proloterapia en patologías musculoesqueléticas crónicas

Documento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias / Informe de Respuesta Rápida - Página 1

Abril 2019

Proloterapia en patologías

musculoesqueléticas crónicas

Proloterapia versus placebo en patologías musculoesqueléticas crónicas

☐ Alta ☐ Mayor ☐ Favorable

☐ Moderada ☐ Considerable Incierto

Baja Menor ☐ No favorable

☐ Muy baja / Nula ☐ Marginal/Nulo/Incierto

Para ver el detalle sobre las definiciones de los dominios, sus categorías y la ponderación sumaria utilizada ver el Anexo I.

Proloterapia más ejercicios versus placebo o ejercicios sólos en tendinopatía del manguito rotador

☐ Alta ☐ Mayor ☐ Favorable

Moderada Considerable Incierto

☐ Baja ☐ Menor ☐ No favorable

☐ Muy baja / Nula ☐ Marginal/Nulo/Incierto

Para ver el detalle sobre las definiciones de los dominios, sus categorías y la ponderación sumaria utilizada ver el Anexo I.

Documento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Informe de Respuesta Rápida Nº 717

Evidencia Beneficio neto Costo-efectividad e impacto presupuestario

La información

disponible es contraria

a la incorporación de

esta tecnología

Evidencia Beneficio neto Costo-efectividad e impacto presupuestario

Este documento fue realizado por el Departamento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) a pedido de las instituciones públicas, de la seguridad social y privadas de Latinoamérica que forman parte del consorcio de evaluación de tecnologías de IECS. www.iecs.org.ar/consorcios. Para citar este informe: Virgilio S, García Martí S, Alfie V, Pichon-Riviere A, Augustovski F, Alcaraz A, Bardach A, Ciapponi A. Proloterapia en patologías musculoesqueléticas crónicas. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida Nº 717, Buenos Aires, Argentina. Abril 2019. ISSN 1668-2793. Disponible en www.iecs.org.ar.

La información disponible no permite

hacer una recomendación

definitiva sobre su incorporación. Para la decisión se deberían valorar otros factores

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Documento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias / Resumen rápido de evidencia - Página 2

Evidencia de baja calidad sugiere que en pacientes con patologías musculoesqueléticas crónicas, la proloterapia en comparación con placebo, podría mostrar beneficios menores en la mejora del dolor y funcionalidad durante el corto plazo.

Evidencia de moderada calidad sugiere que la adición de la proloterapia con dextrosa a un protocolo de ejercicios, en comparación al placebo o a un protocolo de ejercicios como única intervención, presenta beneficios en la reducción del dolor y mejora de la funcionalidad a mediano y largo plazo.

Las guías de práctica clínica relevadas sobre dolor lumbar crónico, tendinopatías y artrosis de rodilla no consideran a la proloterapia como una alternativa terapéutica.

La mayoría de los financiadores de salud de países de altos ingresos que han sido relevados, no brindan cobertura a la proloterapia en ninguna patología musculoesquelética crónicas, mientras que los financiadores de salud de América Latina que se consultaron no se expiden sobre la cobertura de esta tecnología.

No se encontraron estudios que evalúen la costo-efectividad de la proloterapia en Argentina.

CONCLUSIONES



PROLOTHERAPY IN CHRONIC MUSCULOSKELETAL DISORDERS

CONCLUSIONS

Low-quality evidence suggests that in patients with chronic musculoskeletal conditions, prolotherapy could show less benefits in pain and function improvement, at short-term, when compared with placebo.

Moderate-quality evidence suggests that adding dextrose prolotherapy to a physical exercise protocol, compared with placebo or a physical exercise protocol as a sole intervention, is beneficial in reducing pain and improving function at mid and long-term.

The clinical practice guidelines about chronic back pain, tendinopathies, and knee arthrosis surveyed do not consider prolotherapy as a therapeutic alternative.

Most health payers from high-income countries surveyed, do not cover prolotherapy for any chronic musculoskeletal condition, whereas Latin American health payers consulted do not mention covering this technology.

No prolotherapy cost-effectiveness studies have been found in Argentina.

To cite this document in English: Virgilio S, García Martí S, Alfie V, Pichon-Riviere A, Augustovski F, Alcaraz A, Bardach

A, Ciapponi A. Prolotherapy in Chronic Musculoskeletal Disorders. Health Technology Assessment, Rapid Response

Report Nº 717, Buenos Aires, Argentina. April 2019. ISSN 1668-2793. Available in www.iecs.org.ar.

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1. Contexto clínico

El dolor musculoesquelético se clasifica en dos grandes grupos: dolor articular, dentro del cual existen enfermedades degenerativas e inflamatorias y dolor no articular, asociado a patologías de tejidos blandos, músculos, tendones, bursas, nervios y ligamentos.1 El dolor miofascial es un fenómeno de dolor regional con historia de sobrecargas repetidas o diversos traumas, de diagnóstico diferencial difícil, pues los pacientes pueden presentar dolor referido a vísceras, simulando cuadros de cólico renal o patología pleural.1,2 Existen diferentes clasificaciones en función al tiempo de duración, pero según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el dolor crónico se lo define como un dolor continuo o recurrente que persiste más allá del tiempo normal de curación.1,3 El dolor musculoesquelético crónico (DMEC) impacta negativamente en el aspecto físico, salud psicosocial, función diaria, participación en roles en la vida, utilización de la asistencia sanitaria, calidad de vida; y su gestión está asociada con elevados costos financieros, personales y de recursos.4

La prevalencia de dolor crónico es alta y en los últimos años se ha incrementado.5 En el presente informe se hará referencia a tres patologías específicas que pueden originar un cuadro de DMEC, las cuales serán brevemente referenciadas a continuación.

Dolor lumbar crónico no específico

Lumbalgia se define como dolor y malestar localizado debajo del margen costal y por encima de los pliegues glúteos inferiores, con o sin dolor diferido en la pierna.6 Se considera que al menos la mitad de la población mundial presentará ésta entidad en algún momento de su vida. El 80-90% de las personas se recuperan en un período de seis semanas, independientemente del tipo de tratamiento que realicen. Sin embargo, entre un 5-15% desarrollará dolor lumbar crónico (definido por la persistencia de dolor durante tres meses o más).6 Se conoce que esta patología suele ser responsable de notables costos directos e indirectos para los sistemas de salud y la sociedad.7 En cuanto al tratamiento recomendado, la fisioterapia multimodal mostró ser efectiva para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad de los pacientes.8 Se considera terapia multimodal como aquella que combina ejercicios aeróbicos, de fortalecimiento muscular, ejercicios de estiramiento y de flexibilidad combinados con equipos de fisioterapia.6,8 El cuidado habitual en estos pacientes incluye también al tratamiento farmacológico, el cual abarca el uso de ciclos cortos de analgésicos no opiáceos o antiinflamatorios no esteroideos (AINES). No se recomienda en cambio, utilizar relajantes musculares, benzodiacepinas ni antiepilépticos para el tratamiento del dolor lumbar crónico.6

Se postula que la proloterapia, mediante la aplicación de una solución de dextrosa 5%, podría disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad de estos pacientes, a través la generación de un nuevo proceso de curación en la zona afectada.

Tendinopatías crónicas

El término tendinopatía es ampliamente utilizado para referirse a los trastornos del tendón sin indicar una patología en particular. Se reserva el término tendinopatía crónica para los casos que son difíciles de resolver por medio de tratamientos convencionales y generalmente se extienden más allá de los tres meses. El dolor secundario a la afectación de los tendones se observa con frecuencia en atletas profesionales y recreativos, además de individuos sedentarios.9 Las lesiones se clasifican como tendinitis durante el proceso inflamatorio agudo y tendinosis en el caso del deterioro crónico del tejido, caracterizado por la degeneración del colágeno, reparación anormal del tejido, engrosamiento y neovascularización. Los sitios frecuentemente afectados son el codo (en la inserción de los tendones extensores, denominado epicondilitis), el tendón rotuliano en la rodilla y el tendón de Aquiles en el tobillo.10 La prevalencia de estas tendinopatías es variable y dependerá de la localización y grupo de



pacientes estudiados. Globalmente se ha reportado en un 25% en la población general y hasta un 35 % de pacientes con alta exigencia física como el entrenamiento militar.10 El tratamiento conservador consiste en analgésicos y antiinflamatorios, reposo, ejercicios y kinesioterapia y en forma invasiva la inyección local de glucocorticoides.

Se ha descripto que la proloterapia, como tratamiento de estas lesiones, podría alcanzar la mejoría del dolor y funcionalidad del miembro afectado.11

Osteoartritis

La osteoartritis (OA) es la enfermedad articular más frecuente. Se caracteriza por una degeneración de la superficie articular inducida por una compleja interacción de factores genéticos, metabólicos, bioquímicos y biomecánicos con componentes secundarios de inflamación. El proceso implica aspectos de degradación y reparación por los condrocitos de la matriz extracelular de cartílago y hueso subcondral, lo que genera pérdida del tejido, remodelación anormal, alteración ósea subcondral, osteofitos, laxitud de ligamentos y en algunos casos distensión sinovial e inflamación. Las articulaciones más afectadas son las de los dedos, rodillas, cadera y columna vertebral; es menos frecuente en codo, muñeca y tobillo.12,13 Las manifestaciones clínicas características de la osteoartritis son dolor, pérdida de la función y discapacidad que será relacionada con las articulaciones afectadas. El tratamiento se orienta a disminuir la sintomatología, minimizar la posible discapacidad y limitar la progresión mediante el uso de tratamientos basados en fármacos (sistémicos o locales) o tratamientos kinésicos, modificaciones de las actividades habituales o ejercicios entre otros.12

2. Tecnología

La proloterapia se define como un tratamiento médico complementario, que consiste en la aplicación mediante inyecciones, de un agente irritante, comúnmente dextrosa. Con este gesto, se busca generar un proceso inflamatorio dentro de una articulación, un ligamento o un tendón y/o en el sitio de origen o inserción de un músculo que presentan lesiones crónicas. La generación de una respuesta inflamatoria secundaria a esta inyección, aliviaría el dolor y mejoraría la funcionalidad, tanto de la zona afectada como a nivel global.14,15

Históricamente, esta modalidad terapéutica fue conocida como escleroterapia debido a que las soluciones utilizadas inicialmente se plantearon como inductores de procesos cicatriciales. Luego, a través de los años ha recibido diversos nombres. En la actualidad la nomenclatura más utilizada es proloterapia, ya que se basa en los supuestos efectos proliferativos que tiene sobre los tejidos crónicamente lesionados.14,16

Existen dos técnicas de proloterapia, la articular, la cual se basa en la aplicación del agente irritante sobre la articulación comprometida, y la proloterapia neural, también conocida como proloterapia neurofascial, proloterapia subcutánea o técnica de Lyftogt. Esta última consiste en la aplicación de dextrosa al 5% de forma subcutánea en sitios previamente identificados con la consiguiente generación del dolor por alteraciones de nervios subcutáneos, los cuales se relacionan como ramas aferentes de nervios más profundos.14

No existe consenso sobre la frecuencia de las aplicaciones, oscilando en un rango de tres semanas a dos meses entre cada aplicación. Los estudios plantean entre tres y cuatro aplicaciones como mínimo.14 Según la zona a tratar, en ocasiones se realiza la aplicación de proloterapia guiada con equipos ecográficos.



3. Objetivo

El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de proloterapia en patologías musculoesqueléticas crónicas.

4. Métodos

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud.

En PubMed se utilizó la estrategia de búsqueda que se detalla en el Anexo I.

En CRD (del inglés Centre for Reviews and Dissemination- University of York), en Tripdatabase, en los sitios web de financiadores de salud y de sociedades científicas, así como en los buscadores genéricos de internet se buscó con el nombre de la tecnología y sus sinónimos y/o la patología.

La evaluación y selección de los estudios identificados en la búsqueda bibliográfica fue realizada sobre la base de los criterios presentados en la Tabla 1. Se presenta en la Figura 1 del Anexo I el diagrama de flujo de los estudios identificados y seleccionados.

La metodología utilizada en la matriz de valoración y sección de conclusiones se describe también en el Anexo I.

Tabla 1. Criterios de inclusión. Pregunta PICO

Población Paciente con patología musculoesquelética crónica

Intervención Proloterapia

Comparador Plasma rico en plaquetas o corticides intraarticulares o intralesionales;

Corticoesteroides;

AINES;

Toxina botulínica;

Tratamiento kinésico (ejercicios y/o fisioterapia)

Ondas de choque

Resultados (en orden decreciente de importancia)

Eficacia: cambios en la funcionalidad, dolor, rango de movimiento articular.

Seguridad: eventos adversos graves.



Diseño Revisiones sistemáticas y meta-análisis, ensayos clínicos controlados aleatorizados, informes de evaluación de tecnologías, evaluaciones económicas, guías de práctica clínica, políticas de cobertura.

5. Resultados

Se incluyeron cuatro ECAs, seis RS, ocho GPC, una evaluación de tecnología sanitaria y 11 informes de políticas de cobertura de proloterapia en patología musculoesquelética crónica.

Las definiciones de los desenlaces y las escalas utilizadas en los estudios se describen en el Anexo II.

5.1 Eficacia y seguridad

Hauser y cols. publicaron en 2016 una RS con el objetivo de evaluar la eficacia de la proloterapia con dextrosa en pacientes con enfermedades musculoesqueléticas.16 Incluyeron 14 ECA, un estudio observacional de casos y controles y 18 series de casos. La evidencia proveniente de los ECA podría sugerir que la proloterapia con dextrosa mostraría beneficios en la reducción del dolor, en comparación con otras alternativas terapéuticas de uso habitual, en pacientes con dolor musculoesquelético crónico (definido como aquel que presenta una duración mayor a 3 meses) y que fallaron a tratamientos conservadores previos. Los estudios incluyeron pacientes con dolor lumbar crónico, tendinopatías, dolor en la articulación temporo-mandibular y enfermedad de Oshgood-Schlatter. No se hallaron beneficios en la reducción del dolor agudo en pacientes con patologías musculoesqueléticas en los cuales se empleó esta terapia. No se realizó metaanálisis debido a la heterogeneidad de los estudios y a las distintas formas de medir el dolor, lo que dificultaba la agrupación de los mismos.

Dolor lumbar crónico

Staal y cols. publicaron en 2009 una actualización de la RS Cochrane del 2007 para evaluar la eficacia de las inyecciones articulares comparada con otros tratamientos o placebo en pacientes con dolor lumbar crónico.17 Incluyeron 18 estudios (n=1179), los sitios de aplicación de las inyecciones variaron según cada uno de los estudios (puntos facetarios, inyecciones intra y peri articulares, bloqueo neural y aplicaciones locales relacionadas con puntos gatillo). La sustancia empleada fue diferente según cada estudio, y consistió en corticoesteroides, dextrosa y anestesia local entre otras. No se realizó metaanálisis debido a la gran heterogeneidad entre los estudios. La evidencia hallada fue insuficiente para recomendar el uso de la proloterapia en dolor lumbar crónico o agudo.

Maniquis-Smigel y cols. publicaron en 2017 un ECA donde evaluaron la eficacia de la proloterapia con dextrosa al 5% en comparación con proloterapia con solución salina en pacientes adultos con dolor lumbar crónico con ciatalgia de al menos 6 meses de duración.18 Se incluyeron 35 pacientes, de los cuales 19 se aleatorizaron en el grupo con dextrosa mientras que los 16 restantes se asignaron al grupo de solución salina. El seguimiento que se realizó fue de dos semanas, donde se no se observaron diferencias estadísticamente significativas al final de este período, siendo la magnitud del cambio en la escala de puntaje de dolor de 2,1 ±2,9 usando dextrosa versus 1,2 ±2,4 con solución salina; p=0,217.

Tendinopatías del miembro superior

Lin y cols publicaron en 2019 una RS con meta-análisis en red con el objetivo de evaluar la eficacia de las distintas terapias con inyecciones en pacientes con tendinopatía del manguito rotador, entre las



cuales se encontraba la proloterapia.19 La búsqueda bibliográfica se extendió hasta septiembre de 2017. Como resultaron incluyeron 18 ECAs de los cuales 17 utilizaron placebo como grupo control. Las terapias consideradas fueron la aplicación en la zona de corticoides, anti-inflamatorios no esteroideos, plasma rico en plaquetas, ácido hialurónico, toxina botulínica y proloterapia. De los estudios incluidos uno sólo evaluó el efecto de proloterapia en comparación a placebo, el cual incluyó 54 pacientes, 27 por cada grupo y ambos grupos recibieron tratamiento kinésico concomitante. El resultado primario en esta revisión fue el dolor y secundariamente se valoró la funcionalidad, considerando como cortes en el seguimiento los efectos a corto (tres a seis semanas), mediano (12 semanas) y largo plazo (24 semanas). Los resultados muestran que las inyecciones locales con corticoides en comparación al placebo fueron la medicación que mostró mejores resultados en cuanto a la mejoría del dolor y la función al corto plazo (primeras seis semanas), mientras que la proloterapia fue la intervención que mostró una mayor reducción del dolor a las 24 semanas en comparación al placebo (diferencia de media 2,63; IC 95%: 1,88 – 3,88), mientras que el plasma rico en plaquetas fue el que logró una mejor funcionalidad final.

Seven y cols publicaron en 2018 un ECA con el objetivo de evaluar la eficacia de la proloterapia con dextrosa al 25% más ejercicios no supervisados en comparación con tratamiento kinésico supervisado en pacientes con tendinopatía del manguito rotador.20 Se incluyeron 101 pacientes (tamaño muestral calculado: 120 participantes), de los cuales 44 se asignaron al grupo control y 57 a proloterapia. A los pacientes que recibieron proloterapia, se les aplicó una solución de 3,6 ml de dextrosa al 25% y 0,4 ml de lidocaína, asociado a tratamiento kinésico en el hogar. Se establecieron diferencias significativas en la reducción del dolor a favor de la proloterapia a la semana tres, seis y 12 de tratamiento, estas diferencias se observaron también al año de seguimiento (mostrándose un valor en la escala visual análoga (EVA) a las tres semanas: 5,47 ±1,58 vs 6,63 ±1,30; <0,001; EVA a las seis semanas 3,35 ±1,67 vs 4,39 ±1,92, p=0,04; EVA a las 12 semanas: 2,35 ±1,98 vs 4,00 ±2,11; p<0,001; EVA al año de seguimiento 0,89 ±1,64 vs 3,77 ±2,15; p<0,001). La mejoría de la función se observó a la semana seis y 12 de tratamiento. Durante el mismo se observaron mejorías en el rango articular, sin embargo dichas diferencias no se mantuvieron al año de seguimiento.

Ahadi y cols. publicaron en 2019 un ECA con el objetivo de evaluar la eficacia de la proloterapia con dextrosa al 5% comparada con las ondas de choque radiales en pacientes con epicondilitis.21 Incluyeron 33 pacientes de los cuales 16 recibieron tres sesiones con ondas de choque y a los 17 restantes se les aplicó una sesión de proloterapia. A las ocho semanas de seguimiento, en la comparación entre ambos grupos se observaron mejores resultados para el grupo de ondas de choque en las variables dolor, medida mediante la escala visual análoga (valoración del dolor a las ocho semanas: 2,6 ±0,4 ondas de choque vs 5,47 ±0,53 con proloterapia ; p=0,008) y funcionalidad, medida a través del QuickDASH (mayor valor representa peor función y dolor) con 23,13 ±3,20 puntos en los pacientes que utilizaron ondas de choque vs 37,39 ±4,40 puntos con proloterapia; p=0,009.

Tendinopatías del miembro inferior

Morath y cols. publicaron en 2018 una RS con meta-análisis con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de la proloterapia y la escleroterapia en comparación con otras alternativas terapéuticas en pacientes con tendinopatía del Aquiles.22 Se incluyeron 18 estudios (n=610, de los cuales 375 recibieron proloterapia, mientras que 235 otro tipo de intervención). Los resultados a corto plazo en la variable dolor, medida a través de una escala visual análoga, muestran una diferencia de medias de -4,67 cm (IC 95%: -5,56 a -3,76; p<0,001) que son favorables a la proloterapia.

Ugurlar y cols. publicaron en 2018 un ECA con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de cuatro modalidades terapéuticas para el tratamiento de la fascitis plantar.23 Incluyeron a 156 pacientes, los



cuales se aleatorizaron en cuatro grupos (ondas de choque, proloterapia, plasma rico en plaquetas y la aplicación local de corticoesteroides). Los resultados muestran que las ondas de choque y la aplicación local de corticoesteroides lograron una disminución significativa del dolor al mes y a los tres meses de seguimiento, mientras que dichos efectos se perdieron al finalizar el seguimiento. A los 36 meses no se observaron diferencias tanto intra como inter grupos.

Artrosis de rodilla

Krstičević y cols. publicaron en 2017 una RS con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de la proloterapia en pacientes con OA de rodilla.24 Incluyeron siete ECAs (n=395), de los cuales cinco estudiaron el efecto en artrosis de rodilla, y los restantes se realizaron en artrosis en manos. La calidad de la evidencia fue baja. El seguimiento de los estudios incluidos fue de las 12 semanas a los 12 meses. Los resultados observados fueron favorables para la proloterapia en la disminución del dolor y mejora de la movilidad. No se observaron eventos adversos graves. No se realizó un meta-análisis debido a la alta heterogeneidad de los estudios incluidos.

5.2 Evaluaciones de tecnologías sanitarias

La Agencia Canadiense de drogas y tecnologías médicas (CADTH, su sigla del inglés Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health) realizó un informe de ETS en 2014 para conocer la eficacia de la proloterapia en pacientes con dolor lumbar crónico, tendinopatías y artropatías. Los autores concluyen que la proloterapia que se realiza con dextrosa podría ser más efectiva para aliviar el dolor al compararla con las inyecciones articulares de soluciones salinas o ejercicios. Se desconoce la efectividad de la proloterapia comparada con la aplicación de corticoides articulares.25

5.3 Costos de la tecnología

Los costos de la proloterapia oscilan entre ARS 600 y ARS 1000 (pesos argentinos marzo/2019), este valor no considera la utilización de la técnica bajo guía de ecografía.

5.4 Guías de práctica clínica y políticas de cobertura

A continuación, se detalla el contenido de las políticas de cobertura, guías de práctica clínica y recomendaciones de sociedades científicas de diferentes países de Latinoamérica y el mundo. Para favorecer la comparación, se muestran sintéticamente en la Tabla 2.

La GPC realizada por Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia del Reino Unido (NICE, su sigla del inglés National Institute for Health and Clinical Excellence) en 2017 no considera a la proloterapia como una alternativa efectiva para el tratamiento del dolor lumbar crónico.26,27 Una revisión panorámica de GPC sobre el manejo del dolor lumbar crónico no específico tampoco menciona a la proloterapia como una alternativa terapéutica.28

Una revisión panorámica de GPC sobre el manejo de las patologías musculoesqueléticas crónicas en el nivel primario de atención realizada en 2018 no menciona a la proloterapia como una alternativa terapéutica.3

La GPC sobre tendinopatías realizadas en España considera a la proloterapia como una opción de tratamiento con evidencia pobre o contradictoria.29

La GPC sobre el manejo de artrosis de rodilla y cadera desarrollada por el Colegio Australiano de Médicos en 2018, considera que existe evidencia de baja calidad contraria a la utilización de proloterapia en pacientes con artrosis de cadera y rodilla.30 La GPC desarrollada por el Colegio Americano de Reumatología en 2012 sobre los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos de la artrosis de rodilla, cadera y manos no menciona a la proloterapia como una alternativa terapéutica.31



La GPC sobre el manejo de la osteoartrosis desarrollada por la Sociedad Argentina de Reumatología en 2010, tampoco menciona a la proloterapia dentro de las variantes terapéuticas.32

Las políticas de cobertura que se han relevado de países de altos ingresos no consideran a la proloterapia dentro de las alternativas terapéuticas para patologías musculoesqueléticas, mientras que los financiadores de salud de América Latina que han sido relevados no mencionan sobre su cobertura.



Tabla 2: Resumen de las políticas de cobertura y recomendaciones relevadas

Financiador o Institución País Año

Proloterapia en patologías musculoesqueléticas crónicas

Po

lític

as

de

Co

be

rtu

ra

ARGENTINA

Superintendencia de Servicios de Salud (PMO/SUR) 33,34 Argentina 2002/2016 NM*

OTROS PAÍSES DE LATINOAMÉRICA

Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologías no SUS35 Brasil 2019 NM

Agência Nacional de Saúde Suplementar36 Brasil 2019 NM

Garantías Explícitas en Salud (#)37 Chile 2019 NM*

POS (#)38 Colombia 2019 NM*

Fondo Nacional de Recursos (#)39 Uruguay 2019 NM*

OTROS PAÍSES

Department of Health40 Australia 2018 No

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Canadá 2014 Si

Haute Autorité de Santé (HAS) Francia 2017 NM

Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)41,42 EE.UU. 2018 No

Aetna43 EE.UU. 2018 No

Anthem44 EE.UU. 2018 No

Cigna45 EE.UU. 2018 No

National Institute for Health and Care Excellence (NICE)26,27 Reino Unido 2017 No

Gu

ías

de

Prá

ctic

a

Clín

ica

Royal Australian College of General Practitioners30 Australia 2018 No

National Institute for Health and Care Excellence (NICE)26,27 Reino Unido 2017 No

American College of Rheumatology31 EE.UU. 2012 NM

Guía sobre tendinopatías29 España 2010 No

Fuente: Elaboración propia en base a las políticas de cobertura y recomendaciones relevadas. En aquellas celdas donde dice NM es porque la política relevada no hacía mención a la tecnología evaluada o no

especifica la indicación para su utilización. En el caso de los listados positivos (#), se coloca “NM*” en color rojo.



Informe de Respuesta Rápida

Proloterapia en patologías musculoesqueléticas crónicas

Fecha de realización: Abril de 2019

ISSN 1668-2793

Si Ud. desea contactarnos por sugerencias, correcciones y/o modificaciones, puede comunicarse al Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria a través de los siguientes medios: Tel./Fax: (+54-11) 4777-8767. Mail: [email protected] Formulario de contacto web: http://www.iecs.org.ar/contacto/

IECS – Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Derechos reservados. Este documento puede ser utilizado libremente sólo con fines académicos. Su reproducción por o para organizaciones comerciales solo puede realizarse con la autorización expresa y por escrito del Instituto.

Financiamiento: esta evaluación fue realizada gracias a los aportes de entidades públicas, organizaciones no gubernamentales y empresas de medicina prepaga para el desarrollo de documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

Conflicto de interés: los autores han indicado que no tienen conflicto de interés en relación a los contenidos de este documento.

Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de información. La búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (evaluaciones de tecnologías sanitarias, revisiones sistemáticas y meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura) y los principales estudios originales. No implica necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de datos. Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración. No reemplaza la responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a las circunstancias del paciente individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado. Este documento fue realizado a pedido de las instituciones sanitarias de Latinoamérica que forman parte del consorcio de evaluación de tecnologías de IECS.

Proceso de Consulta Pública. Con el objeto de que todos los actores relevantes puedan tener la posibilidad de contribuir, hay diferentes instancias de consulta pública: 1) Primera instancia: equipo IECS publica el inicio de cada documento en la web para que cualquiera envíe información; 2) Segunda instancia: los documentos se publican en forma preliminar abierta durante 90 días para que cualquier persona u organización pueda realizar comentarios o aportar información. Además, el equipo IECS identifica para cada tecnología una serie de organizaciones con mayor relación con la tecnología o problema de salud evaluado, a las que invita a participar activamente. Entre estas se encuentran sociedades científicas, sociedades de pacientes y la industria productora de la tecnología. Los aportes son evaluados y tenidos en cuenta para la elaboración de cada documento. De todos modos, el documento de ETS final es de exclusiva responsabilidad de los autores y del equipo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, quien incorporará eventuales modificaciones luego del proceso de consulta pública en el caso de considerarlo adecuado. La versión final del documento no implica que los actores invitados hayan realizado aportes o estén de acuerdo con el mismo. Para este documento se ha invitado a participar a la Asociación Latinoamericana de medicina musculoesquelética, Sociedad Argentina de Reumatología y a la Asociacion Argentina de Ortopedia y Traumatologia.

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ETS, Evaluaciones de tecnologías sanitarias. GPC, Guías de práctica clínica. PC, políticas de cobertura.

Anexo I. METODOLOGÍA

La fecha de búsqueda de información fue hasta el 06/03/2019. Para la búsqueda en Pubmed se utilizó la

siguiente estrategia de búsqueda: Prolotherapy[Mesh] OR Prolotherap*[tiab] OR Proliferation Therap*[tiab]

Tam

izaj

e In

clu

sió

n

Ele

gib

ilid

ad

Iden

tifi

caci

ón

Referencias identificadas a través

de la búsqueda bibliográfica

en Pubmed y en CRD

(n=208)

Textos completos

excluidos

(n=16)

Estudios incluidos

en el reporte

(n=10)

Textos completos valorados

para elegibilidad

(n=26)

Referencias identificadas

en Tripdatabase, financiadores

y buscadores genéricos.

(ETS=1; GPC=8; PC=11)

Referencias tamizadas por título y

resumen (n=208)

Referencias excluidas

(n=182)

Figura 1. Diagrama de flujo de los estudios identificados y seleccionados



Las conclusiones de este documento se acompañan de una matriz que categoriza los resultados finales en tres

dominios:

1. Calidad de la evidencia, basada en la clasificación de GRADE (su sigla del inglés, Grading of

Recommendations Assessment, Development and Evaluation)

2. Beneficio neto (resultante del beneficio y los efectos adversos), basado en el sistema de

clasificación de IQWiG (del alemán, Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen)

3. Costo-efectividad e impacto presupuestario, basado en una clasificación desarrollada por IECS.

Las definiciones utilizadas en cada dominio pueden visualizarse en la Tabla 2.

La ponderación de los tres dominios en una única escala de colores fue realizada a través de una metodología

de consenso; y se representa en la siguiente escala:

Otros factores a valorar para la toma de decisión: se hace referencia a otros tópicos no considerados en la

matriz que pueden influenciar el proceso de decisión para la incorporación de la nueva tecnología. Estos

valores son diferentes entre distintas instituciones. Algunos de los factores que suelen ser identificados como

prioritarios para la incorporación de nuevas tecnologías son los siguientes:

Carga de enfermedad elevada atribuible a la patología para la que se aplica la tecnología

Equidad

Intervenciones preventivas

Requerimientos organizacionales y capacidad para alcanzar a toda la población objetivo

Aspectos socio culturales

Tecnologías que aplican a enfermedades huérfanas o poco prevalentes

Población destinataria pediátrica o mujeres embarazadas



Tabla 3. Matriz de Valoración de Resultados. Dimensiones cardinales incorporadas (A, B, C), y definición de cada estrato

A) Calidad de la evidencia

Alta Es muy improbable que futuras investigaciones cambien la estimación del efecto.

Moderada Es probable que futuras investigaciones puedan cambiar la estimación del efecto.

Baja Es muy probable que futuras investigaciones cambien la estimación del efecto.

Muy baja - Nula Cualquier estimación del efecto es incierta.

La clasificación de la calidad de la evidencia está basada en GRADE (Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. BMJ: British Medical Journal. 2008;336(7650):924-926). La valoración de la calidad de la evidencia se realiza para la estimación central del beneficio neto. Diversos factores son tenidos en cuenta para valorar esta dimensión. En ocasiones, si existe un nivel de incertidumbre importante sobre esta estimación (como intervalo de confianza amplio) o dudas sobre la significancia clínica del beneficio neto, esto podría afectar la estimación de la calidad de la evidencia. A modo de ejemplo, si la estimación central, basada en estudios de alta calidad, muestra un beneficio neto clasificado como “Mayor” pero el IC 95% incluye una estimación del beneficio dentro del rango de “Considerable”, esto podría hacer bajar la Calidad de evidencia de “Alta” a “Moderada”.

B) Beneficio neto

Mayor Sobrevida (RR ≤0,85) ó

Síntomas serios (o severos o complicaciones tardías) y eventos adversos serios/ Calidad de vida (RR ≤0,75)

Considerable Sobrevida (RR >0,85 y ≤ 0,95)

Síntomas serios (o severos o complicaciones tardías) y eventos adversos serios/ Calidad de vida (RR >0,75 y ≤0,90)

Síntomas no serios (o no severos o complicaciones tardías) y eventos adversos no serios (RR ≤0,80)

Menor Sobrevida (RR >0,95 y < 1)

Síntomas serios (o severos o complicaciones tardías) y eventos adversos serios/ Calidad de vida (RR >0,90 y <1)

Síntomas no serios (o no severos o complicaciones tardías) y eventos adversos no serios (RR >0,80 y ≤0,90)

Otros beneficios relevantes para el paciente o el sistema de salud (ejemplos: facilidad de aplicación, comodidad del tratamiento, duración del tratamiento, menor impacto organizacional, menores días de internación)

Marginal - Nulo - Incierto - Negativo

Los beneficios son insignificantes ó no hay beneficio ó el mismo es incierto ó hay perjuicio.

El beneficio neto es la resultante de los beneficios menos los daños atribuibles a la intervención.

La clasificación fue realizada por IECS en base la metodología propuesta por el Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWiG Methods Resources. IQWiG General Methods. Cologne, Germany. 2015. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0082853/). Estas estimaciones del beneficio son orientativas y son interpretadas en el contexto de otros factores como el beneficio neto medido en términos absolutos, relevancia clínica de los mismos o historia natural de la condición. Por ejemplo, un RR o HR para mortalidad <0,85 pero que implica una diferencia en sobrevida menor a tres meses podría ser interpretado como un beneficio neto “Considerable” o “Menor” en lugar de “Mayor”.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0082853/



Este documento fue realizado en base a la plantilla versión 03/2018. Para más información ver: www.iecs.org.ar/metodosETS

(continuación). Tabla 3. Matriz de Valoración de Resultados. Dimensiones cardinales incorporadas, y definición de cada estrato

C) Costo-efectividad e impacto presupuestario

Favorable Existe evidencia de adecuada calidad que muestra que es costo-ahorrativo en Argentina ó

Existe evidencia de adecuada calidad que muestra que es costo-efectivo* en Argentina y no representa un alto impacto presupuestario§ ó

Cumple simultáneamente las siguientes cuatro condiciones: 1) el costo incremental respecto a su comparador no es elevado¥, 2) la población afectada es pequeña£, 3) la relación entre el tamaño del beneficio neto y el costo sugiere que podría ser costo-efectivo, y 4) no representa un alto impacto presupuestario§.

Incierto No cumple criterios para Favorable o para No favorable (esto incluye intervenciones costo-efectivas con impacto presupuestario elevado).

No favorable Existe evidencia de adecuada calidad que muestra que no es costo-efectivo en Argentina ó

Si bien no existe evidencia de adecuada calidad sobre su costo-efectividad en Argentina, hay suficientes elementos para pensar que NO sería costo-efectivo (por ejemplo el costo es alto en relación a su comparador y la relación entre el costo de la intervención y el tamaño del beneficio neto es claramente desfavorable –por ejemplo mayor a 3 PIB por año de vida o AVAC (año de vida ajustado por calidad); hay evidencia de que no es costo-efectivo en otros países; o fue explícitamente excluido de la cobertura de otros sistemas de salud por su impacto presupuestario y/o falta de costo-efectividad)

*Costo-efectivo: se considera que una tecnología es costo-efectiva para Argentina si existen estudios realizados para el país considerados de buena calidad que estimen valores igual o menor a 1 producto bruto interno (PBI) per cápita por año ganado o AVAC. §Alto impacto presupuestario: el impacto presupuestario anual esperado de incorporar la nueva tecnología es superior

a 15 gastos anuales en salud per cápita cada 100.000 personas (representa un aumento en el gasto en salud superior al 0,015%). ¥Elevado costo incremental respecto a su comparador: superior a un gasto anual per cápita en salud en Argentina, o

superior a un 25% del monto anual que se considera como catastrófico para un hogar (según definición OMS, que considera gasto catastrófico a un gasto mayor al 40% de los gastos no básicos de un hogar). £Población afectada pequeña: hasta 15 casos cada 100.000 habitantes.

http://www.iecs.org.ar/metodosETS



ANEXO II. EJEMPLO DE POLÍTICA DE COBERTURA: Proloterapia+ejercicios en tendinopatía del manguito rotador

Si su institución quisiera brindar cobertura a esta tecnología, este ejemplo que surge luego de analizar las

principales políticas de cobertura identificadas en la confección de este documento, podría servir como insumo

para la definición de la misma.

Pacientes adultos con diagnóstico de tendinopatía del manguito rotador y que no evidencie ruptura de estructuras tendinosas en resonancia magnética nuclear y que no presenten ninguno de las siguientes características:

- Enfermedad reumatoidea; - Diabetes mellitus; - Osteomielitis; - Historia de infecciones a repetición en la zona a tratar - Historia de sangrado; - Embarazo; - Evidencia de infección en la zona afectada.

Aplicación de inyecciones articulares de 4 ml de proloterapia (mezcla de 3,6 ml de dextrosa al 25% y 0,4 ml de lidocaína) al inicio, a las 3, 6 y 12 semanas. Las zonas de aplicación serán la bolsa subacromial, tendón del supraespinoso e infraespinoso, pectoral menor y apófisis coracoides.

Las mismas se realizaran guiadas por ecografía.

Para la cobertura del tratamiento con proloterapia el paciente deberá cumplir con los siguientes requisitos: indicación de la intervención firmada por médico traumatólogo, estudios complementarios que evidencien tipo y grado de lesión, los cuales permitan descartar la presencia de rotura total de tendones comprometidos o lesión de otras estructuras articulares.

SEXO, GRUPO ETARIO, PATOLOGÍA, SUBTIPO/ESTADIO

DOSIS, TIEMPO, CRITERIOS DE MANTENIMIENTO Y DE SUSPENSIÓN

REQUISITOS PARA EVALUAR LA COBERTURA



BIBLIOGRAFÍA

1. rico ma. fisiopatología del dolor musculoesquelético crónico. medwave. 2008;8(8):1654. doi:10.5867/medwave.2008.08.1654

2. organización mundial de salud. directrices de la oms sobre el tratamiento farmacológico del dolor

persistente en niños con enfermedades médicas.; 2012. https://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/3pedpaingls_coverspanish.pdf. accedido marzo 11, 2019.

3. ernstzen d v, louw qa, hillier sl. clinical practice guidelines for the management of chronic musculoskeletal pain in primary healthcare: a systematic review. implement sci. 2017;12(1):1. doi:10.1186/s13012-016-0533-0

4. foster n. understanding the process of care for musculoskeletal conditions — why a biomedical

approach is inadequate. 2003;(i):401-403. doi:10.1093/rheumatology/keg165 5. häuser w, wolfe f, henningsen p, schmutzer g, brähler e, hinz a. untying chronic pain : prevalence

and societal burden of chronic pain stages in the general population - a cross-sectional survey. 2014:1-8. doi:10.1186/1471-2458-14-352

6. delitto a, george sz, van dillen lr, et al. low back pain. j orthop sports phys ther. 2012;42(4):a1-57. doi:10.2519/jospt.2012.0301

7. dagenais s, caro j, haldeman s. a systematic review of low back pain cost of illness studies in the

united states and internationally. spine j. 2008;8(1):8-20. doi:10.1016/j.spinee.2007.10.005 8. henchoz y, kai-lik so a. exercise and nonspecific low back pain: a literature review. joint bone

spine. 2008;75(5):533-539. doi:10.1016/j.jbspin.2008.03.003 9. hootman jm, macera ca, ainsworth be, addy cl, martin m, blair sn. epidemiology of musculoskeletal

injuries among sedentary and physically active adults. med sci sports exerc. 2002;34(5):838-844. 10. clayton rae, court-brown cm. the epidemiology of musculoskeletal tendinous and ligamentous

injuries. injury. 2008;39(12):1338-1344. doi:10.1016/j.injury.2008.06.021 11. sanderson lm, bryant a. effectiveness and safety of prolotherapy injections for management of

lower limb tendinopathy and fasciopathy : a systematic review. j foot ankle res. 2015. doi:10.1186/s13047-015-0114-5

12. arden n, nevitt mc. osteoarthritis: epidemiology. best pract res clin rheumatol. 2006;20(1):3-25. doi:10.1016/j.berh.2005.09.007

13. deveza la. overview of the management of osteoarthritis - uptodate. uptodate.

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-osteoarthritis. published 2018. accedido marzo 8, 2019.

14. coria-serranía l, herrera-flores r, villaseñor-moreno jc, escobar-reyes vh, sánches-ortiz áo. proloterapia: agentes proliferativos en el manejo del dolor crónico de origen musculoesquelético. 2015;27(2):49-58.

15. distel lm, best tm. prolotherapy: a clinical review of its role in treating chronic musculoskeletal pain. pm r. 2011;3(6 suppl 1):s78-81. doi:10.1016/j.pmrj.2011.04.003

16. hauser ra, lackner jb, steilen-matias d, harris dk. a systematic review of dextrose prolotherapy for chronic musculoskeletal pain. 2016:139-159. doi:10.4137/cmamd.s39160.type

17. staal jb, de bie ra, de vet hcw, hildebrandt j, nelemans p. injection therapy for subacute and chronic low back pain: an updated cochrane review. spine (phila pa 1976). 2009;34(1):49-59. doi:10.1097/brs.0b013e3181909558

18. maniquis-smigel l, dean reeves k, jeffrey rosen h, et al. short term analgesic effects of 5% dextrose

epidural injections for chronic low back pain: a randomized controlled trial. anesthesiol pain med. 2017;7(1):e42550. doi:10.5812/aapm.42550

19. lin m-t, chiang c-f, wu c-h, huang y-t, tu y-k, wang t-g. comparative effectiveness of injection therapies in rotator cuff tendinopathy: a systematic review, pairwise and network meta-analysis of randomized controlled trials. arch phys med rehabil. 2019;100(2):336-349.e15. doi:10.1016/j.apmr.2018.06.028

20. seven mm, ersen o, akpancar s, et al. effectiveness of prolotherapy in the treatment of chronic

rotator cuff lesions. orthop traumatol surg res. 2017;103(3):427-433. doi:10.1016/j.otsr.2017.01.003

21. ahadi t, esmaeili jamkarani m, raissi gr, mansoori k, emami razavi sz, sajadi s. prolotherapy vs radial extracorporeal shock wave therapy in the short-term treatment of lateral epicondylosis: a randomized clinical trial. pain med. enero 2019. doi:10.1093/pm/pny303

22. morath o, kubosch ej, taeymans j, et al. the effect of sclerotherapy and prolotherapy on chronic painful achilles tendinopathy-a systematic review including meta-analysis. scand j med sci sports.

2018;28(1):4-15. doi:10.1111/sms.12898

23. uğurlar m, sönmez mm, uğurlar öy, adıyeke l, yıldırım h, eren ot. effectiveness of four different treatment modalities in the treatment of chronic plantar fasciitis during a 36-month follow-up period: a randomized controlled trial. j foot ankle surg. 2018;57(5):913-918.



doi:10.1053/j.jfas.2018.03.017

24. krsticevic m, jeric m, dosenovic s, jelicic kadic a, puljak l. proliferative injection therapy for osteoarthritis: a systematic review. int orthop. 2017;41(4):671-679. doi:10.1007/s00264-017-3422-5

25. canadian agency for drugs and technologies in health. prolotherapy for the management of musculoskeletal pain: a review of the clinical effectiveness.; 2014. https://www.cadth.ca/sites/default/files/pdf/htis/nov-2014/rc0602_prolotherapy_final.pdf. accedido marzo 7, 2019.

26. national institute for health and care excellence. low back pain and sciatica in over 16s quality standard contents contents.; 2017. https://www.nice.org.uk/guidance/qs155/resources/low-back-pain-and-sciatica-in-over-16s-pdf-75545541654469. accedido marzo 7, 2019.

27. national institute for health and care excellence. low back pain and sciatica in over 16s.; 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/ng59/resources/low-back-pain-and-sciatica-in-over-16s-assessment-and-management-pdf-1837521693637. accedido marzo 7, 2019.

28. oliveira cb, maher cg, pinto rz, et al. clinical practice guidelines for the management of non-specific

low back pain in primary care: an updated overview. eur spine j off publ eur spine soc eur spinal deform soc eur sect cerv spine res soc. 2018;27(11):2791-2803. doi:10.1007/s00586-018-5673-2

29. médicos s, barcelona fc. guía de práctica clínica de las tendinopatías. f barcelona. 2010;47(176):1-49. http://media4.fcbarcelona.com/media/asset_publics/resources/000/045/906/original/tendinopatias_castell_fcb__ver_3_optimizado.v1363688839.pdf.

30. royal australian college of general practitioners. guideline for the management of knee and hip osteoarthritis. sydney; 2018.

31. hochberg mc, altman rd, april kt, et al. american college of rheumatology 2012 recommendations

for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. arthritis care res (hoboken). 2012;64(4):465-474.

32. sociedad argentina de reumatología. primeras guías argentinas de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la osteoartritis (oa) de caderas, rodillas y manos. rev argentina reumatol. 2010;21(4):1-64. http://www.reumatologia.org.ar/descargas/guias oa sar 2010.pdf.

33. ministerio de salud superintendencia de servicio de salud. sistema único de reintegro (s.u.r).

https://www.sssalud.gob.ar/normativas/consulta/001838.pdf. published 2016. accedido marzo 11,

2019. 34. superintendencia de servicios de salud, ministerio de salud. programa médico obligatorio (pmo).

https://www.sssalud.gob.ar/pmo/res_201.php. published 2002. accedido marzo 14, 2019. 35. comisión nacional de incorporación de tecnologías no sus. http://conitec.gov.br/. accedido

noviembre 15, 2018. 36. agência nacional de saúde suplementar. proloterapia. http://www.ans.gov.br/resultado-da-

busca?q=proloterapia&f=1. accedido marzo 11, 2019. 37. garantías explícitas en salud. proloterapia superintendencia de salud, gobierno de chile.

http://www.supersalud.gob.cl/664/w3-search.html. accedido marzo 11, 2019. 38. ministerio de salud de colombia. pos pópuli - proloterapia.

https://pospopuli.minsalud.gov.co/pospopuliweb/paginas/resultadoprevio.aspx?value=h4siaaaaaaaeagngzgbg%2ba8eiboe2eammzlmgnxba7wk0ulc0tsurnucovyc%2fjluossczeruadco7du0aaaa. accedido marzo 11, 2019.

39. fondo nacional de recursos. proloterapia. http://www.fnr.gub.uy/search/node/proloterapia.

accedido marzo 11, 2019. 40. australian government. department of health. http://www.health.gov.au/. accedido marzo 7, 2019. 41. centers for medicare & medicaid services. document id search results.

https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/search/document-id-search-results.aspx?date=&docid=l33785&bc=iaaaaaaaaaaaaa%3d%3d&. accedido enero 24, 2019.

42. centers for medicare & medicaid services. national coverage determination (ncd) for prolotherapy,

joint sclerotherapy, and ligamentous injections with sclerosing agents (150.7). https://www.cms.gov/medicare-coverage-database/details/ncd-details.aspx?ncdid=15&ncdver=1&ncaid=68&ncaname=prolotherapy+for+chronic+low+back+pain&searchtype=advanced&coverageselection=both&ncselection=nca%7ccal%7cncd%7cmedcac%7cta%7cmcd&articletype=ed%7ck. accedido marzo 7, 2019.

43. aetna. prolotherapy and sclerotherapy - medical clinical policy bulletins | aetna.

http://www.aetna.com/cpb/medical/data/200_299/0207.html. accedido marzo 7, 2019. 44. anthem. prolotherapy for joint and ligamentous conditions.

https://www.anthem.com/medicalpolicies/policies/mp_pw_a049930.htm. accedido marzo 7, 2019.

45. cigna. limitations/exclusions (what is not covered). https://www.cigna.com/assets/docs/individual-and-families/2018/medical/cm/2018-co-connect-exclusions.pdf. accedido marzo 7, 2019.

proloterapia en patologías musculoesqueléticas crónicas

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