APROXIMACIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO CON LAS LESIONES

MUSCULOESQUELÉTICAS Clifford H. Turen, MD, Michael A. Dube, MD, and C. Michael LeCroy, MD

Resumen El manejo de los pacientes politraumatizados es un reto para los médicos, incluso con experiencia. Debido a que muchos hospitales de la comunidad carecen de un equipo de trauma específico, es a menudo el cirujano ortopédico que vaya a dirigir el tratamiento. Por lo tanto, el cirujano ortopédico debe tener una comprensión de las pautas establecidas para la evaluación, la reanimación y la atención del paciente gravemente herido. La evaluación inicial abarca la evaluación y la intervención de las vías respiratorias, respiración, circulación, la discapacidad (lesiones neurológicas), y las consideraciones ambientales y la exposición. La reanimación requiere no sólo la administración de fluidos, sangre y productos sanguíneos, sino también la gestión emergente de trauma pélvico y la estabilización de fracturas de huesos largos. El uso juicioso de los principios de la fijación externa anterior de la pelvis puede salvar la vida en muchos casos. La encuesta de secundaria, que a menudo se descuida, debe incorporar una evaluación física completa. Aunque el método de estabilización de la fractura es aún controversial, la mayoría de los médicos coinciden en que la fijación temprana ofrece muchas ventajas, incluyendo la movilización precoz, mejorar la limpieza pulmonar, la disminución del riesgo cardiovascular y mejora el bienestar psicológico. Sin una comprensión de las complejidades de los pacientes politraumatizados, el retraso en el diagnóstico y el tratamiento de algunas pacientes lesiones es probable que afecten negativamente los resultados.

J Am Acad Ortopedia Surg 1999; 7:154-165

En un centro de trauma de nivel I, por lo general es el cirujano general es el traumatólogo capacitado, es el líder del equipo de trauma multidisciplinario que atiende al paciente gravemente herido, y las funciones de cirujano ortopédico, como miembro de ese equipo. En muchos hospitales de la comunidad, un cirujano general es a menudo responsable de la gestión global de los pacientes con trauma, pero el cirujano ortopédico desempeña un papel importante y pueden, a veces, ser el líder. Por lo tanto, corresponde al cirujano ortopédico para estar completamente familiarizado con la evaluación y manejo del paciente con trauma, desde la evaluación a través de descarga y la rehabilitación. Las lesiones por traumatismo cerrado (los más comunes son los accidentes de motociclitas), los accidentes laborales, y se cae con frecuencia afectan a más de un sistema. Por ejemplo, la flexión-distracción

lesiones en la columna lumbar se asocian con una incidencia del 50% de las lesiones intraabdominales. Por lo tanto, los pacientes politraumatizados deben ser evaluados con la conciencia de la posibilidad de lesiones asociadas y deben ser manejados en los tiempos relevantes para las fases. Las fases de la atención del trauma pueden ser designadas como la fase prehospitalaria, la fase hospitalaria (que comprende los períodos agudos, primarios, secundarios y terciarios), y la fase de rehabilitación. Cada uno de estos periodos tiene sus propias prioridades en la reanimación y el tratamiento de las lesiones, así como los patrones predecibles de morbilidad y mortalidad. En los períodos agudos y primarios, las complicaciones hemodinámicas (por ejemplo, la pérdida de sangre) y lesiones letales de la cabeza, son las causas más comunes de mortalidad.

En el segundo periodo, la mayoría son comunes por la falla orgánica temprana, sobre todo insuficiencia pulmonar. En el período terciario, sepsis, insuficiencia pulmonar y la insuficiencia de órganos retraso son las principales causas de muerte. Este artículo se centra en los principios básicos de la atención del trauma, la evaluación del paciente se multiplican heridos, y los beneficios de los principios de la intervención ortopédica en este contexto. Dr. Turen is Attending Orthopaedic Surgeon, Section of Orthopaedic Traumatology, R Adams Cowley Shock Trauma Center,

University of Maryland Medical Center, Baltimore. Dr. Dube is Fellow, Section of Orthopaedic Traumatology, R Adams Cowley Shock Trauma Center. Dr. LeCroy is Fellow,

Section of Orthopaedic Traumatology, R Adams Cowley Shock Trauma Center. Reprint requests: Dr. Turen, Section of Orthopaedics, R Adams Cowley Shock Trauma

Center, #T3R64, 22 South Greene Street, Baltimore, MD 21201. Copyright 1999 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons.

______________________________

FASE PREHOSPITALARIA Uno de los objetivos de la atención del trauma es proporcionar los principios de la evaluación y la atención prehospitalaria cada vez más sofisticados. La atención óptima de transporte, reanimación, estabilización y en definitiva de que las múltiples heridas de los paciente en el centro receptor dependerá de tres elementos clave, todos los cuales deben estar en su lugar antes de que el paciente llega: los paramédicos que están familiarizados con los protocolos recomendados de soporte de vida; las líneas abiertas de la comunicación entre los paramédicos y personal del hospital sobre la historia médica de los pacientes y el mecanismo, la hora y circunstancias de la lesión, y el espacio dedicado y equipos para el manejo del paciente. El número de paramédicos entrenados en el Colegio Americano de Cirujanos de los protocolos de Advanced Trauma Life Support ha aumentado dramáticamente en la última década. A menudo, esto permite a los pacientes de llegar a la sala de emergencias provisionalmente evaluada con el comienzo de la reanimación. Cuando esté indicado, el trauma de un paciente debe llegar al hospital con la inmovilización de la columna. Esto puede incluir el uso de equipo especializado, como un tablero que incorpora un dispositivo de preformado de estabilización de la columna cervical o el dispositivo de rescate Kendrick, o la inmovilización con saco de arena. Las heridas abiertas deben cubrirse con un vendaje estéril. La hemorragia externa debe ser controlada con presión directa. Una férula prefabricada se debe utilizar para inmovilizar las lesiones de huesos largos. Colocación de una férula provisional reduce el dolor y protege los tejidos blandos.

Período agudo hospitalario

(Iniciales de 1 a 2 horas) A la llegada del paciente, es importante seguir un enfoque lógico

y sistemático para la evaluación y gestión. Esto incluye una evaluación primaria, con la evaluación rápida de los signos vitales y el estado del paciente con el uso del protocolo de gestión de ABCDE (Tabla 1), la resucitación aguda, que puede incluir la intervención ortopédica, y un estudio secundario que implica una evolución completa desde la cabeza hasta los pies del paciente. En un centro de trauma y de personal, muchos de los componentes del protocolo se pueden realizar al mismo tiempo, reduciendo el tiempo para la evaluación y resucitación. La evaluación primaria debe llevarse a cabo rápidamente. Esta encuesta puede ser modificada sobre la base de información recibida desde el campo, especialmente para los pacientes con traumatismos resultantes de ciertos mecanismos de la lesión. Por ejemplo, impacto lateral de vehículos de motor es más probable que cause fracturas de la pelvis debido a la compresión lateral, lesiones sólido visceral, y lesiones cerradas de cabeza. Durante este estudio, la presión arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria, la producción de orina, y gasometría arterial deben ser estrechamente vigilados, ya que son buenos indicadores de la respuesta a la reanimación del paciente. La medición de la saturación de oxígeno por oximetría de pulso también puede proporcionar un buen reflejo de las vías respiratorias, la respiración y estado circulatorio. VÍAS RESPIRATORIAS La primera prioridad en la evaluación de un paciente traumatizado es para conocer el estado de las vías

respiratorias. La evaluación debe realizarse con un cuidado constante para proteger la columna cervical hasta que una lesión concomitante se ha descartado. La vía aérea superior debe estar libre de cualquier cuerpo extraño, sangre o secreciones, la laringe, la tráquea y la mandíbula debe ser rápidamente evaluada por riesgo de fracturas. El uso de una elevación del mentón o la tracción de la mandíbula, así como una cánula nasofaríngea u orofaríngea en el paciente inconsciente, puede ayudar a mantener una vía aérea permeable. Una radiografía lateral de la columna cervical, incluyendo el espacio intermedio C7-T1, se debe obtener a principios del protocolo de evaluación. Un estudio normal combinado con un examen físico negativo de un paciente que está alerta y no es intoxicado puede ser considerado para descartar traumatismo de la columna. En el paciente que está inconsciente o intoxicado o que tiene dolor de cuello, una radiografía cervical lateral negativa, no necesariamente elimina trauma en la columna vertebral, otros puntos de vista radiológicos pueden ser necesarios para una evaluación completa. Una tomografía computarizada (TC) se debe obtener en todos los casos en los que toda la columna cervical no se visualiza, así como cuando se indique clínica o radiológicamente. RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN Como la vía aérea se está evaluando,

la adecuación de la ventilación se

evalúa mediante la observación del

pecho del paciente para el ascenso y

la caída de la respiración normal, la

Tabla 1

Dispositivo de Evaluación Primaria del paciente politraumatizado

A - mantenimiento de la vía respiratoria con control de columna cervical

B - La respiración y ventilación

C - Circulación con control de la hemorragia

D - Evaluación de la Discapacidad (estado neurológico)

E - La exposición y el control del medio ambiente (se desnude completamente

al paciente, sino prevenir la hipotermia)

auscultación de los sonidos

respiratorios normales, percusión

para evaluar de neumotórax o

hemotórax, y la palpación para

determinar si hay anomalías o

fracturas en la pared torácica. Todos

los pacientes traumatizados

deberían recibir oxígeno

suplementario. La colocación de una

vía aérea orotraqueal, nasotraqueal

o quirúrgica es obligatoria si existen

factores mecánicos que impiden la

respiración normal (por ejemplo,

neumotórax a tensión), si la vía

aérea no se puede mantener, o si el

paciente está inconsciente. Estos

procedimientos deben realizarse con

un control adecuado de la columna

cervical. Si la ventilación aún no se

puede establecer, el clínico debe

sospechar neumotórax o hemotórax

y realizar una toracotomía inmediata

aguja o tubo. En ocasiones, debido a

la naturaleza emergente de la

situación clínica, esos

procedimientos se pueden realizar

antes de obtener la radiografía de

tórax inicial.

CIRCULACIÓN Y HEMORRAGIA El tercer paso es la evaluación de la circulación y el volumen sanguíneo. La pérdida de la conciencia, piel pálida, fría, y filiforme o ausencia de pulsos puede indicar hipovolemia. En pacientes jóvenes, estos signos pueden ser los únicos indicios de una pérdida significativa de volumen de sangre circulante. La hipotensión en el paciente politraumatizados puede ser debido a diversas causas, incluida la hemorragia, la lesión cerebral (la incapacidad de regular la presión arterial), tetraplejia (pérdida de la resistencia vascular periférica), la hipotermia, infarto de miocardio, y el choque del mediastino (transección aórtica, taponamiento pericárdico, rotura cardíaca). La hemorragia es la causa más frecuente de hipotensión, que representa el 95% de los casos en pacientes con traumatismo contuso.

Si el sangrado se ha excluido como causa de la hipotensión, las causas deben buscarse otras. Las señales que indican otras causas de la hipotermia incluyen reduciendo la presión arterial con una disminución de la frecuencia cardiaca, pupilas fijas y dilatadas, y la pérdida del reflejo nauseoso (lesión cerebral terminal), la temperatura central inferior a 35 C (hipotermia), elevación del segmento ST en el electrocardiograma y el movimiento pobre de la pared ventricular y / o disminución de la fracción de eyección en un ecocardiograma (infarto de miocardio), la presión de pulso ampliada, disminución o amortiguados los sonidos del corazón y soplo audible cardiaca (choque del mediastino). Si el paciente está despierto y alerta, tetraplejia como causa de hipotensión por lo general se puede diagnosticar. Sin embargo, en el paciente no responde, la causa de la hipotensión puede ser difícil de identificar, y el médico debe basarse en un proceso de exclusión. Después de un traumatismo cerrado, la pérdida de sangre o de la acumulación puede ser externa, intratorácica, intraperitoneal o extraperitoneal o puede ocurrir en la zona de fracturas de huesos largos. La ubicación debe ser identificada de manera que los controles adecuados se pueden implementar. La hemorragia externa es más fácil de diagnosticar y se puede controlar mediante la aplicación de presión y un vendaje compresivo por los paramédicos o el equipo de resucitación. Los sitios menos obvios de hemorragia son la cavidad abdominal (laceraciones del bazo y el hígado), el tórax (aorta toraxica), retroperitoneo (fracturas de la pelvis), y los planos musculares y la facies (fracturas de las extremidades). Hemorragia intratorácica significativa por lo general se pueden identificar por la disminución de los ruidos respiratorios en el examen físico o se visualiza en una radiografía de tórax en posición vertical. La sangre libre

intraperitoneal puede ser evaluado por radiografía, ultrasonidos, lavado, y un examen físico (cambio de matidez a la percusión y distensión abdominal). Las fracturas de huesos largos pueden ser identificadas a través del examen físico (por ejemplo, crepitación, equimosis, hinchazón, sensibilidad) y por radiografía. Hemorragia extraperitoneal se puede diferir de la presencia de fracturas de la pelvis. Las fracturas pélvicas pueden causar una hemorragia potencialmente mortal retroperitoneal e intervención mandato inmediato. Si la historia y el examen físico indican la posibilidad de lesiones intra-abdominales, otros estudios están indicados. Históricamente, el lavado peritoneal diagnóstico (sensibilidad, 100%, especificidad 84%) ha sido el estándar en la mayoría de los centros de trauma. En los Estados Unidos, todavía puede ser el método diagnóstico de elección, especialmente para el paciente inestable que no pueden someterse a la TC. Sin embargo, para el paciente estable con sospecha de lesión intraabdominal, la TAC (sensibilidad, 95%, especificidad 95%) ha suplantado en gran parte al lavado peritoneal. En Europa, la ecografía (sensibilidad, 90%, especificidad 95%) es la herramienta de elección. La eficacia de la ecografía depende en gran parte de la experiencia de la persona que realiza el examen. Monitorización electrocardiográfica continua se debe realizar en todos los pacientes de trauma. Disociación electromecánica cardíaca puede ser causada por el taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, o hipovolemia extrema. DISCAPACIDAD / NEUROLÓGICA EXAMEN La evaluación primaria debe incluir un examen neurológico básico. El dispositivo nemotécnico AVDI (A = alerta, V = responde a los estímulos vocales, p = responde al dolor; U = no responde) y la Escala de Coma de Glasgow (Tabla 2) son útiles para

una valoración neurológica rápida. Un examen más a fondo se puede realizar durante la evaluación secundaria. Una disminución del nivel de conciencia dicta la reevaluación de la oxigenación y el estado de la ventilación del paciente. Si la hipoxia e hipovolemia se han descartado, la alteración de la conciencia puede ser directamente relacionada con el trauma del sistema nervioso central, las drogas o el alcohol.

MEDIO AMBIENTE Y LA EXPOSICIÓN Una exposición adecuada del paciente es un requisito previo para un examen completo. El paciente debe ser cuidadosamente examinado para descartar anomalías en la pared torácica posterior y los flancos. La columna vertebral debe ser palpada en toda su longitud. Sin embargo, un paciente acostado desnudo sobre la mesa de examen se encuentra en mayor riesgo de hipotermia, que puede causar arritmias. Los líquidos intravenosos y las mantas calientes puede ser apropiada para ciertos pacientes de alto riesgo.

RESUCITACIÓN Al mismo tiempo que la evaluación primaria, el equipo de traumatología debe comenzar la resucitación del paciente. Un mínimo de dos catéteres de gran calibre (calibre 16) deben ser colocados por vía intravenosa, preferentemente en las extremidades superiores, para la administración de terapia de fluidos. Si el acceso por vía intravenosa de rutina no es posible, el acceso venoso central puede ser necesario. Una vez que el acceso se ha establecido, la sangre debe ser evaluada por un hemograma, química sanguínea y la evaluación de factor de coagulación, la tipificación y pruebas cruzadas, prueba de embarazo y exámenes toxicológicos. Soluciones cristaloides isotónicos, como la solución de lactato Ringers, deben administrarse temprano en el proceso de reanimación. Dos a tres litros puede ser necesaria para aumentar la presión arterial media a 60 mm Hg o más. A medida que aumenta la presión arterial, la frecuencia cardiaca debe disminuir. Si la infusión de cristaloides proporciona sólo una respuesta transitoria o ninguna respuesta en absoluto, el uso de tipo Rh negativo O, o sangre de tipo específico, respectivamente, puede estar indicado. El uso de dispositivos de infusión rápida puede ayudar en el esfuerzo de reanimación. El emparejamiento de sangre cruzada se debe utilizar para reemplazar la sangre perdida como se indica. Las soluciones de cristaloides isotónicas no tienen ninguna capacidad de transporte de oxígeno y, por tanto, sólo se puede utilizar como un complemento de la reposición de sangre. El plasma fresco congelado y plaquetas se debe utilizar en pacientes con coagulopatía o trombocitopenia (recuento plaquetario por debajo de 50,000 / mm3). En la fase aguda (por ejemplo, inmediatamente después de la infusión de líquidos), la producción de orina debe ser considerada con cautela, ya que un indicador del estado del volumen y

la perfusión de los órganos. Sin embargo, en los normotensos o sin estabilizar al paciente, con una diuresis urinaria de 0,5 a 1,0 mL / kg por hora es un buen indicador de la perfusión renal. Antes de que los catéteres se colocan para controlar la producción de orina, los genitales externos y el recto deben ser inspeccionados por los daños. Si una lesión uretral se sospecha, especialmente en un paciente de sexo masculino, una uretrografía retrógrada debe preceder a la colocación del catéter. La presión arterial y la frecuencia cardíaca son también buenos indicadores de la adecuación de la reanimación. Un la presión arterial media estable de 60 mmHg o más y una frecuencia cardíaca inferior a 100 latidos por minuto usualmente indican la estabilidad hemodinámica. La presión venosa central o la presión capilar pulmonar puede ser un mejor indicador de estabilidad hemodinámica que la presión sanguínea en pacientes ancianos y en con traumatismo torácico. Un valor cercano a lo normal, ya sea para (ajustada por edad) proporcionar una excelente información sobre la adecuación de la reanimación. La medición de los niveles de ácido láctico son también útiles, debido a que la concentración de lactato se eleva con el metabolismo anaeróbico. Los niveles elevados pueden ser un indicador de una lesión significativa ha pasado desapercibida y que la reanimación es incompleta. La mayoría de los pacientes con traumatismos reciben grandes cantidades de líquido y sangre, a menudo van de la depleción de volumen a la sobrecarga de volumen en un período corto de tiempo. Una sonda nasogástrica se debe insertar al principio de la reanimación para descomprimir el estómago. En los pacientes con traumatismo facial, el tubo debe pasar a través de la boca, en lugar de la nasofaringe. Las radiografías son un valioso complemento en la evaluación del paciente con trauma, pero no debe

Tabla 2 Escala de Coma de Glasgow

Apertura de ojos

Espontanea 4

A la voz 3

Al dolor 2

Ninguna 1

Respuesta verbal

Orientado 5

Confuso 4

Inapropiada 3

Incomprensible 2

Ninguna 1

Respuesta motora

A ordenes 6

Localiza el dolor 5

Retirada ante dolor 4

Flexión inapropiada 3

Extensión 2

Ninguna 1

interferir con la reanimación. Tres radiografías deben obtenerse en todos los pacientes con traumatismos concurrentes con la evaluación primaria y resucitación inicial: una proyección anteroposterior (AP) de tórax, una proyección AP de la pelvis, y una vista lateral de la columna cervical. Como se indica mediante un examen físico o de los protocolos adicionales específicos de anatomía y estudios radiográficos pueden ser obtenidos como parte de la encuesta secundaria.

PELVIS Una preocupación importante para el equipo de trauma es la presencia de una fractura de pelvis en un paciente con deterioro hemodinámico continuo. Si la hemorragia del tórax, abdomen, y los sitios externos o de la zona de una fractura de los huesos largos se ha excluido tanto como la causa de la hipotensión o controlada, la evaluación de una radiografía AP de la pelvis puede revelar que una fractura de pelvis es el sitio de la hemorragia. Si el patrón de fractura conlleva a un alto riesgo de inestabilidad, de entrada (caudal) y salida (hacia la cabeza) las películas de la pelvis debe ser obtenida. Estos representan más claramente desplazamiento de la fractura y son útiles en la identificación de la dirección de la fractura. El obturador y ilíacas oblicuas son útiles en la evaluación de las fracturas acetabulares. A pesar de Azulejos es pionera en la clasificación de los trastornos pélvicos ABC ofrece una descripción sencilla de este tipo de lesiones y puede ser aplicable para algunas fracturas de pelvis, hemos encontrado la clasificación ideada por Young et al más eficaz para guiar el tratamiento agudo de los pacientes politraumatizados. En su sistema, las fracturas de pelvis se dividen en cuatro grupos: compresión lateral (CL), AP de compresión (APC), cizalla vertical, y la lesión mecánica combinada (Fig. 1). Los dos primeros grupos se

clasifican además según la gravedad de la lesión debido a la energía impartida a la pelvis. En una revisión de 210 fracturas de la pelvis, los autores encontraron que el plano de la interrupción del anillo anterior indica la dirección de la fuerza impartida a la pelvis, sugirió la naturaleza de la lesión posterior del anillo, y podría ser utilizado para establecer el riesgo de hemorragia. Lesiones laterales de compresión se caracteriza por una fractura oblicua anterior del anillo y se asocian con la disminución del volumen pélvico, hemorragia intraperitoneal o intratorácica, y una alta incidencia de lesiones en la cabeza, que puede causar hipotensión. El tipo LC-III fractura es la típica fractura vuelco, en el que un hemipelvis sufre una lesión LC y el otro sufre una lesión de AP, el segundo más frecuentemente asociada con la pérdida de sangre alta. Sin embargo, las altas tasas de mortalidad asociadas con el tipo de LC-III por lo general las lesiones son secundarias a lesiones asociadas en lugar de la fractura de la pelvis. Lesiones anteroposteriores de compresión se caracteriza por fracturas verticales de la rama púbica y se asocian con la mayor incidencia de hemorragia debido a la interrupción secuencial del sacrotuberoso y ligamentos sacroespinoso (tipo APC-I), el ligamento sacroilíaco anterior (tipo APC-II), y el ligamento sacroilíaco posterior (tipo APCIII), así como las estructuras neurovasculares adyacentes a los ligamentos. El mecanismo de las lesiones de tipo APC-I y II de APC-se puede comparar a la apertura de un libro. La fractura de APC-III (una disociación innominosacral, o hemipelvectomía interna) se puede comparar a romper la unión de un libro. Este patrón de lesión se ha asociado con los requisitos de la sangre en exceso de 20 unidades, la mayor pérdida de sangre de todos los tipos de fractura de la pelvis. Las lesiones verticales cortantes, a menudo asociados con la pérdida masiva de sangre, muestran un desplazamiento craneal

inicial que no se ve en las lesiones de APC hasta más tarde en el curso de la lesión. Combinados lesiones mecánicas pueden incorporar dos o más de estos tipos de lesiones, pero es la porción de APC que es el mayor riesgo de hemorragia. Durante la lesión, las fuerzas que alteran los ligamentos pélvicos que limitan el anillo (la articulación sacroilíaca anterior, sacroespinoso, sacrotuberoso y ligamentos posteriores sacroilíacas) también alteran los vasos asociados, causando una hemorragia. Incluso un pequeño aumento en el diámetro pélvico aumenta exponencialmente el volumen pélvico (2/3pr3). Un paciente que ha sufrido un traumatismo cerrado y tiene una fractura de pelvis inestable es el riesgo de hemorragia fatal debido a la exanguinación (1) la administración de líquidos para aumentar la presión sanguínea, lo cual deteriora el cuerpo la hipotensión natural de compensación (es decir, disminución de la presión arterial hace que disminuyó el flujo de sangre, lo que aumenta la coagulación y por lo tanto disminuye la hemorragia), (2) la administración de líquidos no coagulada, reanimación suelen ser frías, que pueden limitar la capacidad de coagulación, y (3) el movimiento de los procedimientos de diagnóstico y examen. Hemorragia después de las fracturas de pelvis pueden ser manejados con angiografía y embolización de la fijación, la exploración y la ligadura vascular, reducción abierta y fijación interna (RAFI), una prenda antishock neumática, o externo. La elección del tratamiento depende no sólo de los recursos del fondo sino también en la experiencia y la disponibilidad de personal requerido. En las instituciones con personal capacitado y equipos de radiología de trauma, los pacientes con inestabilidad hemodinámica secundaria a fractura de pelvis se puede manejar con la angiografía y embolización. Aunque esta técnica se puede utilizar para diagnosticar y

LC-I tratar la hemorragia arterial, es menos que óptimo para el paciente en caso de urgencia porque el sangrado venoso es más frecuentemente y debido a que el procedimiento requiere la disponibilidad inmediata de personal especializado. La reducción abierta y fijación interna es mecánicamente la forma más estable de fijación y puede realizarse al mismo tiempo como la cirugía emergente y otros (por ejemplo, laparotomía por lesión intraperitoneal). Sin embargo, RAFI requiere una cantidad sustancial de la experiencia quirúrgica, y la atención especial es necesaria para evitar violar el espacio retroperitoneal, por lo tanto la descompresión de cualquier taponamiento existente. Recientemente, el uso de la fijación percutánea tornillo iliosacra ha ganado aceptación. Aunque esta modalidad puede proporcionar estabilidad a la pelvis posterior y

control de volumen pélvico, la técnica es exigente, y la colocación incorrecta de los tornillos puede violar el canal neural posterior o los vasos y / o las raíces nerviosas anterior como las travesías de los tornillos del ala sacra. Algunas lesiones, como la perforación de víscera hueca con la contaminación de la herida, son contraindicaciones relativas para la fijación interna. Prendas neumáticas antishock son eficaces como una férula provisional para la pelvis y las extremidades inferiores, pero con uso límites en una prolongado de evaluación y el acceso al trauma de extremidades inferiores. Su uso está contraindicado en el tratamiento de fracturas abiertas y puede potenciar un síndrome compartimental. Los informes recientes que cuestionan el uso de prendas antishock neumáticos se han centrado en la lesiones penetración, no contundente. En muchos casos, el uso de un fijador externo es el

método de elección para controlar la hemorragia en un paciente traumatizado romo con hipotensión secundaria a la interrupción pélvica. El fijador se puede aplicar en la sala de emergencia, pero se aplica más frecuentemente en el quirófano si el paciente permanece hipotenso después de la reanimación. La fijación externa precoz estabiliza el anillo pélvico, controla el volumen de la pelvis, reduce al mínimo el desalojo de los coágulos formados durante el intento inicial para controlar la hemorragia, ayuda a controlar el sangrado esponjoso, y facilita la movilización temprana del paciente, la promoción de una buena limpieza pulmonar a través de

un pecho en posición vertical. Para aplicar un fijador externo, los pernos se insertan entre las cortezas del ilion a través de incisiones punzantes separadas (Fig. 2, A). Las abrazaderas de la

pelvis se utilizan para unir los pines en los grupos. Las bielas están

Fig 1. Un Sistema de clasificación de las fracturas de pelvis ideados por Young et al. Compresión Laterales (LC): las fracturas de tipo LC-I es una lesión estable, con aplastamiento sacra ipsilateral; tipo LC-II es una lesión con ipsilaterales fracturas de la rama horizontal púbica, aplastar sacro anterior, y la media luna roja a través de fracturas del ala ilíaca; tipo LC-III es un tipo I o II, con fractura ipsilateral de apertura de la posterior articulación sacroilíaca y la interrupción de la sacrotuberoso y los ligamentos espinales. Anteroposteriores de compresión (APC): fracturas de tipo APC-I es una lesión estable que se abre la pelvis, pero deja las estructuras ligamentosas posteriores intacta, tipo APC-II es una fractura de rotación inestable, con rotura de los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso y la apertura de la articulación sacroilíaca anterior; tipo de APC-III es una lesión inestable con una interrupción completa de todas las

estructuras ligamentosas de soporte. Una cizalladura

vertical (VS) de fractura es una fractura inestable la participación de las fracturas verticales de rama y la

interrupción de todas las estructuras ligamentosas.

LC-II APC-II

LC-III APC-III

LC-I APC

-I

VS

débilmente unidas a las pinzas para formar un marco. La pelvis se reduce por compresión posterior manual (no los pines) en el nivel de la articulación sacroilíaca y por tracción longitudinal, y el marco está bloqueado. La construcción del marco debe

permitir que los estudios de

diagnóstico más abdominales y del

pecho o de la intervención sin soltar

la reducción (Fig. 2, B). En los

pacientes con lesiones hemorrágicas

concurrentes intraperitoneal y

extraperitoneal, la aplicación

inmediata del fijador, seguida de

laparotomía puede salvar la vida

(Fig. 2, C). la reducción de las

grandes dislocaciones articulares y

fracturas luxaciones también debería

abordarse en el período agudo.

Aunque esto no debería ser la

primera prioridad en el paciente

hemodinámicamente inestable, el

cirujano ortopédico debe ser

agresivo en el manejo de estas

lesiones, sobre todo de cadera y

luxaciones de la rodilla. Usualmente,

la reducción puede llevarse a cabo

sin obstaculizar el equipo de

resucitación. Con frecuencia, el

paciente está intubado y se le ha

dado relajantes musculares, lo que

ayuda a hacer que la reducción sea

no traumática. Si no hay

compromiso neurovascular, la

realineación articular precoz puede

ayudar a restaurar el flujo de sangre

de la extremidad distal, evitando la

isquemia y síndrome

compartimental.

PRIMER PERÍODO HOSPITALARIO (3 A 12 HORAS) REEVALUACIÓN Durante este período, la historia actual se expande, cuando sea posible, detallando no sólo las alergias, medicamentos, enfermedades pasadas y presentes,

y el consumo reciente de alimentos, sino también el mecanismo de lesión, la duración de la exposición a los elementos, el área que rodea la escena, y otra información obtenida del paciente, los paramédicos y miembros de la familia. Después de obtener una historia clínica detallada, el médico realiza la valoración secundaria, una evaluación de la cabeza a los pies a cabo sólo después de la finalización de la encuesta principal. Cada zona del cuerpo maxilofacial, cervical, torácica, abdominal, perineal, (incluyendo el recto y la vagina), musculoesquelético y neurológicos de examina completamente. Debido a que el paciente es a menudo inconsciente, y por lo tanto no puede ayudar al examinador a localizar las lesiones, una gran parte de la atención debe ser utilizada durante esta evaluación. La puntuación de la escala Glasgow (Tabla 2) utilizada para determinar este momento.

Uno de los principios de gestión

Fig. 2 La fijación externa de una fractura de pelvis. A, Insertar los pasadores entre las tablas internas y externas del ilion en el espesor del hueso esponjoso por encima del acetábulo para máximo contacto entre el pasador-hueso. B, La reanimación del fijador pélvico permite la manipulación de la trama sin pérdida de la reducción. Una porción del bastidor permanece bloqueado mientras que el otro se hace girar para permitir el acceso al abdomen y para facilitar la colocación del paciente para TC. C, el fijador pélvico se ajusta para permitir el acceso al abdomen por laparotomía. (Parte C se reproduce con el permiso de Burgess AR:.. El manejo de la hemorragia asociada con fracturas de pelvis Ortopedia Int J Trauma 1992; 2:101-111)

más importantes, y que a menudo se

pasa por alto, es la reevaluación

continua del paciente. Los pacientes

con lesiones abiertas contundentes,

con frecuencia enmascaran otras

lesiones graves que, si no se

reconoce ni se trata, puede causar

una incapacidad en el futuro.

Durante el período principal de la

atención al paciente, las decisiones

relacionadas con salvar la

extremidad deben ser consideradas.

Las extremidades con lesiones

masivas deben ser cuidadosamente

evaluadas según el grado de lesión

de tejidos blandos, la perfusión de la

extremidad distal a la lesión, la

función neurológica, y el número de

niveles de daño en la extremidad.

Desafortunadamente, los intentos

de cuantificar el daño y los

resultados no han demostrado ser

un éxito uniforme. Sin embargo, la

puntuación de la extremidad

mutilada de Salvamento, de la

Escala Abreviada de Lesiones (Tabla

3), y otros sistemas de puntuación

con directa atención a los factores

importantes, tales como el tiempo

de isquemia, hipotensión arterial y la

función neurológica, los que deben

ser considerados cuando se evalúa la

viabilidad de la extremidad a salvar.

La experiencia del médico puede ser

el determinante más confiable para

salvar o amputar la extremidad. Las

fracturas abiertas graves tienen la

más alta prioridad en el tratamiento,

una vez que el paciente se encuentra

hemodinámicamente estable. Sin

embargo, no se debe permitir que el

rescate de una extremidad para

comprometer el bienestar del

paciente. La extremidad mutilada

puede colocar una excesiva carga

metabólica en un paciente

críticamente enfermo, y la

amputación por lo tanto, puede ser

necesaria para asegurar la

supervivencia del paciente. Para los

pacientes con lesiones menos

extensas, el tratamiento de fracturas

abiertas no debe ser menos

agresivo. Las heridas deben ser

examinadas sólo una vez en el

servicio de urgencias, en la presencia

del cirujano ortopédico. Los Planos o

fotografías de las heridas puede ser

útil para evitar inspecciones

repetidas.

El paciente debe dirigirse con

urgencia a la sala de operaciones

para el desbridamiento quirúrgico

agresivo de las heridas, la

eliminación de toda la piel

desvitalizada, facies de los músculos

y los huesos. El riego debe realizarse

con abundante cantidad de solución

cristaloide, preferiblemente a través

de lavado pulsátil. Las heridas deben

ser inspeccionadas de nuevo según

la conclusión del desbridamiento

inicial y el riego por cualquier tejido

no viable que se ha perdido. Los

fragmentos óseos deben

estabilizarse en una configuración

diferentemente quirúrgica (cortinas

nuevas e instrumentos quirúrgicos).

Siempre que sea posible, las

fracturas deben ser estabilizadas con

fijación interna o externa. Repita la

inspección y el desbridamiento debe

ocurrir dentro de las próximas 48

horas. A se los principios de los

tejidos blandos es la cobertura

necesario para el resultado funcional

óptimo. El tratamiento profiláctico

con antibióticos con una

cefalosporina de primera generación

se debe dar en el servicio de

urgencias y se continúa durante

hasta 48 horas después del

desbridamiento. La adición de un

segundo antibiótico es con

frecuencia necesario, pero es

apropiado en las circunstancias

especiales, tales como después de la

exposición a los contaminantes de

corral y de agua salobre. Con cada

desbridamiento adicional, de nuevo

al paciente debe recibir un curso

profiláctico de antibióticos.

BENEFICIOS DE LA ESTABILIZACIÓN

DE LA FRACTURA

En general se reconoce que el

manejo adecuado del paciente

politraumatizados requiere un

enfoque multidisciplinario, el equipo

de enfoque orientado. Protocolos

estandarizados de trauma se han

traducido en la mejora de los

resultados del paciente. Un

componente crítico de la atención

traumatológica moderna es la

pronta estabilización de las fracturas

de la pelvis y huesos largos. Por

desgracia, esto no siempre se

traduce en la práctica clínica.

Lesiones ortopédicas son

frecuentemente en el inicio en el

interés de la reanimación aguda y los

pacientes se multiplican las heridas.

Sin embargo, muchos estudios han

demostrado que el tratamiento

agresivo precoz de estas lesiones

aumenta supervivencia a largo plazo

y disminuye la morbilidad. La fijación

de las fracturas inestables de la

pelvis, el fémur y la tibia se debe

realizar dentro de las primeras 24

horas después de la lesión si es

médicamente factible. El objetivo es

la fijación estable esquelético con el

uso de interior y / o externos

implantes ortopédicos que permitan

la movilización precoz del paciente.

La estabilización de la fractura

temprana ha demostrado tener

muchos efectos beneficiosos en el

curso clínico de los pacientes

politraumatizados, la disminución de

las complicaciones y mejorar los

resultados. La disminución de la

morbilidad morbilidad

musculoesquelético es la fuente

principal de discapacidad a largo

plazo para los sobrevivientes de un

trauma multisistémico,

especialmente aquellos con lesiones

de la médula espinal. Estabilización

de la fractura temprana minimiza la

morbilidad secundaria a la pérdida

de la función músculo-esquelético.

La movilización de la paciente

temprana, facilitada por la

estabilización de la fractura inicial,

permite a los principios de amplitud

de movimiento y ejercicios de

fortalecimiento muscular,

disminuyendo así el tiempo de

rehabilitación y discapacidad a largo

plazo.

DISMINUCIÓN DE LA ESTANCIA DEL

HOSPITAL

la estabilización temprana de la

fractura reduce el tiempo de

permanencia en la unidad de

cuidados intensivos y la estadía en el

hospital en general, que se traduce

en una reducción sustancial en el

costo de la atención hospitalaria

para el paciente politraumatizados.

Bone et al, encontraron que los

pacientes politraumatizados

administrados con la estabilización

de principios de un promedio de 2,8

días en la unidad de cuidados

intensivos y 17,3 días de

hospitalización, en comparación con

7,6 y 26,6 días, respectivamente,

para los tratados con la

estabilización de retraso. El costo

promedio total del hospital fue del

66% más alto para el grupo de

tratamiento tardío de estabilización.

OTROS BENEFICIOS

Otros beneficios de la estabilización

esquelética temprana son más

subjetivos, pero sin embargo,

clínicamente significativo en el

manejo de los pacientes

politraumatizados. La fijación

temprana de la fractura permite la

movilización rápida del paciente, los

cuidados mejorada de enfermería y

una menor incidencia de úlceras de

decúbito. La estabilización temprana

de la fractura también mejora la

comodidad del paciente, reduciendo

así la necesidad de analgésicos

narcóticos, con sus efectos

secundarios de depresores.

También se ha argumentado que la

estabilización temprana de la

fractura aumenta el riesgo de

complicaciones de la fijación ósea en

el paciente ya se ha señalado se

multiplican heridos. Sin embargo,

ningún estudio prospectivo hasta la

fecha ha mostrado mayores tasas de

infección o pseudoartrosis en

pacientes tratados con estabilización

de la fractura inicial. Por lo tanto,

ahora se acepta que la intervención

quirúrgica debe realizarse lo más

pronto posible después de la lesión,

cuando el estado nutricional es

óptimo y la probabilidad de

colonización por microorganismos

resistentes a los medicamentos

nosocomiales es la más baja.

EL PAPEL DE FRESADO DE LA

FEMORAL

FRACTURAS

A pesar de los beneficios de la

estabilización inmediata de una

fractura de los huesos largos son

ahora bien conocidos, algunos

médicos han expresado su

preocupación sobre los efectos

potencialmente nocivos de fresado

intramedular de las fracturas de

fémur en el paciente

politraumatizados. El fresado

Intramedular se ha demostrado para

dar lugar a la embolización de los

contenidos de grasa y médula, pero

el significado clínico de este con

respecto a la función pulmonar en el

paciente politraumatizado sigue

siendo controvertido.

Pape et al estudiaron retrospectivamente la relación entre el clavado intramedular fresado de las fracturas de la diáfisis femoral y postraumáticos con complicaciones pulmonares. Sus datos sugieren que los pacientes asociada con lesión pulmonar tienen mayor incidencia del síndrome de dificultad respiratorio agudo del adulto postraumático (SDRA) cuando fueron tratados con clavos fresado

inmediata. Para reducir al mínimo el potencial para el desarrollo de complicaciones pulmonares, Pape et al recomendar intramedular fresado no clavar para el tratamiento de las fracturas de la diáfisis femoral en el paciente politraumatizados. Otros investigadores han encontrado los efectos nocivos de escariado a ser insignificante en modelos animales y estudios clínicos retrospectivos. Duwelius et al utilizó un modelo de ovejas sin trauma de tórax y se encontró que el fresado produce sólo un efecto modesto y transitorio sobre la resistencia vascular pulmonar. Del mismo modo, en un modelo de oveja con un traumatismo torácico coexistentes, Neudeck et al no encontraron diferencias en la hemodinámica pulmonar entre el tratamiento de las fracturas de la diáfisis femoral con clavos implantados, clavos nonreamed, o la fijación de la placa. Recientemente, Bosse et al revisar los datos en dos grupos de pacientes politraumatizados con fracturas de la diáfisis femoral y las lesiones pulmonares que habían sido tratados en dos centros de trauma diferentes con la fijación de la placa de uno o clavado intramedular fresado. No encontraron ninguna diferencia en la incidencia de complicaciones pulmonares en los dos grupos de pacientes, lo que sugiere que escariado clavado no potencia el desarrollo del SDRA. COMPLICACIONES PULMONARES DESPUÉS Del TRAUMA Aunque el síndrome de embolia grasa puede ser un componente de SDRA, éste puede producirse en ausencia de síndrome de embolia grasa, como ocurre con contusión pulmonar. Por lo tanto, estos dos conceptos se tratarán por separado. Síndrome de embolia grasa Después de un traumatismo músculo-esquelético, grasa de la médula de la zona de la fractura o de los sitios pueden embolizar y se concentran en el lecho vascular

pulmonar. Este embolización activa una serie compleja de interacciones, incluyendo la cascada de la coagulación, aumento de la función plaquetaria y la liberación de sustancias vasoactivas. Clínicamente, el síndrome de embolia grasa se caracteriza por hipoxemia aguda, alteración del estado mental, y la infiltración intersticial se evidencia en las radiografías de tórax. En los pacientes con fracturas aislados de huesos largos, la incidencia es de 0,5% a 2,0%, para que en pacientes politraumatizados con la pelvis y / o fracturas de las extremidades inferiores se acerca al 10% a 15% . Los estudios han demostrado que los primeros resultados de estabilización de la fractura en una disminución de incidencia del síndrome de embolia grasa. Riska y Myllynen compararon dos grupos de pacientes politraumatizados y encontró que la incidencia del síndrome de embolia grasa fue del 1,4% en aquellos tratados con estabilización de la fractura temprana y el 22% en aquellos tratados sin ella. Del mismo modo, en una serie prospectiva al azar de la estabilización temprana versus tardía de las fracturas de la diáfisis femoral, hueso y otros no se encontraron casos de síndrome de embolia grasa en el grupo a principios de estabilización. Síndrome de distrés respiratorio del adulto Respiratorio del adulto síndrome de dificultad, una complicación particularmente devastador de un traumatismo, se caracteriza por hipoxemia refractaria y difusos cambios infiltrativos en la radiografía de tórax. La intubación y ventilación mecánica prolongada son por lo general necesarias, con los consiguientes riesgos para el

paciente. La condición es conocida

por estar asociada con complicaciones tardías de sépsis e, insuficiencia multiorgánica, con altas tasas de mortalidad. Un creciente cuerpo de evidencia ha demostrado que la estabilización de la fractura temprana puede reducir

sustancialmente la incidencia de SDRA. En una revisión retrospectiva grande, Johnson et al encontraron que el retraso de estabilización de la fractura de más de 24 horas se asoció con un aumento de cinco veces en la incidencia de SDRA, en particular en los pacientes más gravemente heridos. Cuando estos pacientes fueron tratados con la estabilización de retraso, la incidencia de SDRA fue del 75%, cuando se administra con la estabilización inicial, que fue del 17%. Las complicaciones tromboembólicas Las complicaciones tromboembólicas (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar) puede afectar negativamente a los resultados del paciente y se ha informado que ocurren más frecuentemente en pacientes politraumatizados que en pacientes con lesiones aisladas. La estabilización temprana de la fractura facilita la movilización temprana del paciente y puede disminuir la incidencia de complicaciones tromboembólicas. En un estudio prospectivo, hueso y otros que sólo se encuentra una complicación tromboembólica en un grupo de 178 pacientes politraumatizados manejados con la pronta estabilización. Los dispositivos mecánicos, tales como el dispositivo de compresión secuencial, y agentes químicos, tales como la heparina bajo peso molecular, están indicados para la profilaxis de la trombosis venosa profunda. El uso de anticoagulantes puede estar contraindicado en pacientes politraumatizados. Los pacientes con trombosis venosa profunda y documentada los sometidos a cirugía pélvica pueden beneficiarse de la colocación de un filtro en la vena cava. Sin embargo, el uso de un filtro en la vena cava no está exento de complicaciones potenciales, tales como edema severo extremidad inferior.

PERÍODO DE SECUNDARIA (13 A 72 HORAS) A la conclusión del período primario, un plan para la fijación de las fracturas restantes deben ser formuladas, teniendo en consideración que los pacientes estado general y siempre sujeto a modificaciones debido a los cambios en esa condición. Es esencial que este plan se comunique a los demás miembros del equipo de tratamiento. Las heridas que se desbridaron principio debe ser reevaluado, y aquellos asociados con Gustilo tipo II y III fracturas abiertas se someten a repetir el desbridamiento excisional para eliminar cualquier tejido no viable blando o hueso. Estas heridas se pueden cerrar, o se pueden hacer planes para el desbridamiento de la repetición y / o la cobertura de los tejidos blandos. Laceraciones cerradas en la presentación inicial debe ser inspeccionado en busca de signos de infección y debe ser reabierto y desbridar si está clínicamente indicado. Durante este período, también debería prestarse atención a su tratamiento definitivo de las fracturas de la columna vertebral, acetábulo, la pelvis y las extremidades superiores, así como las fracturas periarticulares, si no se ha abordado. Una vez que las intervenciones iniciales de la reanimación han cesado, la evaluación eficiente de estas fracturas se puede hacer sin la presión de las medidas de reanimación en curso. El tratamiento actualmente recomendado de fracturas de columna inestables es la fijación de principios internos. En el segundo periodo, la estabilización de la columna vertebral suficiente para permitir la movilización del paciente debe ser completada. De vez en cuando, el enfoque (anterior o posterior) puede requerir modificaciones para adaptarse a las lesiones asociadas. El paciente se multiplican heridos a menudo depende de las extremidades superiores para la movilización (por ejemplo, caminar con muletas o en

silla de ruedas de propulsión). Por lo tanto, la fijación estable de las fracturas de las extremidades superiores facilitará la rehabilitación. No es infrecuente que estas fracturas (tales como los de la diáfisis del húmero), cuando se ve como lesiones aisladas, para ser tratados por métodos cerrados, sin embargo, en el paciente lesionado se multiplican, la intervención quirúrgica es a menudo beneficioso para mejorar el resultado global. La elección del método de fijación debe ser adaptada a la configuración de fractura y la presencia de otras lesiones. Las fracturas desplazadas de calcáneo, puede dirigirse si la hinchazón ha disminuido lo suficiente para permitir un abordaje quirúrgico seguro a través de la piel sin compromisos. Un vendaje compresivo, hielo, y tal vez una bomba de pie puede permitir la reducción sustancial de la inflamación y permitir una cirugía durante este período. El cirujano ortopédico debe tener en cuenta la posibilidad de que el desarrollo de síndrome compartimental en este período. En extremidades heridas gravemente están en riesgo de síndrome compartimental o no una fractura. La presencia de una fractura abierta no necesariamente la descompresión de los compartimentos de las extremidades. Lesiones de tejidos blandos, aumento de la permeabilidad de la membrana, la infusión de grandes volúmenes de cristaloides soluciones isotónicas, y la presencia de hipotensión potenciar el riesgo de síndrome de compartimiento. El dolor desproporcionado a la lesión aparente, dolor con el estiramiento pasivo de un compartimento, la rigidez del compartimiento de la palpación, y el aumento de discriminación de dos puntos son excelentes indicadores clínicos de síndrome compartimental. En el paciente inconsciente, el nivel de sospecha sugieren que debe ser más alto debido a la falta de algunos de estos síntomas. El cirujano no debe

dudar en utilizar mediciones directas de presión en el compartimento. Cuando está presente, abierto fasciotomía es el tratamiento de elección. Si no se reconoce o tratar adecuadamente, esta complicación puede resultar en un mal funcionamiento, la integridad física o insensata, puede ser necesaria la amputación. PERÍODO TERCIARIO (MÁS DE 3 DÍAS) Durante este tiempo, el manejo definitivo de la herida se lleva a cabo. Las heridas que estaban cerradas y no presentan ningún signo de infección se quedan solas. Otras heridas pueden requerir retraso en el cierre primario si los permisos de lecho de la herida. Las heridas con el músculo viable y una cama de granulación saludable pueden someterse a la colocación de un injerto de piel de espesor. Si está indicado, esto proporcionará una herida sellada temprano en el curso del hospital sin la necesidad de avanzadas técnicas de tejidos blandos. En presencia de hueso expuesto, las aletas de rotación (si el músculo no está en la zona de la lesión) o transferencias de libre tejidos deben ser considerados. Cabe destacar que el principio rector es obtener un sobre cerrado alrededor del hueso tan pronto como sea posible. Las lesiones en las extremidades superiores e inferiores que requieren injerto óseo deben abordarse en el momento de cierre de la herida. Fase de Rehabilitación La rehabilitación debe comenzar temprano, con un rango de movimiento articular, bajo la supervisión de un terapeuta físico u ocupacional. Esto puede lograrse pasivamente si el paciente es incapaz de cooperar. Idealmente, el paciente puede participar desde el principio, aumentando el tipo y duración de la terapia como el dolor

disminuya. La duración del período de rehabilitación es más larga para un paciente politraumatizado que para un paciente con lesiones aisladas debido a que el efecto acumulativo de múltiples lesiones es mayor que la suma de los individuales. Retraso en la reconstrucción ósea de la extremidad de forma masiva lesionado puede tomar muchas formas. En las lesiones con riesgo de falta de unión ósea, el injerto debe llevarse a cabo pronto. Blick et al demostraron el beneficio de los huesos a principios de injerto en los pacientes en riesgo de no unión. Se debe recordar que un curado de los tejidos blandos sobre es conveniente antes del injerto. Corrección de la deformidad del hueso y el transporte se han vuelto más común desde la introducción del método de Ilizarov en América del Norte. Aunque la aplicación de estos marcos puede acelerar la recuperación del paciente, las técnicas son exigentes y requieren una gran cantidad de tiempo, no sólo por el cirujano, sino también por el paciente, cuya participación activa es obligatoria. Pacientes politraumatizados se encuentran en mayor riesgo de infección debido a los cambios fisiológicos inherentes asociados con el trauma. Infecciones no ortopédicas deben ser gestionadas de manera agresiva de cuidados críticos y especialistas traumatólogos generales quirúrgicos. Las heridas deben ser tratadas agresivamente, con desbridamiento excisional de todo el hueso necrótico y los tejidos blandos. Las heridas que estaban cerradas pueden, en este punto, requieren la cobertura de colgajo. Los planes iniciales pueden tener que ser revisada. Si no se abordan el tema de la infección se puede cambiar lo que podría haber sido un excelente resultado de un problema difícil de un mal resultado y una vida de discapacidad. Los antibióticos deben ser específicos para los

organismos identificados en el momento del desbridamiento. Cobertura de amplio espectro es adecuado en la presentación, pero se debe suspender una vez que el organismo específico y su sensibilidad han sido identificados. RESUMEN El cirujano ortopédico debe ser involucrada en el cuidado del paciente se multiplica heridos desde el ingreso hasta la rehabilitación. La intervención ortopédica temprana ofrece los beneficios de la reducción de la mortalidad, el aumento de la estabilidad hemodinámica, disminución de la tasa de complicación pulmonar, la movilización precoz, disminución de las complicaciones de la postración, la disminución de los requisitos de estupefacientes, y una mayor probabilidad.