PRUEBAS CLÍNICAS ESPECIFICAS PARA CADERA

CENTRO METROPOLITANO PARA EL DESARROLLO HUMANO

POR EMMANUEL J. REYES VILLALOBOS

MATERIA: ESTUDIOS DE APOYO DIAGNÓSTICO

OCT-2010

El cinturón pélvico está compuesto por tres articulaciones: 1.articulación de la cadera (coxofemoral), 2.articulación sacroiliaca y 3.sínfisis de pubis; todas trabajan al unisono para dar movilidad y estabilidad al cuerpo.

La articulación sacroiliaca y la sínfisis del pubis son prácticamente articulaciones inmoviles y, aunque pueden verse afectadas desde el punto de vista patológico, rara vez restringen la función o producen dolor. Por otro lado, la articulación de la cadera es móvil, y la patológia que la afecta se percibe de inmediato durante la marcha como dolor o limitación de movimientos.

Los problemas ortopédicos son causados por alteraciones en el desarrollo y crecimiento de los huesos, articulaciones y músculos las cuales pueden ser de causa hereditaria o adquirida teniendo que ver, algunas veces, con malos hábitos o malas posturas.

El eje de la cabeza y cuello del fémur forma con su cuerpo un ángulo de aproximadamente 130º. En ciertas condiciones patológicas este ángulo disminuye (coxa vara) o aumenta (coxa valga). La coxa vara puede ser congénita, en adolescentes por desequilibrios musculares u hormonales y en adultos como consecuencia de un traumatismo o artritis; la coxa valga se da como consecuencia de secuelas traumatismos y más raramente congénita.

¿Qué quiere decir un paciente cuando refiere que le duele la cadera?

Cuando un paciente dice que le duele la cadera, probablemente refiera dolor en la ingle, en la cara lateral del muslo superior o en la nalga.

Las enfermedades de la cadera pueden realmente provocar dolor en estas localizaciones, pero también sabemos que hay más que eso. Sabemos, por ejemplo, que el dolor referido desde la espalda es probablemente la causa más común de dolor en la nalga, que el dolor de la rodilla puede irradiarse a la cadera y que el dolor de la cadera con frecuencia se irradia a la rodilla. La conclusión está clara; cuando un paciente se queja de dolor en la cadera, debemos seguir una de las reglas de oro de la exploración del aparato locomotor, y examinar: „la articulación que está por encima" (la columna lumbar), y la „articulación que está por debajo" (la rodilla), así como la cadera.

¿Cuáles son las enfermedades que producen dolor en la cadera? (dolor inguinal o dolor en la cara interna del muslo)

Muchas enfermedades de la cadera se presentan con dolor en la ingle. De hecho, cuando un paciente refiere dolor inguinal, la primera cosa en que uno debe pensar es que ese dolor tiene su origen en la cadera. Algunas de las causas de dolor anterior en la cadera de origen en el aparato locomotor son:

• Fractura de cadera • Fracturas de stress del cuello femoral o la pelvis • Distensión de adductores • Tendinitis del iliopsoas • Bursitis iliopectínea • Artritis séptica de la cadera

¿Cuál es la patología más común que provoca dolor lateral en la cadera?

• La Bursitis Trocantérea

Aunque no es una patología con riesgo vital, la bursitis trocantérea es muy frecuente y bastante incapacitante. Es la primera enfermedad en que hay que pensar cuando un paciente se queja de dolor lateral en la cadera.

¿Qué otras condiciones aparte de la bursitis trocantérea pueden provocar dolor lateral en la cadera o en el muslo?

• Artrosis de cadera • Fractura de cadera • Irradiación de dolor lumbar • Dolor irradiado desde la rodilla • Meralgia parestésica (generalmente dolor en la cara lateral del

muslo)

¿Cuál es la causa más probable de dolor posterior en la cadera o en la nalga?

Irradiación de dolor lumbar

¿Qué patologías, aparte del dolor lumbar, pueden provocar dolor en la nalga o en la parte posterior de la cadera?

• Problemas musculares locales • Sacroileítis • Irritación del nervio ciático (no radicular) • Bursitis de la tuberosidad isquiática

¿Qué patologías de cadera pueden pasar desapercibidas con la técnica descrita?. ¿Por qué?

• Bursitis trocantérica (en algunos casos) • Bursitis iliopectínea • Tendinitis del iliopsoas • Distensión de adductores • Fracturas de stress del cuello femoral o de la pelvis La rotación interna y externa de la cadera, debería causar dolor

si el paciente tiene una afección de la cadera localizada dentro de la cápsula articular. De hecho, todos los movimientos de la cadera deberían provocar dolor si la lesión es intracapsular (ej. Artritis, artrosis y fractura del cuello femoral). Por otro lado, en caso de patología extraarticular el dolor sólo aparece cuando el movimiento estira la estructura afecta. Ejemplos de esto son la aducción resistida para la distensión de adductores, o la flexión contra resistencia en la tendinitis del iliopsoas

OBSERVACIÓN DEL PACIENTE EN BIPEDESTACIÓN

¿Por qué se debe observar en bipedestación a un paciente que se queja de dolor en la cadera?

• Las afecciones de la cadera pueden alterar la postura normal

• El dolor en la cadera puede deberse a un problema de espalda, que también altera la postura

• Las dismetrías de miembros inferiores pueden provocar dolor de cadera y a menudo provocan una alteración de la bipedestación.

¿Qué anomalías posturales podrían esperarse en un paciente con dolor en la cadera?

1. Lordosis lumbar excesiva

2. Disminución de la lordosis lumbar

3. Inclinación pélvica con escoliosis compensadora

4. Una rodilla flexionada

5. Equinismo de un pie

Siempre recordar que se debe observar al paciente lateralmente y desde atrás para poder detectar una inclinación pélvica y el grado de lordosis lumbar.

Luxación Congénita de Cadera(LCC) o Displasia Congénita de Cadera(DCC)

La displasia congénita de cadera es una anormalidad de la articulación de la cadera que se presenta desde el nacimiento en niños de ambos sexos.

La padecen con más frecuencia las niñas, causando una discapacidad en el caminar y la destrucción progresiva de la articulación.

Causas que pueden ocasionar la displasia congénita de cadera:

• Nacimientos por cesárea

• Escaso líquido amniótico en el embarazo

• Presentación pélvica del bebe

• Embarazos gemelares

• Alteraciones genéticas

• Antecedente familiar

Presentan un mayor problema los niños con Síndrome de Down, Mielomeningocele y niños con parálisis cerebral(PCI).

Un punto importante es saber que la displasia congénita de cadera por lo general no es diagnosticada a tiempo para corregirla.

Por lo general es detectada hasta que el bebe comienza a caminar y presenta cojera con acortamiento de alguna extremidad.

CADERA EN RESORTE: es un cuadro caracterizado por la presencia de un chasquido audible, palpable y visible en la región de la cadera cuando esta se mueve al caminar, levantarse de una silla, etc. Se debe al deslizamiento de la cintilla iliotibial tensa sobre el trocánter mayor del fémur, lo que produce un "resalto". Muchas veces no produce dolor. Las causas podrían ser un trocánter más grande que lo habitual o una bursitis en esta zona.

Palpación de los huesos

El paciente debe estar de pie o acostado. Si es posible se efectuará alguna parte de la exploración mientras esta erguido, puesto que las alteraciones patológicas que pasan inadvertidas en la posición en la que no se carga peso pueden volverse manifiestas bajo la tensión de la carga de peso.

Superficie anterior.

Hay que tomar las manifestaciones de sensibilidad que aparezcan, se hace la palpación de ambos lados al mismo tiempo para facilitar la cmparación.

Espinas iliacas anteriores y superiores.

Frente al paciente colocamos las manos sobre los lados de la cintura de éste, con los pulgares sobre las espinas iliacas anteriores y superiores y los demás dedos en la porción anterior de las crestas iliacas.

PRUEBAS DE LIGAMENTOS

Pruebas funcionales de los ligamentos pélvicos.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito supino.

1. Para examinar el estado del ligamento iliolmnbar, la pierna debe flexionarse por las articulaciones de la rodilla y coxofemoral, y a continuación efectuar una aducción hacia la articulación coxofemoral contralateral. Durante este movimiento se realiza una presión axial sobre la articulación de la rodilla. en dirección longitudinal al muslo.

2. Para examinar el estado de los ligamentos sacroespinoso y sacroiliacos debe efectuarse una flexión máxima de la pierna por las articulaciones de la rodilla y coxofemoral, así como una aducción hacia el hombro contralateral. Durante este movimiento se lleva a cabo una presión axial sobre la articulación de la rodilla en dirección longitudinal al muslo.

3. Para examinar el ligamento sacrotuberoso debe efectuarse una flexión máxima de las articulaciones de la rodilla y coxofemoral, y al mismo tiempo hacia el hombro ipsolateral.a Valoración. Si después de unos segundos aparece dolor a la distensión, ello es indicativo de un acortamiento y de sobrecarga funcional de los ligamentos; asimismo, la articulación sacroilíaca puede aparecer hipermóvil o bloqueada.

El dolor a la distensión de los ligamentos iliolumbares se irradia a la región inguinal (diagnóstico diferencial: trastornos de la articulación coxofemoral); el dolor de los ligan1entos sacroespinoso-sacroilíacos se propaga al dermatoma S1 (laterodorsal a la articulación de la cadera hasta la rodilla), y el dolor del ligamento sacrotuberoso hacia la parte dorsal del muslo.

Fig. 32. Pruebas de ligamentos. A) Ligamento iliolumbar. B) Ligamento sacroespinoso, C) Ligamento saerotuberoso.

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Pruebas de ligamentos. A) Ligamento iliolumbar. B) Ligamento sacroespinoso, C) Ligamento sacrotuberoso.

PRUEBA DE ELASTICIDAD

Valora la hipermovilidad de la articulación sacroiliaca.

Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito prono. El clínico sitúa el dedo índice de una mano sucesivamente sobre el polo superior hasta el inferior de la articulación sacroilíaca (S1/S3), de tal modo que la yema del dedo se encuentre sobre el sacro y la parte inclinada sobre el límite medial del hueso ilíaco. Con la otra mano se toma el dedo índice y se efectúa lentamente una presión en dirección ventral, que se transmite al hueso sacro a través del dedo que realiza la palpación.

Valoración. La articulación sacroilíaca normal cede de forma elástica. aumentando la distancia entre el borde posterior del ilion y el sacro; no hay elasticidad cuando existe un bloqueo de la articulación sacroilíaca. Un tope firme tras un movimiento relativamente largo sugiere que la articulación sacroilíaca es hipermóvil. Durante el movimiento de la prueba puede aparecer dolor tanto en caso de bloqueo articular como en caso de articulación hipermóvil (hipermovilidad dolorosa).

PRUEBA DE PATRlCK

Distingue los trastornos de la articulación coxofemoral y los de la articulación sacroiliaca (valoración del estado tensional de la musculatura de los aductores).

Procedimiento. El paciente se encuentra en decúbito supino. Mantiene una pierna estirada y flexiona la otra por la articulación de la rodilla. El maléolo externo de la pierna flexionada se sitúa encima de la rótula de la pierna extendida. La prueba puede efectuarse también situando el pie de la pierna flexionada en la parte interna de la rodilla de la otra pierna. A continuación se deja caer o se presiona hacia fuera la pierna flexionada. La pierna extendida debe sujetarse a la altura de la pelvis con el fin de evitar un movimiento conjunto.

Valoración. Generalmente, la rodilla de la pierna en abducción llega casi a la camilla. Hay que medir la distancia entre la rodilla y la camilla y compararla lado a lado. En el lado en que el signo de hiperabducción es positivo, el movimiento se encuentra reducido. los músculos aductores tensos y el paciente nota dolor cuando. a partir de la posición de abducción, se procede a continuar la abducción de la pierna.

Paralelamente a la valoración del estado tensiona) de los músculos aductores debe determinarse si el acortamiento de la musculatura aductora se debe a una articulación coxofemoral dolorosa (detención débil del movimiento) o a un bloqueo sacroiliaco. Una limitación del movimiento de la articulación sacroilíaca (detención brusca del movimiento) o un bloqueo de la columna lumbar pueden ocasionar un signo de Patrick positivo.

La valoración de la rotación interna y externa de la cadera

Con el paciente en decúbito supino y las extremidades inferiores extendidas, rotar pasivamente cada miembro interna y externamente. Comprobar si estas maniobrar provocan dolor observando la expresión facial del paciente y determinar si existe una limitación de movilidad fijándose en las posiciones de la rótula.

Un método alternativo, que supone una movilización mayor de la cadera, pero también de la rodilla, es flexionar la cadera y rodilla 90º, y entonces rotar la cadera interna y externamente. Esto puede hacerse con el paciente tendido, o sentado con las piernas colgando del borde de la mesa de exploración.

Bursitis trocantérea. Como su nombre implica, la bolsa trocantérica se encuentra superficial al trocánter mayor. En la mayoría de los casos, la bursitis trocantérea es una excepción a la regla de que la rotación de la cadera sólo provoca dolor si hay una lesión intracapsular de la articulación coxofemoral. En realidad, la rotación interna de la cadera con la rodilla y cadera flexionadas 90º casi siempre provoca dolor lateral en la cadera en los pacientes con esta afección porque la maniobra provoca que los tejidos suprayacentes presionen sobre la bursa inflamada. Una técnica de screening más específica para la bursitis trocantérea consiste en la provocación de dolor presionando firmemente sobre el trocánter del lado doloroso. Esto se hace con el paciente en decúbito lateral con el lado afecto hacia arriba y las rodillas flexionadas unos 45 grados.

¿Cómo detectar una inclinación de la pelvis? Siéntese detrás del paciente en bipedestación

1. Coloque sus dedos índices sobre las crestas ilíacas derecha e izquierda y compruebe si ambos dedos están en el mismo plano horizontal.

2. Identifique los hoyuelos lumbosacros. ¿Hay una línea imaginaria horizontal que los une?

3. ¿Hay escoliosis?

PRUEBA DE “MARCHA DE TALONES Y DE PUNTILLAS”

Diferenciación y valoración de un trastorno radicular en la columna vertebral lumbar.

Procedimiento. Se le pide al enfermo que se mantenga en bipedestación. primero sobre sus talones y luego de puntillas y, si es posible, dé algunos pasos.

Valoración. La dificultad o la imposibilidad de mantenerse o andar de puntillas indica una lesión de S1; la dificultad o imposibilidad de mantenerse o andar sobre talones sugiere una lesión de L5/L4.

Observación. Debe descartarse una rotura del tendón de Aquiles. Esta lesión imposibilita mantenerse en bipedestación sobre los dedos de la pierna afectada.

PROPUESTAS PARA LA REEDUCACIÓN

Estiramiento aductores, postura “mariposa”, codos apoyados en la cara interna de las rodillas para ayudar a separar.Importante mantener la espalda recta para que el estiramiento sea efectivo.Mantendremos la postura 30’’, lo haremos 3 veces.

Estiramiento aductores con ayuda (estiramiento pasivo) elongación progresiva sin llegar al punto de dolor para evitar una respuesta de contracción de defensa. Se efectuarán 3-4 estiramientos por sesión con pausas de 60’’.

Estiramiento aductores + isquiotibiales: nos cogemos a la barra inferior (si tenemos), punta de los pies en flexión dorsal, rodilla en extensión, espalda en ángulo de 90º con respecto a las extremidades inferiores. Importante la espalda recta y evitar compensaciones.

Estiramiento de aductores, posición de “la rana”, iniciamos con apoyo en rodilla y tobillo, podemos hacerlo con los brazos estirados o con los codos apoyados.

Estiramiento de aductores Basculamos hacia arriba la pelvis y hacia abajo hasta notar tensión en aductores...

Estiramiento aductores unilateral la pierna que estira con la rodilla en extensión y la que apoya en flexión

Estiramiento de aductores con ayuda

Potenciación abdominal inferior con movimiento

Potenciación aductores con aparato elástico en movimiento