209 - politraumatizado
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MANEJO DEL PACIENTE MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADOPOLITRAUMATIZADO
Int. Juan Francisco Moreno M.
Cátedra Cirugía I.
2005.
Caso clínicoCaso clínico
L.M.V, varón de 28 años
Sin antecedentes mórbidos de importancia.
Ingresa a UEA traído por S.A.M.U.
El Personal de Rescate relata que el paciente volvía de su trabajo en
bicicleta, cuando fue atropellado por un automóvil, que huyó del lugar.
Según testigos, el vehículo impactó desde el lado derecho y lanzó al
paciente 3 metros hacia la calzada.
El llamado se emergencia se hizo inmediatamente y la Ambulancia
tardó 6 minutos en llegar.
REANIMACIÓN EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE
PRINCIPIOS GENERALES
EL LUGAR DEL ACCIDENTE DEBE SER SEGURO PARA EL PERSONAL DE RESCATE.
¿CUÁL ES LA MAGNITUD DEL ACCIDENTE? ¿HAY HERIDOS?
CONCEPTO DE TRIAGE
LA RED ASISTENCIAL DEBE SER ACTIVADA
CONCEPTO DE HORA DORADA
Caso clínicoCaso clínico
Al llegar, el paciente se encuentra en decúbito dorsal, recostado sobre
la calzada.
Se encuentra consciente, pero muy desorientado en tiempo y espacio.
Es capaz de decir su nombre, pero no recuerda lo que pasó.
Muy quejumbroso, refiere dolor en la extremidad inferior derecha a la
altura del muslo; en el brazo izquierdo y respira en forma superficial.
PRIMER CONCEPTOPRIMER CONCEPTO
- EN RELACIÓN AL MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO, EL
MAYOR AVANCE DE LOS ÚLTIMOS AÑOS HA SIDO
ESTABLECER UN ORDEN DE ACUERDO A LOS SISTEMAS
QUE MÁS RÁPIDAMENTE AMENAZAN LA VIDA.
- PARA ESTO NACE EL ABC.
ABCABC
A. Vía aérea permeable e inmovilización de la columna cervical
B. Ventilación C. Circulación D. Examen neurológico E. Exposición
1.VIA AÉREA PERMEABLE E INMOVILIZACIÓN DE 1.VIA AÉREA PERMEABLE E INMOVILIZACIÓN DE COLUMNA CERVICALCOLUMNA CERVICAL
En el caso de nuestro paciente, afortunadamente la vía aérea parece estar indemne puesto que fue capaz de decirnos su nombre.
De todas maneras, es bueno que el personal de rescate revise la vía aérea y busque cuerpos extraños o sangre.
Luego, debe inmovilizarse la columna cervical. Todo paciente politraumatizado tiene lesión de columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario.
1.VIA AÉREA PERMEABLE E INMOVILIZACIÓN DE 1.VIA AÉREA PERMEABLE E INMOVILIZACIÓN DE COLUMNA CERVICALCOLUMNA CERVICAL
Si el paciente hubiese estado inconsciente y la vía aérea estuviera
comprometida, lo más útil es la instalación de una cánula Mayo.
Es muy importante que en el sitio del accidente no se trate de realizar
la Intubación, puesto que es un procedimiento difícil, que debe ser
realizado por personal entrenado y en condiciones adecuadas.
1.VIA AÉREA PERMEABLE E INMOVILIZACIÓN DE 1.VIA AÉREA PERMEABLE E INMOVILIZACIÓN DE COLUMNA CERVICALCOLUMNA CERVICAL
- En el caso que la vía aérea esté interrumpida o con un
cuerpo extraño intratraqueal, lo ideal es realizar una
Cricotiroidotomía.
- Una traqueostomía en el lugar del accidente es casi un
procedimiento de ficción.
2.VENTILACIÓN
- Es preciso que se ausculte al paciente, de manera que se excluya el
Síndrome de Ocupación Pleural, ya sea por aire (neumotórax) , sangre
(hemotórax) o ambos (hemoneumotórax).
- A no ser que el paciente presente un Neumotórax a tensión, no está
indicado puncionar el tórax. Es mucho mejor instalar un tubo de tórax
en condiciones asépticas en un Centro Hospitalario.
2.VENTILACIÓN2.VENTILACIÓN
- Recordemos que nuestro paciente presentaba respiración superficial,
por lo que muy probablemente recibió una contusión en el tórax.
- La comparación entre ambos campos pulmonares nos dirá si existe
ocupación pleural y si debe realizarse una punción torácica ( Bránula
14 o 16 – 2º espacio intercostal)
3.CIRCULACIÓN3.CIRCULACIÓN
- En todo paciente politraumatizado en que se sospeche una
Hemorragia, de cualquier tipo, deben instalarse dos vías venosas
gruesas, que permitan una agresiva reposición de volumen.
- La solución indicada es el Suero Fisiológico: A CHORRO.
- Es común que exista un temor a la Congestión Pulmonar secundaria a
una reposición agresiva. Este temor es infundado, puesto que si se
presenta esta complicación, el manejo diurético intrahospitalario podrá
solucionarlo. En cambio, un shock hipovolémico podría significarnos
una consecuencia fatal.
3. CIRCULACIÓN
- En nuestro paciente podríamos sospechar por lo menos 2 sitios de Hemorragia importantes del aparato locomotor: una probable fractura de fémur y fractura de húmero contralateral.
- Si éstas son sospechadas en el sitio del accidente, lo más correcto es Inmovilizarlas, puesto que el solo alineamiento coarta en gran parte la pérdida de sangre.
- Existen distintos medios de inmovilización, pero lo más apropiado es una Valva Inflable.
4. EXAMEN NEUROLÓGICO4. EXAMEN NEUROLÓGICO
- Luego de chequear la circulación, es muy importante que se realice
una primera evaluación del estado neurológico del paciente.
- La manera más fácil de hacerlo es a través de la Escala de Glasgow.
- Este sistema de medición fue ideado inicialmente para monitorizar la
evolución del Traumatismo Encéfalo Craneano, pero a través del
tiempo se ha extendido a todos los pacientes Politraumatizados.
Escala de coma de GlasgowEscala de coma de Glasgow
Apertura de los ojos Espontánea 4 puntosCon estímulo verbal 3 puntosCon estímulo doloroso 2 puntosNula 1 punto
Lenguaje Orientado 5 puntosDesorientado 4 puntosPalabras inapropiadas 3 puntosIninteligible 2 puntosNulo 1 punto
Motor Obedece órdenes 6 puntosLocaliza estímulos 5 puntosRetira al dolor 4 puntosFlexión anormal 3 puntosExtenso pronación 2 puntosNula 1 punto
5.Exposición5.Exposición
- Es muy importante mantener una temperatura estable del
organismo y evitar la pérdidas anormal de calor. Esto se
logra abrigando al paciente con una manta o frazada.
- Una vez realizadas todas estas medidas en forma ordenada,
el paciente está en condiciones de trasladarse hacia el
centro hospitalario más cercano, que es donde se le
prestará atención médica de mayor complejidad.
- En resumen, nuestro paciente se traslada con vía aérea permeable,
sobre una tabla espinal, con collar cervical, con dos vías venosas
infundiendo suero fisiológico y con inmovilización de las
extremidades probablemente fracturadas.Puede también añadirse
analgesia, dependiendo de la distancia entre el lugar del accidente y el
Hospital.
REANIMACIÓN EN EL CENTRO HOSPITALARIO
- Antes de llegar al Hospital, el personal de urgencias debe estar al tanto
de las condiciones en que viene el paciente, de manera de recibirlo con
el equipo de Reanimación preparado.
- A la entrada, el personal de Rescate trasladará al paciente al Box de
Reanimación, espacio físico especialmente diseñado para pacientes
graves, que cuenta con el arsenal farmacológico adecuado para el
manejo de estos enfermos.
- Al entrar el paciente debe ser instalado en una camilla sobre la tabla
espinal, sin retirar el collar cervical.
- Un integrante del equipo médico se dedica a indagar sobre las
condiciones del accidente, de manera de confeccionar una Historia
Clínica completa.
- El resto del personal, al mando de un médico, comenzará con exponer
completamente al paciente, retirando la ropa que trae o lo que queda de ella.Una vez
retirada la ropa, debe abrigarse al paciente.
- Debe tomarse un ciclo vital y exámenes básicos: Hematocrito, Uremia, Glicemia,
Creatinina, Gases arteriales, Electrolitos Plasmáticos, Grupo y Rh, Tiempo de
Protrombina
- Luego, debe chequearse cuidadosamente el ABC.
- Si el paciente lo necesita, es éste el momento de realizar la intubación endotraqueal.
- TODO POLITRAUMATIZADO SE BENEFICIA CON LA
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO, por lo tanto, una vez asegurada
una vía aérea permeable, se debe instalar una bigotera o una mascarilla
con o sin reservorio, según la necesidad del paciente.
- Una vez asegurada la Oxigenación adecuada, es el momento de revisar la Circulación.
- Evaluar si la infusión de solución fisiológica ha sido adecuada y si necesita otra solución tipo Haemaccel, que permanezca más tiempo en el medio intravascular.
- También es necesario analizar si el paciente requerirá Hemoderivados, habitualmente Glóbulos Rojos y en qué cantidad.
- Por la misma vía venosa se puede infundir Analgesia, que
habitualmente debe ser potente. Los fármacos de elección son
opiáceos como Morfina o Petidina. Es importante que antes de
administrar este tipo de fármacos se haya hecho un examen físico
completo, puesto que el dolor es un síntoma fundamental a la hora de
buscar los focos de agresión.
- Se evalúa el Glasgow del paciente al llegar y cada cierto intervalo de
tiempo para ver la evolución del estado neurológico.
- Una vez estabilizado el paciente, la tarea siguiente es dilucidar la anatomía
dañada.
- Una Historia Clínica y un Examen Físico detallado nos dará un Diagnóstico
presuntivo de las lesiones, pero a menudo se necesitarán medios de apoyo.
- Idealmente el estudio Imagenológico inicial se realiza en el mismo Box de
reanimación, con un Equipo de rayos Portátil y un Ecógrafo.
- Si no se cuenta con estos medios, el paciente debe enviarse a la unidad de
rayos, teniendo la absoluta seguridad de que se encuentra estable. Será
necesariamente acompañado por un médico.
- En el caso particular de nuestro paciente necesitaremos por lo menos:
- Radiografía frontal y lateral de columna cervical.
- Radiografía frontal y lateral de tórax
- Radiografía de brazo izquierdo
- Radiografía de pierna derecha
- Ecoscopía abdominal (ECO FAST)
- Si se pesquisa o existe una sospecha razonable a la luz de la
Radiografía de columna cervical que hay una lesión a ese nivel, el
paciente se mantendrá con collar cervical.
- En el caso de que exista Ocupación pleural, debe evaluarse la cuantía
de ésta y si es necesaria la colocación de un tubo de tórax.
- Si existe una fractura, ésta debe resolverse de acuerdo a su gravedad.
- Por ejemplo, si hay una fractura de fémur, ésta debe por lo menos ser
estabilizada a través de tutores externos, con el fin de alinear la
extremidad y cohibir la hemorragia, que es muy importante (más del
20% de la Volemia)
Trauma abdominalTrauma abdominal
- A pesar de que nuestro paciente no refiere dolor abdominal, siempre
debe descartarse un trauma abdominal cerrado, considerando que hubo
un impacto de gran intensidad.
- Junto con el examen físico, existen algunos métodos diagnósticos que
es importante tener en cuenta:
- Ecografía FAST
- Lavado Peritoneal Diagnóstico
- TAC de abdomen y Pelvis
Ecografía FASTEcografía FAST
Ecografía FASTEcografía FAST
- Puede ser realizada por un médico no especialista, puesto que busca objetivos claros y definidos, que no necesitan destreza de un médico radiólogo.
- El objetivo fundamental es buscar líquido libre en:– Pericardio
– Cuadrantes superior derecho (espacio hepatorrenal o Morrison)
– Cuadrante superior izquierdo
– Pelvis (Douglas)
ECO FAST: imagen de Líquido libre en espacio ECO FAST: imagen de Líquido libre en espacio hepato-renalhepato-renal
Lavado Peritoneal DiagnósticoLavado Peritoneal Diagnóstico
- Es un procedimiento que consiste en colocar una cantidad
de solución fisiológica en la cavidad peritoneal, para luego
aspirar y analizar el líquido resultante. Se busca evidenciar
una cantidad importante de glóbulos rojos que demuestren
hemoperitoneo, o elevación de fosfatasas alcalinas y
amilasa, que demostrarían daño intestinal precoz.
- Actualmente se utiliza en pocas ocasiones, especialmente
en trauma abdominal cerrado, donde la Imagenología
ayuda con más certeza a decidir conducta operatoria
TACTAC
- Es el mejor examen para evidenciar trauma abdominal cerrado, puesto
que precisa compromisos exactos de vísceras como Hígado o Bazo.
- Lamentablemente no siempre se cuenta con este método diagnóstico
en el Sistema Público de Salud, lo que lleva a realizar Laparotomías
no indicadas si se contara con este examen.
Imagen de Hematoma PerirrenalImagen de Hematoma Perirrenal
Imagen de Laceración HepáticaImagen de Laceración Hepática
Imagen de Trauma hepáticoImagen de Trauma hepático
Trauma HepáticoTrauma Hepático
Imagen de Trauma RetroperitonealImagen de Trauma Retroperitoneal
Trauma Hepático GraveTrauma Hepático Grave
