prof. dr. yaşar bedÜk ankara Üniversitesi tıp...
TRANSCRIPT
Seminom
GHTT’in %60’ı Seminom’dur
Ayrıca %10 kadar da mix tümörler içinde yer alırlar
Tanı anında %75-80’i Evre I Diğer türlere göre daha iyi prognozlu
Seminom Değişik çalışmalarda Evre I Seminomda
risk faktörleri
Tümör boyutunun >4 cm olması
Rete testis invazyonu
Warde P et al, 2002 Albers P et al, 2001
İyi prognostik grup Nonseminom( vakaların %56`sı) - 5 y progresyonsuz sk(%89) - 5 y genel sk(%92)
-Testis/RP(primer) -Nonpulmoner vis met yok -AFP<1000 -BHCG<5000 -LDH<1,5*N
Seminom(vakaların %90`ı) -5 y progresyonsuz sk(%82) -5 y genel sk(%86)
Primer(herhangi bir yerden) -Nonpulmoner vis met yok -Normal AFP -Herhangi bir BHCG değeri -Herhangi bir LDH değeri
İntermediate grup Nonseminom( vakaların %28) -5 y progresyonsuz sk(%75) -5 y genel sk(%80)
Aşağıdaki kriterlerden biri; -Testis/RP(primer) -Nonpulmoner vis met yok -AFP 1000-10000 -BHCG 5000-50000 -LDH 1,5-10*N
Seminom(vakaların %10`u) -5 y progresyonsuz sk(%67) -5 y genel sk(%72)
Primer(herhangi bir yerden) -Nonpulmoner vis met var -Normal AFP -Herhangi bir BHCG değeri -Herhangi bir LDH değeri
Kötü prognostik grup Nonseminom(%16) -5 y progresyonsuz sk(%41) -5 y genel sk(%48)
Aşağıdaki kriterlerden biri; -Mediastinal(primer) -Nonpulmoner vis met var -AFP>10000 -BHCG>50000 -LDH> 10*N
RİSK TABLOSU
Seminom – Tümör Belirteçleri
• Seminom AFP salgılamaz
• Seminom`da BHCG %10-15 oranında salınır
• LDH vakaların %80`inde yükselir
Seminom- Görüntüleme Yöntemleri
Temel yöntem Abdomen BT -%70 oranında LN tutulumu yok -LN 10-20 mm arasında ise tm saptama oranı %70
MRI ile artmış etkinlik ?
PET`in ilk evrelendirmede rolü yok
Evre I Seminomlarda Tedavi
Adjuvan Radyoterapi
Kemoterapi
İzlem
Seminom- İzlem
Histoloji Hasta Rekürrens Seminom (T1 veya T2-4N0) 1006 17 %
• Seminom rekürrens için median zaman(ay): 12-15 ay--30% `u 2 yıl sonra
• NSGCT rekürrensi için median zaman : 7 ay. 2 yıl sonra nadir.
(DeVita, Hellman, Rosenberg. Principles and Practice of Oncology. 7th Edition, Chapter 31)
Prognostik faktörler ?
Seminom-İzlem Dezavantajları Yüksek derecede uyum gerekliliği Sık aralıklarla BT çekilmesi Serum belirteçlerinin olmaması
Seminom- RT tedavideki yeri
Evre Hasta Rekürrens
I 1964 4%
IIA/B 290 6%
IIC 76 51%
Evre IIC ve III için Kemoterapi standart tedavidir
Seminom- RT tedavideki yeri Randomize bir çalışmada 30 Gy ile 20 Gy
karşılaştırılmış,ortanca 61 aylık takipte iki kolda relaps açısından fark bulunmamıştır
Jones WG et al, J Clin Oncol, 2005
• Avrupa Germ Hücreli Tümör Konsensus raporunda 20 Gy ışının standart doz olarak kullanılması kabul edilmiştir
Schmoll HJ et al.Ann Oncol,2004
Seminoma RT(30Gy) Paraaortik Dog leg
3 yıl rekürrensiz SK
%96 %97
3 yıl pelvik rekürrensiz SK
%98 %100
3 yıl genel SK %96 %100 Peptik Ülser %7 %6 Lökopeni %19 %42
Dog leg : Daha az pelvik rekürrens, daha fazla toksisite Paraaortik : Daha fazla rekürrens , toksisite daha az
Standart ABD dozu: 25 Gy
Fossa, JCO 17:1146-1154, 1999 *p=.04 **p=.0001
Seminom RT; Kontrendikasyonlar
• Atnalı böbrek
• İnflamatuar Barsak Hastalığı
• Primer Seminom tanısı almış hastalarda RT veya bilateral RPLND sonrası ikinci kez gelişen primer tümör
Evre ı Seminom- Kemoterapi Oliver ve arkadaşları iki kür Karboplatin verdikleri
hastaların 51 aylık izleminde %4 relaps, %99 hastalıksız sağkalım belirtmişlerdir.
Oliver RTD et al. 2001
Dieckmann ve arkadaşlarının çalışmasında 2 kür Karboplatin tedavisi ile hiç nüks görülmezken, tek kür ile %8.6 rekürrens bulunmuştur.
Dieckmann KP et al. 2001
Evre I Seminoma - Karboplatin ASCO 2008 Sonuçları
5 yıl rekürrensiz SK
- Karboplatin %94,7
- RT %96
Fark %1,3
Rölatif fark %32
Bu çalışma başlangıç hedefine ulaşamıyor( Rekürrens <%3)
Karboplatin rekürrens oranı >%7 olabilir
1000 hasta için düşünülürse 40 RT nüksüne karşılık 53 Karboplatin nüksü %95 güven aralığında Karboplatin nüksü 70`i geçebilir
Evre I Seminomlarda Tedavi Şekline göre Rekürrens Alanları
Rekürrens Alanları İzlem#
Retroperiton 84% “Abd” --- Pelvis 11%
Sistemik 5%
RT-DL*#
0%
0% 0%
100%
RT-PA*#
0%
17%
40%
43%
1/2 Carbo# 81%
---
2%
17%
#Warde et al, J Urol 1997; von der Maase et al, Eur J Cancer 1993; Choo et al, IJORBP 2005; Fossa et al,
JCO 1999; Jones et al, JCO 2005; Oliver et al, Lancet 2005; Dieckmann et al, Urology 2000.
Sonuç: 1- Karboplatin`in rekürrens özellikleri İzlem uygulanan hastalara benzemektedir
2- Karboplatin, RT-paraaortik ve İzlem takip süresince aynı oranda BT çekilmesine ihtiyaç duyarlar
Evre I Seminom- Öneriler Bizim görüşümüze göre Evre I seminomlarda Karboplatin tedavisi henüz etkinliği kanıtlanmamış bir tedavi olup RT `nin alternatifi değildir. Bu nedenle biz hastalarımıza RT
veya izlem seçeneklerini sunmaktayız
Adjuvan Karboplatin`in evre I seminomlarda standart tedavi olması önerisini çok dikkatle değerlendirmekteyiz.
Karboplatin`in üzerinde çalışmaya değer bir seçenek olduğunu kabul etmekle birlikte bir hekimin görevi
mükemmel tedavi etkinliğini korurken tedaviye bağlı yan etkileride minimize etmektir.
Bosl, Loehrer, JCO 23:8566, 2005
Warde, Gospodarowicz, Lancet 366; 267, 2005
Evre IIa ve IIb Seminomlarda Karboplatin
Bokemeyer et al. Br J Cancer
(2004) 91, 683-
687.
Karboplatin Evre IIA/B Seminoma 108 hasta (51 IIA + 57 IIB)
KR 88/108 (81%) Rekürrens 14/88 (16%) “4 Siklus …Evre IIA/B Seminom`larda retrtoperitoneal hastalığı
güvenle eradike etmemektedir.” (Krege et al, Ann Oncol 2006)
1. SISPLATİN KARBOPLATİN`e göre daha üstün.
2. RT Evre IIA ve < 2-3cm nodları olan evre IIB seminomlarda tercih edilir.
İleri Evre Seminom Evre IIc ve Evre III Seminomlarda standart tedavi
Kemoterapi’dir ( BEP ).
Kemoterapi sonrası artık kitlelerde cerrahi tartışmalı
- Teratom çok nadir
- Morbidite yüksek
- Dezmoplastik reaksiyon ve doku planlarının kaybolması nedeniyle teknik zorluk
- <3 cm olan kitlelerde tümör olasılığı çok düşük(%3).
İleri Evre Seminom
>3 cm artık kitlelerde canlı tümör olasılığı %30 Bu kitlelerde FDG-PET endike-duyarlı Ama matür teratom ve nekrozu ayırdetmede
başarılı değil Radyoterapi sağkalımı fazla arttırmıyor ve
morbidite var
İleri Evre Seminom İndiana Üniversitesi’nin yaklaşımı KT sonrası
kitlesi olanların çoğunlukla izlenmesi şeklindedir. Ancak görüntüleme, serolojik veya klinik olarak progresyon saptanan veya biyopsi sonucu aktif germ hücre elemanlarının bulunduğu olgularda cerrahi olarak kitle eksizyonu yapılmalıdır
Mosharafa AA et al. J Urol, 2003
Evre I Seminom Seminoma
Evre I
T1-3N0M0
Tipik Seminom
Risk fak(-)
İzlem
Risk Fak(+)
KT(Karboplatin)
RT düşük doz
Spermositik Seminom
İzlem
T1s
Kemoterapi
Evre IIA – IIB Seminom
Evre IIA-B Seminom
RT abd ve pelvik
Böbreğe yakın LN varsa KT
Evre IIC – III Seminom Evre IIC-III Seminom
Kemoterapi- Sisplatin bazlı
RP rezidüel kitle takibi
Yaygın desmoplastik
rxn
İzlem
İyi sınırlı >3cm kitle
Rezeksiyon
Nekroz
İzlem
GHT
Salvaj KT(Vinblastin,
ifosfamid,sisplatin)