Sheet1POKJA : ASSESMEN PASIENAP.5 LABORATORIUMAPDOKUMENKET5SK Direktur : Pelayanan LaboratoriumPanduan pelayanan LabBukti sertifikat mutu lab rujukanMoU dengan lab rujukan5.1Program K3RS laboratorium Laporan program K3RS laboratoriumForm pelaporan bila terjadi insiden keselamatanSK penanganan & pembuangan bahan infeksius dan berbahayaIdentifikasi risiko keselamatan melalui proses yang spesifik (masukkan ke panduan pelayanan lab)SPO pendukung :SPO Keselamatan kerja di lab (proteksi diri)SPO Penggunaan jas laboratoriumSPO Penggunaan sarung tangan (hand scone)SPO Penggunaan maskerSPO Cara mencuci tangan higienisSPO Keselamatan pasien (patient safety)SPO Penanganan pembuangan B3 di laboratoriumBukti pelaksanaan orientasi untuk staf lab ttg prosedur dan praktik K3Bukti pelaksanaan pelatihan untuk staf lab ttg prosedur baru dan penggunaan B3 yang baru5.2SK penetapan petugas lab yang melaksanakan pemeriksaanSK penetapan petugas lab yang mensupervisi pelaksanaan pemeriksaanBukti sertifikat kompetensi staf yang melaksanakan pemeriksaan labSK penetapan petugas yang bertugas melakukan interpretasi hasil labPedoman pengorganisasian lab : ttg jumlah staf yang memadai, sertai analisis beban kerjaBukti sertifikat staf supervisorSPO pendukung :SPO SDM di laboratorium5.3SPO respon timeBukti laporan ketepatan respon time yang urgen gawat daruratBukti laporan ketepatan respon time lainnya5.3.1SPO pelaporan hasil tes diagnostik yang kritisPelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil kritis dari pemeriksaan diagnostikPenetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap pemeriksaan lab : masukkan dalam program mutu pelayanan labPenetapan apa saja yang perlu dicatat dalam rekam medis pasienLaporan pelaksanaan monitoring implementasi tentang ketentuan yang sudah ditetapkan, dan adanya laporan revisi prosedur berdasarkan hasil evaluasiSPO pendukung :SPO Pelaporan hasil pemeriksaan lab kritisSPO Pelaporan hasil pemeriksaan lab kritisSPO Pelaporan hasil pemeriksaan lab Nilai rentang normal lab RSUD Umbu Rara Meha Waingapu5.4Program pengelolaan peralatan lab . Program berisi :proses seleksi dan pengadaan alatproses inventarisasi alatinspeksi dan alat pengetesankalibrasi dan pemeliharaan alatmonitoring dan tindak lanjutSPO pendukung :SPO Inventaris alatSPO Perawatan alat-alat lab5.5SPO pendukung :SPO Daftar reagensia bahan habis pakaiSPO Pemesanan reagen bahan habis pakaiSPO Ketidaksediaan reagen (BHP) SPO Penerimaan dan penyimpanan reagenSPO Regulasi dan pendistribusian reagen di gudang labPelaksanaan : pelabelan semua reagen secara lengkap dan akuratPelaksanaan : evaluasi semua reagen agar memberikan hasil yang akurat dan presisi5.6Permintaan pemeriksaan labPengambilan dan identifikasi specimenPengiriman, penyimpanan dan pengawetan specimenPenerimaan dan tracking specimen ke lab rujukan Penerimaan sampel dan penyerahan hasil lab5.7Nilai rentang normal lab RSUD Umbu Rara Meha WaingapuLaporan evaluasi dan revisi rentang nilai lab5.8SPO Penanggung jawab lab (masukkan dalam panduan pelayanan lab)SPO struktur organisasi lab (masukkan dalam panduan pelayanan lab)SK penunjukan staf yang menjadi pengawas pelayanan lab (SK kepala lab)Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedurPenetapan dan Pelaksanaan tanggung jawab administrasipenetapan dan pelaksanaan tanggung jawab terlaksananya program kontrol mutupenetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasikan lab rujukanpenetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan lab di dalam dan luar lab5.9Program kontrol mutu (termasuk validasi metode tes, surveilans harian atas hasil lab, koreksi cepat untuk kekurangan, dokumentasi hasil dan tindakan koreksiSPO dan SK Staf yang berkualifikasi memadai bertanggung jawab atas kontrol mutu lab5.9.1Bukti PME lab5.10SK penunjukan staf yang bertanggung jawab terhadap kontrol mutu atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakitSK penunjukan staf yang bertanggung jawab terhadap tindak lanjut hasil kontrol mutu Laporan tahunan data kontrol mutu dari lab luar rumah sakitSPO pendukung :Pelayanan pemeriksaan lab ke lab rujukanEvaluasi lab rujukan5.11SK penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik (SK penugasan klinis)

POKJA : ASSESMEN PASIENAP.6 RADIOLOGIAPDOKUMENKET6SK pelayanan radiologiPedoman pelayanan radiologi6.1SK penetapan pelayanan radiologi di luar rumah sakitMoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit6.2Program / pedoman K3 radiologiLaporan pelaksanaan program K3SK penanganan B3 radiologiSPO penanganan B3 radiologiPelaksanaan pengamanan radiasi Bukti orientasi dan pelatihan staf radiologi ttg prosedur dan praktik keselamatanBukti pemberian pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya6.3SK penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan, atau yang mensupervisiBukti kompetensi staf dalam : melaksanakan pemeriksaan diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, menyertifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaanTersedia ketenangaan yang memadai (masukkan dalam panduan pelayanan radiologi)SK penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan berpengalaman6.4Penetapan respon timeEvaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito6.5Program pemeliharaan alat , meliputi :program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajingpemilihan dan pengadaan alatinventarisasi alatinspeksi dan testing alatkalibrasi dan perawatan alatDokumen bukti hasil monitoring dan evaluasi6.6Penetapan X-ray film, reagen, dan semua perbekalan pentingSPO Ketersediaan X-ray film, reagen, dan semua perbekalan pentingSPO penyimpanan dan distribusi semua perbekalanSPO evaluasi akurasi perbekalanSPO Pelabelan Semua perbekalan dengan akurat6.7SK kepala unit radiologi (berisi ketentuan tertulis utk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan pelayanan)SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi, mempertahankan program kontrol mutu, rekomendasi penetapan radiologi dari luar, memantau dan mereview semua pelayanan radiologi6.8SPO kontrol mutuBukti pelaksanaan kontrol mutu6.9SPO kontrol mutuBukti pelaksanaan kontrol mutuMoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakitSK staf yang bertanggung jawab atas kontrol mutu6.10SK penugasan klinis dokter spesialis dalam bidang diagnostik

Sheet2

Sheet3