lapsus tht yoan polip nasi

7/30/2019 Lapsus Tht Yoan Polip Nasi

1/32

BAB I

PENDAHULUAN

Polip nasi merupakan massa udematous yang lunak berwarna putih atau

keabu-abuan yang terdapat di dalam rongga hidung dan berasal dari

pembengkaan mukosa hidung atau sinus. Prevalensi yang pasti dari polip nasi

belum ada datanya, oleh karena studi epidemiologi yang dilakukan dan hasilnya

bergantung pada populasi studi serta metodenya.1,2

Etiologi dan patogenesis dari polip nasi belum diketahui secara pasti.

Sampai saat ini, polip nasi masih banyak menimbulkan perbedaan pendapat.

Dengan patogenesis dan etiologi yang masih belum ada kesesuaian, maka

sangatlah penting untuk dapat mengenali gejala dan tanda polip nasi untuk

mendapatkan diagnosis dan pengelolaan yang tepat.

1


2/32

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Identitas

Nama : M. Zulfi Fauzan

Umur : 11 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Suku/Bangsa : Indonesia

Alamat : Lingkungan IV Rt 008 kec Indralaya Mulya.

No. Rekmed : 106486

Tanggal Masuk RS : 01 Januari 2012

2.2. Anamnesis

Keluhan utama :

Hidung kanan tersumbat (buntu) sejak 1 tahun yang lalu.

Keluhan tambahan :

sakit kepala dan demam

Riwayat Perjalanan Penyakit :

1 tahun SMRS Penderita mengeluh hidung tersumbat yang menetap.

Penderita juga mengeluh sering pilek, demam, dan sakit kepala. Akibat

sumbatan tersebut, penderita merasa sulit bernafas dan saat tidur penderita

mengorok.

2 minggu SMRS penderita mengaku tampak ada benjolan di lubang

hidung kanan. Penderita juga mengeluhkan gangguan penciuman yang mulai

berkurang sejak 2 minggu yang lalu.

Riwayat asma, alergi makanan/obat-obatan tertentu disangkal.

Riwayat bersin-bersin pada pagi hari disangkal. Riwayat gigi berlubang

2


3/32

pada geraham kanan. Tidak ada keluhan pada telinga, pendengaran, maupun

tenggorokan.

Riwayat pengobatan : Penderita tidak pernah minum obat apapun

semenjak keluhan muncul.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat menderita amandel (tonsilitis kronis) sejak 4 tahun yang lalu

namun belum pernah dioperasi.

Pasien sering menderita pilek dan demam

Riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa dengan pasien

Riwayat atopik dalam keluarga disangkal

Tidak ada riwayat asma pada keluarga.

2.3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Nadi : 81 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 37,7 0C

Status Generalis

- Kepala : normocephali, wajah simetrisMata : konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-)

- Leher : pembesaran KGB (-)

- Thoraks

Paru

a) Inspeksi : simetris, retraksi interkosta (-)/(-)

b) Palpasi : vokal fremitus dextra = sinistra

c) Perkusi : sonor pada semua lapang paru

3


4/32

d) Auskultasi : vesikular (+)/(+) normal, wheezing (-)/(-), ronki (-)/(-)

Jantung

a) Inspeksi : tidak tampak iktus kordis

b) Palpasi : tidak ditemukan kelainan

c) Perkusi :

Batas atas : ICS II linea midklavikularis sinistra

Batas kanan : ICS IV V linea parasternalis dextra

Batas kiri : ICS V linea mid aksilaris anterior sinistra

d) Auskultasi : S1/S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

- Abdomen

Inspeksi : datar, lemas

Palpasi : teraba massa (-), pembesaran hepar-lien (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : BU (+) normal

- Ekstremitas

a) Superior : akral hangat, deformitas (-)/(-), gangguan fungsi dan

gerak (-)/(-)

b) Inferior : akral hangat, deformitas (-)/(-), gangguan fungsi dan

gerak (-)/(-)

b. Pemeriksaan Khusus

Status Lokalis THT

Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Daun telinga

Kel kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada

Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada

Cukup lapang (N) Cukup lapang (N) Cukup lapang(N)

4


5/32

Dinding liang

telinga Sempit

Hiperemis Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Sekret/serumen

Ada / Tidak Tidak ada Tidak ada

Bau Tidak ada Tidak ada

Warna Tidak ada Tidak ada

Jumlah Tidak ada Tidak ada

Jenis Tidak ada Tidak ada

Membran timpani

Utuh

Warna Putih mengkilat Putih mengkilat

Reflek cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Bulging Tidak ada Tidak ada

Retraksi Tidak ada Tidak ada

Atrofi Tidak ada Tidak ada

Perforasi

Jumlah perforasi Tidak ada Tidak ada


Kwadran Tidak ada Tidak ada

pinggir Tidak ada Tidak ada

Hidung

Pemeriksaan Kelainan Dektra Sinistra

Hidung luar

Deformitas Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Kelainan kongenital

Trauma

Radang

5


6/32

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Sinus paranasal

Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Anterior


Cavum nasi

Cukup lapang (N) - +

Sempit + -

Lapang - -

Sekret

Lokasi Tidak ada Tidak ada


Jumlah Tidak ada Tidak ada

Bau Tidak ada Tidak ada

Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Rata Rata


Septum

Cukup

lurus/deviasi

Cukup lurus Cukup lurus

Permukaan Rata, licin Rata, licin


Spina Tidak ada Tidak ada

Krista Tidak ada Tidak ada

6


7/32

Abses Tidak ada Tidak ada

Perforasi Tidak ada Tidak ada

Massa

Lokasi Meatus

medius

Tidak ada

Bentuk Bulat lonjong Tidak ada

Ukuran Tidak bisa

dinilai

Tidak ada

Permukaan Licin Tidak ada

Warna Putih keabu-

abuan

Tidak ada

Konsistensi Lunak, tidak

rapuh, tidak

mudah

berdarah

Tidak ada

Orofaring dan mulut


Palatum mole +

Arkus Faring

Simetris/tidak Simetris Simetris



Bercak/eksudat Tidak ada Tidak ada

Dinding faring Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin

Ukuran T3 T2


Permukaan - -

Muara kripti Melebar Melebar

Detritus Tidak Ada Tidak Ada

Eksudat Tidak ada Tidak ada

7


8/32

Tonsil Perlengketan

dengan pilarTidak ada Tidak ada

Gigi Karies/Radiks M1 atas Tidak ada

Kesan Karies

Lidah


Bentuk Normal Normal

Deviasi Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembesaran KGB

Inspeksi : Tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar getah bening.

Palpasi : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar getah bening.

2.4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Darah- Hemoglobin : 14,1 gr/dl

- Leukosit : 11.900 /cm2

- Diff. Count : 3/0/0/48/41/8 (shift to the right)

- Hematokrit : 39%

- Trombosit : 339.000 / L

- Cloting Time : 7

- Bleeding Time : 2

Kesan : kemungkinan terdapat infeksi kronik

2.5. Resume

Penderita, laki-laki usia 11 tahun datang dengan keluhan hidung

tersumbat yang menetap sejak 1 tahun yang lalu.. Penderita juga mengeluh

sering pilek, demam, dan sakit kepala. Akibat sumbatan tersebut, penderita

merasa sulit bernafas dan saat tidur penderita mengorok. 2 minggu SMRS

8


9/32

penderita mengaku tampak ada benjolan di lubang hidung kanan. Penderita

juga mengeluhkan gangguan penciuman yang mulai berkurang. Riwayat

asma, alergi makanan/obat-obatan tertentu disangkal. Riwayat bersin-bersin

pada pagi hari disangkal. Riwayat gigi berlubang pada geraham kanan atas.

Penderita tidak pernah minum obat apapun semenjak keluhan muncul.

Keluhan timbul benjolan pada hidung kanan pertama kali dirasakan

penderita. Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa dengan

pasien. Riwayat atopik dalam keluarga disangkal.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik generalis ditemukan dalam batas

normal. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik khusus Rhinoskopi Anterior :

Tampak massa di meatus medius, bentuk bulat lonjong, permukaan licin,

warna putih keabu-abuan, konsistensi lunak, tidak rapuh, tidak mudah

berdarah, mudah digoyang.

Orofaring dan Mulut :

Tonsil : T3-T2, warna merah muda, muara kripti melebar, detritus (+)

Gigi : karies pada M1 atas dextra

2.6 Diagnosis Banding

a. Polip Nasal Dextra Stadium 3

b. Konkha hipertrofi

2.7. Diagnosis Kerja

Polip nasal dextra stadium 3

Diagnosis Tambahan: Susp Tonsilitis Kronis et Karies gigi

2.8. Usulan Pemeriksaan Penunjang

- Nasoendoskopi, untuk memastikan adanya polip nasal maupun

sinus dan untuk menentukan letak polip nasal tersebut

- Rontgen foto polos sinus paranasal,

- Biopsi massa polip

2.9. Penatalaksanaan

9


10/32

a. Non Medikamentosa

- Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pada pasien dan anggota

keluarga serta menjelaskan juga komplikasi yang mungkin terjadi.

- Menjelaskan tentang terapi yang dapat dilakukan terhadap penderita dan

komplikasi yang mungkin terjadi.

- Berobat ke dokter gigi untuk pengananan gigi yang berlubang.

- Kontrol post operatif ke poliklinik THT.

b. Medikamentosa

- IVFD RL gtt XX/mnt

- Sefuroksim inj 2x375 mg

- paracetamol 3x500 mg

- Pro polipektomi dextra

2.10. Prognosis

a. Quo ad vitam : ad bonam

b. Quo ad fungsionam : ad bonam

c. Quo ad sanationam : dubia ad bonam

2.11. Follow Up Post Tonsilektomi

Pasien dilakukan tindakan operasi pada hari senin tanggal 03

Desember 2012 pukul 13.00 WIB.

a. selasa / 04 Desember 2012 / 08.00 WIB

Subjektif Objektif Assesment Rencana Terapi

- Nyeri setelah

operasi- Darah yang

mengalir dari

dalam mulut

berkurang

- Demam

Vital Sign

N : 89 x/menitRR : 23 x/menit

Temp 37,3 0C

Pemeriksaan Khusus

hidung

- Terpasang tampon

di R nasalis Dx

- Perdarahan (+) aktif

- Nyeri (+)

Post

polipektomiec. Polip nasi

dextra hari

ke 1

- IVFD RL gtt

XX/mnt- Inj. Sharox 2x375

mg

- Inj. Asam

Tranexamat 2 x

375 mg

- Paracetamol

3x250 mg

- Cetirizin

1x5 mg tab

- Diet BB

10


11/32

b. Rabu / 05 Desember 2012 / 07.30 WIB


- Demam

- Nyeri post op

berkurang

- Perdarahan (+)

tidak aktif

Vital Sign

N : 92 x/menit

RR : 21 x/menit

Temp 37,5 0C

Pemeriksaan Khusus

hidung

- Terpasang tampon

di R nasalis Dx

- Perdarahan (+) tidak

aktif

- Nyeri (-)

Post

polipektomi

ec. Polip nasi

dx hari ke 2

- IVFD RL gtt

XX/mnt

- Inj. Sharox 2x375

mg

- Inj. Asam

Tranexamat 2 x

375 mg

- Paracetamol

3x250 mg

- Cetirizin

1x5 mg tab

- Diet BB

c. Kamis / 06 Desember 2012/ 07.30


- Demam (-)

- Nyeri post op

(-)

- Perdarahan (+)

tidak aktif

Vital Sign

N : 91 x/menit

RR : 22 x/menit

Temp 36,9 0C

Pemeriksaan Khusushidung

- Terpasang tampon

di R nasalis Dx


aktif

- Nyeri (-)

Post

polipektomi

ec. Polip nasi

dx hari ke 3

- IVFD RL gtt

XX/mnt

- Inj. Sharox 2x375

mg

- Inj. Asam

Tranexamat 2 x375 mg

- Paracetamol

3x250 mg

- Cetirizin

1x5 mg tab

- Diet BB

d. Jumat/ 07 Desember 2012 / 08.00


- Demam (-)

- Nyeri post op

(-)

- Perdarahan (-)

tidak aktif

Vital Sign

N : 92 x/menit

RR : 21 x/menit

Temp 36,9 0

Pemeriksaan Khusus

hidung

- Terpasang tampon

di R nasalis Dx


aktif

Post

polipektomi

ec. Polip nasi

dx hari ke 4

- Rencana

pulang

- Aff ifus

Ganti oral

- Cefotaxim

2x250 mg tab

- Paracetamol

3x 250 mg tab

- Cetirizin

1x5 mg tab

11


12/32

- Nyeri (-)

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anatomi Hidung 3,4

Gambar 1. Anatomi Hidung

A. Hidung Luar

Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian bagiannya dari atas ke

bawah :

1. Pangkal hidung (bridge)

2. Dorsum nasi

12


13/32

3. Puncak hidung

4. Ala nasi

5. Kolumela

6. Lubang hidung (nares anterior)

Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi

kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yaitu M. Nasalis pars transversa dan M.

Nasalis pars allaris. Kerja otot otot tersebut menyebabkan nares dapat melebar

dan menyempit. Batas atas nasi eksternus melekat pada os frontal sebagai radiks

(akar), antara radiks sampai apeks (puncak) disebut dorsum nasi. Lubang yang

terdapat pada bagian inferior disebut nares, yang dibatasi oleh :

- Superior : os frontal, os nasal, os maksila

- Inferior : kartilago septi nasi, kartilago nasi lateralis, kartilago alaris

mayorb dan kartilago alaris minor

Dengan adanya kartilago tersebut maka nasi eksternus bagian inferior

menjadi fleksibel.

Perdarahan :

1. A. Nasalis anterior (cabang A. Etmoidalis yang merupakan cabang dari

A. Oftalmika, cabang dari a. Karotis interna).

2. A. Nasalis posterior (cabang A.Sfenopalatinum, cabang dari A.

Maksilaris interna, cabang dari A. Karotis interna)

3. A. Angularis (cabang dari A. Fasialis)

Persarafan :

1. Cabang dari N. Oftalmikus (N. Supratroklearis, N. Infratroklearis)

2. Cabang dari N. Maksilaris (ramus eksternus N. Etmoidalis anterior)

B. Kavum Nasi

Dengan adanya septum nasi maka kavum nasi dibagi menjadi dua ruangan

yang membentang dari nares sampai koana (apertura posterior). Kavum nasi ini

berhubungan dengan sinus frontal, sinus sfenoid, fossa kranial anterior dan fossa

kranial media. Batas batas kavum nasi :

Posterior : berhubungan dengan nasofaring

13


14/32

Atap : os nasal, os frontal, lamina kribriformis etmoidale,

korpus sfenoidale dan sebagian os vomer

Lantai : merupakan bagian yang lunak, kedudukannya hampir

horisontal, bentuknya konkaf dan bagian dasar ini lebih

lebar daripada bagian atap. Bagian ini dipisahnkan

dengan kavum oris oleh palatum durum.

Medial : septum nasi yang membagi kavum nasi menjadi dua

ruangan (dekstra dan sinistra), pada bagian bawah

apeks nasi, septum nasi dilapisi oleh kulit, jaringan

subkutan dan kartilago alaris mayor. Bagian dari

septum yang terdiri dari kartilago ini disebut sebagai

septum pars membranosa = kolumna = kolumela.

Lateral : dibentuk oleh bagian dari os medial, os maksila, os

lakrima, os etmoid, konka nasalis inferior, palatum dan

os sfenoid.

Konka nasalis suprema, superior dan media merupakan tonjolan dari

tulang etmoid. Sedangkan konka nasalis inferior merupakan tulang yang terpisah.

Ruangan di atas dan belakang konka nasalis superior adalah resesus sfeno-etmoid

yang berhubungan dengan sinis sfenoid. Kadang kadang konka nasalis suprema

dan meatus nasi suprema terletak di bagian ini.

Perdarahan :

Arteri yang paling penting pada perdarahan kavum nasi adalah

A.sfenopalatina yang merupakan cabang dari A.maksilaris dan A. Etmoidale

anterior yang merupakan cabang dari A. Oftalmika. Vena tampak sebagai pleksus

yang terletak submukosa yang berjalan bersama sama arteri.

Persarafan :

1. Anterior kavum nasi dipersarafi oleh serabut saraf dari N. Trigeminus

yaitu N. Etmoidalis anterior

2. Posterior kavum nasi dipersarafi oleh serabut saraf dari ganglion

pterigopalatinum masuk melalui foramen sfenopalatina kemudian

menjadi N. Palatina mayor menjadi N. Sfenopalatinus.

14


15/32

C. Mukosa Hidung

Rongga hidung dilapisi oleh mukosa yang secara histologik dan fungsional

dibagi atas mukosa pernafasan dan mukosa penghidu. Mukosa pernafasan terdapat

pada sebagian besar rongga hidung dan permukaannya dilapisi oleh epitel torak

berlapis semu yang mempunyai silia dan diantaranya terdapat sel sel goblet.

Pada bagian yang lebih terkena aliran udara mukosanya lebih tebal dan kadang

kadang terjadi metaplasia menjadi sel epital skuamosa. Dalam keadaan normal

mukosa berwarna merah muda dan selalu basah karena diliputi oleh palut lendir

(mucous blanket) pada permukaannya. Palut lendir ini dihasilkan oleh kelenjar

mukosa dan sel goblet.

Silia yang terdapat pada permukaan epitel mempunyai fungsi yang

penting. Dengan gerakan silia yang teratur, palut lendir di dalam kavum nasi akan

didorong ke arah nasofaring. Dengan demikian mukosa mempunyai daya untuk

membersihkan dirinya sendiri dan juga untuk mengeluarkan benda asing yang

masuk ke dalam rongga hidung. Gangguan pada fungsi silia akan menyebabkan

banyak sekret terkumpul dan menimbulkan keluhan hidung tersumbat. Gangguan

gerakan silia dapat disebabkan oleh pengeringan udara yang berlebihan, radang,

sekret kental dan obat obatan.

Mukosa penghidu terdapat pada atap rongga hidung, konka superior dan

sepertiga bagian atas septum. Mukosa dilapisi oleh epitel torak berlapis semu dan

tidak bersilia (pseudostratified columnar non ciliated epithelium). Epitelnya

dibentuk oleh tiga macam sel, yaitu sel penunjang, sel basal dan sel reseptor

penghidu. Daerah mukosa penghidu berwarna coklat kekuningan.

D. Sinus Paranasal

Polip nasi sering dihubungkan dengan sinusitis. Sinus paranasal ada empat

buah yaitu sinus maksila, sinus etmoid, sinus frontal, dan sinus sphenoid.

1. Sinus maksila terdapat dilateral hidung, dasar sinus maksila adalah

processus alveolaris gigi, atap sinus maksila berhubungan dengan dasar

orbita. Pstium sinus maksila berhubungan dengan meatus media.

15


16/32

2. Sinus etmoid seperti sarang tawon (honeycomb). Dibagi menjadi dua

bagian anterior dan posterior. Terletak antara dinding lateral hidung dan

dinding medial orbita (lamina papirasea). Atap sinus etmoid berhubungan

dengan sinus frontal dan fossa kranii anterior. Di inferolateral sinus etmoid

berhubungan dengan sinus maksila. Sinus etmoid posterior berhubungan

dengan sinus sphenoid.

3. Sinus frontal terletak pada tulang frontal. Dinding posterior sinus frontal

membentuk dinding anrerir fosa kranii. Di inferior sinus ini berbatasan

dengan orbita dan sinus etmoid. Drainase sinus ini melalui duktus

nasofrontal langsung ke hidung atau melalui infundibulum etmoid.

4. Sinus sphenoid terletak di garis tengah. Dibagi dua oleh septum. Di

superior berbatasan dengan hipofisa, lobus frontal dan sinus kavernosus.

Di posterior terletak pons cerebri dan arteri basilaris, di inferior terletak

nasofaring. Arteri karotis terletak di lateral sinus ini.

Gambar 2 : Anatomi sinus

3.2 Definisi Polip Nasi

Polip nasi merupakan kelainan mukosa hidung berupa massa lunak yang

bertangkai, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih keabuan, dengan

permukaan licin dan agak bening karena mengandung banyak cairan. Polip nasi

bukan merupakan penyakit tersendiri tapi merupakan manifestasi klinik dari

16


17/32

berbagai macam penyakit dan sering dihubungkan dengan sinusitis, rhinitis alergi,

fibrosis kistik dan asma. 5

Berdasarkan jenis sel peradangannya, polip dikelompokkan menjadi 2 :

1. Polip eusinofilik. Polip jenis ini biasanya disebabkan proses hipersensitivitas

atau alergi.

2. Polip neutrofilik. Polip jenis ini biasanya disebabkan oleh proses inflamasi non-

alergi.

3.3 Epidemiologi

Polip nasi sudah di kenal sejak 4000 tahun yang lalu, melalui pengetahuan

dari prasasti yang ditemukan pada makam raja-raja Mesir. Polip nasi digambarkan

sebagai buah anggur yang turun melalui hidung ( grapes coming down from the

nose) .Istilah polip berasal dari kata Yunani poly-pous yang berarti berkaki

banyak. Pada awal perkernbangannya polip nasi sering dihubungkan dengan

neoplasma, baru pada tahun 1882 Zuckerkandl menyatakan bahwa polip nasi

merupakan suatu proses inflamasi. Polip nasi ditemukan 1-4 % dari populasi, 36

% penderita dengan intoleransi aspirin, 20% pada penderita fibrosis kistik, 7%

pada penderita asma. Polip nasi lebih banyak ditemukan pada penderita asma non

alergi (13%) dibanding penderita asma alergi (5%). Polip nasi terutama ditemukan

pada usia dewasa, hanya kurang lebih 0.1% ditemukan pada anak-anak, lebih

sering ditemukan pada laki-laki dibanding dengan wanita dengan rasio 2:1 atau

3:1 dan dapat ditemukan pada seluruh kelompok ras dan kelas ekonomi. 2

Angka mortalitas polip nasi tidaklah signifikan, namun polip nasi

dihubungkan dengan turunnya kualitas hidup seseorang. Polip multipel yang jinak

biasanya timbul setelah usia 20 tahun dan lebih sering pada usia diatas 40 tahun.

Polip nasi jarang ditemukan pada anak usia dibawah 10 tahun. 2

3.4. Etiologi dan Faktor Resiko 3,5

17


18/32

Sampai saat ini belum ada kesepakatan mengenai etiologi polip nasi,

terdapat sejumlah hipotesis mengenai asal dari polip nasi eosinofilik dan

neutrofilik yang berkisar dari predisposisi genetik, variasi anatomi, infeksi kronis,

alergi inhalan, alergi makanan, sampai ketidakseimbangan vasomotor. Namun

saat ini yang banyak digunakan, yaitu : teori infeksi dan teori inflamasi.

Etiologi yang pasti belum diketahui tetapi ada 3 faktor penting pada

terjadinya polip, yaitu :

1. Adanya peradangan kronik yang berulang pada mukosa hidung dan sinus.

2. Adanya gangguan keseimbangan vasomotor.

3. Adanya peningkatan tekanan cairan interstitial dan edema mukosa hidung.

Fenomena Bernoulli menyatakan bahwa udara yang mengalir melalui

tempat yang sempit akan mengakibatkan tekanan negatif pada daerah sekitarnya.

Jaringan yang lemah akan terhisap oleh tekanan negatif ini sehingga

mengakibatkan edema mukosa dan pembentukan polip. Fenomena ini

menjelaskan mengapa polip kebanyakan berasal dari daerah yang sempit di

kompleks ostiomeatal (KOM) di meatus medius. Walaupun demikian polip juga

dapat timbul dari tiap bagian mukosa hidung atau sinus paranasal dan seringkali

bilaterak dan multipel.

Selain dari fenomena Bernouli terdapat beberapa hipotesa lainnya.

1. Perubahan Polisakarida

di postulatkan pada 1971 oleh Jackson dan Arihood.

2. Infeksi

3. Infeksi berulang pada sinus predisposisi pada mukosa menjadi

perubahan polipoid.

4. Alergi

alergi telah di implikasikan sebagai penyebab, sejak sekresi hidung

mengandung eosinofil dan pasien mempunyai gejala alergi, sering

dikaitkan dengan asma dan atopi.

18


19/32

5. Teori vasomotor

Gangguan keseimbangan otonomik di duga mungkin sebagai penyebab

pada individu non atopi.

Juga di kaitkan dengan mediator inflamasi, faktor anatomi lokal, dan tumor.

Predisposisi genetik diketahui sebagai penyebab polipoid pada fibrosis kistik.

Yang dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya polip antara lain : .

1. Alergi terutama rinitis alergi.

2. Sinusitis kronik.

3. Iritasi.

4. Sumbatan hidung oleh kelainan anatomi seperti deviasi septum

dan hipertrofi konka.

3.4. Patofisologi

Polip hidung biasanya terbentuk sebagai akibat reaksi hipersensitif atau

reaksi alergi pada mukosa hidung. Peranan infeksi pada pembentukan polip

hidung belum diketahui dengan pasti tetapi ada keragu raguan bahwa infeksi

dalam hidung atau sinus paranasal seringkali ditemukan bersamaan dengan

adanya polip. Polip berasal dari pembengkakan lapisan permukaan mukosa

hidung atau sinus, yang kemudian menonjol dan turun ke dalam rongga hidung

oleh gaya berat. Polip banyak mengandung cairan interseluler dan sel radang

(neutrofil dan eosinofil) dan tidak mempunyai ujung saraf atau pembuluh darah.

Polip biasanya ditemukan pada orang dewasa dan jarang pada anak anak. Pada

anak anak, polip mungkin merupakan gejala dari kistik fibrosis. 5

Banyak faktor yang mempengaruhi pementukan polip nasi. Kerusakan epitel

merupakan patogenesa dari polip. Sel-sel epitel teraktivasi oleh alergen, polutan

dan agen infeksius. Sel melepaskan berbagai faktor yang berperan dalam reson

inflamasi dan perbaikan. Epitel polip menunjukan hiperplasia sel goblet dan

hipersekresi mukus yang berperan dalam obstruksi hidung dan rinorea. 5

19


20/32

Polip dapat timbul pada hidung yang tidak terinfeksi kemudian

menyebabkan sumbatan yang mengakibatkan sinusitis, tetapi polip dapat juga

timbul akibat iritasi kronis yang disebabkan oleh infeksi hidung dan sinus. 6

Polip di kavum nasi terbentuk akibat proses radang yang lama dan berulang.

Penyebab tersering adalah sinusitis kronik dan rinitis alergi. Dalam jangka waktu

yang lama, vasodilatasi lama dari pembuluh darah submukosa menyebabkan

edema mukosa. Kemudian stroma akan terisi oleh cairan interseluler sehingga

mukosa yang sembab menjadi polipoid Mukosa akan menjadi ireguler dan

terdorong ke sinus dan pada akhirnya membentuk suatu struktur bernama polip.

Biasanya terjadi di sinus maksila, kemudian sinus etmoid. Bila proses ini

berlanjut, mukosa yang sembab makin membesar dan kemudian tururn kedalam

rongga hidung sambil membentuk tangkai yang akan turun ke kavum nasi

kebanyakan terjadi di daerah meatus medius. Hal ini terjadi karena bersin dan

pengeluaran sekret yang berulang yang sering dialami oleh orang yang

mempunyai riwayat rinitis alergi karena pada rinitis alergi terutama rinitis alergi

perennial yang banyak terdapat di Indonesia karena tidak adanya variasi musim

sehingga alergen terdapat sepanjang tahun. Begitu sampai dalam kavum nasi,

polip akan terus membesar dan bisa menyebabkan obstruksi di meatus media.7

3.5 Gejala Klinis 3,8

Pasien dengan polip yang masif biasanya mengalami sumbatan hidung yang

meningkat, hiposmia sampai anosmia, perubahan pengecapan, dan drainase post

nasal persisten. Sakit kepala dan nyeri pada muka jarang ditemukan dan biasanya

pada daerah periorbita dan sinus maksila. Pasien polip dengan sumbatan total

rongga hidung atau polip tunggal yang besar memperlihatkan gejala sleep apnea

obstruktif dan pernafasan lewat mulut yang kronik.

Pasien dengan polip soliter seringkali hanya memperlihatkan gejala

obstruktif hidung yang dapat berubah dengann perubahan posisi. Walaupun satu

atau lebih polip yang muncul, pasien mungkin memperlihatkan gejala akut,

rekuren, atau rinosinusitis bila polip menyumbat ostium sinus. Beberapa polip

dapat timbul berdekatan dengan muara sinus, sehingga aliran udara tidak

20


21/32

terganggu, tetapi mukus bisa terperangkap dalam sinus. Dalam hal ini dapat

timbul perasaan penuh di kepala, penurunan penciuman, dan mungkin sakit

kepala. Mukus yang terperangkap tadi cenderung terinfeksi, sehingga

menimbulkan nyeri, demam, dan mungkin perdarahan pada hidung.

Manifestasi polip nasi tergantung pada ukuran polip. Polip yang kecil

mungkin tidak menimbulkan gejala dan mungkin teridentifikasi sewaktu

pemeriksaan rutin. Polip yang terletak posterior biasanya tidak teridenfikasi pada

waktu pemeriksaan rutin rinoskopi posterior. Polip yang kecil pada daerah dimana

polip biasanya tumbuh dapat menimbulkan gejala dan menghambat aliran saluran

sinus, menyebabkan gejala-gejala sinusitis akut atau rekuren.

3.6 Diagnosis

Anamnesa

Pada anamnesa kasus polip, keluahan utama biasanya ialah: 5

1. Hidung tersumbat dari yang ringan sampai berat. Sumbatan ini

menetap, tidak hilang dan semakin lama semakin berat.

2. Rinore mulai dari yang jernih sampai purulen

3. Pasien sering mengeluhkan terasa ada massa di dalam hidung dan

sukar membuang ingus.

4. Hiposmia atau anosmia

Mungkin disertai bersin-bersin, rasa nyeri pada hidung disertai sakit

kepala di daerah frontal. Bila disertai infeksi sekunder mungkin di dapati post

nasal drip dan rinore purulen. Gejala sekunder yang dapat timbul adalah bernafasmelalui mulut, halitosis, nyeri muka, suara nasal (bindeng), telinga terasa penuh,

mendengkur, gangguan tidur dan penurunan kualitas hidup.9

Selain itu juga harus di tanyakan riwayat rhinitis alergi, asma, intoleransi

terhadap aspirin dan alergi obat serta makanan. 9

Pemeriksaan Fisik5,10

21


22/32

1. Inspeksi

Polip yang masif sering sudah menyebabkan deformitas hidung luar.

Dapat dijumpai pelebaran kavum nasi terutama polip yang berasal dari sel-

sel etmoid.

2. Rinoskopi Anterior

Memperlihatkan massa yang berwarna pucat yang berasal dari meatus

medius yang mudah digerakkan. Deformitas septum membuat

pemeriksaan menjadi lebih sulit. Tampak sekret mukus dan polip multipel

atau soliter. Polip kadang perlu dibedakan dengan konka nasi inferior,

yakni dengan cara memasukan kapas yang dibasahi dengan larutan efedrin

1% (vasokonstriktor), konka nasi yang berisi banyak pembuluh darah akan

mengecil, sedangkan polip tidak mengecil. Polip dapat diobservasi berasal

dari daerah sinus etmoidalis, ostium sinus maksilaris atau dari septum

3. Rinoskopi Posterior

Kadang-kadang dapat dijumpai polip koanal. Sekret mukopurulen ada

kalanya berasal dari daerah etmoid atau rongga hidung bagian superior,yang menandakan adanya rinosinusitis.1,6,9,10.

4. Nasoendoskopi

Adanya fasilitas nasoendoskopi akan sangat membantu diagnosis kasus

baru. Polip stadium awal tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi

anterior tetapi tampak dengan pemeriksaan nasoendoskopi. Pada kasus

polip koanal juga sering dapat terlihat tangkai polip yang berasal dari

ostium assesorius sinus maksila.

Pemeriksaan Radiologi

Foto polos sinus paranasal ( posisi waters, lateral, Caldwell dan AP) dapat

memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara cairan di

dalam sinus, tetapi sebenarnya kurang bermanfaat pada kasus polip nasi

karena dapat memberikan kesan positif palsu atau negative palsu dan tidak

dapat memberikan informasi mengenai keadaan dinding lateral hidung dan

22


23/32

variasi anatomis di daerah kompleks osteomeatal. Pemeriksaan tomografi

computer sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas keadaan di hidung

dan sinus paranasal apakah ada proses radang, kelainan anatomi, polip

atau sumbatan pada kompleks osteomeatal. Terutama pada kasus polip

yang gagal diobati dengan terapi medikamentosa, jika ada komplikasi dari

sinusitis dan pada perencanaan tindakan bedah terutama bedah endoskopi.

Biasanya untuk tujuan penapisan dipakai potongan koronal, sedangkan

polip yang rekuren juga dipeerlikan potongan aksial.

6. Tes alergi

Evaluasi alergi sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat

alergi lingkungan atau riwayat alergi pada keluarganya.

7. Laboratorium

Untuk membedakan sinusitis alergi atau non alergi. Pada sunisitis alergi

ditemukan eosinofil pada swab hidung, sedang pada non alergi

ditemukannya neutrofil yang menandakan adanya sinusitis kronis.

Stadium Polip Nasal

Pembagian stadium polip menurut Mackay dan Lund (1997) :

Stadium 1 : polip masih terbatas di meatus medius

Stadium 2 : polip sudah keluar dari meatus medius tapi belum memenuhi

rongga hidung

Stadium 3 : polip yang masif

3.7 Diagnosis Banding

Polip didiagnosisbandingkan dengan konka polipoid, yang ciri cirinya

sebagai berikut : 5

Tidak bertangkai

Sukar digerakkan

23


24/32

Nyeri bila ditekan dengan pinset

Mudah berdarah

Dapat mengecil pada pemakaian

vasokonstriktor (kapas adrenalin).

Pada pemeriksaan rinoskopi anterior cukup mudah untuk membedakan

polip dan konka polipoid, terutama dengan pemberian vasokonstriktor yang juga

harus hati hati pemberiannya pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler

karena bisa menyebabkan vasokonstriksi sistemik, maningkatkan tekanan darah

yang berbahaya pada pasien dengan hipertensi dan dengan penyakit jantung

lainnya.

3.8 Penatalaksanaan 11,12

Karena etiologi yang mendasari pada polip nasi adalah reaksi inflamasi,

maka penatalaksanaan medis ditujukan untuk mpengobatan yang tidak spesifik.

Pada terapi medikamentosa dapat diberikan kortikosteroid. Kortikosteroid dapat

diberikan secara sistemik ataupun intranasal.

Pemberian kortikosteroid sistemik diberikan dengan dosis tinggi dalam

waktu yang singkat, dan pemberiannya perlu memperhatikan efek samping dan

kontraindikasi. Kortikosteroid oral adalah pengbatan paling efektif untuk

pengobatan jangka pendek dari polip nasi, dan kortikosteroid oral memiliki

efektivitas paling baik dalam mengurangi inflamasi polip.

Kortikosteroid juga dapat diberikan secara intranasal dalam bentuk spray

steroid, yang dapat mengurangi atau menurunkan pertumbuhan polip nasi yang

kecil, tetapi secara relatif tidak efektis untuk polip yang masif. Steroid intranasal

paling efektif pada periode post operatif untuk mencegah atau megurangi relaps.

Pengobatan juga dapat ditujukan untuk mengurangi reaksi alergi pada polip

yang dihubungkan dengan rhinitis alergi. Pada penderita dapat diberikan

antihistamin oral untuk mengurangi reaksi inflamasi yang terjadi. Bila telah

terjadi infeksi yang ditandai dengan adanya sekret yang mukopurulen maka dapat

diberikan antibiotik.

24


25/32

Pengobatan Medis polip nasal sebagai berikut : 3,5

Steroid oral dan topikal di berikan pada pengobatan pertama pada nasal

polip. Antihistamin, dekongestan dan sodium cromolyn memberikansedikit keuntungan. Imunoterapi mungkin dapat berguna untuk

pengobatan rhinitis alergi, tapi bila di gunakan sendirian, ak dapat berguna

pada polip yang telah ada, pemberian antibiotik bila terjadi superimposed

infeksi bakteri.

Kortikosteroid adalah pengobatan pilihan, baik secara topikal maupun

sistemik. Injeksi langsung pada polip menunjukkan berkurangnya

pertumbuhan polip dan berkurangnya gejala pada hidung dibandingkan

dengan pengobatan intranasal. Injeksi steroid intrapolip ini merupakan

pengobatan alternatif yang aman pada pasien tertentu tapi masih

dibutuhkan penelitian lebih lanjut. Tapi tindakan ini kemudian tidak

dibenarkan olehFood and Drug Administration karena dilaporkan terdapat

3 pasien dengan kehilangan penglihatan unilateral setelah injeksi

intranasal langsung dengan kenalog. Keamanan mungkin tergantung pada

ukuran spesifik partikel. Berat molekuler yang besar seperti Aristocort

lebih aman dan sepertinya sedikit yang di pindahkan ke area intrakranial.

Hindari injeksi langsung ke dalam pembuluh darah.

Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan polip nasi disebut juga

polipektomi medikamentosa.Untuk polip stadium 1 dan 2, sebaiknya

diberikan kortikosteroid intranasal selama 4-6 minggu. Bila reaksinya

baik, pengobatan ini diteruskan sampai polip atau gejalanya hilang. Bila

reaksinya terbatas atau tidak ada perbaikan maka diberikan juga

kortikosteroid sistemik. Perlu diperhatikan bahwa kortikosteroid intranasal

mungkin harganya mahal dan tidak terjangkau oleh sebagian pasien,

sehingga dalam keadaan demikian langsung diberikan kortikosteroid oral.

Dosis kortikosteroid saat ini belum ada ketentuan yang baku, pemberian

masih secara empirik misalnya diberikan Prednison 30 mg per hari selama

seminggu dilanjutkan dengan 15 mg per hari selama seminggu. Menurut

van Camp dan Clement dikutip dari Mygind dan, Lidholdt untuk polip

dapat diberikan prednisolon dengan dosis total 570 mg yang dibagi dalam

25


26/32

beberapa dosis, yaitu 60 mg/hari selama 4 hari, kemudian dilakukan

tapering off 5 mg per hari. Menurut Naclerio. pemberian kortikosteroid

tidak boleh lebih dari 4 kali dalam setahun. Pemberian suntikan

kortikosteroid intrapolip sekarang tidak dianjurkan lagi mengingat

bahayanya dapat menyebabkan kebutaan akibat emboli. Kalau ada tanda-

tanda infeksi harus diberikan juga antibiotik. Pemberian antibiotik pada

kasus polip dengan sinusitis sekurang-kurangnya selama 10-14 hari.

Respon dengan kortikosteroid tergambar dari ada atau tidaknya

eosinofilia, jadi pasien dengan polip dan rhinitis alergi atau asma

seharusnya respon dengan pengobatam ini. Pasien dengan polip yang

sedikit eosinofil mungkin tidak respon terhadap steroids. Penggunaan

steroid oral jangka panjang tidak direkomendasikan karena efek

sampingnya yang merugikan (seperti gangguan pertumbuhan, Diabetes

Melitus, hipertensi, gangguan psikis, gangguan pencernaan, katarak,

glukoma, osteoporosis)

Banyak penulis menganjurkan pemberian steroid topikal untuk polip nasal,

sebagai pengobatan primer atau pengobatan lanjutan mengikuti pemberian

per oral, atau bedah. Banyak steroid nasal (seperti ; flucitason,

beclomethasone, budesonide) efektik untuk menurunkan gejala subjektif,

dan meningkatkan aliran udara di hidung ketika dipastikan secara

objektif. Beberapa penelitian mengindikasikan mempunyai onset yang

lebih cepat dan mungkin sedikit lebih baik dari beclomethasone.

Pemberian topikal kortikosteroid di beriakan secara umum karena lebih

sedikit efek yang merugikan dibandingkan pemberian sistemik karena

bioavaibilitasnya yang terbatas. Pemberian jangka panjang khususnyadosis tinggi dan kombinasi dengan kortikosteroid inhalasi, terdapat resiko

penekanan hipotalamus-pituari-adrenal aksis, pembentuakan katarak,

gangguan pertumbuhan, perdarahan hidung, dan pada jarang kasus terjadi

perforasi septum.

Inhibitor Leukotrien : Leukotrien dibentuk selama pemecahan asam

arachidonat oleh enzim 5-lipoxigenase. Mereka merupakan mediator

inflamasi yang berperan dalam patogenesis asma, rhinitis alergi, dan polip

26


27/32

nasal. Hasilnya mereka menjadi target modulasi terapi. Penelitian baru-

baru ini mengenai penghambatan sintesis leukotrien menunjukkan

peningkatkan aliran udara dalam hidung dan pengecilan polip nasal yang

dibuktikan dengan endoskopi dan studi imaging. Penggunaan inhibitor

leukotrien ini menunjukkan hasil maksimal pada penderita dengan rhinitis

alergi konkomitan dan polip nasal eosinofilik.

Obat-obatan lain : obat-obatan lain yang mungkin digunakan dalam

pengobatan polip nasal adalah antibiotic makrolid, terapi diuretic topical,

dan asam asetilsalisilat-lisin intranasal.

Kasus polip yang tidak membaik dengan terapi medikamentosa atau polipyang sangat masif dipertimbangkan untuk terapi bedah. Pembedahan dilakukan

jika Polip menghalangi saluran pernafasan, menghalangi drainase dari sinus

sehingga sering terjadi infeksi sinus, atau berhubungan dengan tumor.

Terapi bedah yang dipilih tergantung dari luasnya penyakit (besarnya polip

dan adanya sinusitis yang menyertainya), fasilitas alat yang tersedia dan

kemampuan dokter yang menangani. Macamnya operasi mulai dari polipektomi

intranasal menggunakan jerat (snare) kawat dan/ polipektomi intranasal dengan

cunam (forseps) yang dapat dilakukan di ruang tindakan unit rawat jalan dengan

analgesi lokal; etmoidektomi intranasal atau etmoidektomi ekstranasal untuk polip

etmoid; operasi Caldwell-Luc untuk sinus maksila. Yang terbaik ialah bila

tersedia fasilitas endoskop maka dapat dilakukan tindakan endoskopi untuk

polipektomi saja, atau disertai unsinektomi atau lebih luas lagi disertai

pengangkatan bula etmoid sampai Bedah Sinus Endoskopik Fungsional lengkap.

Alat mutakhir untuk membantu operasi polipektomi endoskopik ialah

microdebrider (powered instrument) yaitu alat yang dapat menghancurkan dan

mengisap jaringan polip sehingga operasi dapat berlangsung cepat dengan trauma

yang minimal.

Tindakan pengangkatan polip atau polipektomi dapat dilakukan dengan

menggunakan senar polip dengan anestesi lokal, untuk polip yang besar tetapi

belum memadati rongga hidung. Polipektomi sederhana cukup efektif untuk

memperbaiki gejala pada hidung, khususnya pada kasus polip yang tersembunyi

27


28/32

atau polip yang sedikit. Bedah sinus endoskopik (Endoscopic Sinus Surgery)

merupakan teknik yang lebih baik yang tidak hanya membuang polip tapi juga

membuka celah di meatus media, yang merupakan tempat asal polip yang

tersering sehingga akan membantu mengurangi angka kekambuhan. Surgical

micro debridementmerupakan prosedur yang lebih aman dan cepat, pemotongan

jaringan lebih akurat dan mengurangi perdarahan dengan visualisasi yang lebih

baik.

28


29/32

29

Keluhan

Sumbatan hidung dengan 1/>

gejala

Curiga keganasan

Permukaan berbenjol,

mudah berdarah

Massa polip hidung

Tentukan stadium

Biopsy tatalaksana

sesuai

Stad 2&3

Terapi

bedah

Stad I & 2

Terapi

medik

Jika mungkin : biopsy

untuk tentukan tipe

polip dan lakukan

polipektomi reduksi

Semua

stadium

tipenetrofi

lik terapi

medik

Semua

stadium

tipenetrofi

lik terapi

bedah

Keterangan

menentukan stadium

Polip dalam MM (NE)Polip keluar dari MM

Polip memenuhirongga hidung

Persiapan

pra bedahTerapi medik :

steroid topical dan ataupolipektomi medikamentosa dengan cara :

deksametason 12 m (3 Hr) 8 mg (3 Hr)4 mgt (3 Hr)

Methylprednisolon 64 mg 10 mg (10 Hr)

Prednisone 1 mg/ kgbb (10 Hr)

Terapi bedahTidak ada

perbaikan

Perbaikan

mengecil

Perbaikan

hilang

Tindak lanjut dengan steroid topical

Pemeriksaan berkala sebaiknya dengan NE

sembuh

Polip rekuren :

Cari faktor alergiSteroid topicalSteroid oral tidak lebih 3-4x/ tahunKaustikOperasi ulang

Penatalaksanaan Polip Hidung dan sinus para

nasal

Bagan 1: Penatalaksanaan Polip Nasal

Sumber : Perhati-KL, Guideline Pen akit THT-KL di Indonesia


30/32

3.9 Prognosis

Polip nasi dapat muncul kembali selama iritasi alergi masih tetap

berlanjut. Rekurensi dari polip umumnya terjadi bila adanya polip yang multipel.

Polip tunggal yang besar seperti polip antral-koanal jarang terjadi relaps. 7

30


31/32

DAFTAR PUSTAKA

1. Zulfadli. 2007. Polip Nasi. Diakses dari www.solaraid.com.

Diakses pada tanggal 10 Desember 2012

2. Punagi, Abdul Qadar. 2005. Peranan Sitokin Pada Polip Nasi

dalam Jurnal Media Nusantara Volume 26 No.4 Oktober- Desember 2005. Hal

263-267.

3. Nizar, Nuty W, Endang Mangunkusumo. Hidung. Dalam Buku

Ajar Ilmu Kesehatan Hidung dan Telinga editor : Eliaty AS, Nurbaiti, edisi ke

6 tahun 2007. Hal 118-122.

4. Snell, Richard S, Kepala dan Leher dalam Anatomi Klinik alih

bahasa dr. Jan Tamboyang. EGC 1997

5. Nizar, Nuty W, Endang Mangunkusumo. Polip Hidung. Dalam

Buku Ajar Ilmu Kesehatan Hidung dan Telinga editor : Eliaty AS, Nurbaiti,

edisi ke 6 tahun 2007. Hal 123-125

6. McClay, Jhon E MD. Nasal Polyps, di akses dari :

www.emedicine.com . Diakses tanggal 11 Desember 2012.

7. Polip hidung, 2004. Diakses dari www.medicastore.com Diakses

tanggal 11 Desember 2012

8. Blumenthal MN. Kelainan alergi pada pasien THT. Dalam: Adam,

Boies, Higler. BOIES. Buku Ajar Penyakit THT. Jakarta, EGC, 1997. Hal

196-8.

9. Bechara, Y Ghorayeb. Nasal polyps. Diakses dari

www.otolaryngology Houston.htm . Diakses tanggal 13 Desember 2012

10. Polip Nasal. Diakses dari www.arquivosdeorl.org.br Diakses

tanggal 11Desember 2012.

11. Valerie J Lund. Diagnosis and Treatment of Nasal Polyps. Diakses

dari www.otolayngologyhouston Htm. Diakses tanggal 12 Desember 2012

12. Perhimpunan Dokter Spesialis THT-KL Indonesia. Guideline

Penyakit THT-KL di Indonesia. 2007. Hal 58

31
http://www.solaraid.com/http://www.emedicine.com/http://www.otolaryngology/http://www.arquivosdeorl.org.br/http://www.otolayngology/http://www.solaraid.com/http://www.emedicine.com/http://www.otolaryngology/http://www.arquivosdeorl.org.br/http://www.otolayngology/


32/32

lapsus tht yoan polip nasi

Documents

Pengobatan Polip Endometrium – OBAT HERBAL POLIP

Polip Nasal

POLIP SERVIKS

POLIP HIDUNG

Polip Print

Lapsus Risma (Polip)

pulpa polip

Lapsus Pulpa Polip

patpat polip

Eza Aguzalam (10542 0137 09) Lapsus Obgyn Polip Serviks

Polip Cervix

Yoan Lamarche Intoxicated patient (s) Yoan Lamarche

polip koanal

Yoan brazy portfolio

Polip Recti

polip ethmoid

Polip Reza

lapsus polip eka - ratih.ppt

makalah polip

polip recti.pptx

Lapsus Polip Dan Sinusitis

polip pulpa

Lapsus Tht polip nasi

Rhinosinusitis Polip

rinosinusitis polip

Case Dr. Yoan

Polip Hidung Dan Pengobatan Medis Polip Hidung

Yoan Dahan - Portfolio

Polip Nasi

REFERAT POLIP

Yoan darfio gunanda

Refrat Polip

Book Yoan Dherat