fonksİyonel adrenal kİtlelerde amelİyat Öncesİ...

Powerpoint Templates Powerpoint Templates

FONKSİYONEL ADRENAL KİTLELERDE AMELİYAT

ÖNCESİ DEĞERLENDİRME VE HAZIRLIK

Dr. Ali Uğur EMREZKÜ

Tıp Fakültesi

Genel Cerrahi AD.5. Ulusal Endokrin Cerrahi Kongresi

24-27 Nisan 2011 ANTALYA

http://www.powerpointstyles.com/

Powerpoint Templates


•

Fonksiyonel adrenal kitleler

–

Feokromositoma –

Cushing sendromu

–

Conn sendromu


Preoperatif değerlendirme


Preoperatif hazırlık

•

Artmış

hormonal aktivitenin etkilerinin baskılanması

•

Pulmoner ve kardiak fonksiyonların düzeltilmesi

•

Anestezi ve cerrahi komplikasyonların en aza indirilmesi


Katekolamin sentezi


FEOKROMOSİTOMA•

Katekolamin sentezleyen kromafin hücrelerin tümörüdür.

–

Adrenal medulla ---------

Feokromositoma (%85)

–

Ekstraadrenal ---------

Paraganglioma (%15)•

Sempatik sistem > %95 (Zuckerkandl organı)

•

Parasempatik sistem (Baş

boyun paragangliomaları)

(2004 WHO sınıflaması)


Semptom ve bulgular•

Hipertansiyon (% 95)–

Sürekli (%50)

•

Tüm HT hastaların %0.05-0.1 i–

Paroksismal (%45) veya normotansif (%5)

•

Başağrısı

(%90)•

Terleme (%70)

•

Çarpıntı

(%60)

Klasik triad, 3 bulgununda yokluğu >21.000 hastada tanıyı

dışlamıştır


•

Bulantı

/kusma, karın ağrısı, kabızlık (megakolon)

•

Göğüs ağrısı•

Anksiyete

•

Anjina/MI (normal koroner arter ile):–

Katekolamine bağlı:

miyokardial oksijen

kullanımı

veya koroner vazospazm

•

Konjestif kalp yetmezliği•

HTN hipertrofik

kardiyomiopati

diastolik

disfn.•

Katekolamine bağlı

dilate kardiyomiyopati

sistolik

disfn

•

Kardiyak disritmi

& iletim bozuklukları


Tümör Sekresyonu•

Büyük

Feo:

daha fazla metabolit

(Salınmadan önce tümör içerisinde metabolize edilir)

•

Küçük

Feo:

Daha fazla

Katekolamin•

Sporadik

Feo:

Norepi > Epi

> dopamin

•

Familyal Feo:

Epi > Norepi•

Paraganglioma:

Norepi

•

Glomus jugulare:

Norepi•

Ganglionöroma:

Norepi

•

Malign

Feo:

Dopamine, HVA •

Nöroblastoma:

Dopamin, HVA


•

Hikaye, fizik muayene•

Tam kan sayımı, elektrolitler, kreatinin, INR/PTT

•

Akciğer grafisi•

EKG

•

Ekokardiyografi


Akciğer grafisi

•

Pulmoner ödem–

Kardiyojenik

–

Non-kardiyojenik•

Katekolamin pulmoner venokonstrüksiyon↑kapiller basınç

permeabilite artışı

•

Preoperatif/postoperatif (mortalite↑↑)

•

Kardiyomegali


Feokromositoma kardiyak etkileri

•

Disritmiler•

Atrial trombüs

•

Kardiyomiyopati•

Kalp yetmezliği

•

Koroner arter hastalığı

Büyük çoğunluğu tedavi ile gerilerBüyük çoğunluğu tedavi ile geriler


Ekokardiyografi•

Preoperatif kardiyak değerlendirme–

Myokard performansı, perikardiyal ve endokardiyal durum

•

Preoperatif tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi–

Kan basıncının kontrol altına alınması

her zaman ventriküler fonksiyonun düzelmesi anlamına gelmez

•

Optimum ameliyat zamanının tespit edilmesi



•

Yüksek katekolamin düzeyi–

Vazokonstrüksiyon

•

Hipertansiyon•

Azalmış

intravasküler hacim

•

Amaç–

Hipertansiyonun kontrol altına alınması

–

Azalmış

intravasküler hacmin yerine konması

–

Kardiyak disritmi ve taşikardinin kontrolü


•

1950 öncesinde feokromositoma cerrahisinde mortalite %25-50*

•

HTN kriz, aritmi, MI, SVO•

Hipotansif

şok

•

Günümüzde mortalite:

%0 -

2.7 •


•

Yeni anestezi teknikleri»

Anestezik ajanlar

»

İntraoperatif monitörizasyon

•

Deneyimli ve koordine ekip çalışması•

Endokrinolog, anesteziyolog ve cerrah

*Welbourn RB. 1990 The adrenal glands. In: Welbourn RB, ed. The history of

endocrine surgery. New York: Praeger; 147–215.



•

α

adrenerjik blokaj•

β

adrenerjik blokaj

•

Kalsiyum kanal blokerleri•

Katekolamin sentez inhibisyonu (metirozin)


α

adrenerjik blokaj

•

Non selektif α blokerler

•

Selektif α

blokerler


Fenoksibenzamin

•

Fenoksibenzamin’in 1950 lerde kullanılmaya başlanması

ile mortalite ↓↓

•

Non selektif α

reseptör antagonisti (geri dönüşümsüz)

•

Uzun etkili (t½: 24 s)–

Postoperatif

hipotansiyon (vazopressör

gerektirebilir), periferik ödem

•

Santral alfa 2 reseptör blokajı–

Postoperatif sersemlik hissi (24-48s)


•

Genellikle 1mg/kg/gün yeterli doz–

Oral: 10 mg/bid başlanıp 2-3 günde bir 10-20 mg artırılır

•

Yan etkiler: ağır postural hipotansiyon, refleks taşikardi, başdönmesi, senkop, nazal konjesyon

–

İV: = 0.5 mg/kg/gün operasyondan 3 gün önce

•

1 haftanın üzerinde tedavi süresinde ek fayda yok*

•

Genellikle bir β

bloker eklenmesi gerekir

•

Pahalı, ülkemizde preperatı

yok

*The preoperative management of phaeochromocytoma. Russell WJ, Metcalfe IR, Tonkin AL, Frewin DB. Anaesth Intensive Care. 1998 Apr;26(2):196-200.


Selektif alfa reseptör antagonistleri

•

Avantajları–

Refleks taşikardi yaratmaz

–

Kısa etkilidir•

Doz titrasyonu kısa zamanda sağlanır

•

Postoperatif hipotansiyon kısa sürelidir–

Santral etkisi yoktur

–

Epinefrin salgılayanlar dışında β

bloker ihtiyacı

↓

•

Dezavantajları–

Hızlı

hipotansif etki (hasta yatağa yakın

olmalıdır)


Prazosin

–

Yarılanma zamanı

3-4 saat–

Yüksek ilk-geçiş

metabolik

eliminasyon•

Oral dozun %50 si

•

Preoperatif etkinlik ↓–

1mg/8h başlanıp 12mg/gün e kadar ↑

–

Popüler olamamıştır.•

Büyük ihtimalle yetersiz doz nedeniyle


Doksazosin

–

Yüksek biyoyararlanım (%70)–

Uzun etki süresi (t½

16-30 s)

•

Günlük tek doz alınabilme avantajı–

Daha iyi diyastolik basınç

kontrolü

–

Düşük yan etki profili–

1-2 mg/gün başlangıç dozu → 16 mg/gün

Efficacy and safety of doxazosin for perioperative management of

patients with

pheochromocytoma.

Prys-Roberts C, Farndon JR.

World J Surg. 2002 Aug;26(8):1037-

42.


Terazosin

–

Doksazosine benzer–

Karaciğerde yüksek oranda metabolize olur

–

t½

9-12 saat–

Feokromositomada kullanımı

yaygın değil–

Diğer selektif α

blokerler gibi

inoperabl ve malign feo da uzun süreli tedavide kullanılır


Labetalol

–

α1 ve nonselektif β

reseptör blokeri

–

İlk tercih olmamalı–

α/β

blokaj oranı

1/7 (beta blokaj

baskın)–

Daha önce α

blokaj sağlanmış

hastalarda tedavinin devamında kullanılabilir


•

İyi hazırlanmış

hastalarda selektif ve nonselektif alfa blokerler arasında operatif ve postoperatif anlamlı

fark

görülmemektedir.

Alpha blockade in preoperative preparation of patients with pheochromocytomas. Kocak S, Aydintug S, Canakci N. Int Surg. 2002 Jul-Sep;87(3):191-4


Beta blokerler

•

α

blokaj sağlanmadan kullanılmamalıdır–

Hipertansif kriz

–

Akut pulmoner ödem

•

Ciddi sol ventriküler disfonksiyonda riskli–


kardiyomiyopati•

Katekolamine (epinefrin) ve α2 blokaja bağlı

taşikardi

ve kardiyak aritmilerin kontrolü–

Selektif α

blokerlerde

nadiren gerekir


•

Nonselektif β1:–

Propranolol: 40-240 mg/gün

–

Pindolol, sotalol

•

Selektif β1:–

Metoprolol : 50-200 mg/gün

–

Atenolol: 100 mg/gün–

Bisoprolol: 10-20 mg/gün

Obstrüktif akciğer hastalığı

ve periferik damar hastalığında dikkat


Kalsiyum kanal blokerleri

–

α

blokerlerden daha az etkili–

NE kontrollü

hücre içi Ca+2

akışını

engeller–


koroner

spazmda etkilidir–

Feokromositomada kullanımı

•

Adrenoreseptör blokajının yetersiz olduğu durumlarda ek olarak

•

Adrenoreseptör blokerlerinin yan etkileri nedeniyle kullanılamadığı

durumlarda

•

Paroksismal hipertansiyonu olan hastalarda (hipotansiyondan kaçınmak amacıyla)


•

Amlodipin: 10-20 mg/gün•

Nikardipin: 60-90 mg/gün

•

Nifedipin: 30-90 mg/gün•

Verapamil: 180-540 mg/gün

Bazı

merkezlerde düşük riskli, paroksismal hipertansiyonlu hastalarda

ilk seçenek


Katekolamin sentez inhibitörü

•

α-metil-L-tirozin (metirozin)–

Tirozin hidroksilaz inhibitörü

–

Katekolamin sentezinde belirgin azalma (3.gün)

–

Tam inhibisyon olmadığından alfa blokerlerle birlikte kullanılır

–

Metastatik hastalıkta–

Anestezi indüksiyonu ve tümör palpasyonu sırasında

–

0.5-4 g/gün–

Yan etkiler (yorgunluk, diare,anksiyete, depresyon, kristalüri) kullanımı

kısıtlayabilir


Preoperatif sıvı

replasmanı

•

İntravasküler sıvı

hacim azalması–

Oral veya IV sıvı

ve sodyum alımının

artırılması

(α

blokaj başlandıktan sonra)•

Ortostatik hipotansiyonun önlenmesi

•

Peroperatif sıvı

gereksiniminin azaltılması


Cerrahi zamanlaması•

Perioperatif morbidite ve mortalitenin azaltılması

için Roizen kriterleri

sağlanmalıdır:–

Ameliyat öncesi 24 saatte hastanede 160/90 mmHg

üzerinde kan basıncı

olmaması–

80/45 mm Hg

kan basıncı

altında ortostatik

hipotansiyon olmaması–

Ameliyat öncesi 1 hafta içerisinde EKG’de ST veya T dalga değişiklikleri olmaması

–

Dakikada 5 ten fazla prematür ventriküler kontraksiyonun olmaması

Roizen MF, Horrigan RW, Koike M, Eger IE, 2nd, Mulroy MF, Frazer

B, Simmons A, Hunt TK, Thomas C, Tyrell B. A prospective randomized trial of four anesthetic techniques for resection of pheochromocytoma. Anesthesiology. 1982;57:A43


Anestezi•

Sedasyon, lokal anestezi

•

İnvaziv kan basıncı monitörizasyonu

•

Santral venöz kateter–

Sol ventrikül disfonksiyonunda pulmoner arter kateteri

•

Epidural kateter•

Peroperatif anestezik ajan seçimi

•

Peroperatif hipertansiyon ve hipotansiyona müdahale


Peroperatif anestezik ajan seçimi

•

Halotan: Miyokardın katekolamin duyarlılığını

artırır

•

Morfin, Atrakuryum: Histamin salınımı

•

Suksinil kolin, Pankuronyum: Otonomik stimülasyon,adrenal deşarj

•

Meperidin, Desfluran: Sempatik stimülasyon


CUSHİNG SENDROMU

•

Kortizol sirkadiyen ritminin kaybolduğu hiperkortizolemi

•

ACTH bağımlı•

ACTH bağımsız

Dr Harvey Williams Cushing

http://www.findagrave.com/cgi-bin/fg.cgi?page=pv&GRid=5372&PIpi=16724533


Adrenal adenoma %10

Adrenokortikal karsinoma %8


Tanı•

1 mg deksametazon supresyon testi–

Sabah Kortizol düzeyi < 1.8µg/dL

–

10µg/dL üzeri tanı

için değerli–

Sensitivite: %95-98, spesifisite: %87

•

24 saatlik idrar serbest kortizol atımı–

N:10-100 µg/gün, 300 µg/gün üzeri tanı

için değerli–

Sensitivite: %95-100, spesifisite: %94-98

•

Gece yarısı

plazma/tükrük kortizol düzeyi–

N: 1.8µg/dL , 7.5µg/dL üzeri tanı

için

değerli


•

Plazma ACTH seviyesi–

<5pg/ml , 5-20 pg/ml, >20 pg/ml

•

Yüksek doz deksametazon supresyon testi

ACTH Kortizol Değerlendirme

Düşük veya tespit edilemiyor

Düşük veya yüksek dozla baskılanmamış

Primer adrenal Cushing sendromu

Normal veya artmış Düşük veya yüksek dozla baskılanmamış

Ektopik ACTH sendromu

Normal veya artmış Düşük dozla baskılanmamış, yüksek dozla baskılanmış

Cushing Hastalığı


Klinik Belirti ve Bulgular Bulgular büyük oranda kortizol artışına ve

kısmen mineralokortikoid ve adrenal androjen artışına bağlıdır

•

Kilo alımı•

Fasiyal pletore

•

Menstüral bozukluklar•

Hipertansiyon*

•

Hipotansiyon*

•

Hirsuitizm•

Osteoporoz*

•

Derin ven trombozu*•

Pulmoner emboli*

•

Diyabet*•

Hipokalemik alkaloz*

Metabolik sendrom XHiperlipidemiHipertansiyonİnsülin direnci


Glukokortikoidler•

Kan şekerinde artış–

Glikojen,protein ve lipid metabolizması, insülin direnci

•

Osteoporoz, osteopeni–

Osteblast fonksiyonu ↓

•

Hipertansiyon–

Vasküler düz kasların katekolamin ve anjiotensin II duyarlılığı

↑

–

Böbrekte mineralokortikoid reseptör uyarımı, sodyum retansiyonu, potasyum kaybı

•

İmmün disfonksiyon–

T, B lenfosit inhibisyonu


Hiperglisemikontrolü

Hiperglisemikontrolü

Enfeksiyon profilaksisiEnfeksiyon profilaksisi

Travmadan korunma

(osteoporoz)

Travmadan korunma

(osteoporoz)

Peptik ülser profilaksisi

Peptik ülser profilaksisi

Hipertansiyon kontrolü

Hipertansiyon kontrolü

DVT profilaksisi

DVT profilaksisi

Kardiyovaskülerrisk

değerlendirmesi

Kardiyovaskülerrisk

değerlendirmesi

Fizik tedavi ve psikiyatrik

destek

Fizik tedavi ve psikiyatrik

destek

Elektrolit bozukluklarının

düzeltilmesi

Elektrolit bozukluklarının

düzeltilmesi

CerrahiCerrahi


Kardiyovasküler risk değerlendirmesi

•

Cushing sendromunda mortalitenin en önemli nedeni kardiyovasküler olaylardır.–

Artmış

karotid arter intima-media kalınlığı

–

Aterosklerotik plaklar.

•

Sempatik otonomik fonksiyon bozukluğu–

EKG bozuklukları

•

Uzamış

QTc dispersiyonu (QTcd)•

Sol ventriküler hipertrofi


Hipertansiyon

•

Anjiotensinojen sentezinde artış–

Plazma renin aktivitesi ve düzeyi normal

•

Vasküler düz kasların katekolamin ve anjiotensin II duyarlılığını

artırır

–

Vazokonstrüksiyon

%80 –

95 (endojen Cushing)%20 (eksojen Cushing, doz bağımlı)


•

Böbrekte mineralokortikoid reseptör uyarımı, sodyum retansiyonu, potasyum kaybı

–

Direk etki•

Glukokortikoid↑-----

11-β

hidroksisteroid

dehidrogenaz ↓

–

Aldosteron sentez uyarımı

•

Kardiyak output artışı

Hipertansiyon


•

Tiazid diüretikleri•

Spironolakton (mineralokortikoid fazlalığında)

•

Eplerenon (selektif aldosteron antagonisti)

•

Angiotensin II bloker (seralasin, losartan)

•

Angiotensin-converting enzim (ACE) inhibitörleri (ramipril, tandolapril, captopril)


Diyabet

•

Hastaların yaklaşık 1/3 ünde mevcuttur

•

En önemli neden insülin direnci•

Preoperatif dönem:–

Oral antidiyabetikler

–

Aralıklı

insülin tedavisi

Postoperatif dönemde de devam edebilir !!


Osteoporoz - osteopeni

•

Kemik kırığı

riski !•

Hastanın transportu-pozisyon verilmesi sırasında dikkat gerektirir.


İmmün disfonksiyon

•

Hücresel immünite baskılanması•

Bakteriyel enfeksiyonlar–

Fırsatçı

enfeksiyonlar

•

Fungal enfeksiyonlar

Antibiyotik profilaksisi


Tromboemboli

•

Hiperkortizolemi, faktör VIII, fibrinojen, ve von Willebrand faktörü

içeren pıhtılaşma

faktörlerini artırır ve fibrinolitik aktiviteyi azaltır

•

Tromboprofilaksi–

Düşük molekül ağırlıklı

heparin


Elektrolit anomalileri

•

Hipokalemi !


Peroperatif destek•

HPA aksı

baskılandığından tüm

hastalar peroperatif glukokortikoid replasmanı

ihtiyacı

duyar

•

Standart bir protokol yok•

Normal bir insan: 5-10 mg/m2/gün

•

Akut stres (cerrahi): 100 mg/m2/gün•

100 mg hidrokortizon preop, 100 mg perop

•

Postoperatif dönemde azaltılarak 25mg/gün e kadar titre edilir


Hiperaldosteronizm

Dr.Jerome Conn •

Aldosteron üreten adenom (Conn sendromu): % 35

•

Bilateral idiopatik hiperplazi: % 60•

Unilateral adrenal hiperplazi (PAH) % 2

•

Karsinoma < % 1•

Familiyal hiperaldosteronizm (FH)

•

Glukokortikoidle tedavi edilebilir (FH tip 1): < % 1•

FH tip 2: % ?

•

Ektopik aldosteron üretimi: % ?


•

Hipertansiyonun en önemli endokrin nedeni (% 2-10)

•

Plazma Aldosteron düzeyi ↑

(2.2-15 ng/dL)•

Plazma renin aktivitesi ↓

(0,2-0,5 ng/mL)

•

PAC/PRA > 30, PAC>20 ng/dL*–

Sensitivite %90, spesifisite %91

*The diagnosis of primary aldosteronism and separation of two major subtypes.

Weinberger MH, Fineberg NS.

Arch Intern Med. 1993 Sep 27;153(18):2125-9.


•

Klinik bulgular•

Hipertansiyon (dirençli)

•

Hipokalemi (% 60)•

Hipomagnezemi

•

Hipervolemi (periferal ödem olmadan)

•

Metabolik alkaloz

Hiperaldosteronizm Conn Sendromu


•

Hipertansiyon

–

Başağrısı–

Retinopati

•

Hipokalemi

–

Nöromüsküler semptomlar (kramplar, parestezi, güçsüzlük)

–

Kardiyak aritmi –

Glukoz intoleransı

/ bozulmuş

insülin

sekresyonu


•

Aldosteronun kardiyovasküler sistem üzerine direk etkisi–

Kardiyak Hipertrofi/Fibrozis

•

Vasküler düz kas hipertrofisi •

Katekolaminlerin kalp üzerindeki etkisini artırması

•

+Hipomagnezemi

•

Reset osmostat (ADH'nın daha düşük serum ozmolalitesinde baskılanması

)

–

Hafif hipernatremi

Aritmi + Mİ



•

Hipertansiyonun kontrol altına alınması

•

Hipokaleminin düzeltilmesi•

Kardiyak değişikliklerin tespiti ve tedavisi

K+

koruyucu diüretikler

Antihipertansifler

Na+

kısıtlaması


•

Spironolakton–

Hipertansiyon ve hipokaleminin tedavisinde etkili

–

12.5-50 mg bid (400 mg a kadar artırılabilir

–

Etkisi yavaş

başlar–

Preoperatif ≥2 hafta kullanılması

gerekir

–

Tedaviye cevap veren hastalar cerrahiden de fayda görür

–

Androjen ve steroid reseptörlerini de bloke eder

•

Eplerenon–

Spesifik aldosteron antagonisti

–

Ventriküler disfonksiyonu olan hastalar

–

50 mg qd


Genellikle çoklu tedavi gerekir•

Amilorid

•

Triamteren

•

ACE inhibitörleri–

Sol ventrikül disfonksiyonunda tecih edilebilir

–

Uzun dönem kullanımda aldosteron artışı

(aldosteron kaçışı) görülebilir

Potasyum koruyuucu + Sodyum kanal blokeriHipertansiyonun kontrolünde ek olarak


•

Conn’a göre hipokaleminin tamamen düzeltilmesi mümkün değil

•

Hiperkalemi gelişen vakalar mevcut–

Potasyum seviyesi takibi

fonksİyonel adrenal kİtlelerde amelİyat Öncesİ...

Documents