lapsus omsk

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama Pasien : an. Takating

Umur : 13 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : dayak

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Desa ibenau Hilir . kalteng

MRS : 13 desember 2012

3.2. ANAMNESIS

1. Keluhan utama

Telinga sakit

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih satu minggu sebelum pasien masuk rumah sakit pasien

mengeluhkan sakit pada telinga dan terus betambah sakit. Telinga yang di rasa

sakit oleh pasien sebelah kiri. Sakit terjadi perlahan-lahan hingga memberat.

1

Pasien menyangkal pernah terjadi trauma. Pasien juga mengeluhkan keluar

cairan dari telinga kiri. Cairan berwarna kuning kental. 1 minggu sebelum

masuk rumah sakit pasien mengeluhkan pendengaran berkurang pada telinga

sebelah kiri. Penurunan mendengar dirasa pasien perlahan-lahan hingga

memberat. Pasien pernah mendapat penyakit yang serupa tapi menurut pasien

sudah sembuh. Pada pasien tidak ada keluhan batuk pilek, vertigo, dan gatal.

Hidung dan tenggoran tidak ada keluhan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Diabetes Mellitus (-), TBC (-), Hipertensi (-), Gangguan Ginjal (-), Gigi

berlubang di geraham bawah kiri dan nyeri 2 bulan SMRS dan dibawa ke

mantri. Trauma (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti pasien.

5. Riwayat Pengobatan

Pengobatan 6 bulan (-), pengobatan dalam jangka panjang (-).

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tanda vital : TD = 100/70 mmHg

N = 80 x/menit

2

RR = 24 x/menit

T = 36,8 oC

4. Kepala dan Leher : kaku kuduk +

(lihat status lokalis)

5. Thorak :

Paru : Dalam batas normal

Jantung : Dalam batas normal

6. Abdomen : Dalam batas normal

7. Ekstremitas : Dalam batas normal

8. Status Lokalis

1. Telinga

Bagian Telinga Dextra Sinistra

AurikulaBentukTragus PainMastoid PainHematomMassaFistel RetroaurikulerAbses retroaurikuler

Normal------

Normal++----

Meatus Akustikus Ext.EdemaHiperemiSerumenSekretFurunkelJaringan granulasi

--+---

---+--

Membran TimpaniPerforasiConus of lightHiperemi

-+-

+ (subtotal)---

3

Retraksi - -

2. Hidung

Bagian Hidung Dextra Sinistra

Bagian Luar Normal Normal

Rinoskopi anteriorVestibulum nasiMeatus nasi inferiorKonka inferiorMeatus nasi mediaKonka mediaSeptum nasiSekretPerdarahanTumor

Hiperemi(-)Hiperemi(-)NormalHiperemi(-)NormalDeviasi(-)---

Hiperemi(-)Hiperemi(-)NormalHiperemi(-)NormalDeviasi(-)---

Rinoskopi posteriorNasofaringKoana

--

3. Tenggorokan

Bagian Tenggorokan Dextra Sinistra

Rongga mulutBibirGigiGusiLidahPalatum durumPalatum moleArkus anteriorArkus posterior

Sianosis(-)Karies(-)Hiperemi(-)Kotor(-)Hiperemi(-)Terdesak (-)SimetrisSimetris

Sianosis(-)Karies(-)Hiperemi(-)Kotor(-)Hiperemi(-)Terdesak (-)SimetrisSimetris

Uvula Sde

FaringEdemaHiperemiMembranSekretGranula

-----

-----

4

Reflek muntah + +TonsilPembesaran T0 T0

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tes GarputalaPemeriksaaan Dextra Sinistra

Rinne

Webber

Schwabach

(+)

Lateralisasi ke kiri

Memendek

(-)

Lateralisasi ke kiri

Memanjang

Interpretasi : Tuli konduksi sisintra

2. Laboratorium Hasil laboratorium (13 Desember 2012)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Hb 12,3 14.0-18.0 (g/dL)

Lekosit 13,2 4.000-10.500 (/ul)

Eritrosit 5,18 4.50-6.00 (juta/ul)

Hematokrit 40 42.00-52.00(vol%)

Trombosit 302 150.000-450.000 (/ul)

RDW CV 16,3 11.5-14.7 (%)

MCV,MCH,MCHC

MCV 77,4 80.0-97.0 (fl)

MCH 24,5 27.0-32.0 (pg)

5

MCHC 31,7 32.0-38.0 (%)

Hitung Jenis

Gran% 80.3 50.0-70.0%

Limfosit% 14.3 25-40 (%)

MID% 5.4 4,0-11,0 (%)

Gran# 10.60 2.50-7.00 (ribu/ul)

Limfosit# 1,9 1.25-4.00 (ribu/ul)

MID# 0,7 (ribu/ul)

Imunoserologi ( widal)

Sallmonella typhi O 1/40 Negatif

Sallmonella typhi H Negatif Negatif

Sallmonella paratyphi AO Negatif Negatif

Sallmonella paratyphi AH Negatif Negatif

Sallmonella paratyphi BO 1/40 Negatif

Sallmonella paratyphi BH Negatif Negatif

Sallmonella paratyphi CO 1/60 Negatif

Sallmonella paratyphi OH 1/80 Negatif l

Hati

SGOT 13 0-46 (U/I)

SGPT 11 0-45 (U/I)

Ginjal

Ureum 18 10-50 (mg/dl)

Kreatinin 0.6 0,7-1,4 (mg/dl)

6

Darah rutin (13 Desember 2012):

o Leukosit meningkat (13.200/ul) N {4.000-10.500 (/ul)}

o Lain-lain dalam batas normal.

Kesimpulan: Leukositosis

Interpretasi : terdapat leukositosis dan trombositosis.

Hasil laboratorium (19 Drsember 2012)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi

Hb 12,1 14.0-18.0 (g/dL)

Lekosit 13,7 4.000-10.500 (/ul)

Eritrosit 4,04 4.50-6.00 (juta/ul)

Hematokrit 34.6 42.00-52.00(vol%)

Trombosit 451.000 150.000-450.000 (/ul)

RDW CV 15,6 11.5-14.7 (%)

MCV,MCH,MCHC

MCV 71,4 80.0-97.0 (fl)

MCH 25,0 27.0-32.0 (pg)

MCHC 35,0 32.0-38.0 (%)

Hitung Jenis

Gran% 69,1 50.0-70.0%

Limfosit% 25,2 25-40 (%)

MID% 5,7 4,0-11,0 (%)

Gran# 9,49 2.50-7.00 (ribu/ul)

Limfosit# 3.5 1.25-4.00 (ribu/ul)7

MID# 0,78 (ribu/ul)

Prothrombin time

Hasil PT 12,4 9.9-13.5 (detik)

INR 1.10

Control normal PT 11.4

Hasil APTT 28,1 22.2-37.0 (detik)

Control normal APTT 26.1

Kimia

Gula darah

Glukosa darah sewaktu 91 70-105 mg/dl

Eletrolit

natrium 135 135-146 mg/dl

Kalium 3,5 3,4-5,4 mg/dl

Hati

SGOT 29 0-46 (U/I)

SGPT 22 0-45 (U/I)

Ginjal

Ureum 21 10-50 (mg/dl)

Kreatinin 0.5 0,7-1,4 (mg/dl)

Darah lengkap (19 Desember 2012):

o Leukosit meningkat (13.700/ul) N {4.000-10.500/ul}

o Trombosit meningkat (451.000/ul) N {150.000-450.000/ul}

Kesimpulan: Leukositosis, dan Trombositosis

8

1. Pemeriksaan penunjang lainnya

a. Foto Roentgen thorax (13 Desember 2012)

Kesan : Normal.

b. CT scan kepala Head (15 Desember 2012)

9

Kesimpulan:

Abses serebral dan meningitis kiri ec mastoiditis kronik kiri

(dengan cholesterol granuloma)

DIAGNOSIS

OMSK tipe bahaya (s) + mastoiditis kronik + abses serebri + susp.

Meningoensefalitis

PLANNING

IVFD RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1

Inj. Antrain 3x1

Tarivid tetes telinga 3x1

FOLLOW UP

Dilakukan Follow up selama penderita dirawat di ruang perawatan THT RSUD

Ulin dari tanggal 13 Desember 2012.

o Follow up ruang THT

H1 perawatan (13 desember 2012) :

- Keluhan : nyeri kepala (+), keluar cairan dari telinga kiri (<), nyeri

telinga (+) pendengaran (<) makan/minum (+/+)

- Tanda vital : dalam batas normal.

- Status lokalis : kaku kuduk (+) otore (+).

10

Diagnosis : OMA perforasi total

Terapi : IVFD RL 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1

Inj. Antrain 3x1

Inj. Keterolak 2x1

Tarivid tetes telinga 3x1

Perawatan H2 (14 desember 2012) :

- Keluhan : masih sama, demam(+)

Tanda vital : TD = 100/70 mmHg

N = 80 x/menit

RR = 24 x/menit

T = 39,0 oC

- Status lokalis : kaku kuduk (+) otore (<)

Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + susp meningoensefalitis

- Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya, inj. Keterolac 2x1,

pparacetamol sirup 3x2sendok makan kalu deman tidak turun inj.

Xilla : della (1/2 :1/2) im bila suhu turun paracetamol teruskan

- co. Neurologi

- rencana masteodektomi darurat

Tgl 15 desember 2012 rawat bersama neurologi di ruang saraf (H1):

- Keluhan : nyeri kepala (<), keluar cairan dari telinga kiri (<), nyeri

telinga (+) pendengaran (<) makan/minum (+/+) demam (<)


N = 80 x/menit

RR = 24 x/menit

T = 37,8 oC

- Status lokalis : kaku kuduk (+) otore (<)

11


- Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya

- Co. Bedah saraf

Perawatan di ruang Seruni H2 (16 desember 2012) :

- Keluhan : masih sama + nyeri pada telinga kiri (+)


N = 80 x/menit

RR = 24 x/menit

T = 37,0 oC

- Status lokalis : otalgia (+) sinistra, otore (<) kaku kuduk (-)


Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya + metronidazol 3x1 flaz

Perawatan di ruang Seruni H3 (17 desember 2012) :

- Keluhan : masih sama


N = 80 x/menit

RR = 24 x/menit

T = 39,0 oC


Terapi : melanjutkan terapi sebelumnya

Perawatan di ruang Seruni H4 (18 desember 2012 ):

- Keluhan : pusing (<) otalgia (<) otore (-)


N = 82 x/menit

RR = 20 x/menit

T = 36,0 oC

Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + susp meningoensefalitis + abses serebri

12


Planing: acc mastoidektomi radikal join dengan bedah saraf 1 tahap (tunggu

jadwal )

Perawatan di ruang Seruni H6 (20 desember 2012):

- Keluhan : otore (-) pusing (-)


N = 80 x/menit

RR = 24 x/menit

T = 36,5 oC



- Planing: mastoidektomi radikal join dengan bedah saraf (tunggu

jadwal )

Perawatan di ruang Seruni H7 ( 21 desember 2012 ) :



N = 80 x/menit

RR = 20 x/menit

T = 37,0 oC

Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + susp meningoensefalitis+ abses

serebri

- Status lokalis : kaku kuduk (+)





N = 80 x/menit

13

RR = 20 x/menit

T = 37,1 oC

Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + susp meningoensefalitis+ abses serebri


Planing: mastoidektomi radikal join dengan bedah saraf (tunggu jadwal )

Perawatan di ruang Seruni H9 ( 23 desember 2012):



N = 82 x/menit

RR = 20 x/menit

T = 37,0 oC







N = 80 x/menit

RR = 24 x/menit

T = 36,5 oC







N = 80 x/menit

RR = 24 x/menit

14

T = 37,0 oC

- Status lokalis : kaku kuduk (+)






N = 82 x/menit

RR = 20 x/menit

T = 36,0 oC






N = 80 x/menit

RR = 24 x/menit

T = 37,0 oC




- Keluhan masih sama


N = 80 x/menit

RR = 24 x/menit

T = 37,0 oC



15




N = 78 x/menit

RR = 20 x/menit

T = 36,1 oC

Diagnosis : OMSK tipe bahaya (s) + mastoiditis kronis+ abses serebri





N = 82 x/menit

RR = 20 x/menit

T = 36,0 oC






N = 78 x/menit

RR = 18 x/menit

T = 36,5 oC




16

lapsus omsk

Documents