedanke daran gengt, um

    Reaktionen in unserem vegetativen Nervensystem hervorzurufen. Niemand bezeichnet diese

    als Krankheit. Ist das Ereignis vorbei oder der Gedanke wird in eine andere Richtung gelenkt,

    klingen die Reaktionen ab. Die Organsprache hat fr dieses Wechselspiel zwischen Krper

    und Psyche eine Flle von Bildern. Jemand kann z.B. vor Schreck "stocksteif" werden, unter

    einer bestimmten Last fhlt man sich "geknickt" oder vor Gram "gebeugt".

    Komplizierter werden diese Vorgnge bei den chronischen Erkrankungen. Hier ist das

    auslsende Ereignis nicht mehr bekannt. Dann lsst sich nicht mehr so leicht sagen, woher

    der "stocksteife" Rcken, die "gebeugte" Haltung oder der "Muskelpanzer" kommen. Die

    Gefhle, die mit den Ereignissen verbunden waren, d.h. die eigentlichen Ursachen, sind

    nicht mehr bewusst. Die krperliche Reaktion hat sich vom auslsenden Reiz entkoppelt und

    weder Medikamente noch physiotherapeutische Anwendungen helfen wirklich. Hier beginnt

    der Leidensweg fr viele Schmerzpatienten, wenn sie nicht rechtzeitig auf psychologische

    Behandlungsmglichkeiten aufmerksam gemacht werden.

    (vgl. www.entspannungsverfahren.com)

    9

    http://www.entspannungsverfahren.com/

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    1.4.6 Begriffserklrungen/Ungewhnliche Schmerzempfindungen

    Pruritus:

    Jucken ist eng mit Schmerz verwandt und kommt nur in den uersten Schichten der

    Epidermis und in den bergangsschleimhuten vor. Es wird durch Freisetzung von Histamin

    ausgelst. Unklar ist, ob Jucken eine eigenstndige Empfindung oder eine besondere Vorstufe

    des Schmerzes ist.

    Unterschied Schmerz und Nozizeption:

    Schmerz ist ein Bewusstseinsvorgang, whrend Nozizeption die nervsen Prozesse sind, die

    zu Schmerz fhren knnen, falls Bewusstsein vorhanden ist.

    Ein Nozizeptor (von lat. nocere schaden) auch als Nozirezeptor oder Nozisensor

    bezeichnet ist ein Rezeptor, der auf eine drohende oder eingetretene Verletzung des

    Krpergewebes reagiert. Nozizeptoren liegen als freie Nervenenden in der Dermis. Sie sind

    fr die Eigenschaften der Haut als Schutzhlle des Organismus von entscheidender

    Bedeutung.

    Schmerzschwelle:

    Reizstrke, bei der eben eine Schmerzempfindung auftritt. Abhngig von Erregbarkeit der

    Nozizeptoren und internen Schwellen im ZNS.

    Schmerzintensitt:

    Impulsfrequenz der Nozizeptoren, Aktivierung von Nozizeptoren verschiedener Erregbarkeit

    Schmerztoleranz:

    Die Schmerztoleranz kann als die Dauer oder das Ausma der Schmerzen bezeichnet werden,

    die ein Mensch ertragen will. Eine hohe Schmerztoleranz bedeutet, dass die Schmerzen sehr

    stark sind oder lange andauern, bevor sie als unertrglich bezeichnet werden, oder eine

    Schmerzbehandlung gewnscht wird. Eine niedrige Schmerztoleranz bedeutet, dass schwache

    oder kurze Schmerzen fr den Betroffenen unertrglich sind und zum Wunsch nach einer

    10

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Schmerzlinderung fhren. Es ist wichtig, die Schmerztoleranz eines Patienten hinsichtlich

    einer adquaten Schmerzkontrolle zu respektieren.

    (vgl. Mc Caffery, 1997)

    Schmerztoleranzschwelle:

    Reizintensitt, die man gerade so noch aushlt.

    Schmerzgedchtnis:

    Wer Schmerz erlitten, erinnert seiner sich (Cicero)

    Die heie Herdplatte:

    Der Schmerz entsteht am Ort des Geschehens (Finger), wird aber erst wahrgenommen,

    nachdem die Nervenfasern die Hitze registriert und ihre Erregung ber das Rckenmark bis

    zu unserem Gehirn weitergeleitet haben.

    Das Gehirn stellt fest:

    Es ist viel zu hei und sorgt zeitgleich dafr, dass wir die Hand blitzschnell zurckziehen. Wir

    halten sie unter kaltes Wasser und nach einer Zeit haben wir den Schmerz vergessen.

    Wiederholt sich das Schmerzereignis jedoch immer wieder oder dauert ber einen lngeren

    Zeitraum an, geraten die Nervenfasern am Ort des Geschehens in einen Dauer-Alarmzustand

    und senden permanent Reize ber das Rckenmark zum Gehirn. Sie werden empfindlicher fr

    ankommende Reize und irritieren auch eher unbeteiligte Nervenfasern in der Umgebung, die

    nun ihrerseits ebenfalls Reize losschicken.

    Vernderungen im Gehirn:

    Zwischen den beteiligten Nervenfasern entstehen vor Ort Verknpfungen, die einen

    permanenten Kreislauf bilden, so dass ankommende Reize Schmerzen auslsen, auch wenn

    diese normalerweise gar keine Beschwerden verursachen wrden.

    Die Nervenzellen knnen unter anhaltender Reizung oder Schdigung ihren genetischen Code

    so verndern, dass Funktionsvernderungen auftreten knnen. Der Phantomschmerz zum

    Beispiel wird durch so einen Mechanismus ausgelst.

    (vgl. Binggeli, 1998)

    11

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Die Schmerzambulanz:

    Dies ist eine Spezialsprechstunde fr Menschen mit chronischen Schmerzen. Oftmals befindet

    sich die Schmerzambulanz an medizinischen Universitten und an greren Kliniken. Aber

    auch Schmerzambulanzen, in denen niedergelassene Fachrzte praktizieren, nehmen immer

    mehr zu. Die Tren der Schmerzambulanzen stehen vor allem Menschen mit gravierenden

    Schmerzproblemen offen. Dort wird der Schmerz ernst genommen, genau diagnostiziert und

    von rzten verschiedener Fachrichtungen behandelt. Erst wird eine Art Bestandsaufnahme

    gemacht. Der Patient beschreibt seine Beschwerden, den Schmerzcharakter, die Intensitt

    usw. Mit den bisher erhobenen Befunden, den Laborwerten, evtl. Rntgenbildern und einer

    krperlichen Untersuchung wird der Krankheitsverlauf erfasst und dokumentiert.

    Ist das Beschwerdebild unklar, veranlasst der Arzt spezielle Diagnoseverfahren (CT,

    Sensibilittsprfungen, Gehirnstrommessungen.). Nach Abschluss aller Diagnoseverfahren

    besprechen Schmerztherapeut und Betroffener die Behandlungsstrategie. In den meisten

    Fllen umfasst die Therapie mehrere Sulen. So werden zunchst Schmerzmittel verordnet,

    die genau in Art und Dosierung auf das jeweilige Krankheitsbild abgestimmt sind. Das

    Schmerzmedikament und seine Dosierung sind dann richtig ausgesucht, wenn der Patient

    keine oder fast keine Schmerzen mehr versprt. Ist dies nicht der Fall, mssen weitere

    Schmerztherapien erwogen und verordnet bzw. die Medikamente umgestellt werden.

    (vgl. Fischer-Brold und Zettl, 2006 S. 36-37)

    Allodynie: Schmerzauslsung durch einen Reiz, der normalerweise keinen

    Schmerz verursacht (z.B. leichte Berhrung).

    Hyperalgesie: Erhhte Schmerzempfindlichkeit fr noxische Reize

    Hypersthesie: herabgesetzte Schwelle bei Temperatur- und Berhrungsreizen

    (Alle drei o.g. Definitionen werden durch Sensibilisierung der

    nozizeptiven Afferenzen im einem entzndeten Gebiet verursacht).

    Analgesie: Fehlende Schmerzempfindung bei normalerweise schmerzhaften

    Reizen

    12

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Neuralgien: Schmerzen im Ausbreitungsgebiet eines Nervs

    Neuritis: Entzndung eines Nervs

    Neuropathie: Funktionsstrung oder pathologische Vernderung im Nerven-

    system

    Parsthesie: Abnorme Gefhlsempfindungen ohne unangenehmen Charakter

    (vgl. Thomm, 2005 S.259-260)

    1.5 Schmerzkomponenten

    Schmerz ist selten eine reine Sinnesempfindung, sondern setzt sich aus verschiedenen

    Komponenten zusammen.

    Abb. 2 www.studentenlabor.de

    1.5.1 Sensorisch - diskriminative Komponente

    Die ausgelsten Impulse vermitteln Informationen ber Lokalisation, Dauer und Intensitt des

    Reizes und unterscheiden ihn gleichzeitig durch den Eindruck Schmerz von einem nicht-

    toxischen Reiz.

    1.5.2 Affektive oder emotionale Komponente

    Das hervorgerufene Gefhlserlebnis; bei Schmerz meist negativ

    13

    http://www.studentenlabor.de/

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    1.5.3 Vegetative oder autonome Komponente:

    Reaktionen, die reflektorisch ber das vegetative Nervensystem abgewickelt werden (z.B.

    Pulsbeschleunigung, Pupillenerweiterung)

    1.5.4 Motorische Komponente

    Flucht- und Schutzreflex z.B. Hand wird von Herdplatte weggezogen

    1.5.5 Schmerzbewertung oder kognitive Komponente

    Bewertung aufgrund vorhergehender Schmerzerfahrungen im Bezug zur aktuellen

    Schmerzuerung

    1.5.6 psycho-motorische Komponente

    Bewusste Reaktion (z.B. Schreien, Fluchen)

    (vgl. http://www.wdr.de/tv/quarks/schmerz)

    1.6 Schmerzerfassung

    Schmerz ist das, was der Patient als Schmerz angibt und was er als Schmerz definiert.

    (McCaffery, 1983)

    Schmerzen werden von jedem einzelnen Betroffenen sehr unterschiedlich definiert. Diese

    Einsicht fhrte zu einem neuen Konzept in der Behandlung chronischer Schmerzpatienten,

    das sich mehr an den persnlichen Bedrfnissen ausrichtet. Hierzu legen Arzt und Patient

    gemeinsam ein individuelles Behandlungsziel fest. Der Patient gibt auf sogenannten

    Schmerzskalen seine derzeitige Schmerzintensitt an und gleichzeitig berlegt der Patient,

    welche Linderung fr ihn persnlich erforderlich ist, um wieder mehr Lebensfreude

    empfinden zu knnen. Auf der Schmerzskala markieren Arzt und Patient dann den

    angestrebten Bereich als individuelles Behandlungsziel und legen die Marschroute dorthin

    fest. Vllige Schmerzfreiheit ist bei chronischen Schmerzpatienten hufig nur schwer zu

    erreichen, gleichwohl aber die Linderung auf ein ertrgliches Ma.

    Hilfsmittel zur Schmerzerfassung

    1.6.1 Verbale Ratingskala (VRS)

    Es werden dem Betroffenen 5 Wortkombinationen vorgegeben.

    14

    http://www.wdr.de/tv/quarks/schmerz

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Er soll diejenige Kombination aussuchen, die seinen Schmerz am besten widerspiegelt.

    Folgende Wortkombinationen werden verwandt

    0 = kein Schmerz 1 = leichter Schmerz

    2 = mittelstarker Schmerz 3 = starker Schmerz

    4 = sehr starker Schmerz 5 = maximal vorstellbarer Schmerz

    Besonders geeignet fr:

    - Patienten, die orientiert sind, aber sich nicht lange konzentrieren knnen.

    - Sehbehinderte Personen, da kein Hilfsmittel bentigt wird.

    - Personen, die unter motorischen Einschrnkungen leiden.

    1.6.2 Visuelle Analog Skala (VAS)

    Selbsteinschtzungsskala auf einer 10 cm langen Linie.

    Der Anfangspunkt wird mit kein Schmerz betitelt, der Endpunkt mit strkster vorstellbarer

    Schmerz. Nun kann der Betroffene auf der Linie angeben, wo seine Schmerzintensitt gerade

    liegt. Mit Hilfe eines Lineals kann die Schmerzstrke dann genau ermittelt werden.

    Die Anzahl der cm entspricht der jeweiligen Schmerzstrke.

    Besonders geeignet fr:

    - Betroffene, die nicht mehr gut mit Zahlen umgehen knnen und fr die eine Numerische

    Skala weniger gut geeignet ist.

    - ltere und auch schon kognitiv beeintrchtigte Menschen.

    Es hat sich gut bewhrt, die Skala bei lteren Menschen vertikal zu nutzen. Sie hnelt dann in

    ihrer Form einem Fieberthermometer.

    1.6.3 Numerische Analog-Skala (NAS)

    Selbsteinschtzungsskala, grundstzlich gleich wie VAS.

    Auf einer 11 cm langen Linie werden die einzelnen Schmerzstufen mit einem Abstand von 1

    cm mit einem Zahlenwert von 010 unterteilt.

    0 entspricht hier kein Schmerz, 10 ist strkster vorstellbarer Schmerz.

    Die jeweilige Zahl entspricht der jeweiligen Schmerzstrke.

    Optimal geeignet fr Patienten, die orientiert sind und eine Verbindung von den Zahlen zur

    Schmerzstrke herstellen knnen.

    15

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    1.6.4 Smiley-Analog Skala (SAS)

    Sie besteht aus 56 Smiley-Gesichtern, die den aktuellen Schmerzzustand wiedergeben

    sollen.

    Der Betroffene whlt das Gesicht aus, das seinem eigenen Schmerzempfinden am nchsten

    kommt. Dies ist gut in der Altenpflege einsetzbar.

    Demenzerkrankte Menschen knnen mit Hilfe dieser Skala noch lange eine aussagekrftige

    Auskunft ber ihren aktuellen Schmerz geben.

    Ebenfalls gut bei Kindern ab dem 3.4. Lebensjahr einsetzbar.

    Abb. 3 www. physiotherapeuten.de

    Es gibt keine Empfehlung dafr, wie hufig die Skalen anzuwenden sind, vielmehr muss fr

    jeden Betroffenen individuell eine Entscheidung getroffen werden. Auch wenn die Skalen

    weitgehend selbsterklrend sind, ist eine Einweisung in den Gebrauch empfehlenswert. So

    lassen sich Vernderungen in den Verhaltensweisen des Patienten ber einen Zeitraum besser

    16

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    nachvollziehen. Es gibt keine Empfehlungen, wann zum Beispiel ein Schmerzmittel gegeben

    werden sollte. Unter Bercksichtigung der Gesamtsituation muss daher jeweils eine

    Einzelfallentscheidung getroffen werden. Klar ist aber, dass ein Anstieg der Punktzahl als

    Indikator fr die Zunahme von Schmerzen, eine verminderte Punktzahl als Hinweis auf

    weniger Schmerzen bzw. auf den Erfolg der Schmerztherapie zu werten ist.

    (vgl. Pflegezeitschrift, 6/2007 S. 308ff.)

    1.6.5. Das Schmerztagebuch

    Die in den beschriebenen Schmerzskalen erfassten Werte kann der Patient in einem

    Schmerztagebuch schriftlich festhalten. Das ber einen lngeren Zeitraum gefhrte Tagebuch

    dient dazu, die eigene Wahrnehmungsfhigkeit hinsichtlich des empfundenen Schmerzes zu

    frdern. Es ist auch hilfreich, um selbst kleine Erfolge der Therapie feststellen zu knnen.

    Auerdem soll das Fhren eines Schmerztagebuches aufzeigen, wie und wann Schmerzen

    auftreten. So kann es helfen eventuelle Schmerzauslser herauszufinden und den Verlauf der

    Schmerzen zu dokumentieren. Ziel ist es, den Betroffenen auf eine fr ihn optimale

    Schmerztherapie einzustellen.

    Hinweise dazu: Das Tagebuch sollte immer bei sich getragen werden. Nur so knnen jederzeit

    Eintragungen vorgenommen, Schmerzen mit Hilfe der Schmerzskala beurteilt und im

    Tagebuch dokumentiert werden. Eine weitere Dokumentation von Schmerz-Ort, Zeitraum,

    Situation (z.B. etwas Besonderes gegessen, starke Aufregung etc.) und Medikamentengabe in

    Dosierung/Uhrzeit kann erfolgen. Das Tagebuch sollte mindestens ber zwei Wochen gefhrt

    und zu jedem Arztbesuch mitgenommen werden.

    (vgl. Fischer-Brold und Zettl, 2006 S.39-41)

    1.6.6 Beurteilung von Schmerz bei Demenzerkrankten

    Es wird das Verhalten des Betroffenen von einer auen stehenden Person (meist einer

    Pflegefachkraft) beobachtet und in einem vorgegebenen Fragebogen dokumentiert.

    Diese Handhabung ist einsetzbar bei an demenziell erkrankten Personen, die sich verbal nicht

    ber ihr eigenes Schmerzempfinden uern knnen.

    BESD wurde unter dem Namen Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD)

    in den USA von Warden et al.(2003) entwickelt. Neben der deutschen Fassung (Basler et al.

    2006) gibt es eine italienische Version (Costardi et al. 2007).

    Erarbeitet wurde die deutsche Version vom Arbeitskreis Alter und Schmerz der Deutschen

    Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS). Im Arbeitskreis vertreten sind rzte,

    Psychologen und Pflegefachpersonen. BESD besteht aus den Items Atmung, negative 17

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Lautuerung, Gesichtsausdruck, Krpersprache und Trost (die Fhigkeit des Patienten,

    getrstet zu werden). Je nach beobachtbarem Verhalten werden pro Item zwischen null

    und zwei Punkte vergeben, was eine Gesamtpunktzahl zwischen null und zehn ergibt. Das

    Instrument wird von einer Pflegefachkraft angewandt, nachdem sie den Betroffenen fr einige

    Minuten beobachtet hat. Eine Vorgabe, in welcher Situation die Beobachtung zu erfolgen

    hat, gibt es nicht. In welchem Umfang BESD in Deutschland bereits im Einsatz ist, ist nicht

    bekannt.

    Hufige schmerzbezogene Verhaltensweisen bei kognitiv eingeschrnkten alten Personen

    Gesichtsausdruck:

    z.B. verzogenes, trauriges, ngstliches Gesicht, gerunzelte Stirn,

    geschlossene oder zusammengekniffene Augen, verzerrter Ausdruck, schnelles

    Blinzeln

    Verbalisierungen und Vokalisierungen:

    z.B. Sthnen, Jammern, Heulen, um Hilfe bitten, Schimpfen

    Krperbewegungen:

    z.B. starre Krperhaltung, gesteigerte Bewegung, eingeschrnkte

    Bewegung, Vernderungen des Gangbildes

    Vernderungen der interpersonalen Interaktion:

    z.B. aggressiv, sich gegen die Versorgung wehrend, verminderter

    sozialer Kontakt, strend, zurckgezogen

    Vernderungen des mentalen Zustandes:

    z.B. Weinen, gesteigerte Verwirrtheit

    (vgl. Pflegezeitschrift 6/2007 S. 309)

    18

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    2. Welche Probleme treten im Umgang mit Schmerzen auf?

    Der Umgang mit Schmerzsymptomatiken wird im tglichen klinischen Arbeitsablauf, speziell

    auch whrend der Nierenersatztherapie, oftmals nur beilufig be- oder verarbeitet. Die Grnde

    gestalten sich vielfltig, betreffen den Patienten sowie das Pflegepersonal gleichermaen.

    Schmerzzustnde werden oftmals unterschtzt.

    Einige Patienten sind zurckhaltend in Bezug auf Schmerzuerungen gegenber Pflegenden,

    vertrauen primr auf den Rat der rzte. Aufgrund mangelnder Kommunikation zwischen den

    am Pflegeprozess beteiligten Berufsgruppen, entsteht daraufhin eine nicht optimale

    Versorgung des Patienten. Bestehende Ressourcen knnen nicht adquat genutzt werden.

    Weiterhin strategisch ungnstige Faktoren sind beispielsweise

    Allgemein zu geringe Erwartungshaltung an die Schmerztherapie

    Lckenhafte Dokumentation der Schmerzereignisse

    Zeitmangel in der Betreuung des Patienten

    Unzureichende Ausbildung aller beteiligten Berufsgruppen zum Thema Schmerz

    Schmerz ist ein subjektives Geschehen und kann nur durch den Betroffenen selbst

    richtig eingeschtzt werden

    Falsche berzeugungen: Schulmedizin versus Alternativmedizin

    Standardisierte Schmerzeinschtzungsinstrumente werden nicht eingesetzt

    Angehrige werden nicht in die Therapie einbezogen

    Fehlende Compliance des Patienten

    Vorurteile gegenber Schmerzmitteln seitens der Patienten:

    Schmerzmittel knne das Immunsystem schdigen.

    Ich mchte keinen Mll in meinem Krper haben.

    Ich sollte mglichst lange warten, bevor ich ein Schmerzmittel nehme.

    Opioide verursachen zu viele Probleme.

    Ich habe keine Kontrolle ber meine Schmerzen.

    Analgesie ist eine Zeichen von Schwche.

    Ich grinse lieber und verberge den Schmerz.

    Menschen sind zu wehleidig und sollten nicht so einen Aufstand machen.

    (vgl. Sturm, 2008)

    19

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    3. Ziele eines Schmerzmanagementsystems

    Im Sinne des pflegerischen Berufsverstndnisses kommt den Pflegenden im Bereich der

    kontinuierlichen Schmerzbehandlung eine exponierte Schlsselrolle zu.

    Whrend der Nierenersatztherapie begleiten sie die Patienten in besonderem Umfang, d.h. sie

    sind es, die den hufigsten und in der Regel engsten Kontakt zum Patienten haben. Basierend

    auf einer funktionierenden Beziehungsebene zwischen beiden Partnern, ist es von

    entscheidender Bedeutung, emotionale Untersttzung zu geben.

    Definition Schmerzmanagement

    Beschreibt den umfassenden, multidisziplinren Prozess, Schmerzen eines

    Patienten/Betroffenen zu erkennen, einzuschtzen und sich ihnen durch medikamentse

    Therapie, begleitet durch nicht-medikamentse Manahmen zur Schmerzlinderung, sowie

    gezielte Schulung und Beratung zu widmen.

    Durch wiederholte Einschtzung wird berprft, ob die gewhlten Manahmen effektiv und

    geeignet sind. Schmerzmanagement stellt demnach einen fortlaufenden, dynamischen Prozess

    dar.

    (Expertenstandard Schmerzmanagement des DNQP, 2005, S. 99)

    Folgende Aspekte sind Ziel fhrend fr ein erfolgreiches Schmerzmanagement:

    Eine akute Schmerzsymptomatik muss schnellstmglich beseitigt werden

    Chronische Schmerzen sind durch angepasste Behandlung zu lindern

    Pflegekrfte sollen Wissen und Informationen ber schulmedizinische sowie

    alternative Behandlungsstrategien vermitteln

    Verbesserung der Lebensqualitt

    Optimierung von Beweglichkeit, Mobilitt und Schlafqualitt

    Aktive und passive Coping - Strategien anbieten, um die Eigenbewltigung des

    Schmerzes zu entwickeln

    Die Selbsteinschtzung des Patienten frdern mit dem Ziel: Was tut mir gut und

    wovon profitiere ich in meinem Umgang mit dem Schmerz?

    ngste mindern/nehmen

    Ein Entstehen von Schmerzen vorbeugen

    20

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Psychische Stabilisierung

    (vgl. Menche, 2004, S. 473)

    4. Voraussetzungen fr ein wirkungsvolles Schmerzmanagement

    Um in der Nierenersatztherapie anwendbare Behandlungskompositionen zu entwickeln,

    bedarf es folgender Voraussetzungen fr alle beteiligten Berufsgruppen:

    Eine gute Kooperation und Vertrauen des Patienten am behandelnden Kompetenzteam

    Eine aktuelle und systematische Schmerzerfassung mittels ein- und

    mehrdimensionaler Einschtzungsinstrumente z.B. numerische Ratingskala, verbale

    Rating-Skalen, Schmerztagebuch, etc.

    Ausfhrliche Schmerzanamnese z.B. Lokalisation-, Strke-, Qualitt-, zeitliche

    Dimension-, lindernde Faktoren-, etc.

    Fr alle Berufsgruppen einsehbare Dokumentation

    Vergleichbare Darstellung durch standardisierte Einschtzungsinstrumente

    Schulung von Mitarbeiten bzw. Information

    Weiterbildung von Pflegekrften zur Algesiologischen Fachassistenz (Pain Nurse)

    Ggf. Einfhrung einer Pflegeplanung um Probleme, Ziele und Manahmen

    festzulegen.

    5. Vorteile eines systematischen Schmerzmanagements

    Positive Effekte ergeben sich sowohl fr Patienten und Mitbetroffene, als auch fr alle am

    Pflegeprozess beteiligten Personen.

    Der Patient hat Raum und Gelegenheit, seinen Schmerz zu uern und zum Ausdruck

    zu bringen.

    Die Beziehung zwischen professionell Pflegenden und Patienten wird durch

    gegenseitiges Verstndnis verbessert.

    Der Patient fhlt sich ernst genommen und kann aktiv an seiner Behandlung teilhaben

    z.B. durch Verwendung eines Schmerztagebuches, mehrdimensionale

    Einschtzungsinstrumente.

    21

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Die Therapie bzw. Behandlung wir dokumentiert; dient somit als Nachweis fr Erfolg

    oder Versagen der eingeleiteten Manahmen.

    Positive und negative Nebenwirkungen werden festgehalten um die Steuerung der

    Behandlung/Therapie auszurichten.

    Evaluation der Ergebnisse und ggf. nderungen im Behandlungsablauf einleiten.

    6. Arten von Schmerzmitteln

    Zur Behandlung von Schmerzentstehung und Schmerzwahrnehmung werden schmerz-

    stillende Arzneimittel eingesetzt, die sogenannten Analgetika. Diese werden nach WHO-

    Stufenschema in Nicht-Opioidanalgetika und Opioidanalegetika unterteilt. Als Ergnzung

    knnen Adjuvantien wie z.B. Antidepressiva, Antikonvulsiva, Benzodiazepine, Spasmolytika,

    u.a. verabreicht werden.

    A

    bb.4

    http://www.forum-schmerz.de/schmerz-infos/krebsschmerzen/therapie/who-

    stufenschema.html

    22

    http://www.forum-schmerz.de/schmerz-infos/krebsschmerzen/therapie/who-stufenschema.htmlhttp://www.forum-schmerz.de/schmerz-infos/krebsschmerzen/therapie/who-stufenschema.html

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    6.1 Nicht-Opioid-Analgetika

    Diese Analgetika wirken vorwiegend peripher, d.h. auerhalb des ZNS. Es sind

    Schmerzmittel unterschiedlicher chemischer Struktur, die jedoch primr die

    Prostaglandinsynthese hemmen, insbesondere die Entstehung des Schlsselenzyms

    Cyclooxygenase. Sie wirken zustzlich antipyretisch (fiebersenkend) und zum Teil

    antiphlogistisch/antirheumatisch (entzndungshemmend). Im Allgemeinen werden sie zur

    Behandlung leichterer bis miger Schmerzen sowie Entzndungen angewandt.

    Insbesondere im Hinblick auf eine schon bestehende Nierenfunktionseinschrnkung besteht

    bei Dauereinnahme oder missbruchlicher Verwendung die fulminante Gefahr einer

    irreversiblen weiteren Nierenschdigung. (vgl. Breuch, 2008, S.87)

    6.1.1 Acetylsalicylsure

    Indikation: Kopf, Zahn- und Gliederschmerzen, Fieber, entzndliche Erkrankungen,

    Thrombozytenaggregationshemmng, beginnende Tumorschmerzen,

    Handels-

    name: z. B. Aspirin, ASS-ratiopharm

    Regeldosis: 0,5 1g oral oder i.v. nach den Mahlzeiten

    Wirkdauer: ca. 4 Std.

    Elimination: hepatischer Abbau

    Dialysabilitt: Die anfallenden Abbauprodukte sind inaktive Metaboliten. Sie sind ca.

    50 70% an Albumin gebunden, allerdings im Krper wirkungslos.

    NW: gastrointestinale Beschwerden, Ulcusbildung mglich, allergische

    Haut- und Blutbildvernderungen, Asthmaanflle, Schleimhaut-

    Vernderungen, Gefahr: Red-Eye Syndrom bei Kindern!! (akute Leber- und

    Gehirnschdigung)

    KI: Magen- und Duodenalgeschwre, Asthma bronchiale, andere Anti-

    koagulantientherapie, Schwangerschaft, nicht bei Kindern anwenden,

    23

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    6.1.2 Paracetamol

    Indikation: Kopf, Zahn- und Gliederschmerzen, Fieber, entzndliche Erkrankungen,

    Thrombozytenaggregationshemmng, beginnende Tumorschmerzen,

    Handels-

    name: z.B. Benuron

    Regeldosis: 0,5 1g oral, i.v., rectal

    Wirkdauer: ca. 4-6 Std.

    Elimination: Der Abbau erfolgt in der Leber.

    Dialysabilitt: Die Abbauprodukte werden ber die Kapillare herausdialysiert. Allerdings ist

    die Aktivitt der eliminierten Metaboliten nicht immer bekannt.

    WW: In Kombination mit Acetylsalicylsure NEPHROTOXISCH.

    NW: bei berdosierung schwere Leber und Nierenschdigung z.B. Analgetika-

    Nephropathie, gastrointestinale Beschwerden, Allergien

    KI: schwere Leber und Nierenfunktionsstrung

    Antidot: Acetylstein bei Intoxikation einsetzen

    6.1.3 Metamizol

    Indikation: mige Schmerzen insbesondere mit spastischer Komponente z.B.

    bei Nierenkoliken, Gallenkoliken, Fieber,

    Handels-

    name: z.B. Novalgin

    Regeldosis: 0,5- 1g oral, rektal 0,5 2,5g i.m., i.v. als langsame Injektion

    1ml/min verdnnt oder als Kurzinfusion ber

    15 min.

    Mit zeitgleicher Nahrungsaufnahme verlangsamte

    Resorptionsgeschwindigkeit !!

    24

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Wirkdauer: ca. 4 Std.

    Elimination: hepatische Aufspaltung

    Dialysabilitt: Die Abbauprodukte werden ber die Kapillare herausdialysiert. Allerdings ist

    die Aktivitt der eliminierten Metaboliten nicht immer bekannt.

    NW: leichtere gastrointestinale Beschwerden, Allergie, anaphylaktische

    Reaktionen sowie RR-Abfall mglich,

    Rotfrbung des Urins,

    6.1.4 Diclofenac

    Indikation: mige Schmerzen, rheumatische Erkrankungen, beginnende Tumor-

    schmerzen,

    Handels-

    name: z.B. Voltaren

    Regeldosis: 25 - 50mg oral, rektal, i.m.

    Wirkdauer: ca. 4 8 Std.

    Elimination: 2/3 renal, 1/3 hepatisch

    Dialysabilitt: Die Abbauprodukte werden ber die Kapillare herausdialysiert. Allerdings ist

    die Aktivitt der eliminierten Metaboliten nicht immer bekannt.

    NW: gastrointestinale Beschwerden, Bronchialverengung bei disponierten

    Patienten, ZNS-Strungen (z.B. Kopfschmerz, Depressionen, Mdigkeit),

    Allergie, Infektverschlimmerungen mglich,

    KI: Magen- und Duodenalgeschwre, Schwangerschaft, schwere Leber- und

    Nierenfunktionseinschrnkung, Gerinnungsstrungen,

    6.1.5 Ibuprofen / Ketoprofen

    Indikation: mige Schmerzen, rheumatische Erkrankungen, Fieber, Muskelschmerzen

    25

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Handels-

    name: z. B. Imbun

    Regeldosis: 200 800mg oral, rektal, i.m.

    Wirkdauer: ca. 4. Std.

    Elimination: 2/3 renal, 1/3 hepatisch

    Dialysabilitt: Die Abbauprodukte werden ber die Kapillare herausdialysiert. Allerdings ist

    die Aktivitt der eliminierten Metaboliten nicht immer bekannt.

    NW: Magenunvertrglichkeit, Allergien (Hautausschlag, Pruritus), kann bei

    chronisch entzndlichen Darmerkrankungen schubauslsend wirken,

    KALIUMANSTIEG,

    KI Magen- und Duodenalgeschwre, Schwangerschaft, schwere Leber- und

    Nierenfunktionseinschrnkung, Gerinnungsstrungen,

    6.1.6 Flupirtin

    Hierbei handelt es sich um ein zentral wirkendes Nicht-Opioid-Analgetikum.

    Flupirtin bewirkt an seinem spinalen Angriffspunkt durch Aktivierung von Kaliumkanlen der

    Nervenzellen eine Hemmung der Weiterleitung von nozizeptiven Impulsen. Es bewirkt

    eine Stabilisierung des Ruhemembranpotentials.

    Flupirtin wird zudem zur Muskelrelaxation eingesetzt.

    (www.rzteblatt.de, 2011)

    Indikation: akute und chronische Schmerzen, Muskelverspannungen, Spannungs-

    kopfschmerz, Dysmenorrhoe, Tumorschmerzen, postoperative

    Schmerzen, Rckenschmerzen,

    Handels-

    name: z.B. Katadolon, Trancopal Dolo

    Regeldosis: 75 400mg oral, rektal, i.m.

    26

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Wirkdauer: ca. 4 5 Std.

    NW: gastrointestinale Beschwerden, mgliche arzneimittelinduzierte Hepatitis

    bis hin zum Leberversagen,

    KI: Leberschden, Magen- und Darmulcerationen, Cholestase, Alkohol-

    Abusus, Myasthenia Gravis,

    6.2 Opiode

    Generell entfalten sie ihre Wirkung ber die zentralen Opioidrezeptoren, an denen

    im Regelfall die Endorphine angreifen.

    Wichtigster Bestandteil des Opiums ist das Morphin. Durch chemische Abwandlung

    und Vernderung dieses Stoffes entstehen weitere Abkmmlinge der Opioid-Gruppe.

    Generell gelten fr alle Opioide folgende Wirkungen/Nebenwirkungen:

    Periphere Wirkungen an Organen

    Obstipation durch Tonusminderung des Darms

    Gallenkrmpfe durch Sphinkterkontraktion

    Miktionsstrungen der Harnblase durch Tonussteigerung

    Schwindel und RR Abfall durch Tonusminderung

    Bronchospasmus durch Histaminfreisetzung

    Pruritus durch Histaminfreisetzung

    Zentrale Wirkungen im ZNS

    Sedierung, Beruhigung, Angstlsung

    Analgesie

    Bewusstseinsstrungen

    Halluzinationen

    Somnolenz

    Atemdepression

    belkeit und Erbrechen

    Verminderte Diurese durch ADH Sekretion

    Antitussive Wirkung durch Codein

    27

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Euphorie und Dysphorie

    Allgemeine psychische Verlangsamung

    Miosis

    Physische und psychische Toleranz und Abhngigkeit

    Insbesondere bei bestehender Niereninsuffizienz ist darauf zu achten, das bei

    beginnender Schmerztherapie die Dosis berprft wird.

    Besonders die Metaboliten der Opiate werden in erster Linie renal eliminiert und

    kumulieren folglich bei terminaler Niereninsuffizienz. Die Dialysabilitt der Stoffe

    ist oftmals nicht genau erwiesen und nur anhand der Proteinbindung zu erahnen.

    Zudem verlngern die Morphinmetaboliten den sedierenden Effekt anderer Medikamente.

    (vgl. Breuch, 2007, S.88)

    Augrund der eingeschrnkten Flssigkeitszufuhr wird der Aspekt der Obstipation

    zustzlich forciert.

    Im Falle einer Opiatvergiftung steht folgendes Antidot zu Verfgung:

    Naloxon: i.v. ggf. Beatmung notwendig (vgl. Menche, 2004, S. 486)

    6.2.1 schwache Opioide

    Tramadol / Meptazinol

    Wirkdauer: 2 -4 Std.

    Regeldosis: 50 100mg oral, rektal, s.c., i.m., i.v.

    Dialysabilitt: ACHTUNG: Tramadol kumuliert bei Niereninsuffizienz , orale

    Bioverfgbarkeit bei 60 75%, HWZ 6 Std. Prinzipiell ist

    Tramadol dialysabel, es reichert sich allerdings in den Fettdepots an, obwohl

    die Eiweibindung nur 4% betrgt.

    Protein-

    Bindung: 4%

    Diese Stoffe fallen nicht unter das Betubungsmittelgesetz.

    Die analgetische Potenz betrgt das 0,1 fache von Morphin.

    28

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    6.2.2 starke Opioide (BTM)

    Diese Substanzen fallen generell unter das Betubungsmittelgesetz

    und mssen entsprechend nach Richtlinie verwaltet werden.

    Hier ein kurzer berblick ber hufig verwendete Wirkstoffe und deren Eigenschaften unter

    Dialysebedingungen.

    Tab.1

    Handelsname

    z.B.

    Wirkstoff Protein

    bindung

    Kumulation Dialysabilitt Sonstiges

    Sevredol Morphin 35% Nein dialysierbar

    Dolantin Pethidin 58% Ja mig

    dialysierbarDipidolor Piritramid Keine

    Angabe

    Keine

    Angabe

    Keine

    AngabeOxygesic Oxycodon 40% mig mig

    dialysierbar

    In

    Kombi.mit

    Naloxon

    geringere

    ObstipationPalladon Hydromorpho

    n

    8% Nein dialysierbar Wirkt in 30-

    45 min.

    vorsichtige

    Dosierung

    8mg=600mg

    Tramadol

    Temgesic

    (transdermal

    als Pflaster)

    Buprenorphin 96% Ja nicht

    dialysierbar

    Kein Antidot

    vorhanden

    (Naloxon

    29

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Transdec wirkt nicht)

    50x strker

    als MorphinFentanyl TTS

    Pflaster

    Durogesic

    Fentanyl 85% Ja nicht

    dialysierbar

    80x strker

    als Morphin,

    lagert sich

    im

    Fettgewebe

    ein

    Hinweis: Eine gleichzeitige Gabe von Tramadol und Buprenorphin ist kontraproduktiv.

    Die Wirkung beider Substanzen wird aufgehoben.

    (vgl. Wellhner, 1997)

    (vgl. Frhlich und Kirch, 2006)

    www.rosenfluh.ch

    7. Was kann Pflege leisten?

    Um diese zentrale Frage zu beantworten, bedarf es vieler unterschiedlicher Blickwinkel und

    Ansichtsweisen um eine untersttzende Schmerzbehandlung voranzutreiben. Ziel ist es,

    insbesondere verschiedene Mglichkeiten und Behandlungsstrategien ins Bewusstsein des

    nephrologischen Pflegepersonals zu rufen und diese entsprechend einzusetzen bzw. zu

    vermitteln.

    Unerlsslich fr den Erfolg eines funktionierenden Schmerzmanagements ist eine qualifizierte

    Schulung der Mitarbeiter.

    Daher sollten folgende Handlungskompetenzen veranschlagt werden:

    Fachkompetenz z.B. durch Weiterbildungsmanahmen (Algesiologische Fachassistenz/Pain

    Nurse)

    Methodenkompenz z.B. welche Behandlungsstrategie ist primr geeignet; wie kann ich

    diese am besten vermitteln?

    Soziale Kompetenz z.B. Einfhlungsvermgen bei der Schmerzanamnese, Kommunikation

    mit Kollegen, Angehrigen und anderen Berufsgruppen.

    30

    http://www.rosenfluh.ch/

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Eine Behandlung kann sowohl im physikalischen, als auch im psychologischen Sektor

    durchgefhrt und analysiert werden. Eine psychologische pflegerische Schmerzbegleitung

    zielt auf viele emotionale und kognitive Faktoren, die das Schmerzerleben positiv

    beeinflussen. (vgl. Menche, 2004, S. 482)

    Das Ziel ist, Patienten und Betroffenen mit akuten oder chronischen Schmerzen, sowie zu

    erwartenden Schmerzen, angemessene Manahmen zu gewhren, die dem Entstehen von

    Schmerzen vorbeugen oder sie auf ein ertrgliches Ma reduzieren bzw. beseitigen.

    7.1 Fachassistenz Algesiologie (Pain Nurse)

    Um die Beratungskompetenz zu erweitern und eine Qualittssicherung in der Versorgung

    smtlicher Schmerzpatienten sicherzustellen, wurde eine Weiterbildung fr Pflegekrfte nach

    dem anerkannten Curricilum der DGSS (Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes)

    in den vergangenen Jahren etabliert.

    Diese Qualifizierungsmanahme wird von zahlreichen Bildungseinrichtungen und Kliniken

    angeboten und kann auch alternativ als Fernlehrgang in Kombination mit Studienbriefen

    absolviert werden.

    Voraussetzungen: abgeschlossene Berufsausbildung (Krankenpflege, Altenpflege,

    Physiotherapie) oder ein gleichwertig abgeschlossenes Studium.

    Inhalte u.a. Physiologie des Schmerzes/Grundlagen

    Schmerzerfassung und Dokumentation

    Pharmakologische Grundlagen

    Nicht medikamentse Therapieformen

    Medikamentse Behandlungen

    Schmerz aus psychotherapeutischer Sicht

    Rechtliche Rahmenbedingungen

    Postoperative Schmerztherapie

    Schmerztherapie bei speziellen Patientengruppen:

    bei alten Menschen

    Schwangeren

    Chronische Schmerzpatienten mit akuten Beschwerden

    31

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Bei Patienten mit Demenz

    Tumorschmerzen

    Expertenstandard Schmerztherapie

    Naturheilverfahren

    Beratung, Schulung und Anleitung

    Dauer/Std. abhngig vom Anbieter ca. 120 bis 150 Std.

    Leistungs-

    Nachweis: schriftliche Prfung am Ende des Lehrgangs

    Der Unterricht findet entweder als Prsenzphase in Form von Blcken oder als Fernlehrgang

    mit einer Lernplattform im Internet statt.

    Anbei einige Anbieter:

    Klinikum Nrnberg www.cekib.de/fernlehrgnge

    Akademie fr Gesundheitsberufe Heidelberg www.afg-heidelberg.de

    Akademie fr Wirtschafts- und Sozialmanagement Heidelberg www.fuu-ak-wiso.de

    DRK Hamburg Bildungszentrum Schlump www.schwesternschaft-hamburg.drk.de

    7.2. Expertenstandard Schmerzmanagement des DNQP

    Im Mai 2005 wurde vom deutschen Netzwerk fr Qualittsentwicklung in der Pflege (DNQP)

    ein Expertenstandard- Schmerzmanagement in der Pflege- bei akuten oder tumorbedingten

    chronischen Schmerzen entwickelt.

    Inhaltlich beschreibt dieser die Entwicklung und Konsentierung des Standards, den

    Expertenstandard selbst, die Literaturstudie, die Dokumentation und eine Implementierung

    des Standards in der Pflege.

    Er ermglicht den verschiedenen Einrichtungen, ihre Pflegequalitt gezielt weiterzu-

    entwickeln, den Wissenstransfer von wissenschaftlichen Erkenntnissen zu frdern und bildet

    die Grundlage fr die Festlegung von Qualittsindikatoren der Fachgruppe Pflege fr die

    externe stationre Qualittssicherung.

    32

    http://www.schwesternschaft-hamburg.drk.de/http://www.fuu-ak-wiso.de/http://www.afg-heidelberg.de/http://www.cekib.de/fernlehrg%C3%A4nge

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Standardaussage/Ziel:

    Jeder Patient/Betroffene mit akuten oder tumorbedingten chronischen sowie zu erwartenden

    Schmerzen erhlt ein angemessenes Schmerzmanagement, das dem Entstehen von Schmerzen

    vorbeugt, sie auf ein ertrgliches Ma reduziert oder beseitigt.

    (Expertenstandard Schmerzmanagement des DNQP, 2005, S.25)

    Entsprechend der formellen Struktur eines Pflegestandards werden Struktur, Prozess- und

    Ergebniskriterien dargestellt und einzeln erlutert.

    Im weiteren Ablauf werden z. B. Kriterien zur Schmerzeinschtzung, wahrnehmbare

    Schmerzindikatoren, Prinzipien der medikamentsen Schmerztherapie oder Inhalte/Formate

    von Patientenschulungsprogrammen nher beleuchtet.

    In Ergnzung folgt eine Aufstellung verschiedener Fragebgen zur Schmerzeinschtzung

    sowie eine Prsentation des Algorithmus pflegerisches Schmerzmanagement.

    8. Komplemetrtherapien

    Folgende nichtmedikamentse Behandlungen und Strategien knnen hilfreich sein, die

    Schmerzwahrnehmung zu verringern, den Betroffenen gleichzeitig zu helfen um mit den

    Schmerzen im Alltag besser zurechtzukommen.

    Positive Effekte dieser Methoden knnen auerdem sein:

    Die Stimulation des sympathischen Nervensystems wird erhht

    Frderung der Muskelenstpannung

    Senken der Herzfrequenz

    Senken des Blutdrucks

    Verbesserung der Sauerstoffversorgung

    Freisetzung endogener Schmerz reduzierender Substanzen wird gesteigert

    Frderung des Wohlbefindens

    Eine weitere positive Komponente sind die psychischen Auswirkungen der komplementren

    Therapien. Eine Beeinflussung der Psychosomatik kann im Behandlungsschema eine groe

    Hilfe sein und fhrt im Sinne der ganzheitlichen Betrachtungsweise zu einer gesteigerten,

    aktiven Mitarbeit des Patienten. Vorhandene Ressourcen knnen abgerufen werden und

    optimieren die gesamtkrperliche Balance.

    Folgende Effekte sind mglich:

    33

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Reduktion der emotionalen Belastung

    Vernderung in der Wahrnehmung

    Abnahme der Mdigkeit

    Angstreduktion

    Vernderung von Erwartungen

    Zunahme von Aktivitt

    Aktive Mitgestaltung frdert eine schnellere Heilung

    Verbesserung der Schlafqualitt

    Verbesserung der Schmerzbewltigung

    Gesteigerte Kontrolle ber den Schmerz

    Folgende Methoden kommen in Frage:

    Therapeutische Lokalansthesie (Oberflchen-,Quaddel-,Infiltrationansthesie)

    Invasive Methoden (Nervenblockaden, Anlage von Schmerzkathetern, Implantation

    von Schmerzpumpen etc.)

    Alternative Methoden: wie z.B. Kryo- und Thermotherapie, Elektrotherapie z.B.

    TENS: Transkutane elektrische Nervenstimulation, Magnetfeldtherapie,

    Kinesiotaping, Reflexzonenmassage

    Physiotherapie: Krankengymnastik, Osteopathie, Manuelle Therapie, Pilates

    Psychotherapie und Verhaltensmodifikation (z. B. Biofeedback)

    Traditionelle Chinesische Medizin (TCM), Akupunktur, Akupressur,

    Naturheilverfahren (z.B. Homopathie und Hypnose, Bachblten, Phytotherapie,

    Aromatherapie)

    Entspannungstherapie z.B. Progressive Muskelrelaxation

    Lagerung und Positionswechsel

    Die Mglichkeiten sind vielfltig und hier sicher unvollstndig, ein Patentrezept gibt es leider

    nicht. Einige alternative und zustzliche Methoden der Schmerzlinderung mchten wir kurz

    vorstellen und zu hufigen, schmerzvollen und dialysespezifischen Folgeerkrankungen

    Stellung nehmen.

    34

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    8.1 Physiotherapien

    Frher bekannt als "Krankengymnastik" umfasst die Physiotherapie Behandlungsmethoden

    der Bewegungstherapie und der physikalischen Therapie. Sie ist eine Alternative oder

    sinnvolle Ergnzung zur medikamentsen oder operativen Therapie. Krperliche Bewegung

    strkt die Muskulatur und schtzt vor Schmerzen. Fehlhaltungen knnen aufgedeckt und

    beseitigt werden. Wrme- oder Kltebehandlung und Massagen knnen helfen, Schmerzen zu

    lindern. Aber auch allgemeine physikalische Therapien zur Verbesserung der Durchblutung

    wie z.B. Wrmemanahmen, Wrmesack etc. (keine Hitze!), vorsichtige aktive

    Bewegungsbungen (zur Stoffwechselgymnastik) knnen Schmerzen lindern.

    8.2 K- / Chiro / Medi -Taping

    Diese Form des Tapings findet in Deutschland zunehmend Anerkennung.

    Mitte der 80er Jahre wurde diese Methode von einem japanischen Chiropraktiker entwickelt

    und im Laufe der Jahre weiterentwickelt und entsprechend vermarktet.

    Ziel dieser Behandlung ist, die Selbstheilungsprozesse des Krpers zu nutzen und die

    Reizweiterleitung am Schmerzpunkt positiv zu beeinflussen.

    Die Wirksamkeit dieser Methode ist allerdings umstritten und durch wissenschaftliche

    Studien kaum belegbar, trotz guter Erfolge in der Praxis.

    Die gesetzlichen Krankenkassen untersttzen diese Leistung nicht, im Gegensatz zu vielen

    privaten Kassen.

    Das Tape besitzt eine Dehnbarkeit von 180% und besteht aus einem Gemisch aus Baumwolle

    und Acrylkleber, der unter Wrmezufuhr des Krpers aktiviert wird.

    Im Handel sind verschiedene Farben erhltlich, die allerdings keinen Einfluss auf die Wirkung

    haben.

    Wirkungsweise:

    Das Kleben von K- / Chiro Tape fhrt zur wellenfrmigen Anhebung der Haut. Hierdurch

    erfolgt eine Druckreduzierung im Gewebe durch Raumvergrerung zwischen Haut und

    Muskulatur. Dieses hat eine verbesserte Regulierung der Lymph- und Blutzirkulation sowie

    eine Entlastung der Schmerzrezeptoren zur Folge.

    35

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Durch die zustzliche Stimulierung von Rezeptoren (propriorezeptive Reize) soll eine

    Funktionsverbesserung der Gelenke sowie eine Stabilisierung des Muskeltonus erreicht

    werden. Die Schmerzreduktion ist eine Folge der Druckentlastung im betroffenen Gewebe.

    Durch Reizung bestimmter Rezeptoren der Haut (Mechanorezeptoren) werden die Schmerz-

    rezeptoren gedmpft und so die krpereigene Schmerzregulation aktiviert.

    Abb. 5 www.chirotape.com

    Da die Muskulatur des Menschen nicht nur den Krper bewegt, sondern auch Einfluss auf das

    Venen- und Lymphsystem sowie die Krpertemperatur hat, ist es von groem Vorteil, wenn

    die Funktionalitt der gesamten Muskulatur ohne Einschrnkungen gegeben ist.

    Fr Dialysepatienten kann diese Behandlungsstrategie eine Alternative zur Linderung der

    neuropathischen Schmerzen z. B. im Bereich des Shuntarms, der Schulter- und

    Rckenmuskulatur oder zur Minderung von Kopfschmerzen sein.

    Abb. 6 www.kinesiotaping.com

    36

    http://www.kinesiotaping.com/http://www.chirotape.com/

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    8.3 Elektrotherapie / TENS

    Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) ist eine Behandlungsmethode aus der

    Naturheilkunde. Mit Hilfe eines Gertes werden elektrische Impulse erzeugt und durch die

    Haut auf das Nervensystem bertragen. Die Elektroimpulse regen die krpereigenen,

    Schmerz hemmenden Systeme an und das berreizte Nervensystem kann sich harmonisieren.

    Wenn die TENS-Behandlung mit einer hohen Stromfrequenz durchgefhrt wird, hat dies zur

    Folge, dass die schmerzleitenden Nerven nicht mehr in der Lage sind dem Gehirn die

    Schmerzimpulse weiterzuleiten. Vereinfacht gesagt kommt es zu einer Erschpfung und

    Entladung der Weiterleitungsstation am Rckenmark. Die zweite Wirkmglichkeit setzt bei

    dem krpereigenen Schmerzmittel, den Endorphinen an. Bei einer Niederfrequenten TENS-

    Anwendung wird die Ausschttung dieser krpereigenen Schmerzmittel angeregt. Die

    Endorphine besetzen dann Rezeptoren die dann nicht mehr von den Botenstoffen, die die

    Schmerzimpulse weiterleiten, benutzt werden knnen. Hierbei ist positiv zu bemerken, dass

    die schmerzstillende Wirkung nicht auf das Behandlungsgebiet

    begrenzt ist. Grundstzlich gibt es keine Schmerzen die nicht mit

    TENS behandelt werden drfen. TENS sollte jedoch nicht bei

    Menschen mit Herzschrittmachern angewendet werden und

    natrlich drfen die Elektroden nicht direkt auf erkrankter oder

    verletzter Haut angebracht werden. Vorsichtig sollten auch

    Patienten sein, die unter Epilepsien leiden.

    Die Krankenkasse bezahlt fast immer die TENS-Therapie.

    Abb.7 Google TENS

    Indikationen sind:

    Nervenschmerzen wie Karpaltunnel-Syndrom

    Trigeminusneuralgien

    Phantomschmerz

    Schmerzen bei PAVK

    diabetische Neuropathie

    alle Schmerzen bei Erkrankungen des Bewegungsapparates rheumatischen Erkrankungen

    und alle Schmerzarten die durch Abnutzung, berlastung, Reizung oder Entzndung der

    Knochen und Gelenke entstehen.

    Die Behandlungsdauer betrgt gewhnlich 20-50 Minuten.

    37

  • Schmerzmanagement in der Nephrologie Sonja Abeln, Oliver Vogler

    Akute Schmerzen klingen oft nach wenigen Behandlungen ab, bei chronischen Erkrankungen

    muss meist ber viele Jahre die TENS in Form von Heimbehandlungen genutzt werden.

    8.4 Oberflchenmassagen

    kleine Massagen an Kopf, Hnden oder Fen haben eine entspannende und

    schmerzlindernde Wirkung auch wenn die Schmerzen nicht unbedingt lokalisierbar sind.

    (Steal-Syndrom, Restless Legs-Syndrom)

    8.5 Lagerungen und Positionswechsel

    Dies kann bei leichten Schmerzen Linderung verschaffen, die Zeit bis zum Einsetzen der

    Medikamente berbrcken oder auch durch Zuwendung zur Befindlichkeitsbesserung der

    Patienten beitragen. Dazu gehrt z.B:

    - das Hochlagern der Extremitten bei demen,

    - das Tieflagern der Extremitt und dabei den Druck minimieren, z.B. durch das Fernhalten

    der Bettdecke bei pAVK

    - Stufenbettlagerung bei Rckenschmerzen (z.B. Bandscheibenvorfall, renale Osteopathie)

    - Mikropositionswechsel: kleine, aber dafr hufige Lagerungswechsel. Die Patienten werden

    nicht mehr von links nach rechts gedreht, sondern durchlaufen einen Lagerungswechsel von

    Rckenlage in Seitenlage ber einen lngeren Zeitraum durch viele kleine Positionswechsel.

    Dies ist schnell und komplikationslos durchzufhren und hilft Verspannungen und

    Schonhaltungen bei z.B. schlecht laufenden Dialysekathetern oder qulenden Armhaltungen

    bei ungnstig liegenden Shunts zu vermeiden oder zu lockern. Zudem lsst es die Zeit an

    der Dialyse vielleicht ertrglicher machen.

    8.6 Akupunktur

    Akute und chronische Schmerzen gehren zu den wichtigsten Anwendungs