MANEJO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO

Dos o más lesiones traumáticas graves ( periféricas o viscerales) que repercuten negativamente sobre una o varias de sus funciones vitales, amenazando su supervivencia.

• Daño de la vía aérea

• Laceración del tronco encefálico

• Lesión alta de la columna cervical

• Ruptura aórtica / cardiaca

Ocurre en segundos o minutos, en el ambiente prehospitalario

MUERTE INMEDIATA

50% de las muertes

13 Abril 2013

Dr. Walter Velarde Arteaga

• Hematoma epidural, subdural• Hemo/neumotorax• Hemorragia Intra-abdominal• Fracturas pélvicas, Fx Múltiples de huesos

largos.

MUERTE PRECOZ

Minutos a horas después del arrivo a Sala de Emergencias

30% de las muertes

LA HORA DE ORO

• SRIS / Sepsis• Sindrome de Disfunción Multiorgánica• FOM• Daño cerebral

TERCER PICO (días a semanas)

Días o semanas. Secuelas de la hipoperfusion orgánica experimentada

en el período post injuria

20% de las muertes

REVISION PRIMARIA

REVISION SECUNDARIA

OBJETIVOS

ATLS

ATLS

Evitar la muerte

Hacer dx específicos

FALLA EN LA OXIGENACION DE ORGANOS

VITALES

MUERTE POR

TRAUMA

LESION DEL SNC

Revisión primaria y resucitación inicial.- Medidas complementarias.

Revisión secundaria y resucitación continua.

Estabilización, tratamiento definitivo de las lesiones.

Identificación y resolución de las causas de muerte inmediatas:

Vía aérea obstruida, Inadecuada oxigenación y ventilación Incorrecta hemodinámica

El objetivo de esta fase NO es el dx de lesiones concretas.

A– (Airway) vía Aérea con control de la columna cervical.

B – (Breathing) ventilación. C – (Circulation) Circulación con control de

hemorragias. D – (Disability) Déficit neurológico. E – (Exposure / Envirommental) Exposición:

desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.

REVISION PRIMARIACON RESUSCITACION INICIAL

ABCDE

O2 Célula

Examinar vía aérea superior: permeable.Maniobras: - Elevar mentón.

- Levantamiento de la mandíbula.

IOT.

Collarín cervical: hasta descartar lesión de la columna cervical.

Requieren asegurar una vía aérea definitiva (IOT):

- Inadecuada ventilación u oxigenación.- s´ECG < 8 ó que precise traslado.- Heridas en cuello o cara que amenacen permeabilidad de vía aérea.- Lesiones múltiples graves.- Shock grave.- Pacientes agitados.

VIA AEREA: TECNICAS ALTERNATIVAS

Intubación guiada retrógrada

Intubación nasotraqueal

Intubación con fibra óptica

Mascara laríngea

Cricotirotomía

RESPIRACION

• Sonidos respiratorios iguales en ambo lados? • Contar la FR

• Palpar enfisema subcutáneo, fracturas costales y expansión torácica asimétrica

• Observar excursión torácica

• Inspeccionar por segmentos flácidos

Todos los pacientes con trauma grave deberían recibir oxígeno al 100%

Intercambio Gaseoso adecuado.

Ventilación: & función adecuada Pulmones, Pared Torácica y Diafragma.

Auscultación, Percusión, Inspección y Palpación.

Agudos: NEUMOTÓRAX A TENSIÓN.TÓRAX INESTABLE.HEMOTÓRAX MASIVONEUMOTÓRAX ABIERTO

¡ACTUAR!

- Volumen Sanguíneo y Gasto Cardiaco: Hipotensión de origen hipovolémico :

. Estado de conciencia.

. Color de la piel.

. Pulso.Taquicardia + frialdad = shock

hipovolémico- Hemorragia:

Identificar y controlar hemorragia externa: presión directa.

Control de hemorragias :externas, intratorácicas, intrabdominales o retroperitoneales.

Reposición de Volumen: shock en el politraumatizado es hipovolémico.

Dos vías venosas en el sitio más accesible y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo.

Las vías venosas deberán ser de grueso calibre (nº 14) y cortas,

No se colocaran vías centrales durante la revisión primaria

hemograma, bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de coagulación, gasometría y para cruzar y reservar sangre.

Infusión de líquidos endovenosos: Cristaloides, coloides y sangre según necesidad, a 37 ºc, (sangre no en microondas):- Rapidamente 2000ml en adultos y 20 ml/Kg en niños.

SHOCK

• Perfusión tisular inadecuada

- Resultado de un flujo cardiaco disminuido o mal distribuido producto de una variedad de etiologías.

• Puede conducir a muerte dentro de horas a días si ocurre un daño orgánico irreversible

INDICADORES DE HIPOPERFUSION EN EL PACIENTE CON TRAUMA

METODO DE MONITORIZACION INDICADORES DE HIPOPERFUSION

Examen físico * Piel sudorosa, fría * Cambio en el estado mental ( ansiedad, confusión, letargia, obnubilación, coma ). * Flujo urinario disminuido * Relleno capilar prolongado

Signos Vitales * Pueden ser normales inicialmente * Taquicardia, bradicardia * Hipotensión * Taquipnea * Hipotermia * Índice de shock (FC/PAS > 0,9)

Marcadores metabólicos * Acidosis metabólica * Lactato incrementado * Déficit de base aumentado

SHOCK HEMORRAGICO

• Mayoría de pacientes con trauma.• Sitio de sangrado encontrado y

controlado.• La clasificación del Shock hemorrágico

se relaciona con los diferentes grados de pérdida de volumen sanguíneo

• El volumen sanguíneo en un adulto: 7% del peso corporal ideal (5 L en una persona de 70 Kg).

PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE CON BASE EN LA PRESENTACION INICIAL DEL PACIENTE

PERDIDAS ESTIMADAS DE LIQUIDOS Y SANGRE CON BASE EN LA PRESENTACION INICIAL DEL PACIENTE

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Pérdida de sangre (en mL)

Hasta 750 750 a 1500 1500 a 2000 > 2000

Pérdida de sangre (% del volumen de sangre)

Hasta 15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%

Frecuencia de pulso

< 100 > 100 > 120 > 140

Presión arterial Normal Normal Disminuida (< 90) Disminuida (< 70)

Presión del pulso (mm Hg)

Normal o aumentada

Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia respiratoria

14 a 20 20 a 30 30 a 40 > 35

Débito urinario (mL/h)

> 30 20 a 30 5 a 15 Despreciable

Estado mental/SNC

Ligeramente ansioso

Medianamente ansioso

Ansioso, confuso Confuso, letárgico

Reemplazo líquido (regla 3:1

Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre

Cristaloides y sangre

FLUIDOS PARA RESUCITACION Restaurar los signos vitales y un flujo urinario

adecuado• Cuando el sangrado intracavitario no ha sido controlado todavía, el objetivo es “hipotensión permisiva” :mantener una PAS entre 80 a 90 mmHg• Una resucitación agresiva con fluidos ha mostrado ser perjudicial si el sangrado se mantiene sin controlar• La “Hipotensión permisiva” es inapropiado en pacientes con TEC severo en quienes la PPC debe ser optimizada.•No respuesta a la terapia con volumen: otras causa de shock: disfunción miocardica, taponamiento cardiaco, neumotorax a tensión, neurogénico, sepsis.

Detectar afectación neurológica que requiera actitud terapéutica urgente.

- Nivel de conciencia: s’ECG (oxigenación, perfusión, traumática, metabólicas, drogas)

- Reactividad Pupilar.- Signos de Focalización.- Nivel de Lesión Medular.

13 – 15 : LEVE9- 12 : MODERADO3 - 8 : GRAVE

E: EXPOSICION/CONTROL AMBIENTAL .

Evitar la triada MORTAL: hipotermia, coagulopatía y acidosis.

• Desvestido completamente• Cubrirlo con cobertores tibios (Cuidado con la

Hipotermia)• La sala de examen debe mantenerse a una temperatura templada.•Calentar soluciones.

Aporte de O2

Monitorización EKG.

Sonda Urinaria: diuresis horaria.

Sonda Nasogástrica: evitar o reducir la distensión gástrica.

Otras Monitorizaciones: FV,

AGA, Oximetría de pulso.

Rayos X, TAC, FAST, LPD

REVISION SECUNDARIACON RESUSCITACION CONTINUA

ABCDE

Anamnesis o evaluación médica completa y una exploración sistemática y detenida de pies a cabeza, buscando signos y lesiones concretas.

Anamnesis:A – Alergias.M – Medicación habitual.P – Patologías o enfermedades previas.Li – Libaciones y últimos alimentos.A – Ambiente; circunstancias relacionadas con el

accidente y su mecanismo.Examen físico:

Las lesiones hemorrágicas agudas torácicas, abdominales o pélvicas que comprometan la vida del paciente tienen prioridad quirúrgica.

Historia Clínica: - Trauma Cerrado.- Trauma Penetrante.- Lesiones por Quemadura y Congelamiento.- Ambiente Peligroso.

Examen Físico: cabeza, estructura maxilo-facial, cuello y columna cervical, tórax, abdomen, periné/recto/vagina y , sistemas musculoesqueléticos y neurológico

Procedimientos especiales.

Medicación necesaria: PAT, ATB, analgésicos.

Estudios diagnósticos especializados: - Rx adicionales.- TAC- Urografía- Angiografía- Broncoscopía - Esofagoscopía

Constantemente.Monitorización contínua.Alivio del dolor.

Centro de trauma.Atención médica especializada.

GRACIAS