programa integral de atención al paciente con cirrosis hepática dr. yoan sánchez rodríguez...

Programa Integral de Atención al paciente con Cirrosis Hepática

Dr. Yoan Sánchez RodríguezInstituto Nacional de GastroenterologíaLa Habana, Cuba

CIRROSIS HEPATICA(Atención primaria, secundaria y otros centros)

Hospital Hermanos Ameijeiras

Instituto de Gastroenterología

CIMEQHospital

Carlos J. FinlayHospital

Luis Díaz Soto

Objetivo General:

Implementación de las guías prácticas para la estandarización del manejo del paciente con

Cirrosis Hepática en Cuba.

Objetivos específicos:

1- Pesquisar activamente la Cirrosis Hepática en los niveles de atención primaria y secundaria, con especial énfasis en los grupos de riesgo: politransfundidos, obesos, alcohólicos, hemodializados, portadores de hepatopatías crónicas (víricas, metabólicas, autoinmunes, etc..)

2- Diagnosticar correctamente tanto la entidad como sus complicaciones, las que en no pocas ocasiones constituyen el debut de la enfermedad.

3- Realizar un oportuno y certero abordaje terapéutico teniendo en cuenta los más recientes adelantos disponibles en el país.

4- Fortalecer el Programa Nacional de Trasplante Hepático con el trabajo mancomunado de todos los servicios que laboran con pacientes afectos de cirrosis hepática de cualquier etiología.

Ginés P. Tratamiento de las complicaciones de la cirrosis hepática I:Ascitis. Protocolos asistenciales. Servicio de Hepatología.Hospital Clinic de Barcelona. España. 2007

Evaluación de la enfermedad hepática

Parámetros de la función hepática y pruebas de la coagulación

Hemograma

Ecografía abdominal

Endoscopia

Biopsia hepática (en casos seleccionados)

Evaluación de la función renal y circulatoria

Creatinina sérica

Sodio y potasio sérico

Sodio en orina (preferiblemente en orina de 24h).

Proteinuria cuantitativa (preferiblemente en orina de 24h)

Sedimento en orina

Tensión arterial y frecuencia cardíaca.

Evaluación del líquido ascítico Recuento celular (cuantitativo y cualitativo)

Cultivo

Determinación de proteínas totales

Otras determinaciones (albúmina, glucosa, amilasa, lipasa, triglicéridos, etc..)

Evaluación de los pacientes con cirrosis hepática y ascitis

Medidas generales:

- Dieta baja en sodio (60-90 mEq/día equivalen aproximadamente a 1,5-2 g de sal/día), facilita la eliminación de la ascitis y retrasa su reacumulación, en especial en los enfermos que responden con dificultad o no responden a los diuréticos.

- Cuidado con la restricción severa de sodio: Mala tolerancia por los enfermos y empeoramiento de su calidad de vida.

- Restringir la ingesta de líquidos en aquellos enfermos con cirrosis y ascitis que tienen hiponatremia dilucional (Na sérico <130 mEq/l) con el objetivo de evitar una disminución progresiva de la concentración sérica de sodio.

Aunque no existe un consenso absoluto sobre el volumen de líquidos a ingerir por estos enfermos, se aconseja que sea como máximo de 1500ml/día. (Tener en cuenta los líquidos administrados por vía EV)

Recomendaciones para el tratamiento de los enfermos con cirrosis y ascitis Grado 2

-Comenzar con dosis bajas de Espironolactona (50-100mg/día) y esperar 7 días para evaluar la respuesta.

POSITIVA (Pérdida de un mínimo de 200g/día como promedio a partir del 4to día de tratamiento)

- Continuar con la misma dosis hasta que prácticamente hayan desaparecido la ascitis y los edemas

NEGATIVA

-Aumentar la dosis de 100 en100mg/día cada 7 días hasta un máximo de 400mg/día

-Asociar dosis bajas de Furosemida (20-40mg/día), en los enfermos con edemas periféricos importantes. -Pérdida de peso máxima recomendada: 300-500g/día en enfermos sin edemas periféricos y de 800-1000g/día en enfermos con edemas periféricos.-Utilizar la Furosemida con mucha precausión para evitar una respuesta diurética muy intensa que pueda provocar Insuficiencia Renal e Hiponatremia Vera.-No es aconsejable que los enfermos hospitalizados que presenten buena respuesta egresen de la institución con tratamiento con Furosemida.

Recomendaciones para el tratamiento de los enfermos con cirrosis y ascitis Grado 3

-Restricción de Na de la dieta (aproximadamente 60-90mEq/día)

-Paracentesis total con albúmina EV (8g/litro de ascitis extraída). Atención ambulatoria, excepto si complicaciones que requieren ingreso (encefalopatía, PBE, hemorragia gastrointestinal, etc..)

-Iniciar tratamiento diurético después de la paracentesis. Diurético de elección: Espironolactona (100-400mg/día) sola o asociada a la Furosemida (20-160mg/día).

-Si diuréticos antes del desarrollo de la ascitis Grado 3 Valorar cumplimiento de la dieta hiposódica y adherencia al tratamiento diurético -Si pacientes cumplidores Aumentar de 50-100% la dosis de diuréticos que tomaban

-Si pacientes no cumplidores Cabe insistir en el cumplimiento de la dieta hiposódica y del tratamiento diurético indicado.

-Si el cumplimiento de la dieta hiposódica es imposible Aumentar la dosis diurética

- En los pacientes que no tomaban diuréticos antes de desarrollar la ascitis grado 3: Dosis inicial de Espironolactona

Recomendaciones para el tratamiento de los enfermos con cirrosis y ascitis Grado 3 (Continuación…)

200 mg/día para enfermos con excreción de Na<10mEq/día

Dosis inicial de Espironolactona 100 mg/día para enfermos con excreción deNa >10mEq/día

-En todos los casos es posible agregar Furosemida, en especial si el enfermo tiene edemas periféricos importantes.

-La dosis de diuréticos se ajustará posteriormente en función de la respuesta diurética obtenida.

CONSIDERAR EL TRASPLANTE HEPATICO

Recomendaciones para el tratamiento de los enfermos con cirrosis y ascitis refractaria

- Restricción del Na de la dieta (60-90mEq/día)

-Paracentesis total con albúmina EV (8 g/litro de líquido ascítico extraído) Repetir la paracentesis siempre que el enfermo presente recidiva de la ascitis Atención ambulatoria

-Administración de la dosis máxima tolerable de diuréticos (hasta 400mg/día de Espironolactona y 160 mg/día de Furosemida). Analizar Na en orina: Si Na > 30mEq/día Mantener el tratamiento diurético porque tiene un efecto

significativo en la prevención de la recidiva de la ascitis

Si Na < 30mEq/día odebutan complicaciones relacionadas con el diurético

Retirada definitiva de los diuréticos

-Considerar la realización de un Shunt Portosistémico IntrahepáticoTransyugular (TIPS) en aquellos pacientes con paracentesis poco efectivas por la existencia de de adherencias peritoneales

CONSIDERAR EL TRASPLANTE HEPATICO

Roberto de Franchis, Evolving Consensus in Portal Hypertension Journal of Hepatology 43 (2005) 167–176

García Pagán JC, Bosh J. Tratamiento de las complicaciones de lacirrosis hepática II:hemorragia digestiva. Protocolos asistenciales. Servicio de Hepatología. Hospital Clinic de Barcelona. España. 2007

PROFILAXIS

P R I M A R I A

S E C U N D A R I A

-En todo paciente que debuta con CH se deben buscar las várices al momento del diagnóstico (5;D)

-No existe indicación de tratar al paciente cirrótico con el objetivo de prevenir la formación variceal (1b;A)

RECOMENDACIONES

Pacientes conVárices pequeñas

- Pudieran ser tratados con beta-bloqueadores no selectivos para prevenir la progresiónde las várices y el sangrado (5;D)

-Várices esofágicas pequeñas con puntos rubíes o CHILD C presentan un riesgo incrementado de sangrado y pudieran beneficiarse del tratamientocon B-B (5;D)

Pacientes con Várices Grandes

-Los B-B no selectivos reducen el riesgo del 1er sangrado variceal en pacientes con várices esofágicas medianas y grandes. (1a;A)

-El mononitrato de isosorbide no se debe administrar en monoterapia (1a;A)

- Medición del HVPG?Roberto de Franchis,Evolving Consensus in Portal Hypertension Journal of Hepatology 43 (2005) 167–176

Roberto de Franchis,Evolving Consensus in Portal Hypertension Journal of Hepatology 43 (2005) 167–176

Endoscopía(en la Profilaxis Primaria)

-La ligadura endoscópica profiláctica con bandas elásticas es útil en la prevención del sangrado variceal de pacientes esofágicas medianas y grandes (1a;A).

La ligadura con bandas elásticas (LBE) esmás efectiva que los B-B no selectivos en la prevención del 1er sangrado variceal, pero no mejora supervivencia. No obstante, los beneficios a largo plazo son aún inciertosdebido a la corta duración de los estudios deseguimiento (1a;A)

La LBE debe ser indicada a los pacientes con várices esofágicas medianas o grandesy con contraindicaciones o intolerancia a los B-B (5;D)

SANGRADO AGUDO VARICEAL


A. Restitución de la volemia: - cautelosa y conservadora - Conservar la estabilidad hemodinámica con expansores de plasma - Aporte adecuado de sangre para estabilizar la HB alrededor de 80g/l. (1b;A) - Recomendaciones sobre el manejo de la coagulopatía y la trombocitopenia aún no pueden ser realizadas sobre la base de la información disponible hasta el momento (5:D).

B. Uso de antibióticos: - Forma parte integral de la terapia del paciente con sangrado digestivo variceal y debe indicarse desde que se recibe el caso. (1ª;A)

C. Prevención de la Encefalopatía Hepática: - No existen estudios suficientes que evalúen el uso de la Lactulosa/Lactitol en la prevención de la encefalopatía (5;D)

SANGRADO AGUDO VARICEAL (Continuación)

D. Evaluación del pronóstico: -No se han desarrollado adecuados modelos pronósticos para predecir futuras evoluciones. (2b;B)

- Clasificación de CHILD, constatación endoscópica de sangrado activo, HVPG, infecciones, insuficiencia renal, severidad del sangrado inicial, trombosis de la vena porta o presencia de HCC, han sido identificados como indicadores de peor pronóstico (2b;B)

E. Periodicidad de la endoscopía: - Debe realizarse en las primeras 12h de admisión del paciente al centro. (5;D)

F. Uso del taponamiento con balones (Sonda de Sengstaken-Blackmore): Debe usarse solamente en los sangramiento masivos como “puente” temporal hasta que se realice tratamiento definitivo para yugular el sangrado (por un máximo de 24h y de preferencia en una unidad de cuidados especiales). (5:D)

G. Tratamiento farmacológico: Debe comenzar tan pronto como sea posible en el sangrado variceal sospechado, incluso antes de la confirmación endoscópica. (1b;A) y deben mantenerse en el sangrado variceal esofágico durante 2-5 días (1ª;A)


SANGRADO AGUDO VARICEAL (Continuación)

H. Principales aspectos a tener en cuenta desde el punto de vista endoscópico.

- La terapia endoscópica está recomendada en cualquier paciente que acuda con sangrado digestivo alto confirmado y en el cual las várices esofágicas sean la causa del sangrado. (1a;A)

- La LBE es la opción terapéutica endoscópica recomendada para el sangrado variceal esofágico agudo, aunque la escleroterapia pudiera emplearse en las situación clínica en que la LBE es técnicamente difícil. (1b;A).

-La terapia endoscópica con adhesivos tisulares (N-butylcyanoacrylate) es la opción terapéutica recomendada para el sangrado variceal gástrico agudo. (1b;A).

-Los tratamientos endoscópicos son mejor empleados en asociación con terapia farmacológica, la que se recomienda comenzar antes de la endoscopía. (1a;A).


Sangramiento Digestivo VaricealProfilaxis Secundaria

Aspectos más relevantes

DEBE COMENZAR LO ANTES POSIBLE A PARTIR DEL DIA 6 DEL EPISODIO DE SANGRADO VARICEAL INDICE (5;D)

A. Pacientes con CH que no han recibido profilaxis primaria: B-B (1a;A), LBE(1a;A), o ambos (1b;A)

B. Pacientes que estaban en terapia con B-B y sangran: Adicionar LBE (5;D)

C. Pacientes con contraindicaciones o intolerancia a los B-B: Realizar LBE (5:D)

D. Pacientes en los que fallan las terapias endoscópica y farmacológica para la prevención del resangrado:- TIPS o shunt quirúrgicos pueden beneficiar a los pacientes con CH CHILD A-B y deben ser usados (2b;B) - En candidatos no quirúrgicos TIPS son la única opción (5;D) - El Trasplante de Hígado provee de buenos resultados a largo plazo en los pacientes con CH CHILD B-C y debe ser considerado (2b;B) Los TIPS pudieran servir de “puente para el trasplante.


Sangramiento Digestivo VaricealProfilaxis Secundaria

Aspectos más relevantes (Continuación)

E. Pacientes que sangraron por várices gástricas aisladas (tipo 1) o várices esofagofástricas (tipo 2): N-butyl-cyanoacrylate (1b;A), TIPS (2b;B) o B-B (2b;B) son las opciones recomendadas.

F. Pacientes que sangraron por su gastropatía portal hipertensiva: B-B (1b;A)

G. Pacientes en los que los B-B están contraindicados o fallan y que no pueden ser manejados por ninguna terapia con shunt: TIPS (4;C) u otros shunt quirúrgicos(4;C) deben ser considerados.


Antoni Mas. Tratamiento de las complicaciones de la cirrosishepática III: encefalopatía hepática. Protocolos asistenciales.Servicio de Hepatología. Hospital Clinic de Barcelona. España. 2007

Medidas diagnósticas ante un paciente cirrótico con alteraciones neurológicas

Confirmar que los trastornos que presenta son debidos a EH

- Clínica compatible- Exclusión de otras causas con una exploración neurológica adecuada-Con carácter excepcional, otras pruebas complementarias (de acuerdo a situaciones muy concretas) que pueden incluir: EEG, Neuroimagen, PL, etc..

Pruebas de función hepática estandard

Búsqueda intencionadade Factores Precipitantes

-Indicar examen de la Función Renal e Ionograma (Trastornos hidroelectrolíticos, insuficiencia renal)-Control de la aspiración gástrica y tacto rectal (detección de una hemorragia digestiva)-Hemograma-Rx de Tórax-Cituria -Paracentesis si ascitis (infecciones)-Interrogatorio en busca de la ingesta de fármacos depresoresdel SNC, de una ingesta proteica exagerada o de una constipación

ENCEFALOPATIA HEPATICA AGUDA ASPECTOS MAS RELEVANTES

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALESVariables de acuerdo a cada situación clínica-Control de la agitación-Prevención de las caídas-Intubación orotraqueal en caso de coma-Si EH igual o superior a II pasar sonda nasogástrica para medicación y/o alimentación-Papel clave de enfermería

TRATAMIENTO DEL FACTOR PRECIPITANTE:- Se desconoce en el 25-30% de todos los casos- Variable de acuerdo al factor de que se trate- La corrección del factor es tan o más importante que las medidas específicas-Se debe suspender el tratamiento con diuréticos, aunque se trate de EH desencadenadas por otros factores.- Antibioticoterapia empírica. Cuando?

REDUCCION DE LAS SUSTANCIAS

NITROGENADAS DE ORIGEN INTESTINAL

Y MEDIDAS DESTINADAS A CORREGIR

OTROS TRASTORNOS FISIOPATOLOGICOS

ACTITUTD A ASUMIR UNA VEZ SUPERADO EL EPISODIO DE ENCEFALOPATIA HEPATICA

AGUDA

REDUCCION DE LAS SUSTANCIAS NITROGENADAS DE ORIGEN INTESTINAL Y MEDIDAS DESTINADAS A CORREGIR OTROS TRASTORNOS FISIOPATOLOGICOS

Reducción del aportenitrogenado de la dieta-La restricción de la ingesta proteica puede contribuir a la malnutrición que implica peor pronóstico.-El amonio puede ser eliminado al músculo y por tanto una malnutrición puede empeorar la capacidad muscular de metabolizar amonio-Ingesta recomendada 1.2g / Kg / día en EH grado I-II

Mas A. Hepatic Encephalopathy: From Pathophisiology to treatment. Digestion 2006;73 (suppl1):78-85

Disacáridos no absorbibles-Lactulosa y Lactitol por vía oral y/o con enemas son el tratamiento más empleado en la EH a pesar de las pocas evidencias que existen de su eficacia.-Se comienza con 20ml de Lactitol c/8h evitando producir una diarrea intensa en cuyo caso se suspende.- Los enemas han de contener 300ml de Lactulosaen 700ml de agua o 200g de Lactitol en 1L de agua-Administrar hasta conseguir 2-3 deposiciones/día

Antibióticos poco o no absorbibles-Su eficacia deriva de la inhibición de la flora proteolítica del colon.- Helicobacter Pillory??-Neomicina 1g cada 6h-Rifaximina 400mg c/8h-Otros: Metronidazol, Paromomicina

OTRAS MEDIDAS EN ESTUDIOManipulación de la producción intestinalde amonio??-Inoculación de bacterias ureasa-negativa(Lactobacillus acidophilus, Enterococus f. SF 68Fármacos que actúan en el ciclo de la ureaAntagonistas de las benzodiacepinasMARS

ENCEFALOPATIA HEPATICA AGUDA ASPECTOS MAS RELEVANTES

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALESVariables de acuerdo a cada situación clínica-Control de la agitación-Prevención de las caídas-Intubación orotraqueal en caso de coma-Si EH igual o superior a II pasar sonda nasogástrica para medicación y/o alimentación-Papel clave de enfermería

TRATAMIENTO DEL FACTOR PRECIPITANTE:- Se desconoce en el 25-30% de todos los casos- Variable de acuerdo al factor de que se trate- La corrección del factor es tan o más importante que las medidas específicas-Se debe suspender el tratamiento con diuréticos, aunque se trate de EH desencadenadas por otros factores.- Antibioticoterapia empírica. Cuando?

REDUCCION DE LAS SUSTANCIAS

NITROGENADAS DE ORIGEN INTESTINAL

Y MEDIDAS DESTINADAS A CORREGIR

OTROS TRASTORNOS FISIOPATOLOGICOS

ACTITUD A ASUMIR UNA VEZ SUPERADO EL EPISODIO DE ENCEFALOPATIA HEPATICA

AGUDA

MEDIDAS TERAPEUTICAS RECOMENDADAS EN ENCEFALOPATIA HEPATICA CRONICA

- Profilaxis de posibles factores precipitantes

-Dieta: en caso de intolerancia a proteína animal, utilizar dieta rica en proteína vegetal lácteos, suplementos orales de aminoácidos ramificados

-Disacáridos no absorbibles: lactulosa o lactitola dosis suficientes como para provocar dos deposiciones diarias. Entrenar a los pacientes en el empleo de los enemas. Si no respuesta considerar administración de antibióticos no absorbibles (Neomicina 1g c/12h, Rifaximina 400mg c/8h) durante 1 semana como máximo. Si respuesta favorable valorar Rifaximina 1 semana cada mes.

-Si no respuesta a las medidas antes comentadas: A. 220mg de Acetato de Zinc 2 veces/día por vía oral B. Evaluación para trasplante hepático

Peritonitis Bacteriana Espontánea

7-24%

Infecciones del Tracto Urinario

12-29%

Neumonías6-14%

Bacteriemias4-13%

Navasa M. Tratamiento de las complicaciones del Cirrosis Hepática IV:Infecciones bacterianas. Protocolos asistenciales. Servicio de Hepatología.Hospital Clinic de Barcelona. España. 2007

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

Medidas generales-Abordaje de la vía parenteral-Fluidoterapia-En caso de shock (fármacos vasoactivos y vigilancia heodinámica)-Evitar la administración de fármacos potencialmente nefrotóxicos

Tratamiento antibiótico empírico-Ceftriaxone 2g/día al diagnóstico y 1g/día posteriormente.-Dicho tratamiento se mantiene hasta 48h después de confirmada la curación de la infección por paracentesis (<250 PMN x mm3)-La tasa de resolución de la PBE con este antibiótico supera el 95%

Expansión plasmática-Albúmina:1.5 y 1/Kg de peso corporal en las primeras 24h y a los 3 días del diagnóstico (respectivamente)

Tratamiento antibiótico en caso de fracaso de la pauta inicial-Evaluación clínica periódica con paracentesis c/48h hasta demostrar la resolución de la infección por recuento celular.

CONDUCTA EN CASO DE FRACASO DE LA PAUTA ANTIBIOTICA INICIAL

Evaluación clínica periódica con paracentesis c/48hHasta demostrar la resolución de la infección por recuento celular

Sí a las 48h del diagnóstico

Deterioro clínico del paciente:-Inestabilidad hemodinámica-Fiebre-escalofríos

Paracentesis de control demuestra un descenso del conteo de PMN en LA<25% con respecto al ValorBasal.

MODIFICAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO DE ACUERDO A LOS RESULTADOS MICROBIOLOGICOS DE QUE SE DISPONGA

PROFILAXIS

PRIMARIA SECUNDARIA

Grupos de riesgo(Proteína en LA<10 g/l)

NORFLOXACINOCIPROFLOXACINO

Probabilidad de recurrencia en el 1er año :70%

NORFLOXACINO 400 mg/día

Arroyo V, Ginés P. Tratamiento de las complicaciones dela cirrosis hepática V: Insuficiencia Renal. Protocolos asistenciales. Servicio de Hepatología. Hospital Clinic de Barcelona. España. 2007

VASODILATACION ARTERIAL

HIPOVOLEMIA ENFERMEDADES RENALES INTRINSECAS

NEFROTOXICIDAD

CONDUCTA

MEDIDAS GENERALES

MEDIDAS ESPECIFICAS

INSUFICIENCIA RENAL EN EL PACIENTE CON CIRROSIS HEPATICA

Arroyo V, Ginés P. Tratamiento de las complicaciones dela cirrosis hepática V: Insuficiencia Renal. Protocolos asistenciales. Servicio de Hepatología. Hospital Clinic de Barcelona. España. 2007

MEDIDAS GENERALES

-Control clínico frecuente (médico y de enfermería), parámetros vitales (TA), control de la diuresis (que pudiera ameritar sonda vesical si insuficiencia renal o inestabilidad hemodinámica, y de los parámetros bioquímicos.

-Las determinaciones de creatinina sérica, ionograma y equilibrio ácido-básico se han de realizar inicialmente con una periodicidad diaria, que después se pudiera modificar.

-Pesquisa de los signos precoces de encefalopatía hepática y los indicativos de infección bacteriana.

-Reducir la ingesta de sodio y la administración endovenosa de líquidos que contengan sodio.

-Se ha de limitar tanto la administración de líquidos por vía oral como la de soluciones hipotónicas por vía endovenosa (sueros glucosados)

-Si Insuficiencia Renal relacionada con diuresis excesiva provocada por diuréticos, se debe administrar suero fisiológico hasta que desaparezcan los signos de deshidratación y se recupere la concentración plasmática de sodio.

SITUACIONES ESPECIALES RELACIONADAS CON LA ADMINISTRACION DE LIQUIDOS EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA E INSUFICIENCIA RENAL

HIPOVOLEMIA PORHEMORRAGIA DIGESTIVA

Administración inicial de expansoresartificiales de plasma seguido de concentrados de hematíes en funciónde la severidad de la hemorragia.

SHOCK SEPTICO Administración inicial de expansores artificales de plasmaVasoconstrictores para recuperar TA

NECROSIS TUBULAR AGUDA Administrar líquidos en función de ladiuresis para evitar un balance negativo

MEDIDAS ESPECIFICAS

INSUFICIENCIA RENAL POR FARMACO NEFROTOXICO Supresión del fármaco responsable

INSUFICIENCIA RENAL POR HIPOVOLEMIA

Si hemorragia digestiva:-expansores de volumen-concentrados de hematíes-diagnóstico y tratamiento de la causa

Si hipovolemia por diuresis excesivao pérdidas gastrointestinales:-Administración parenteral de líquidos

INSUFICIENCIA RENAL PORINFECCIONES BACTERIANAS

Si PBE al momento del diagnóstico de la Insuficiencia Renal:-Albúmina a 1,5 g/Kg al diagnóstico y 1g/Kg a las 48h-Antibioticoterapia.

INSUFICIENCIA RENAL POR ENFERMEDADES RENALES INTRINSECAS

No tratamiento específico

SINDROME HEPATORRENAL Vasoconstrictores y albúmina

GRACIAS

programa integral de atención al paciente con cirrosis hepática dr. yoan sánchez rodríguez...

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