referat omsk tht gs

8/18/2019 Referat Omsk Tht Gs

1/42

BAB 1

PENDAHULUAN

Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga bagian tengah, tuba

Eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi atas otitis media supuratif

dan otitis media non supuratif. Masing-masing mempunyai bentuk akut dan kronis. Pada

beberapa penelitian, diperkirakan terjadinya otitis media yaitu 25 pada anak-anak. !nfeksi

umumnya terjadi dua tahun pertama kehidupan dan puncaknya pada tahun pertama masa

sekolah.

"

#adang telinga tengah menahun atau otitis media supuratif kronik $OM%&', yang biasa

disebut (congek) adalah radang kronis telinga tengah dengan adanya lubang $perforasi' pada

gendang telinga $membran timpani' dan ri*ayat keluarnya cairan $sekret' dari telinga $otorea'

lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. %ekret mungkin serous, mukous atau

purulen.2 Penyakit ini biasanya diikuti oleh penurunan pendengaran dalam beberapa tingkatan.+

ipe klinik OM%& dibagi atas dua, yaitu tipe tubotimpanal $tipe rinogen, tipe sekunder,

OM%& tipe jinak' dan tipe atikoantral $tipe primer, tipe mastoid, OM%& tipe ganas'. OM%& tipe

jinak $benigna' dengan perforasi yang letaknya sentral, biasanya didahului dengan gangguan

fungsi tuba yang menyebabkan kelainan di kaum timpani. ipe ini disebut juga dengan tipe

mukosa karena proses peradangannya biasanya hanya pada mukosa telinga tengah, dan disebut

juga tipe aman karena tidak menimbulkan komplikasi yang berbahaya.2 OM%& tipe jinak

dibedakan menjadi dua, yaitu tipe aktif dimana pada tipe ini terdapat sekret yang masih keluar

dari telinga, dan yang kedua adalah tipe tenang, yang pada pemeriksaan telinga akan dijumpai

perforasi total yang kering dengan mukosa telinga tengah yang pucat disertai gejala lainnya

seperti ertigo, tinitus, atau suatu rasa penuh dalam telinga. %edangkan OM%& tipe ganas dapat


2/42

menimbulkan komplikasi ke dalam tulang temporal dan ke intrakranial yang dapat berakibat

fatal.2

!nsiden OM%& ini berariasi pada setiap negara. %ecara umum, insiden OM%&

dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Misalnya, OM%& lebih sering dijumpai pada

orang Eskimo dan !ndian /merika, anak-anak aborigin /ustralia dan orang kulit hitam di /frika

%elatan. 0alaupun demikian, lebih dari 1 beban dunia akibat OM%& ini dipikul oleh negara-

negara di /sia enggara, daerah Pasifik 3arat, /frika, dan beberapa daerah minoritas di Pasifik.

&ehidupan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gi4i yang

jelek merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prealensi OM%& pada negara

yang sedang berkembang.2

%urei prealensi di seluruh dunia, yang *alaupun masih berariasi dalam hal definisi

penyakit, metode sampling serta mutu metodologi, menunjukkan beban dunia akibat OM%&

melibatkan 56++ juta orang dengan telinga berair, di antaranya $+162 juta' menderita

kurang pendengaran yang signifikan. %ecara umum, prealensi OM%& di !ndonesia adalah

+,7 dan pasien OM%& merupakan 25 dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik 8

rumah sakit di !ndonesia.2

3eberapa faktor yang dapat menyebabkan otitis media akut menjadi otitis media kronis

yaitu terapi yang terlambat diberikan, terapi tidak adekuat, irulensi kuman yang tinggi, daya

tahan tubuh yang rendah $gi4i buruk' atau hygiene buruk. Proses infeksi pada OM%& sering

disebabkan oleh campuran mikroorganisme aerobik dan anaerobik yang multiresisten terhadap

standar yang ada saat ini. &uman penyebab yang sering dijumpai pada OM%& ialah

Pseudomonas aeruginosa sekitar 5, Proteus sp. 2 dan Staphylococcus aureus 25.+


3/42

Otitis media supuratif akut atau kronis mempunyai potensi untuk menjadi serius karena

komplikasinya dapat mengancam kesehatan dan dapat menyebabkan kematian. 3entuk

komplikasi ini tergantung pada kelainan patologi yang menyebabkan otore. &omplikasi ini

biasanya di dapatkan pada pasien OM%& tipe bahaya tetapi OM%& tipe manapun dapat

menyebabkan komplikasi bila terinfeksi kuman yang irulen. 9engan tersedianya antibiotika

mutakhir komplikasi otogenik menjadi semakin jarang. Pemberian obat-obat itu sering

menyebabkan gejala dan tanda klinis komplikasi OM%& menjadi kurang jelas. 8al tersebut

menyebabkan pentingnya mengenal pola penyakit yang berhubungan dengan komplikasi ini. +

Otitis Media %upuratif &ronik ini sangat mengganggu dan sering menyulitkan baik

dokter maupun pasiennya sendiri.+ Penatalaksanaan OM%& didasarkan pada tipe klinik penyakit.

ujuan penting dalam penatalaksanaan OM%& adalah untuk mengusahakan telinga yang :aman;

dan pertimbangan fungsional merupakan tujuan yang sekunder. erapi medikamentosa ditujukan

pada OM%& tipe jinak dan tindakan operasi dikerjakan pada OM%& tipe ganas. 2 /ntibiotika

merupakan salah satu medikamentosa yang telah digunakan untuk pengobatan OM%& sejak

dulu.


4/42

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Telinga

elinga terdiri atas tiga bagian, yaitu telinga luar, telinga tengah , telinga dalam. elinga

luar terdiri atas bagian yang melebar seperti corong yang namanya auricula=pinna dan meatus

acusticus e>ternus.

2.1.1Telinga Luar

3agian tepi terluar auricula bernama heliks. lengkungan lain, yang sejajar dan

terletak di depan heliks, di sebut anti heliks. /nti heliks ini akan terbagi menjadi dua crura

di bagian atas, daerah diantara dua crura tersebut dinamakan fossa triangularis. /nti heliks

merupakan suatu lengkungan yang mengelilingi daerah rendah yang disebut concha.

9idepan concha, ada proyeksi ke arah luar meatus, yang disebut tragus. 9i bagian yang

berla*anan dengan tragus, terdapat tonjolan kecil yang disebut anti tragus. 9iba*ah anti

tragus, terdapat lobulus yang merupakan satu-satunya bagian auricular yang tidak

mengandung kartilago.

Meatus acusticus eksternus berlanjut dari bagian ba*ah concha hingga ke membran

timpani $? 2,5 cm'. Meatus acusticus e>ternus ini sebagian tersusun atas kartilago

$sepertiga bagian terluar', sebagian lagi atas tulang $2=+ meatus bagian medial', dan

dilapisi oleh kulit yang berambut. @aringan subdermal meatus dapat menghasilkan

serumen.

Aambar ". /natomi telinga


5/42

2.1.2 Telinga Tengah

elinga tengah merupakan suatu ruang irregular yang terletak didalam tulang

temporal, terdiri atas caum timpani dan recessus epitympanicus.

o Baum timpani terletak di balik membran timpani

o #esesus epitimpanikus terletak di bagian atas membran timpani, mengandung

sebagian tulang maleus dan sebagian besar inkus.

elinga tengah berisi tulang-tulang pendengaran $maleus, inkus, stapes' juga otot

$m. tensor timpani dan m. stapedius 'Membran timpani merupakan membran oal yang memisahkan telinga luar dengan

telinga tengah. %ebagian

besar membran tebal, ada

sebagian kecil di bagian

superior yang lemah,

namanya pars flaksida. 9i

sebelah dalam membran ini

berhubungan dengan tulang

maleus, akibatnya, membran

timpani tertarik ke arah

telinga tengah. @adi, kalau dilihat dari sisi luar $ke arah telinga luar' membran itu

cekung, sedangkan bagian yang paling menjorok ke dalam $di bagian tengah

membran' disebut umbo.

• Bagian medial oleh dinding lateral telinga dalam

• 3agian ata dibentuk oleh tegmen timpani

• Bagian lantai! "ugular dibentuk oleh fundus timpani yang tipis dan di ba*ahnya

terdapat ena jugularis interna

Aambar 2. elinga tengah


6/42

•Bagian o#terior dibentuk oleh tulang mastoid

• Bagian anterior dibentuk oleh arteri karotis interna

• ulang pendengaran stapes akan melekat ke fenestra estibule $tingkap oal' yang

menuju ke telinga dalam

• Per"alanan ner$u# %


7/42

tulang ra*an terbungkus kulit berfungsi mengumpulkan gelombang suara dan kemudian

menyalurkannya ke saluran telinga luar. &emudian gelombang suara membuat membran timpani

yang menutupi pintu masuk telinga tengah bergetar. 9aerah-daerah gelombang suara yang

bertekanan tinggi dan rendah berselang-seling menyebabkan gendang telinga menekuk keluar

masuk seirama frekuensi gelombang suara.

%etelah itu, telinga tengah memindahkan gerakan bergetar membran timpani ke cairan

telinga dalam. Pemindahan ini dipermudah oleh adanya rantai yang terdiri atas + tulang

yang dapat bergerak atau osikula $maleus, inkus, dan stapes' yang berjalan melintasi telinga

tengah. ulang pertama, maleus melekat ke membran timpani dan tulang terakhir stapes

melekat ke jendela oal $pintu masuk ke koklea yang berisi cairan'. &etika membran

timpani bergetar, rantai tulang-tulang tersebut juga bergerak dengan frekuensi sama,

memindahkan frekuensi gerakan tersebut dari membran timpani ke jendela oal. Aerakan

stapes yang menyerupai piston terhadap jendela oal menyebabkan timbulnya gelombang

tekanan pada kompartemen atas. &arena cairan tidak dapat ditekan, tekanan dihamburkan

melalui 2 jalur se*aktu stapes menyebabkan jendela oal menonjol ke dalam, yaituD

". Perubahan posisi jendela bundar

2. 9efleksi membran basilarisPada jalur pertama, gelombang tekanan mendorong perilimfe $kaya


8/42

gelombang tersebut menyebabkan jendela bundar menonjol ke luar dan ke dalam rongga

tengah untuk kompensasi peningkatan tekanan. &etika stapes bergerak mundur dan

menarik jendela oal ke arah telinga tengah, perilimfe mengalir ke arah berla*anan,

mengubah posisi jendela bundar ke arah dalam. @alur ini tidak menimbulkan persepsi suara,

tetapi hanya menghamburkan tekanan.

Pada jalur kedua, gelombang tekanan frekuensi yang berkaitan dengan penerimaan

mengambil (jalan pintas). Aelombang di kompartemen atas dipindahkan melalui membran

estibularis yang tipis, ke dalam duktus koklearis, dan kemudian melalui membran basilaris

ke kompartemen ba*ah. ransmisi gelombang tekanan melalui membran basilaris

menyebabkan membran ini bergerak ke atas dan ke ba*ah atau bergetar. &arena organ

Borti menumpang pada membran basilaris, sel-sel rambut juga ikut bergerak naik turun

ketika membran basilaris bergetar. &arena rambut sel-sel reseptor terbenam di dalammembran tektorial yang kaku dan stasioner, rambut-rambut tersebut akan membengkok ke

depan dan belakang *aktu membran basilaris menggeser posisinya terhadap membran

tektorial. Perubahan bentuk mekanis rambut yang maju mundur ini menyebabkan saluran-

saluran ion gerbang mekanis di sel-sel rambut terbuka dan tertutup secara bergantian. 8al

ini menyebabkan perubahan potensial depolarisasi dan hiperpolarisasi yang bergantian.

%el-sel rambut adalah sel reseptor khusus yang berkomunikasi melalui sinaps kimia*i

dengan ujung-ujung serat saraf aferen yang membentuk saraf auditorius. 9epolarisasi sel-

sel rambut $saat membran basilaris bergeser ke atas' meningkatkan kecepatan pengeluaran

4at perantara yang menaikkan kecepatan potensial aksi di serat-serat aferen. &ecepatan

pembentukan potensial aksi berkurang ketika sel rambut mengeluarkan sedikit 4at

perantara karena mengalami hiperpolarisasi $saat membran basilaris bergeser ke ba*ah'.

9engan demikian, telinga mengubah gelombang suara di udara menjadi gerakan-

gerakan berosilasi membran basilaris yang membengkokkan pergerakan maju mundur

rambut-rambut di sel reseptor. Perubahan bentuk mekanis rambut-rambut tersebut

menyebabkan pembukaan dan penutupan $secara bergantian' saluran di sel reseptor, yang

menimbulkan perubahan potensial berjenjang di reseptor, sehingga menyebabkan

perubahan kecepatan pembentukan potensial aksi yang merambat ke otak. 9engan cara ini,

gelombang suara diterjemahkan menjadi sinyal saraf yang dapat dipersepsikan oleh otak

$bagian lobus temporalis' sebagai sensasi suara.


9/42

2.( )titi# *edia Suurati+ Kroni#

2.(.1De+ini#i

Otitis media supuratif kronis $OM%&' adalah infeksi kronis di telinga tengah

dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus

menerus atau hilang timbul. %ekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah.

OM%& merupakan komplikasi dari otitis media akut stadium perforasi $OM/', yang mana

OM/ ini menjadi kronis jika membran timpani masih perforasi dan mengeluarkan sekret

lebih dari satu setengah sampai dua bulan. OM%& sering ditandai adanya gangguan

pendengaran.

Otitis media supuratif kronis terbagi antara benigna dan maligna, maligna karena

terbentuknya kolesteatom yaitu epitel skuamosa yang bersifat osteolitik. Penyakit OM%&

ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan penderita datang dengan gejala-gejala penyakit

yang sudah lengkap dan morbiditas penyakit telinga tengah kronis ini dapat berganda,

gangguan pertama berhubungan dengan infeksi telinga tengah yang terus menerus $ hilang

timbul ' dan gangguan kedua adalah kehilangan fungsi pendengaran yang disebabkan

kerusakan mekanisme hantaran suara dan kerusakan konka karena toksisitas atau perluasan

infeksi langsung.

2.(.2 EPIDE*I)L),I

!nsiden OM%& ini berariasi pada setiap negara. %ecara umum, insiden OM%&

dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Misalnya, OM%& lebih sering dijumpai

pada orang Eskimo dan !ndian /merika, anak-anak aborigin /ustralia dan orang kulit

hitam di /frika %elatan. 0alaupun demikian, lebih dari 1 beban dunia akibat OM%& ini

dipikul oleh negara-negara di /sia enggara, daerah Pasifik 3arat, /frika, dan beberapa

daerah minoritas di Pasifik. &ehidupan sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh

dan status kesehatan serta gi4i yang jelek merupakan faktor yang menjadi dasar untuk

meningkatnya prealensi OM%& pada negara yang sedang berkembang ." %urei prealensi


10/42

di seluruh dunia, yang *alaupun masih berariasi dalam hal definisi penyakit, metode

sampling serta mutu metodologi, menunjukkan beban dunia akibat OM%& melibatkan 56

++ juta orang dengan telinga berair, di antaranya $+162 juta' menderita kurang

pendengaran yang signifikan. %ecara umum, prealensi OM%& di !ndonesia adalah +,7

dan pasien OM%& merupakan 25 dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik 8

rumah sakit di !ndonesia."

2.(.( ETI)L),I

erjadi OM%& hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada

anak, jarang dimulai setelah de*asa. Iaktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring

$adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis', mencapai telinga tengah melalui tuba Eustachius.

Iungsi tuba Eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yang dijumpai padaanak dengan cleft palate dan 9o*n;s syndrom. /danya tuba patulous,

menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OM%& yang

tinggi di /merika %erikat.

&elainan humoral $seperti hipogammaglobulinemia' dan cell-mediated

$seperti infeksi 8!J, sindrom kemalasan leukosit' dapat manifest sebagai sekresi telinga

kronis",2.Penyebab OM%& antara lain",2,5D

". Gingkungan

2. Aenetik +. Otitis media sebelumnya.. !nfeksi

5. !nfeksi saluran nafas atas

. /utoimunC. /lergi

7. Aangguan fungsi tuba eustachius.

3eberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani

menetap pada OM%& ",2 D

• !nfeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sekret

telinga purulen berlanjut.• 3erlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada

perforasi.

• 3eberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migrasi

epitel.


11/42

• Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cepat

diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari

perforasi.

2.(.- KLASI'IKASIOM%& dapat dibagi atas 2 tipe yaitu D

". ipe tubotimpani K tipe jinak K tipe aman K tipe rhinogen.

Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala

klinik yang berariasi dari luas dan keparahan penyakit. 3eberapa faktor lain yang

mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba eustachius, infeksi saluran nafasatas,

pertahanan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang

rendah, disamping itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan

mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamous. %ekret mukoid kronis berhubungan

dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosatelinga tengah pada tipe respirasi dan

mukosiliar yang jelek.%ecara klinis penyakit tubotimpani terbagi atasD5

a. Iase aktif

Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. 3iasanya didahului oleh perluasan

infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana kuman

masuk melalui liang telinga luar. %ekret berariasi dari mukoid sampai mukopurulen.

Lkuran perforasi berariasi dari sebesar jarum sampai perforasi subtotal pada pars tensa.

@arang ditemukan polip yang besar pada liang telinga luar. Perluasan infeksi ke sel-sel

mastoid mengakibatkan penyebaran yang luas dan penyakit mukosa yang menetap harus

dicurigai bila tindakan konseratif gagal untuk mengontrol infeksi, atau jika granulasi pada

mesotimpanum dengan atau tanpa migrasi sekunder dari kulit, dimana kadang-kadang

adanya sekret yangberpulsasi diatas kuadran posterosuperior.

b. Iase tidak aktif = fase tenangPada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa telinga

tengah yang pucat. Aejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Aejala lain yang

dijumpai seperti ertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telinga.Iaktor predisposisi pada penyakit tubotimpani D

• !nfeksi saluran nafas yang berulang, alergi hidung, rhinosinusitis kronis

• Pembesaran adenoid pada anak, tonsilitis kronis

• Mandi dan berenang dikolam renang, mengkorek telinga dengan alat yang terkontaminasi

• Malnutrisi dan hipogammaglobulinemia

• Otitis media supuratif akut yang berulang


12/42

2. ipe atikoantral K tipe ganas K tipe tidak aman K tipe tulang

Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral

lebihsering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retraksi yang

mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. &olesteatom adalah suatu

massa amorf, konsistensi seperti mentega, ber*arna putih, terdiri dari lapisan epitel

bertatah yang telah nekrotis. &olesteatom dapat dibagi atas 2 tipe yaitu D

a. &ongenital&riteria untuk mendiagnosa kolesteatom kongenital, menurut 9erlaki dan Blemis $"15'

adalahD

• 3erkembang dibelakang dari membran timpani yang masih utuh.

• idak ada ri*ayat otitis media sebelumnya.Pada mulanya dari jaringan embrional dari

epitel skuamous atau dari epitel undiferential yang berubah menjadi epitel skuamous

selama perkembangan. &ongenital kolesteatom lebih sering ditemukan pada telinga tengah

atau tulang temporal, umumnya pada apeks petrosa. 9apat menyebabkan fasialis parese,

tuli saraf berat unilateral, dan gangguan keseimbangan.

b. 9idapat. &olesteatoma yang didapat seringnya berkembang dari suatu kantong retraksi. @ika

telah terbentuk adhesi antara permukaan ba*ah kantong retraksi dengan komponen telinga

tengah, kantong tersebut sulit untuk mengalami perbaikan bahkan jika entilasi telinga

tengah kembali normal. /rea kolaps pada segmen atik atau segmen posterior pars tensa

membrane timpani. Epitel skuamosa pada membrane timpani normalnya membuang

lapisan sel-sel mati dan tidak terjadi akumulasi debris, tapi jika terbentuk kantong retraksi

dan proses pembersihan ini gagal, debris keratin akan terkumpul dan pada akhirnya

membentuk kolesteatoma. Pengeluaran epitel melalui leher kantong yang sempit menjadi

sangat sulit dan lesi tersebut membesar. Membran timpani tidak mengalami :perforasi;

dalam arti kata yang sebenarnya D lubang yang terlihat sangat kecil, merupakan suatu

lubang sempit yang tampak seperti suatu kantong retraksi yang berbentuk seperti botol,

botol itu sendiri penuh dengan debris epitel yang menyerupai lilin. eori lain pembentukan

kolesteatoma menyatakan bah*a metaplasia skuamosa pada mukosa telinga tengah terjadi

sebagai respon terhadap infeksi kronik atau adanya suatu pertumbuhan ke dalam dari

epitel skuamosa di sekitar pinggir perforasi, terutama pada perforasi marginal.C

9estruksi tulang merupakan suatu gambaran dari kolesteatoma didapat, yang dapat

terjadi akibat aktiitas en4imatik pada lapisan subepitel. Aranuloma kolesterol tidak

memiliki hubungan dengan kolesteatoma, meskipun namanya hampir mirip dan kedua


13/42

kondisi ini dapat terjadi secara bersamaan pada telinga tengah atau mastoid.Aranuloma

kolesterol, disebabkan oleh adanya kristal kolesterol dari eksudat serosanguin yang ada

sebelumnya. &ristal ini menyebabkan reaksi benda asing, dengan cirsi khas sel raksasa dan

jaringan granulomatosa.

Perforasi Membran ympani

9efinisi

Perforasi atau hilangnya sebagian jaringan dari membrane timpani yang menyebabkan

hilanggnya sebagian atau seluruh fungsi dari membrane timpani. Membran timpani adalah

organ pada telinga yang berbentuk seperti diafragma, tembus pandang dan fleksibel sesuai

dengan fungsinya yang menghantarkan energy berupa suara dan dihantarkan melalui saraf

pendengaran berupa getaran dan impuls-impuls ke otak. Perforasi dapat disebabkan oleh

berbagai kejadian, seperti infeksi, trauma fisik atau pengobatan sebelumnya yang

diberikan.


14/42

Menurut letaknya D3entuk perforasi membran timpani adalah D

". Perforasi sentral

Gokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-superior, kadang-

kadang sub total.

2. Perforasi marginal

erdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus fibrosus.

Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perforasi pada

pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom.3. Perforasi atik

erjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma.. Perforasipostero-superior

Menurut luasnya perforasi". Perforasi kecil

2. perforasi sedang+. perforasi luas $subtotal -- total'


15/42

2.(. PAT),ENESIS

3anyak penelitian pada he*an percobaan dan preparat tulang temporal menemukan bah*a

adanya disfungsi tuba Eustachius, yaitu suatu saluran yang menghubungkan rongga di belakang

hidung $nasofaring' dengan telinga tengah $kaum timpani', merupakan penyebab utama

terjadinya radang telinga tengah ini $otitis media'."

Pada keadaan normal, muara tuba Eustachius berada dalam keadaan tertutup dan akan

membuka bila kita menelan. uba Eustachius ini berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan

udara telinga tengah dengan tekanan udara luar $tekanan udara atmosfer'. Iungsi tuba yang

belum sempurna, tuba yang pendek, penampang relatif besar pada anak dan posisi tuba yang

datar menjelaskan mengapa suatu infeksi saluran nafas atas pada anak akan lebih mudah

menjalar ke telinga tengah sehingga lebih sering menimbulkan OM daripada de*asa."

Aambar ". /natomi tuba eustachius anak dan de*asa Pada anak dengan infeksi saluran nafas atas, bakteri menyebar dari nasofaring melalui tuba

Eustachius ke telinga tengah yang menyebabkan terjadinya infeksi dari telinga tengah. Pada saat

ini terjadi respons imun di telinga tengah. Mediator peradangan pada telinga tengah yang

dihasilkan oleh sel-sel imun infiltrat, seperti netrofil, monosit, dan leukosit serta sel lokal seperti

keratinosit dan sel mastosit akibat proses infeksi tersebut akan menambah permiabilitas

pembuluh darah dan menambah pengeluaran sekret di telinga tengah. %elain itu, adanya

peningkatan beberapa kadar sitokin kemotaktik yang dihasilkan mukosa telinga tengah karena

stimulasi bakteri menyebabkan terjadinya akumulasi sel-sel peradangan pada telinga tengah."

Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia, mukosa berubah bentuk dari satu lapisan,

epitel skuamosa sederhana, menjadi pseudostratified respiratory epithelium dengan banyak


16/42

lapisan sel di antara sel tambahan tersebut. Epitel respirasi ini mempunyai sel goblet dan sel yang

bersilia, mempunyai stroma yang banyak serta pembuluh darah. Penyembuhan OM ditandai

dengan hilangnya sel-sel tambahan tersebut dan kembali ke bentuk lapisan epitel sederhana."

Aambar 2. Perjalanan Penyakit OM%&


17/42

Aambar +. Perjalanan penyakit OM%&.

2.(./ PAT)L),I

OM%& lebih sering merupakan penyakit kambuhan dari pada menetap. &eadaan kronis ini

lebih berdasarkan keseragaman *aktu dan stadium dari pada keseragaman gambaran patologi.

%ecara umum gambaran yang ditemukan adalahD


18/42

• erdapat perforasi membrana timpani di bagian sentral.

• Mukosa berariasi sesuai stadium penyakit

• ulang-tulang pendengaran dapat rusak atau tidak, tergantung pada beratnya infeksi

sebelumnya.

•

Pneumatisasi mastoidOM%& paling sering pada masa anak-anak. Pneumatisasi mastoid paling akhir

terjadi antara 5-" tahun. Proses pneumatisasi ini sering terhenti atau mundur oleh otitis

media yang terjadi pada usia tersebut atau lebih muda. 3ila infeksi kronik terus berlanjut,

mastoid mengalami proses sklerotik, sehingga ukuran prosesus mastoid berkurang."

,EJALA KLINIS

9iagnosis". elinga berair $otorrhoe'

%ekret bersifat purulen $kental, putih' atau mukoid $seperti air dan encer' tergantung stadium

peradangan. %ekret yang mukus dihasilkan oleh aktiitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan

mastoid. Pada OM%& tipe jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang

sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan

infeksi. &eluarnya sekret biasanya hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan

infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau berenang.

Pada OM%& stadium inaktif tidak dijumpai adannya sekret telinga. %ekret yang sangat bau,

ber*arna kuning abu-abu kotor memberi kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya. 9apat

terlihat keping-keping kecil, ber*arna putih, mengkilap. Pada OM%& tipe ganas unsur mukoid

dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas.

%ekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga

dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. %uatu sekret yang encer berair

tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.

2. Aangguan pendengaran

!ni tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran. 3iasanya dijumpai tuli

konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Aangguan pendengaran mungkin ringan

sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom, dapat

menghambat bunyi dengan efektif ke fenestra oalis. 3ila tidak dijumpai kolesteatom, tuli

konduktif kurang dari 2 db ini ditandai bah*a rantai tulang pendengaran masih baik. &erusakan

dan fiksasi dari rantai tulang pendengaran menghasilkan penurunan pendengaran lebih dari +

db. 3eratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan


19/42

dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada OM%& tipe maligna biasanya

didapat tuli konduktif berat karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga

kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang didapat

harus diinterpretasikan secara hati-hati.1

Penurunan fungsi kohlea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan berulangnya infeksi karena

penetrasi toksin melalui foramen rotundum atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis

supuratif. 3ila terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang dapat

menggambarkan sisa fungsi koklea.

+. Otalgia $nyeri telinga'


20/42

Aambar . Manifestasi OM%&

2.(.& Diagno#i#

9ari anamnesa dan pemeiksaan fisik dapat di dapatkan D

a. elinga berair (otorrhoe)

%ekret bersifat purulen $ kental, putih' atau mukoid $ seperti air dan encer'

tergantung stadium peradangan. %ekret yang mukus dihasilkan oleh aktiitas

kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid. Pada OM%& tipe jinak, cairan yang

keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi

mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. &eluarnya

sekretbiasanya hilang timbul. Meningkatnya jumlah sekret dapat disebabkan

infeksi saluran nafas atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi

atau berenang. Pada OM%& stadium inaktif tidak dijumpai adanya sekret telinga.

%ekret yang sangat bau, ber*arna kuning abu-abu kotor memberi kesan


21/42

kolesteatoma dan produk degenerasinya. 9apat terlihat keping-keping kecil,

ber*arna putih, mengkilap. Pada OM%& tipe ganas unsur mukoid dan sekret

telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas.

%ekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan

polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. %uatu

sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.

b. Aangguan pendengaran

!ni tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang pendengaran.

3iasanyadijumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Aangguan

pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat hebat, karena daerah

yang sakit ataupun kolesteatom, dapat menghambat bunyi dengan efektif ke

fenestra oalis. 3ila tidak dijumpai kolesteatom, tuli konduktif kurang dari 2 db

ini ditandai bah*a rantai tulang pendengaran masih baik. &erusakan dan fiksasi

dari rantai tulang pendengaran menghasilkan penurunan pendengaran lebih dari +

db. 3eratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani

serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. Pada

OM%& tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat karena putusnya rantai

tulang pendengaran, tetapi sering kali juga kolesteatom bertindak sebagai

penghantar suara sehingga ambang pendengaran yang didapat harusdiinterpretasikan secara hati-hati. Penurunan fungsi kohlea biasanya terjadi

perlahan-lahan dengan berulangnya infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela

bulat $foramen rotundum' atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis supuratif.

3ila terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf berat, hantaran tulang

dapat menggambarkan sisa fungsi kohlea.

c. Otalgia $ nyeri telinga'


22/42

otitis eksterna sekunder.


23/42

rotundum, sehingga menyebabkan penurunan ambang hantaran tulang secara

temporer=permanen yang pada fase a*al terbatas pada lengkung basal kohlea tapi

dapat meluas kebagian apek kohlea. Aangguan pendengaran dapat dibagi dalam

ketulian ringan, sedang, sedang berat, dan ketulian total, tergantung dari hasil

pemeriksaan $ audiometri atau test berbisik'. 9erajat ketulian ditentukan dengan

membandingkan rata-rata kehilangan intensitas pendengaran pada frekuensi

percakapan terhadap skala !%O "1 yang ekialen dengan skala /


24/42

dengan maskingadalah dianjurkan, terutama pada tuli konduktif bilateral dan tuli

campur.

b. Pemeriksaan #adiologi

Pemeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronis nilai

diagnostiknya terbatas dibandingkan dengan manfaat otoskopi dan audiometri.

Pemerikasaan radiologi biasanya mengungkapkan mastoid yang tampak sklerotik,

lebih kecil dengan pneumatisasi leb ih sedikit dibandingkan mastoid yang satunya

atau yang normal. Erosi tulang, terutama pada daerah atik memberi kesan

kolesteatom. Proyeksi radiografi yang sekarang biasa digunakan adalah D

1. Proyeksi Schuller , yang memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid

dariarah lateral dan atas. Ioto ini berguna untuk pembedahan karena

memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen. Pada keadaan mastoid yang

skleritik, gambaran radiografi ini sangat membantu ahli bedah untuk

menghindari dura atau sinus lateral.

2. Proyeksi Mayer atau O*en, diambil dari arah dan anterior telinga tengah.

/kantampak gambaran tulang-tulang pendengaran dan atik sehingga dapat

diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur-struktur.3. Proyeksi Stenver , memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosusdan

yang lebih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna, estibulum dan

kanalis semisirkularis. Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan

melintang sehingga dapat menunjukan adanya pembesaran

akibatkolesteatom.

4. Proyeksi Chause III , memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga

dapat memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik. Politomografi dan

atau B scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena

kolesteatom, ada atau tidak tulang-tulang pendengaran dan beberapa kasus

terlihat fistula pada kanalis semisirkularis hori4ontal. &eputusan untuk

melakukan operasi jarang berdasarkan hanya dengan hasil -ray saja. Pada

keadaan tertentu seperti bila dijumpai sinus lateralis terletak lebih anterior

menunjukan adanya penyakit mastoid.

2.(.& K)*PLIKASI )*SK


25/42

Otitis media supuratif, baik yang akut atau kronis mempunyai potensi untuk

menjadi serius dan menyebabkan kematian. endensi otitis media mendapat komplikasi

tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore. 0alaupun demikian

organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan

komplikasi. biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OM%& tipe maligna, tetapi suatu otitis

media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang irulen pada OM%& tipe benigna pun

dapat menyebabkan komplikasi",2.

&omplikasi otitis media terjadi apabila sa*ar pertahanan telinga tengah yang

normal dile*ati, sehingga infeksi dapat menjalar ke struktur di sekitarnya. Pertahanan pertama

adalah mukosa kaum timpani, yang mampu melokalisasi infeksi. %a*ar kedua adalah dinding

tulang kaum timpani dan sel mastoid. 9inding pertahanan ketiga adalah jaringan granulasi.Penyebaran secara hematogen dapat diketahui dengan adanya D

". &omplikasi terjadi pada a*al infeksi atau eksaserbasi akut2. Aejala prodromal tidak jelas

+. ada operasi, didapatkan dinding tulang teling tengah utuh, dan tulang serta lapisan muko

periosteal meradang dan mudah berdarah

Penyebaran melalui erosi tulang dapat diketahui bila D". &omplikasi terjadi beberapa minggu atau lebih setelah a*al penyakit

2. Aejala prodromal mendahului gejala infeksi

+. Pada operasi ditemukan lapisan tulang yang rusak di antara fokus supurasi dengan

struktur sekitarnya

Penyebaran melalui jalan yang sudah ada dapat diketahui bila D

". &omplikasi terjadi pada a*al penyakit2. %erangan labirinitis atau meningitis berulang, mungkin juga dapat ditemukan

fraktur tengkorak, ri*ayat operasi tulang, atau ri*ayat otitis media yang sudah sembuh

+. Pada operasi ditemukan jalan penjalaran sa*ar tulang yang bukan karena erosi3ila

dengan pengobatan medikamentosa tidak berhasil mengurangi gejala, seperti otorea terus

terjadi, dan pada pemeriksaan otoskopik tidak menunjukkan berkurangnya reaksi

inflamasi dan pengumpulan cairan, maka harus di*aspadai kemungkinan terjadinya

komplikasi. Pada stadium akut, yang dapat merupakan tanda bahaya antara lain naiknya

suhu tubuh, nyeri kepala, atau adanya malaise, dro*siness, somnolen, atau gelisah. 9apat

juga timbulnya nyeri kepala di bagian parietal atau oksipital, dan adanya mual, muntah

proyektil, serita kenaikan suhu badan yang menetap selama terapi, merupakan

tanda komplikasi intrakranial. Pada OM%&, tanda penyebaran penyakit dapat


26/42

terjadi setelah sekret berhenti, karena menandakan adanya sekret purulen yang

terbendung.Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus mele*ati +

macam lintasan",2 D

•9ari rongga telinga tengah ke selaput otak

• Menembus selaput otak.

• Masuk ke jaringan otak.

!nsidensi terjadinya komplikasi dari otitis media kronik dan kolesteatoma sudah menurun

sejak semakin banyaknya antibiotik pada a*al abad ke 2. 3agaimanapun,

komplikasi ini dapat terus terjadi, dan bisa berakibat fatal apabila tidak diidentifikasi dan diterapi

secara tepat. erapi dari komplikasi otitis media kronik tidak sama dengan

penanganan terhadap otitis media akut, karena biasanya memerlukan tindakan interensi bedah.

Otitis media kronik $OM&' dikenal sebagai infeksi atau inflamasi persisten dari telinga

tengah dan mastoid. &ondisi ini melibatkan perforasi dari membran timpani, dengan

adanya cairan yang keluar dari telinga $otorrhea' secara intermiten atau terus-menerus. 9engan

terjadinya otomastoiditis kronis dan disfungsi dari tuba eustachius yang persisten, membran

timpani melemah, yang meningkatkan kemungkinan atelektasis telinga atau pembentukan

kolesteatoma.&edekatan dari telinga tengah dan mastoid ke intratemporal dan intrakranial

meningkatkan risiko infeksi terjadinya komplikasi dari struktur kompartemen yang

berlokasi di sekitar daerah itu. Otitis media akut $OM/' dan komplikasinya leboh sering terjadi

pada anak kecil, sedangkan komplikasi sekunder untuk otitis media kronis dengan atau tanpa

klesteatoma lebih sering terjadi pada anak yang lebih tua dan de*asa.

&omplikasi dari OM/ dan OM& dikenal dengan menggunakan sistem klasifikasi yang

dibagi menjadi komplikasi intrakranial dan ekstrakranial. &omplikasi ekstrakranial

dibagi lagi menjadi komplikasi e>tratemporal dan intratemporal. Pengembangan dan

penggunaan antibiotik yang tepat dapat menurunkan komplikasi yang merugikan. tra k ranial". /bses %ubperiosteal

/bses subperiosteal adalah komplikasi ekstrakranial dari OM& yang paling sering

terjadi. /bses ini terjadi di korteks mastoid ketika proses infeksi dalam sel-sel udara mastoid


27/42

meluas ke ruang subperiosteal. Perluasan ini paling sering terjadi sebagai akibat dari erosi

korteks sekunder menjadi mastoiditis akut atau coalescent, tetapi juga dapat terjadi sebagai

akibat dari perluasan askular sekunder menjadi phlebitis dari ena mastoid. /bses

subperiosteal terlihat lebih sering pada anak-anak muda dengan OM/, tetapi juga

ditemukan pada otitis kronis dengan dan tanpa cholesteatoma. Bholesteatoma dapat

menghalangi aditus ad antrum, mencegah terhubungnya dari isi dari mastoid yang

terinfeksi dengan ruang telinga tengah dan tuba eustachius. Obstruksi ini meningkatkan

kemungkinan dekompresi yang infeksius sampai korteks mastoid, menyajikan klinis

sebagai abses subperiosteal atau abses 3e4old.9iagnosis

%eringkali, diagnosis abses subperiosteal dibuat atas dasar klinis. Lmumnya, pasien akan

datang dengan gejala sistemik, termasuk demam dan malaise, bersama dengan tanda-tanda lokal,

termasuk daun telinga yang menonjol ke arah lateral dan inferior, dan juga terdapat daerah yang

fluktuatif, eritematosa, dan nyeri di belakang telinga. 3ila diagnosis tidak pasti pada ealuasi

klinis, B scan kontras dapat menunjukkan abses dan mungkin defek kortikal pada mastoid.

%ebuah kasus dapat dibuat untuk B scan kontras dari tulang temporal pada semua

pasien dengan gejala-gejala ini, untuk membantu dalam perencanaan terapi dan untuk

menyingkirkan kemungkinan komplikasi lainnya. Mastoiditis tanpa abses, limfadenopati, abses

superfisial, dan kista sebasea terinfeksi adalah kemungkinan lain yang harus

disingkirkan.2. /bses 3e4old

/bses 3e4old adalah abses cerical yang berkembang mirip dengan abses subperiosteal

secara patologi. 9engan adanya mastoiditis coalescent, jika korteks mastoid terkena pada

ujungnya, sebagai la*an dari korteks lateral, abses akan berkembang di leher,

dalam sampai sternokleidomastoid. /bses ini dideskripsikan sebagai massa yang dalam

dan lembut pada leher. &arena abses berkembang dari sel-sel udara di ujung

mastoid, ini ditemukan pada anak-anak yang lebih tua dan orang de*asa, di mana pneumatisasi

dari mastoid telah diperpanjang sampai ke ujung. %ebagian besar dari abses ini adalah hasil dari

ekstensi langsung melalui korteks, selain itu adalah dari transmisi melalui korteks utuh dengan

cara phlebitis ena mastoid. Meskipun abses 3e4old adalah komplikasi dari OM/ dengan

mastoiditis yang lebih sering terjadi pada anak-anak, abses ini juga dikenal sebagai komplikasi

dari OM& dengan cholesteatoma.9iagnosis


28/42

B scan kontras dari leher dan mastoid dianjurkan untuk membuat diagnosis dari abses

3e4old. Presentasi dari pembesaran massa yang dalam dan lembut di leher harus

dibedakan dari inflamasi limfadenopati leher, yang sulit atas dasar klinis saja. B scan abses

3e4old yang menunjukkan abses melingkar yang meningkat dengan peradangan di sekitarnya,

dapat menunjukkan dehiscence tulang di ujung mastoid, dan dapat membantu dalam perencanaan

operasi.

&omplikasi !ntratemporal". Iistula Gabirin

Iistula labirin terus menjadi salah satu komplikasi yang paling umum dari otitis kronis

dengan cholesteatoma, dan telah dilaporkan terjadi pada sekitar C dari kasus. 3eberapa

keadaan ini lebih mengganggu ahli bedah otologic daripada terdapatnya sebuah labirin terbuka

yang ditemukan pada saat operasi cholesteatoma. #isiko kehilangan pendengaran sensorineural

yang signifikan sebagai akibat manipulasi bedah membuat labirin terbuka dan pengelolaannya

menjadi topik yang sangat kontroersial.&arena lokasinya di dekat antrum, kanalis semisirkularis hori4ontal adalah bagian yang

paling sering terlibat dari labirin, dan menyumbang sekitar 1 dari fistula ini. Meskipun kanal

horisontal biasanya terlibat, fistula dapat terjadi di kanal posterior dan superior, dan di koklea

itu sendiri. Iistula koklea dikaitkan dengan insidensi terjadinya gangguan pendengaran

yang jauh lebih tinggi ditemui dibandingkan dengan labirin fistula.Erosi tulang dari kapsul otic dapat terjadi melalui dua proses yang berbeda.

9engan terdapatnya cholesteatoma, mediator diaktifkan dari matriks, atau tekanan dari

cholesteatoma itu sendiri, dapat menyebabkan osteolisis dan membuka labirin.


29/42

9iagnosis

Pasien yang memiliki erosi yang signifikan dari labirin klasik ini datang dengan ertigo

subjektif dan tes fistula yang positif pada pemeriksaan. %ayangnya, gambaran klasik tidak

sensitif dalam identifikasi preoperatif fistula. Jertigo periodik atau disekuilibrium yang

signifikan ditemukan pada 2 sampai dari pasien yang memiliki fistula sebelum operasi.

es fistula positif dalam +2 sampai 5 dari pasien yang ditemukan memiliki fistula selama

eksplorasi bedah. Meskipun kehilangan pendengaran sensorineural ditemukan di sebagian

besar pasien $7', itu bukan indikator yang sensitif untuk fistula.

Meskipun adanya gangguan pendengaran sensorineural, ertigo, atau tes fistula

positif pada pasien yang memiliki cholesteatoma harus meningkatkan kecurigaan untuk fistula,

tidak adanya tanda-tanda tadi tidak menjamin labirin tulang utuh. 8al ini sebagai alasan bah*a

pendekatan bedah yang bijaksana adalah dengan mengasumsikan adanya fistula di setiap kasus

cholesteatoma, untuk mencegah komplikasi yang tak terduga.

0alaupun pencitraan uniersal untuk semua pasien yang memiliki cholesteatoma belum

standar, tinjauan literatur menunjukkan bah*a penggunaan pencitraan B pra operasi

meningkat. &arena ketidakmampuan untuk secara akurat mendiagnosis fistula preoperatif atas

dasar klinis, peningkatan dalam pencitraan merupakan upaya untuk meningkatkan deteksi suatu

labirin, nerus facialis , atau dura yang terkena, untuk membantu dalam perencanaan operasi.

%ayangnya, kemampuan untuk mendeteksi fistula secara akurat pada B pra operasi telah

dilaporkan sebagai 5C sampai . 9alam laporan saat ini B scan tidak lebih sensitif

daripada anamnesis dan pemeriksaan fisik dalam mendeteksi fistula labirin. 9iagnosis definitif

untuk fistula hanya dibuat intraoperatif, yang menegaskan kembali kebutuhan untuk

menangani semua kasus cholesteatoma dengan hati-hati.2. Mastoiditis Boalescent

Mastoiditis adalah spektrum penyakit yang harus didefinisikan dengan tepat untuk

diterapi secara memadai. Mastoiditis, didefinisikan sebagai penebalan mukosa atau efusi

mastoid, adalah umum dalam suatu otitis akut atau kronis, dan dilihat secara rutin pada B scan.

Mastoiditis secara klinis menyajikan postauricular eritema, nyeri, dan edema, dengan

daun telinga ke arah posterior dan inferior. Pemeriksaan lebih lanjut diindikasikan

untuk menentukan pengobatan yang paling tepat.

9iagnosis9engan adanya mastoiditis klinis, B scan harus dilakukan untuk mengealuasi abses

subperiosteal atau mastoiditis coalescent. Mastoiditis Boalescent adalah proses akut,


30/42

infeksi tulang mastoid, dengan kehilangan karakteristik tulang trabekuler. !ni adalah

komplikasi yang jarang terjadi, dan terlihat biasanya pada anak-anak muda dengan OM/.&lasik, mastoiditis coalescent digambarkan sebagai terjadi di mastoid yang

terpneumatisasi pada OM/ yang tidak sempurna diobati, sedangkan otitis kronis dan

cholesteatoma terjadi pada tulang temporal sklerotik.


31/42

$fisura 8yrtl', atau melalui erosi tulang dan penyuluhan langsung. 9ari ketiga

kemungkinan, meningitis otogenic paling umum adalah hasil dari penyebaran hematogen.9iagnosis

9iagnosis cepat meningitis bergantung pada pengenalan dari tanda-tanda peringatan oleh

dokter. anda-tanda bah*a harus meningkatkan kecurigaan komplikasi intrakranialtermasuk demam persisten atau intermiten, mual dan muntah iritabilitas, letargi, atau sakit

kepala persisten. anda-tanda yang juga membantu diagnosis proses intrakranial meliputi

perubahan isual kejang onset baru, kaku kuduk, ataksia, atau status mental menurun. @ika ada

tanda-tanda mencurigakan itu terjadi, pengobatan segera dan pemeriksaan lebih lanjut sangat

penting. /ntibiotik spektrum luas, seperti sefalosporin generasi ketiga, harus diberikan

selama tes diagnostik sedang dilakukan. B scan atau M#! kontras akan

menunjukkan peningkatan karateristik meningeal dan menyingkirkan komplikasi

intrakranial tambahan yang dikenal terjadi pada hingga 5 dari kasus ini. 9engan tidak adanya

efek massa yang signifikan pada pencitraan, pungsi lumbal harus dilakukan untuk

mengkonfirmasi diagnosis dan memungkinkan untuk kultur dan tes sensitiitas.

2. /bses Otak/bses otak adalah komplikasi intrakranial kedua yang paling umum dari

otitis media setelah meningitis, tetapi mungkin yang paling mematikan. 3erbeda dengan

meningitis, yang lebih sering disebabkan oleh OM/, otak abses hampir selalu merupakan hasil

dari OM&. Gobus temporal dan otak kecil yang paling sering terkena dampaknya. /bses ini

berkembang sebagai hasil dari perpanjangan hematogen sekunder menjadi tromboflebitis di

hampir semua kasus, tetapi erosi tegmen dengan abses epidural dapat menyebabkan abses lobus

temporal. 8asil kultur dari abses ini biasanya steril, dan, bila positif, biasanya mengungkapkan

flora campur, namun Proteus yang lebih sering dikultur daripada patogen lain. Perkembangan

klinis yang terlihat pada pasien ini terjadi dalam tiga tahap. ahap pertama digambarkan sebagai

tahap ensefalitis, dan termasuk gejala seperti flu yaitu gejala demam, kekakuan, mual, perubahan

status mental, sakit kepala, atau kejang. ahap ini diikuti oleh laten, diam atau di mana gejala

akut mereda, namun kelelahan umum dan kelesuan bertahan. ahap ketiga dan terakhir menandai

kembalinya gejala akut, termasuk sakit kepala parah, muntah, demam, perubahan status mental,

perubahan hemodinamik dan peningkatan tekanan intrakranial. ahap ketiga adalah

disebabkan rongga abses yang pecah atau meluas.

9iagnosis


32/42

%eperti dengan meningitis, setiap gejala yang mungkin mengindikasikan

keterlibatan intrakranial membutuhkan tindakan cepat. 9engan adanya gejala ini, B scan atau

M#! kontras harus dipesan sementara !J antimikroba terapi dimulai. Lntuk abses otak, M#!

lebih unggul. Meskipun M#! memberikan detil yang lebih baik mengenai abses sendiri, B

scan memberikan informasi berharga tentang erosi tulang mastoid, dan dapat

membantu dalam menentukan penyebab abses dan pilihan pengobatan yang paling tepat.

Pencitraan itu sendiri adalah diagnostik abses parenkim yang signifikan, dan

ealuasi menyeluruh dari pencitraan diperlukan untuk menyingkirkan komplikasi

intrakranial secara bersamaan, atau bukti tekanan intrakranial meningkat.+. rombosis %inus Gateral

%inus sigmoid atau trombosis sinus lateralis merupakan komplikasi yang terkenal dari

otitis media dimana tercatat "C sampai "1 kasus dari komplikasi intrakranial.

&edekatan dari telinga tengah dan sel udara mastoid ke sinus ena dural memudahkan mereka

untuk menjadi trombosis dan tromboflebitis sekunder terhadap infeksi dan peradangan

di telinga tengah dan mastoid. &eterlibatan sinus sigmoid atau lateral dapat hasil dari erosi

tulang sekunder untuk OM& dan cholesteatoma, dengan perpanjangan langsung dari

proses menular ke ruang perisinus, atau dari penyebaran ruang dari tromboflebitis

ena mastoid. %etelah sinus telah terlibat, dan trombus intramural berkembang, dapat

menghasilkan sejumlah komplikasi yang serius. 8idrosefalus Otitic dikenal untuk mempersulit

sejumlah besar kasus ini. 3ekuan yang terinfeksi dapat menyebar ke arah pro>imal

melibatkan pertemuan sinus $torcular herophili' dan sinus sagital, menyebabkan hidrosefalus

yang mengancam ji*a, atau menyebar ke arah distal untuk melibatkan ena jugularis interna.

&eterlibatan ena jugularis interna meningkatkan risiko emboli paru septik.

9iagnosis

Presentasi klasik dari trombosis sinus sigmoid atau lateral adalah adanya demam tinggi

yang tajam dalam pola picket fence, sering terlihat dengan sakit kepala dan malaise umum.

%eperti banyak komplikasi ini, tingkat kecurigaan yang tinggi diperlukan karena demam spiking

mungkin tumpul oleh penggunaan antibiotik bersamaan. 9engan adanya demam tinggi spiking,

atau kepedulian untuk tekanan intrakranial meningkat, B scan harus dikontraskan dilakukan

untuk melihat tromboflebitis. 9inding sinus akan lebih cerah dengan kontras dan

menghasilkan tanda delta karakteristik yang berkaitan dengan trombosis sinus. 9engan

adanya trombosis sinus signifikan, sebuah Jenogram resonansi magnetik M#! dijamin,


33/42

karena mereka dapat digunakan serial untuk mengealuasi propagasi gumpalan atau

resolusi.. /bses Epidural

/danya abses epidural sering dapat membahayakan dalam perkembangan.

/bses ini berkembang sebagai hasil dari penghancuran tulang dari cholesteatoma ataudari mastoiditis coalescent. anda-tanda dan gejala tidak berbeda secara signifikan dari yang

ditemukan dalam OM&. &adang-kadang, iritasi dural dapat mengakibatkan peningkatan otalgia

atau sakit kepala yang berfungsi sebagai tanda menyangkut di latar belakang OM&.

&arena komplikasi ini tidak begitu jelas dalam presentasi klinis, sehingga

sering ditemukan secara kebetulan pada saat operasi cholesteatoma atau B scan untuk

keperluan lain.

9iagnosis idak seperti komplikasi intrakranial lainnya, tidak ada gejala yang sensitif atau spesifik

sugestif dari proses penyakit ini. &ecurigaan klinis yang tinggi diperlukan untuk

mendiagnosis abses epidural sebelum operasi. &ehadiran otalgia meningkat atau sakit

kepala sebaiknya meningkatkan kecurigaan untuk komplikasi intrakranial. B scan atau M#!

kontras cukup untuk mendiagnosis abses ini. 3ahkan dengan ealuasi yang cermat, diagnosis ini

sering dibuat pada saat operasi.

5. Otitic 8ydrocephalus

Otitic hidrosefalus digambarkan sebagai tanda-tanda dan gejala menunjukkan

peningkatan tekanan intrakranial dengan GB% yang normal pada pungsi lumbal, yang

dapat hadir sebagai komplikasi dari OM/, OM&, atau operasi otologic. 8idrosefalus Otitic

sampai sekarang belum dipahami seluruhnya, begitu juga dari sisi patofisiologi !ni adalah sebuah

ironi karena kondisi ini dapat ditemukan tanpa otitis, dan pasien tidak memiliki entrikel yang

melebar menunjukkan tanda hidrosefalus. %ymonds, yang menciptakan istilah otitic hidrosefalus,

merasa bah*a kondisi ini dikembangkan dari infeksi sinus $transersal' lateral,

dengan perluasan thrombophlebitis ke pertemuan sinus untuk melibatkan sinus sagital superior.

Peradangan atau infeksi dari sinus sagital superior mencegah penyerapan GB% melalui ili

arachnoid, sehingga tekanan intrakranial meningkat. 8al ini biasanya terjadi tromboflebitis

menular sebagai akibat dari infeksi otologic, tetapi beberapa kasus juga terdapat pada kasus

tanpa operasi otologic atau otitis. %elanjutnya, meskipun trombosis sinus lateral biasanya

ditemukan pada hidrosefalus otitic, kasus telah dilaporkan tanpa trombosis sinus dural.

9iagnosis


34/42

9iagnosis hidrosefalus otitic membutuhkan tingkat kecurigaan yang tinggi

untuk mengenali gejala sugestif. Aejala-gejala yang ditemukan pada pasien ini adalah akibat dari

tekanan intrakranial yang meningkat dan menyebar termasuk sakit kepala, mual, muntah,

perubahan isual, dan kelesuan. &ehadiran gejala ini memerlukan pemeriksaan

menyeluruh dan pencitraan. Pemeriksaan fundoscopic harus dilakukan untuk mengealuasi

papilledema sebagai bukti tekanan intrakranial meningkat. M#! dan M#J harus dilakukan untuk

mengealuasi untuk pembesaran entrikel, atau komplikasi intrakranial yang lain, seperti

trombosis sinus yang signifikan dengan obstruksi. Peningkatan tekanan intrakranial dengan

gejala klinis dan papilledema tanpa adanya dilatasi entrikel atau meningitis sudah cukup untuk

membuat diagnosis ini. M#J akan mengkonfirmasi keberadaan dan tingkat trombosis sinus

dural, tetapi tidak diperlukan untuk membuat diagnosis hidrosefalus otitic.

PENATALAKSANAAN

erapi OM%& memerlukan *aktu ama dan harus berulang. Pengobatan penyakit telinga

kronis yang efektif harus didasarkan pada faktor-faktor penyebabnya dan pada stadium

penyakitnya. 3ila didiagnosis kolesteatoma, maka mutlak harus dilakukan operasi, tetapi obat-

obatan dapat digunakan untuk mengontrol infeksi sebelum operasi.

Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luas infeksi, dimana pengobatanannya

dibagi atasD

• &onseratif

•

PembedahanO M%& 3enigna enang

&eadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorektelinga, air

jangan masuk ke telinga se*aktu mandi, dilarang berenang dan segera berobatbila menderita

infeksi saluran nafas atas. 3ila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi

$miringoplasti, timpanoplasti' untuk mencegah infeksiberulang serta gangguan pendengaran.

O M%& 3enigna /ktif

Prinsip pengobatan OM%& benigna aktif adalah D

• Membersihkan liang telinga dan kaum timpani

• Pemberian antibiotika D

antibiotika=antimikroba topikal

antibiotika sistemik

Pembersihan liang telinga dan kaum timpan $aural toilet'

ujuan aural toilet adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai untuk perkembangan

mikroorganisme, karena sekret telinga merupakan media yang baik bagi perkembangan

mikroorganisme. Pembersihan kaum timpani dengan menggunakan cairan pencuci telinga


35/42

berupa larutan 82O2 + selama +-5 hari. Aaram faal agar lingkungan bersifat asam sehingga

merupakan media yang buruk untuk pertumbuhan kuman.

Pemberian antibiotik topikal

%etelah sekret berkurang, terapi dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang

mengandung antibiotika dan kortikosteroid, hal ini dikarenakan biasanya ada gangguan

askularisasi ditelinga tengah sehingga antibiotika oral sulit mencapai sasaran optimal. Bara

pemilihan antibiotika yang paling baik adalah berdasarkan kultur kuman penyebab dan uji

resistensi.Preparat antibiotika topikal untuk infeksi telinga tersedia dalam bentuk tetes telinga

dan mengandung antibiotika tunggal atau kombinasi, jika perlu ditambahkan kortikosteroid

untuk mengatasi manifestasi alergi lokal. Obat tetes yang dijual di pasaran saat ini banyak

mengandung antibiotika yang bersifat ototoksik. Oleh sebab itu, jangan diberikan secara terus

menerus lebih dari "-2 minggu atau pada OM%& yang sudah tenang./ntibiotika yang sering digunakan untuk OM%& adalahD

". &loramfenikol

Gosin et. al $"17+' melakukan penelitian pada + penderita OM%& jinak aktif

mendapatkan bah*a sensistifitas kloramfenikol terhadap masing-masing kuman adalah

sebagai berikutD 3acteroides sp. $1', Proteus sp. $C+,++', 3acillus sp. $2,2+',

%taphylococcus sp. $', dan Pseudomonas sp. $",2+'.

2. Polimiksin 3 atau Polimiksin E

Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E.coli,

&lebsiella, dan Enterobakter tetapi tidak efektif $resisten' terhadap kuman Aram positif

seperti Proteus dan 3. Iragilis dan toksik terhadap ginjal dan susunan saraf.+. Aentamisin

Aentamisisn adalah antibiotika deriat aminoflikosida dengan spektrum yang luas dan

aktif untuk mela*an organisme Aram positif dan negatif. %aah satu bahaya dari

pemberian gentamisin tetes telinga adalah kemungkinan terjadinya kerusakan telinga

dalam. elah diketahui bah*a pemberian gentamisin secara sistemik akan menyebabkan

efek ototoksik.

. Ofloksasin

Ofloksasin mempunyai aktifitas yang kuat untuk bakteri Aram negatif dan positif dan

bekerja dengan cara menghambat en4im 9


36/42

lebih berhasil dan lebih murah dibandingkan tetes kloramfenikol, dan tidak dijumpai efek

ototoksik. &euntungan lainnya ofloksasin dapat diberikan secara tunggal tanpa antibiotik

oral.

/ntibiotik oral

%ecara oral, dapat diberikan antibiotika golongan ampisilin atau eritromisin sebelum hasil tesresistensi diterima. Pada infeksi yang dicurigai penyebabnya telah resisten terhadap ampisilin,

dapat diberikan ampisilin-asam klaulanat. Pemberian antibiotika tidak lebih dari " minggu dan

harus disertai pembersihan sekret.

erapi antibiotika sistemik yang dianjurkan pada OM%& adalahD

". PseudomonasD aminogliosida H karbenisilin2. P. MirabilisD ampisilin atau sefalosporin

+. P.morganii, P.ulgaris D aminoglikosida Hkarbenisilin

. &lebsiellaD sefalosporin atau aminoglikosida5. E.coliD ampisilin atau sefalosporin

. %.aureus antis-stafilikokusD penisiln, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosidaC. %treptokokusD penisilin, sefalosforin, ertiromisin, sminoglikosida

7. 3. IragilisD klindamisin. Metronida4ol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Metronida4ol dapat diberikan

pada OM%& aktif dosis mg + kali sehari, selama 2 minggu atau 2 mg per 7 jam selama 2-

minggu. /ntibiotika golongan kuinolon tidak dianjurkan untuk anak berusia diba*ah " tahun.

3ila sekret telah kering tetapi perforasi masih ada setelah diobserasi selama 2 bulan maka

idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti yang bertujuan untuk menghentikan infeksi

secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegab terjadinya

komplikasi serta memperbaiki pendengaran.Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dengan sekret yang banyak tanpa dibersihkan

dulu, adalah tidak efektif. 3ila sekret berkurang=tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang

mengandung antibiotik dan kortikosteroid. 9ianjurkan irigasi dengan garam faal agar lingkungan

bersifat asam dan merupakan media yang burukuntuk tumbuhnya kuman. %elain itu dikatakan

bah*a tempat infeksi pada OM%& sulit dicapai oleh antibiotika topikal. 9jaafar dan Aito*irjono

menggunakan antibiotik topikal sesudah irigasi sekret profus dengan hasil cukup memuaskan,

kecuali kasus dengan jaringan patologis yang menetap pada telinga tengah dan kaum mastoid.

Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka tidak

dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih dari "minggu.

Bara pemilihan antibiotik yang paling baik adalah dengan berdasarkan kulturkuman penyebab

dan uji resistensi.

@enis pembedahan OM%&


37/42

/da beberapa jenis pembedahan atau teknik yang dapat dilakukan pada OM%& dengan

mastoiditis kronis baik tipe aman atau bahaya, antara lainD"

". Mastoidektomi sederhana $simple M/stoidectomy'.

Operasi ini dilakukan pada OM%& tipe aman yang dengan pengobatan konseratif tidak

sembuh. 9engan tindakan operasi ini dilakukan pembersihan ruangan mastoid dari

jaringan patologik. ujuannya ialah supaya infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi.

Pada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki."

2. Mastoidektomi #adikal

Operasi ini dilakukan pada OM%& tipe bahaya dengan infeksi atau kolesteotoma yang

sudah meluas.Pada operasi ini rongga mastoid dan kaum tympani dibersihkan dari semua jaringan

patologik dan mencegah komplikasi ke intrakranial. Iungsi pendengaran tidak di

perbaiki.&erugian operasi ini adalah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidupnya.

Pasien harus dating dengan teratur untuk control, supaya tidak terjadi infeksi kembali.

Pendengaran berkurang sekali, sehingga dapat menghambat pendidikan atau karier

pasien.Modifikasi operasi ini ialah dengan memasang tandur $graft' pada rongga operasi serta

membuat meatoplast yang lebar, sehingga rongga operasi kering permanen, tetapi

terdapat cacat anatomi, yaitu meatus telinga luar menjadi lebar.

+. Mastoidektomi radikal dengan Modifikasi

. Miringoplasti.5. impanoplasti

impanoplasti adalah prosedur menghilangkan proses patologik didalam telinga tengah

dan diikuti rekontruksi system konduksi suara pada telinga tengah.impanoplasti

diajukan pertama kali oleh 0ullstein tahun "15+ yang kemudian membagi timpanoplasti

menjadi J tipe pada tahun "15. ujuan dari timpanoplasti itu sendiri ialah

mengembalikan fungsi telinga tengah , mencegah infeksi berulang dan memperbaiki

pendengaran. ujuan lainnya membersihkan semua jaringan patolgis dimana anatomi

dari meatus eksternus termasuk sulkus timpani utuh. &aum mastoid dibuka untuk

menghindari system aerasi yang tertutup. /erasi dapat diperoleh dengan membersihkan

penyumbatan antara kaum tympani, antrum, dan system sel mastoid.!ndikasi timpanoplasti dilakukan pada OM%& tipe aman dengan kerusakan yang lebih

berat atau OM%& tipe aman yang tidak bias ditenangkan dengan pengobatan

medikamentosa.


38/42

Pada operasi ini selain rekontruksi membrane tympani sering kali harus dilakukan juga

rekontruksi tulang pendengaran. %ebelum rekontruksi dikerjakan lebih dahulu dilakukan

eksplorasi kaum timpani dengan atau tanpa mastoidektomi, untuk membersihkan

jaringan patologis.

ipe-tpe impanoplasti

ipe ! 9isebut juga miringoplasti. Operasi ini merupakan timpanoplasti yang paling ringan,

dengan melakukan rekontruksi hanya pada membrane tympani dan cangkokan bersandar pada

maleus. !ndikasioperasi ini dilakukan pada OM%& tipe aman yang sudah tenang dengan ketulian

ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi yang menetap. Pada tipe ! ini seharusnya dapat

memulihkan pendengaran konduktifsampai normal atau hamper normal.

ipe !! sampai tipe J dilakukan rekontruksi membrane timpani dan rekontruksi tulang

pendengaran.


39/42

. Pendekatan ganda timpanoplasti $combined /pproach ympanoplasty'

Operasi ini merupakan tekni operasi timpanoplasti yang dikerjakan pada kasusOM%& tipe bahaya atau OM%& tipe aman dengan jaringan granulasi yang luas.

ujuan operasi untuk menyembuhkanmenyembuhkan penyakit serta memperbaiki

pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal $tanpa meruntuhkan dinding

posterior liang telinga'.

Membersihkan kolesteatoma dan jaringan granulasi kaum timpani, dikerjakan

melalui dua jalan $combined approach' yaitu melalui liang telinga dan rongga mastoid

dengan melakukan timpanotomi posterior. eknik operasi ini pada OM%& tipe bahaya

belum disepakati oleh para ahli, oleh karena sering terjadi kambuhnya kolesteatomakembali.

BAB III


40/42

KESI*PULAN

OM%& atau yang biasa disebut di masyarakat dengan congek adalah suatu infeksi telinga

tengah menahun yang dapat mengakibatkan komplikasi yang fatal. OM%& merupakan penyakit

yang sering dijumpai pada negara yang sedang berkembang.

%ecara umum, ras dan faktor sosioekonomi mempengaruhi kejadian OM%&, kehidupan

sosial ekonomi yang rendah, lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gi4i yang jelek

merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prealensi OM%& pada negara yang

sedang berkembang. !ndonesia merupakan negara dengan prealensi tinggi untuk kasus OM%&

di mana prealensi OM%& +,7.

Penyakit ini ditandai dengan adanya perforasi membran timpani disertai dengan

keluarnya cairan dari telinga yang lamanya lebih dari 2 bulan. 3erdasarkan tipe klinisnya,

OM%& dibagi atas tipe jinak $tipe tubotimpanal' di mana proses peradangannya hanya terbatas

pada mukosa telinga tengah, serta tipe ganas $tipe atikoantral' disertai kolesteatoma yang proses

peradangannya sudah melibatkan tulang dan dapat mengakibatkan komplikasi di tulang temporal

$ekstrakranial' atau ke dalam otak $intrakranial'. Penatalaksanaannya meliputi pembersihan

sekret telinga, medikamentosa dan tindakan operasi. &ekurangan pendengaran didapati pada ?

5 kasus OM%& dan kematian terjadi akibat komplikasi ke intrakranial pada "7, kasus.

%ebagian besar kasus komplikasi OM%& terjadi karena penderita cenderung mengabaikan

keluhan telinga berair.

9/I/# PL%/&/

". 9jaafar /. &elainan telinga tengah. 9alamD %oepardi E/, !skandar


41/42

2. /dams IG, 3oies G#, 8igler P/. 3uku /jar Penyakit 8. th ed. @akarta 3alai Penerbit

I&L! "11C+. 8elmi. &omplikasi otitis media supuratif kronis dan mastoiditis. 9alamD %oepardi E/,

!skandar


42/42

" Paparella MM, /dams AG, Geine %B. Penyakit telinga tengah dan mastoid.

9alamD Effendi 8, %antoso &, Ed. 3O!E% buku ajar penyakit 8. Edisi . @akartaD EAB,

"11CD 77-""7

"5 3erman %. Otitis media in deeloping countries. Pediatrics. @uly 2. /ailable from

L#GD httpD==***.pediatrics.org=" hapa perience at L8. @

referat omsk tht gs

Documents