Karaciğer MalignansilerindeRadyoemblizasyon Dışı Alternatif

Tedavi Yöntemleri

Girişimsel RadyolojiDoç.Dr.Ahmet Kemal Fırat

EMSEY HASTANESİ KURTKOY-İSTANBUL

Primer ve Sekonder KC tümörleri

• Primer Tümörler1-Hepatosellüler Karsinom2-Kolonjiyokarsinom• Sekonder Tümörler1-Kolorektal Kanserler2-Meme kanserleri3-Akciğer kanserleri4-Nöroendokrin tümörler vs.

Hepatosellüler kanser

• İnsidansı: 100/100. 000 civarındadır. 5.en sık tümör. Hepatit C bağlı artması bekleniyor.

• Siroz aşamasında ortaya çıkar.• Tanıda biopsi konusu tartışmalıdır. Kronik KC

hastalığı olan iki goruntüleme testinde 2 cm büyük lezyon izlenen erken arterial fazda kontrastlanan geç venöz fazda kontrast yıkanan lezyonlarda alfa fetoprotein 400ng/ml üzerinde ise bu lezyon HCC kabul edilir. Yayılma riski göze alınarak biopsi önerilmez. Risk %1 dir

•

HCC’de Konvansiyonel ve Girişimsel radyoloji Tedavi Yöntemleri

• Cerrahin rezeksiyon• Kemoterapi• Radyoterapi• KC transplantasyonuGirişimsel radyoloji yöntemleri• RF,Mikrodalga, Kriyo ablasyon yöntemleri• Trans arteryel kemoemblizasyon (TAKE)• Radyoembolizasyon (Mikroküre/SIRT)

Cerrahi rezeksiyon

• Medikal tdv etkinliği sınırlıdır.• Cerrahi rezeksiyonda %50 5 yıl yaşam,

transplantasyonun da ise %70 5 yıl yaşam +• Cerrahiye uygun hasta % 20-40 arasında

değişir. Altta yatan KC hastalığı, kitlenin boyutu, uzak metastazlar cerrahiyi sınırlar.

• Child-Pugh A,B,C de sırasıyla cerrahi sonrası ölüm riski % 10, %30 ve %82’dir. Bu nedenle sadece C-P A ‘da cerrahi önerilir.

Child-Pugh ClassificationPuan

Klinik ve biyokimya faktörleri 1 2 3

Albumin 3.5 2.8-3.5 0-2.8

Bilrubin 0-2 2-3 3

Protrombin zamanı uzaması sec

0-4 4-6 6

Protrombin zamanı uzaması%

0-40 40-60 60

INR 0-1.7 1.7-2.3 2.3

Ensefalopati yok Orta (Evre I-II) İleri (Evre III-IV)

Asit yok Orta İleri

Toplam Skor: 5-6 ise Child Pugh A; 7-9 ise C-P B, 10-15 ise C-P C

Portal hipertansiyon

• Portal hipertansiyon varlığı koagulpati, ensefalopati, kollateralden kananamaendotoksemi, hepatik dekompaszasyon riskini artırır. Bu nedenle kollateral varislerin varlığı, splenomegali ve trombositopenihepatektomi riskini belirgin artırır. Rölatif kontraendikasyonlardır.

AJCC/UICC Klasifikayonlarına göre Cerrahi sonrası 5 yıllık prognoz

Grup Fibrosis 5 yıl yaşam %

P Value

T1 Tek nodül ve vasküler invasyon yok F0F1

6449

0.01

T2 Tek nodül ve vasküler invasyon varmultiple 5 cm küçük nodüller

F0F1

4630

0.01

T3 Major vascular invasion ya da 5cm büyük multiple tumorler

F0F1

179

0.005

F0 : fibrosis grade 0*4 ve F1 : fibrosis grade 5-6 Ishak göre (Iskak Kİ 1995 J hepatol) .

HCC KC Transplantasyon Kriterleri

• 2000’li yıllar• Milan Kriterleri; -Tek lezyon 5cm’den küçük-En fazla 3 lezyon ve en büyügü 3 cm• Vasküler ve lenf nodu invazyonu yok• Uzak metastaz yok• 5 yıllık yasam %75, baska nedenle yapılan• karaciger transplantasyonlarından farkı yok

HCC’ de transplantasyon öncesi bekleme aşaması ya da boyut küçültme

• RFA sonrası %12-55 • TAKE ile %22-29• TAKE ve RFA %66 nekroz sağladığı saptanmış.• Görüntüleme (BT) %15 varan hatalı nekroz

bulgusu verebilir.• TAKE ve US bağlı yan etkiler olsada bircok hasta

Transplantasyon şansını sürdürebilmekte ya da bu şansı yakalıyabilmektedir.

HCC’de kemoterapinin etkinliği

• HCC sistemik tdv gereklidir.• Cerrahi, RFA ve perkutan alkol enjeksiyonu ile

5 cm kadar olan kitlelerde etkindir. Kür şansı mevcuttur.5 cm büyük kitlelerde kulanılamaz.

• Kitle ne kadar büyükse o kadar vaskülerinvazyon yapar ve uzak metastaz gerçekleştirir.

• Intraarterial tdv ise geniş nekrozlara yol acar ancak revaskülarizasyon ve kitle progresyonusöz konusudur. Bu nedenlerle lokorejyonel tdvek olarak sistemik tdv de gereklidir.

HCC’de kemoterapi

• SİTOTOKSİK KEMOTERAPİ• Doxorubicine (antrasiklin) %10-15 parsiyel ve

geçici cevap var. • Mitoxantrone (benzer etki az yan etkileri az)• PIAF (Cispaltin, recombinant interferon alfa -

2b, doxorubicine, 5 flourourosil) cevap %20 , yaşam süresi 8.5 ay. Bazı hastalarda cerrahiye gidişi sağlıyor.

• Bu sitotoksik tdv cevap var ama sağ kalıma etkisi kanıtlanmadı.

HEDEFE YÖNELİK TDV• VEGF HCC’de kitle büyüdükce oksijen ihtiyacı

arttığından artar. TDV cevap ile ters orantılıdır. Bu nedenle antiangiyogenik tdv mantıklıdır.

• Sorefenib, Sunutinib: oral multikinaseinhibitörüdür. VEGF ve PDGF etkiler.

• Sorofenib %33 hastada stabil hastalık, Child-pugh A unresectable tümörlerde Doxorubicine8 aylık yasam süresine ek olarak 2.7 ay ekler. Toplamada yasam süresi 10.7 aydır.

• Doxorubicine+ Sorofenib daha etkili olduğu gosterilmiş

HEDEFE YÖNELİK TDV

• Bevacizumab anti VEGF monoclonal antibodyGemcitabine ve oxiplatine ile birlikte kullanıldığında %20-27 cevap saptanmış.

• Erlotinib (Tarceva epidermal growthfactor/human epidermal growth factorreceptor ) Tarceva oral EGF/HER 1 receptörtyrosine kinase üzerinde etkili . %32 6 ay stabilmiş.

• Hedefe yönelik tdv sitotoksik tdv oluşan kemorezistansı geçiktirdikleri düşünülüyor.

HCC’de Alternatif Girişimsel TDV Yöntemleri

• RFA, Mikrodalga, Kriyo ablasyon yöntemleri, Alkol ablasyon

• Trans arteryel kemoembolizasyon (TAKE)

• Radyoembolizasyon (Mikroküre)

KC tümörlerinde yaklaşım

GÖRÜNTÜLEME EŞLİĞDE ABLASYON

• Erken evre HCC’lerde cerrahi mümkün değilse en etkili tdv ablasyon yöntemidir.

• İlk olarak Ethanol enjeksiyonu kullanıldı. Hücreler üzerinde dehidratasyon, proteinlerde denaturasyon, küçük tümör arteriollerinde trombusa yol açmaktaydı. Küçük lezyonlarda %30 nekroza yol açmaktaydı.

• Ufak tümörlerde Cerrahi rezeksiyon gibi %40-60 arası 5 yıl yaşam süresi izlendi.

ETHANOL ENJEKSİYONU

• 4-6 seansta tdv yapılıyordu.• Komlikasyon: ani ölüm, ekilim metastazı• 3 cm küçük lzy %33; 3 cm büyüklerde % 43

rekürrens riski en önemli sıkıntıdır.

Termal Ablasyon

• RF, mikrodalga , lazer yöntemleriyle 50-55derecede 4-6 dakika ısıtıldığında geri dönüşümsüz hücre ölümü gerçekleşir.

• US, BT ve ya MRG kullanılabilir. • RF ablasyonda iğnenin ucu, ground PAD, RF

genaratörü kullanılır. Hücre içindeki iyonlar oluşturulan alternatif akımı takib eder ve bu da sürtünmeye ve ısı oluşmasına yol açar.

RF ablasyonyon sınırları• Komşu damar varlığı, 3 cm büyük lezyonlar RF

etkinliğini azaltır.• Damara uzak 3 cm küçük lezyonlarda %88

tam nekroz, damar çevresinde ise %83• Yapılan denemelerde ethonal enjeksiyonu ile

RFA karşılaştırıldığında RFA ‘nın lokal anti -tümör etkisi daha yüksek ancak tüm çalışmalarda yaşam süresi üzerine belirgin farklı etkisi olmadığı anlaşılmış. Ancak yine de günümüzde RFA tercih edilmektedir.

• Hastanın yaşından, genel durumundan, daha önce cerrahi geçirmiş olmasından , metaztassayısından ve lokasyonundan RFA etkilenmez.

• Tekrar edilebilir.• SYS ya da HAI, TAKE ile birlikte yapılabilir.• Hastanede yatış gerektirmez.• Sınırlı komplikasyon riski, minimal invazif

olması, KC fonsiyonlarını az etkilemesi

Cerrahiye bircok üstünlüğü var:

5 cm küçük lezyonlarda (C-P A+) Cerrrahi rezeksiyon ile RFA

• 5 yıllık Yaşam süreleri ve rekürrens olmadan yaşam sürelerinde anlamlı farklılık saptanmadı.

• RFA ‘da mortalite % 0.1 -0.5 arasında• RFA ‘da morbidite major %2-3, minör % 8-9• Çevre organ hasarı: Kolon perforasyonu,

sepsis, intraperitoneal kanama, KC yetmezliği , portal ven trombozu, bilyer hasar, groundingPAD yanığı. %0.5 hastada traktta ekilim metastazı izlenebilir.

Microwave ablasyonunda ise

• 900 kHz elektromagnetic dalgalar ile mikromoleküllerin dönmesi sağlanır buda uniform bir ısı oluşturur.

• Ethanol enj karşılaştırıldığında özellikle MWA kötü diferansiye tümörlerin daha uzun yaşamasını sağlıyor.

• RFA ile MWA karşılaştırıldığında ise istatistiksel fark saptanmamış ama RFA da lokal kontrolün hafifte olsa fazla, komplikasyonların ise azolduğu saptanmış.

TRANSARTERİAL KEMOTERAPİ (TAE)

• Hepatik arter kateterizasyonu sonrasında kemoterapi enj içerir.

• Cerrahi yapılamayan hastalarda ( OYS 8-10ay) ortalama yasam süresi 21 ay olup 1. yıl %66 , 2.yıl %46 3.yıl %33 yasam konusu söz.

• TAKE ile karşılaştırıldığında yaşam süreleri benzer olsada , lezyon progresyonu için geçen süre, progresyonsuz sürenin TAKE daha uzun olması nedeniyle TAE artık önerilmiyor.

HCC’de TAKE

• İlk kez 1977 de Yamada tarafından gelatinsungerlere emdirilen Mitomisin, Doxrubucinile başlandı.

• Daha sonra Lipiodol doxorubicinekombinasyonu kullanıldı.

• Teknik olarak amaç arterial tıkamadan cokverilen kemotöropatik ilacın uzun süre vasküler yatakta kalmasını sağlamaktır.

TAKE • Günümüzde 100-500 mikronluk ilaç salınımlı

partiküller kullanılmaktadır. 7 güne kadar DOXORUCİNE salınımı sağlayarak dokuda yüksek kemteropatik etki sağlar.

• HCC 2 X 80 mg Doxorubicineemdirilmiş embosferler.

• Kolorektal kanser met 2x 100 Irinotecan

RELATİF KONTRAENDİKASYONLAR:

• Kesin Kontraendikasyonları: Sepsis, CP-C, hepotopedal akım bozulduysa.

• Bil 2mg/dl, LDH 425U/L, Aspartate aminotransferase100U/L, KC %50 den fazla tutulması, extrahepatikmetastaz, kalp ya da bobrek yetmezliği, kötü performans , ileri trombositopeni , lezyonda AVF, kollateral varislerden kanama, TIPS yapılmış hastalarda, PV trombozu, Asit, IVC yada sağ atriumtümör invazyonu varsa TAKE yapılması önerilmez.

TAKE YAN ETKİLERİ

• Postembolizasyon senromu( Ateşi, halsizlik, bulantı, ağrı, ve lökositoz)

• KC absesi• SK enfarktı• Sepsis• Geri dönüşsüz KC yetmezliği• Pulmoner & beyin embolizasyonu• Hepatorenal yetmezlik

TAKE etkinliği• İnoperable HCC hastaları ortalama 4-7 ay (İyi bakımla

10 ay) yaşarlar. TAKE hastalarında 2yılın üzerinde yaşam bircok çalışmada gösterilmiş.

• Son çalışmalarda VEGF hedef alınmak isteniyor. TAKE oluşturduğu iskeminin tumor yayılımı ve embolisiniartırdığı düşünülüyor. Bu nedenle anti-VEGF humanmonoclonal antibody Bevacizumab (Avastin) kullanılıyor. VEGF ‘nin reseptör bağlanmasını engelliyor.

• 8510 operasyon yapılamayan hastada ortalama 34 ay yaşam süresi, 1yıl %82, 2yıl %47, 3yıl %26, 5 yıl %26 ve 7 yıl % 16 yaşam süresi saptamış (1).

10 mg 5-FU i.a.

95 TİMES HİGHER AUC* AFTER İ.A. İNFUSİON OF 5-FU ALONG WİTH DSM

15 30 45 60 90 min0

10203040506070

58,65 µg/g

25,09 µg/g

µg/g

5-F

U

Liver

Tumor

10 mg 5-FU i.a. + 6 mg DSM

100200300400500600700

015 30 45 60 90 2h 4h 8h 12h 24h

664.39 µg/g

433.39 µg/g

µg/g

5-F

U

time (min)

AUC 10 mg 5-FU i.a. vs. 10 mg 5-FU + 6 mg DSM i.a.

5-FU i.a. 5-FU + DSM i.a.0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

655

62655

1704

27822

AUC

(15-

240

min

) µg/

g*m

in

U Pohlen et al., Anticancer Research 2004, Vol. 24, No. 3 *AUC: Area under curve in targeted tumor tissue

RADYOEMBOLİZASYON

• 90-Yittrium microsphere 20-40 micron boyutunda Beta radyasyon yayan partikülerdir. Toplamda 1 seferlik doz 3-20 GBq içerebilir. 120-150 Gray radyasyon dozu verilebilir.

• Teknik olarak TAKE benzer tdv yöntemi.• Komplikasyonlar: • Postembolizasyon sendromu( Ateş, halsizlik,)• Trombositopeni• Radyasyon pnömonisi• Radyasyona bağlı KC fibrosis

• Mide ve bağırsakta cerrahi gerektiren ülserler

RADYOEMBLİZASYON AJANLARIY-90 Siresphere Therasphere

İçerik resin glass

Menşey SIR-Spheres®, SirtexMedical, Lane Cove, Australia

TheraSphere®, MDS Nordion, Kanata, ON, Canada

Her sphere aktivite 50 Bq 2500 Bq

Kullanın süresi 24 saat 15 gün

Embolizasyon etkisi Yüksek Düşük

PVT Kullanılamaz. Kullanılabilir .

GDA embolizasyonu gerekli yapılmayabilir

FDA onayı 2002 kolorektal kanser metastazlarında

1999 HCC + portal ventrombozu varsa

RADYOEMBLİZASYONKONTRAENDİKASYONLARI

• Kesin kontraendikasyonlar : Kateterizasyonproblemleri, hamilelik.

• Rölatif kontraendikasyonlar : Böbrek yetmezliği, CP score 7 den fazla olması, hstradyoterapi yada son iki ayda Capebinealmışsa. Ciddi extrahepatik metastazları varsa.

• Özel kontraendikasyonlar: Arteryoportalshunt, AC shantının %20 deb fazla olması, GİS shant olması

HCC radyoembolizasyon sonuçları

• C-P A hastalarada etkili olduğu gösterilmiş(1). C-P B ve portal ven oklüzyonun prognozu kötü etkilediği gösterilmiş.

• Hindistandan yapılan bir yayında ise 6, 9, 12, 24 ve 36 aylık sağkalımın sırasıyla %100, %95 ,%90.5, %,58.5, % 30.5 olduğu yayınlanmış.

• Bernal ark multisentrik çalışmasında 1 yıl sağkalımın %46 iki yıllık ise 23 olarak saptanmış.

TAKE - RADYOEMBOLİZASYONTAKE RADYOEMBOLİZASYON

Etkinlik + +

Toksisite Hasta için sıkıntılı ancak daha az kalıcı sıkıntı.

Cerrahi gerektiren yan etkiler, KC yetmezliği

Lokal cevap + ++

Progresyon süresi ve transplantasyon için downstaging

+ ++

Sağ kalım + +

Portal vein trombozu olan olgularda

Uygulanamaz Uygulanabilir.

Sonrasın da hemen tdvyapılması

yapılamaz rekanalizasyonbeklenmeli .

yapılabilir.

Kolonjiyokarsinom

• Tüm KC kanserlerinin %15’ ini içerir.• Tek küratif tdv cerrahi yada tranplantasyondur.

Sadece % 30 hasta cerrahiye uygundur.• Cerrahiye uygun olmayanlarda RFA, TAKE,

Radyoembolizasyon yapılabilir.• Cerrahiye uygun olmayanlarda normal yasam

süreleri 6-8 aydır.• Sistemik cisplatin-gemcitabine kemoterapide

ortalama yasam süresi 11.7 ay

Araştırmacılar Chemotherapytype

No. of patients

Patient factorsMedian survivala

(mo)Extrahepaticdisease (%)

Prior systemicchemotherapy (%)

Burger et alCisplatin (cis), doxorubicin, mitomycin-C

17 Excluded 35 23

Gusani et al

Gemcitabine(gem),

Gem + cis,Gem + oxali,

Gem + cis

42 45 NAOverall: 9.1

Gem plus cis: 13.8

Kim et al

TACI (n=13), TACE (n=21), TACE andTACI (n=15); using

cisplatin49 51 NA

Overall: 12Hypervascular

tumors: 15

Kiefer et alCisplatin,

doxorubicin, andmitomycin-C

62 31 29 15

Vogl et al Varied, including mitomycin-C,

gemcitabine, and cisplatin

115 Excluded NA 13

Kolonjiyokarsinomda OYS

• TAKE ortalama yaşam süresi• Burger ve arkadaşları 23 ay . • Ray ve ark. 14 ay.• Y-90 özellikle cerrahi sınırın az ötesinde olan

hastaların kitlelerini küçülterek cerrahi uygunluğu ve uzun yaşamayı.

• TAKE ile karşılaştırıldığında mortalite ve morbidite oranlarında anlamlı farklılık yok.

Kolonjiyokarsinom HastalarındaRadyemblizasyon sonuçları

Patient factors

ARAŞTIRMACILAR İçerik No. of patients

Extrahepatic disease(%)

Prior systemicchemotherapy(%)

Mediansurvivala(months)

Ibrahim et alGlass microspheres 24 33 29 14.9

Saxena et alResin microspheres 25 48 68 9.3

Hoffman et alResin microspheres 33 24 79 22

TDV öncesi

TDV sonrası 6-7 ay

Kolarektal Kanser &KC metastazları

• 3. en sık tümör olan kolorektal tumorlerin%15-30 tanı konduğunda , toplamda ise %60 KC metastazı gelişir.

• Kolorektal CA nedeniyle ölen hastalarda yapılan otopsilerde hastaların %38 inde sadece KC met saptanmış. Başka met olsada hastaların %50 si KC yetmezliğine bağlı ölür.

• Bu metastazların %30 tanı anında cerrahi yöntemlerle çıkarılabilir. Bu hastalarda 5 yıllık yasam süresi %30 dan 70 e çıkar. Ancak bu olgularda tekrar rekurrens olması yasam suresini kısaltır. Rekurrenslerin %80’i KC’deolur.

• Metaztezektomi mortalite %1, perioperatifmorbidite %5 dir.

• Non kolorektal metastazlarda metatezektomisonrasında hastalıksız ortalama yaşam süresi 22 ay , total ortalama yaşam süresi ise 36 ay olarak yayınlanmış .

METASTAZEKTOMİ KRİTERLERİ

• Makroskopik ve mikroskopik olarak cerrahi ya da RFA ile KC lezyonlarının çıkarılabilir olması.NE KADAR KC SEGMENTİ ÇIKARILABİLİR ?

• En az iki komşu segmentin korunabildiği hastalar.

• Korunan KC arter, ven , bilyer sistemlerinin intakt olması.

• Yeterli KC volümü kalması.( Sağlıklı KC de %20 sirotik KC %40).

Kolarektal Kanser SİTOTOKSİK ajanlar

İleri Kolorektal malignanside Yaşam süresi

Kemoterapi yapılmadan6ay

Flouropyrimidine12 ay

Flouropyrimidine (oxiplatine/irinotecan) 14-16 ay

Flouropyrimidine& biyolojik ajanlarla (Bevacizumab-cetuximab) 20 ay

Kolarektal Kanser HepatikArteryel İnfüzyon Tedavileri

Cerrahi ihtimali olamayan hastalarda TDV

Kısmi ya da tam cevap Cerrahiye gidiş

Sadece HAİ %33-70

SYS tdv %37 %11 - %37

HAİ +SYS tdv %74- %90 % 7 - %43

Sonuç olarak HAİ tdv eklenmesi cevabı artırıyor. Ancak hasta opere olabilecek hala gelmiyorsa HAI yasam süresi üzerine etkisi yok.

Kolarektal Kanser KC metastazlarında cerrahi sonrası

adjuvant tdv uygulandığında 3yıl yaşam 5 yıl yaşam

SYS TDV %30- %71 %30-60

SYS TDV+ HAI %50-%100 %50-%100

Sonuç HAI +SYS tdv cerrahi sonrasında yaşam artırdığı gösterilmiş.

Kolarektal Kanser TDV RFA

• RFA 1-5 lezyonda, 3 cm kadar olanlarda önerilir.

• RFA cerrahi sonrasında rekürrenslerde , kür şansını % 17’den % 26’ya artırdığı gösterilmiştir.

• 423 hastalı RFA yapılan çalışmada 3 yıl%47, 4 yıl %24 yaşam yayınlanmış. Ortalama yaşam süresi lezyon boyutları ve CEA miktarı ile ilişkilidir. 0-3 cm 38 ay OYS , 3-5 cm 34 ay , 5 cm büyükse 21 ay saptanmış.

Kolarektal Kanser KC metastazlarında lokorejyonel tedavilerin prognoza etkileri• Kameyama M ve ark çalışmasında

Rekürrensoranları

4 yıl yaşam Sadece KC rekürrens

Sadece cerrahi sonrası %65 %52

Cerrahi ve RFA sonrası %36 %64

Sadece RFA sonrası %22 %82 %44

RFA ilk tdv olarak kullanıldığında yaşama katkısı daha fazladır.

Kolarektal Kanser RFA tedavisi sonrası rekkürens

• %20 civarında rekürrens olur bunların %80’i 3cm büyük lezyonlardır.

• Lokal rekürrenslerde hacimsel progresyonvarsa (% 38) tekrar RFA yapılır. Uzak metastaz bu hastaların %36 oluşur.

• Lokal rekkurrens ortalama 9 ayda , yeni metastaz ortalama 13 ayda ortaya çıkar.

Kolarektal Kanser KC metastazlarında RFA sonuçları

Yazar Hasta Metastaz boyutları

Lokal kontrol % Yaşam süresi

Solbiati 128 0.5-6.6 (ort 2) 83 3 yıl:%62 5yıl %39.5

Berber135 1.2-10.2 3 yıl:%28

Gillams 167 1-12 (Ort 3.9) 75 5yıl %26

Veltri 98 0.5-8 (Ort 2.7) 59 3 yıl:%48 5yıl %30

Jakobs 68 0.5-5 (Ort 2.2) 82 3 yıl:%68

Lencioni 423 0.5-5 (Ort 2.7) 85 3 yıl:%47 5yıl %24

Sorensen 102 3 yıl:%645yıl %44

Kolarektal Kanser TDV Kemoembolizasyon

• TAKE kemotörapatik ajan infüzyon şeklinde verilenin 25 katına ulaşır. 1 ay süresince etkinliğini gösterir.

• LDH 425 IU/L, aspartate aminotransferase100 IU/L, tümör yükü %50 ve Bil total 2 IU/L fazlaysa önerilmez.

CRC KC Met SYS kemotörapi& TAKE sonuçları.

Yazar –yıl Antikanserilaç

Embolik ajan Lokal cevap % (ay)

Progresyonsuzsüre

MedianYaşam (Ay)

Aronsen 1979 Flourourosil DSM 57 7

Lang 1993 Adriamisin Lipiodol 87 23

Muller 2003 Melphalan LipiodolGelfoam

77

Aliberti C(103 )

İrinotekan DC bead (ilaçsalınımlı )

78 8ay 25

Fong ZV (32) TACE&RFA 46 ay

Martin RC (52)

İrinotecan DC bead (ilaçsalınımlı )

8ay 12 ay

Richordson AJ (235) review

İrinotecan DC bead (ilaçsalınımlı )

15-25 ay

Poggi G (15) Oxiplatin DC bead (ilaçsalınımlı )

66

SIRT Sonuçları

• Gray ve ark sadece hepatik artere floxyuridineverilen hastalarla , SIRT kombinasyonu araştırmış. SIRT eklendiğinde CEA miktarında , tam ve kısmi cevapta, tumor volumlerindeanlamlı farklılıklar buldular.

1 yıl 2 yıl 3 yıl

FUDR+SIRT 72 39 17

FUDR 68 29 6.5

SIRT SONUÇLARI

• Van Hazel ve ark çalışmasında ise CRLM’de sistemik tdv SIRT eklenmesinin ortalama yaşam süresini 13aydan 19 aya çıkardığı, progresyon için gereken süre ise 4 aydan 19 aya çıkmaktadır.

• Kenedy ve ark. çalışmasında aynı hasta grubunun eş zamanlı değerlendirilmesinde görüntülemede %35, PET %90 cevap izlenmiş cevap izlenen grupta OYS 4.5aydan 10.5 aya artmıştır.

• ORTALAMA 6 AY EK YAŞAM GÖSTERİLMİŞ.

SIRT SONUÇLARI• Goin ve ark çalışmasında ise OYS 408 gün saptanmış .

SIRT öncesi bazal klinik durum, KC tutulum miktarı ve tumor vasküleritesinin klinik gidişte etkili olduğu saptanmış.

• Lewandowski’nin 27 hastada yaptığı çalışmada tumor tutulum miktarı %25 in altında olduğunda SIRT sonrası OYS 339 gün %25 in üstündeyse 162 gün

• Atassi 71 hst grubunda 1yıl %39, 2yıl %22 yaşamış. 4’den fazla nodül, ECOG düşük olması, extrahepatictutulum olması OYS düşürüyor.

• Vente MA SIRT kemoterapiye neoadjuvant olarak kullanıldığında etkili olduğu gösterilmiş.

Kolarektal Kanser CRLM TDV Radyoembolizasyon

Hasta sayısı Tdv sonra OYS Tdv tam &kısmi cevap

1,3,5 yıl yaşam

Melluci et al 2014 (SIRT)

50 13 ay %50

Fong ZV 2012RFA,TAKE,SIRT

32 33ay 94--50--10

Cianni 2009 (SIRT)

41 12 ay %45 PFS 279 gun

67 yasında erkek hasta, kolon CA ve KC metastazları nedeniyle radyoembolizasyon tdv görüyor. Bazı metastik lezyonların gerilediği bazılarının ise kaybolduğu izleniyor.

Tedavi öncesi Preembolizasyon

Tedavi sonrası Post embolizasyon

3 aylıkkontrol filmler karşılaştırılmış

Turkmen ve ark çalışmasında ise

Hastalık Hatsa sayısı

Toplam yaşam süresi ay

Kolorektal CA 23 14.0 ± 5.8

Nonkolorektal 38 17.0 ± 4.8

NET 12 29

cholangiocarcinoma 9

Erken metabolik cevap+ 32.0 ± 5.6 months

Metobolik cevap olmayanda

11.4 ± 2.1

Hong K (2009)ve ark CRLM’deTACE& SIRT

TDV Extrahepatikmetastazları

Majorkomplikasyon

İlktanıile CRLM arası süre

Ortalama Yaşam süresi

1yıl yaşam

2yıl yaşam

5yıl yaşam

TAKE (21)(cisplatin, doxorubuc.ncisplatin)

%43 %2.7 17.6 7.7 ay %43 %10 %0

SIRT (15)Y-90

%33 % 0 22.6 6.9 ay 34% 18% 0%

Meme Kanseri • Kadınlarda en sık gözlenen tumördür. • Metastazlar: KC, AC, Kemik ve beyine • Prognozu:

Lokal reurrenste bile 5 yıl yaşam % 90Metastatik hastalıkta % 3-20

• Karaciğer metastazları ilk tanıda tüm met %5-20 arasındadır. Patolojik incelemelerde %61 izlenir. KC metastazları prognozda önemli yer oynar . KC metastazları tanı anında %57si multiple ve cerrahiye uygun değildir.

Meme Kanseri • Medikal sistemik TDV’de 145 hastada yapılan

çalışmada ortalama yasam süresi 4.2 ay hesaplanmış. ( Wyldl 2003)

• Selektik hepatik arter tdv’de (HAI) verilebilir. MD. Ansderson’da 2013 yapılan 17 ileri KC metastazı olan hastada HAI cisplatin-based terapi, parsiyel cevap 17.6% ve stabil hastalık 35.3 saptanmış. Bu nedenle daha önce tdvedilmiş ilerleyen hastalık olan grupta belirli KC tutulum oranı, bazı tümör tiplerinde öneriliyor.

Meme Kanseri

• Karaciğerde metastastazlarındametastezektominin etkinliği 2000-2013 yılı arasında 43 hst araştırılmış.

• Ortalama sağ kalım 32.2 ay ( 1yıl %93, 3 yıl %74, 5 yıl % 58.1

• Prognozu etkileyen faktörlerin KC’de metastaz boyutları 5cm küçük, az sayıda olması , ER/PR pozitif olması

• Cerrahi sonrası KC rekürrens 20 ay sonra çıkmış.

Meme Kanseri Karaciğer metastazlarında lokorejyonel tedavi

• Kemik metastazı olan medikal tdv alan hastada OYS 24-48 ay (1 ).

• KC metastazlarında medikal tdv 16-26 ay (2 ).• Beyin metastazlarında ise 3-6 ay (2 ).• Metastezektomi sonrasında ise (24-63 ay)

yasam süresi veren çalışmalar mevcut. • Tekrarlayan metastezektomilerin ise ortalama

yaşam süresini 46.5 aya çıkardığı saptanmıştır.

Meme Kanseri Karaciğer metastazlarında RFA ile tedavi

• RF ablasyon• 1996 -2002 arasındaki inoperable 32 hastada

yapılan çalışmada • İntrahepatik progresyon 11 ay • İlk RFA sonrasındaki ortalama sağ kalım süresi

35.5 ay (1), 29.9 ay (2) • 1 yıl yaşayan %87, 2 yıl yaşayan 48, .5 , 3 yıl

%27 • Lokal rekürrens %22, %25(2)

Meme Kanseri Karaciğer metastazlarında TAKE tedavi

• Martin RC ve ark Ark çalışmasında Doxorubucin yüklü mikropartiküller

• 40 hastada cerrahi olamayan ve tdv yanıtsız hasta grubunda TAKE uygulaması

• Ortalama hepatik progresyon olmadan geçirilen süre 26 aydır. Total ortalama yaşam süresi 47 aydır (1).

* Duan XF ve ark. 44 hst TAKE + SYS, 43 hst sadece SYS kemoterapi kullanılmış .

1 yıl 2 yıl 3yıl Etkinlik

TAKE+SİSKEMO

76.2 66.7 47.6 %59 (1) %54 (2)

SİS KEMO 48.1 29.6 7.4 %35

Ai Zheng. Ark. yaptığı çalışmada sistemik kemoterapi uygulanan hastalarda yaşam süresi ortalama 17 ay oluyor. 1 yıl %36, 2yıl %19, 3yıl %13,4 yıl %3 oluyor.

* Bu sonuçlarla TACE SYS kemoterapiye ek olarak yaklaşık 30 aya kadar ek yaşam süresi eklediği söylenebilir.

Meme Kanseri Karaciğer metastazlarında HAI ve SIRT

kombinasyon tedavisi • Kemoradiyoembolizasyon: Farklı metastazı olan 20

hastada çalışılmış. 5 ‘i Meme ca

• İntraarteriyel kemoterapi (mitomycin, doxorubicin and cisplatin), verilmesini takiben (50-150 μm) radioisotope particles of chromic 32P ile radyoembolizasyon yapılmış.

• RECIST kriterlerine göre, 3 Hst (15%) parsiyel cevap, 13 hst (65%) stabil hast ve 4 hst (20%) progresyonizlenmiş. Meme Ca stabil kalmış.

MEME CA Mikroküre (SIRT) • Radyembolizasyon diğer tdv yöntemleri ile çok

kez tdv edilip sınırlanamayan hastalıklarda önerilirdi . Bu grupta hastalık kontrolünü % 70-96.

• Saxena et al. İlk tdv sonrasında ortalama yasam süresini 13.6 ay olarak rapor etti.

• Radyembolizasyon hastalarında prognozu KC’ in tutulan miktarı, RE sonra kemoterapi yapılması ve radyolojik cevabın pozitif olduğu durumlarda daha iyi olduğu saptanmış.

• 45 yaşında kadın hasta, meme Ca nedeniyle radyoembolizasyon yapıldı. Sol lobdaki lezyon kaybolirken sağ lobdaki lezyon ise belirgin gerilemiştir.

Tedavi öncesi Preembolizasyon

Tedavi sonrası Post embolizasyon

6 aylık kontrol filmler

Mide CA

• Sıklıkla 5 ile 7. dekatlarda erkeklerde sık izlenen tümördür.

• Ozdemir N ve ark. çalışmasında ileri evre Mide CA olan hastalarda sistemik kemoterapi ile OYS 19 ay, hastalıksız süre ise yaklaşık 12 aydır.

• Sistemik, Docetaxel, cisplatin, and fluorouracil

Mide CA TEDAVİ OYS Hastalıksız süre

Cerrahi sonrası 14 ay

Sistemik Kemo terapi 19 ay 12 ay

HA I 12 ay 6 ay

HAI & TAKE 944 D (Sys kemo 506 D )

Sadece RFA (Kemo yok) 11 ay

Cerrahi &RFA & sys kemo 21 10 ay

RFA &SYS Kemo 22

TAKE 27-36

SIRT yok yok

AC kanserleri

- Tomhiro ve ark.; Küçük hücreli olmayan AC kanserlerini retrospektif olarak incelediklerinde 1542 olgunun % 47 sinde metastaz tanı anında mevcut.

-Metastazların % 34’ü kemiğe, %32 AC’e, % %28’i beyine, % 16 adrenal beze, % 13 KC’e, % 9 extratorasik lenf noduna metastaz yapıyor.

- KC ve adrenal metastazı kötü ( yaşamı yaklaşık 5 ay kısaltıyor) prognoza neden oluyor. Beyin metastazı ve kemik metastazlarının ise prognoza etkisi düşük.

AC kanserleri TEDAVİ OYS

Sistemik Kemo terapi 8 ay

RFA &SYS Kemo 23 (5 den az lezyonda)

PANKREAS CA

TEDAVİ OYS Hastalıksız süre

Metastaz gelişince &Sistemik Kemo terapi 14 ay

HA I & SYS Kemo 17.8 AY

Sys kemo & TAKE 16 ay

SIRT 9 ay 3.5 ay

Nöroendokrin Tümörler

• Gastropankreatik nöroendokrin tümörler• 5 yıllık yaşam beklentisi % 13-60 arasında

differensiasyona bağlı değişir. • %10 unda ilk tanıda %85’ inde ise 20 yıllık

takipte KC metastazları ortaya çıkmaktadır. (Proye C ve ark.)

• KC metastazlarında cerrahi sonrası % 73 4 yıl yasam süresi var. Ancak sadece % 10 olguda cerrahi mümkün.

Nöroendokrin tumorlerde RFA

• 1 adet 5 cm küçük, 3 adet 3 cm küçük ya da -multiple toplam çapları 8 cm küçük olan GEP-NET metastazlarda RFA öneriliyor.

• Norlen ve ark. ince barsak NET’lerinde RFA /metastezektomi yapılan hastalarla mudahele edilmeyenleri karşılaştırıldığında yasam süresi açısından anlamlı farklılık saptanmamış ( 5yıl yasam %74) Bu sonuçla RFA ve cerrahi önerilmiyor.

NET –Liver metastases ConsensusConference

• TAE (saf chemoembolizasyon); TAKE ; SIRT(radioembolizasyon)

• Aralarında anlamlı farklılık saptanmazken RE postembolizasyon bulguları olmadığından öneriliyor. (1)

• Yttrium 90 TDV cevabı inceleyen Saxena ve ark (2) incelediği 48 hastada a) extrahepatiktutulumun, b) KC’de %25 ve üzeri tutulum, ve c) Kötü diferensiasyonun olmamasının prognozu daha iyi etkilediğini saptamışlar.