Solunum MoniterizasyonuSolunum Moniterizasyonu

Prof. Dr. Murat SUNGURErciyes Üniversitesi Tip Fakültesi

İç Hastalıkları ABD.Yoğun Bakım Bilim Dalı

Gaz Değişimi – Kan Gazı

• Aşırı heparin > 0.2 ml• Düşük pH• Düşük HCO3

• Yüksek PaO2

• > 30 dk bekleme süresi .... Buz üzerinde beklet

Dilusyon

Liss HP. Chest 1993; 103:1120-2

Gaz Değişimi – FIO2 değişimi sonrasıPaO2 ne zaman bakılmalı

Solis R. Chest 1993; 147:A625

OKSİJENİZASYON İNDEKSİ

(PaO2/FIO2) 

• PaO2: 100, FIO2: 0.21. PaO2/FIO2= 476• NORMAL

• PaO2: 100, FIO2: 0.90. PaO2/FIO2= 111• CİDDİ OKSİJENİZASYON SORUNU

Alveolar – Arterial Oksijen Basıncı Farkı

O2O2O2

O2

O2O2 O2

O2O2

O2

O2 O2

O2 O2

O2

O2 O2

O2

O2O2O2

O2

O2O2

O2

PAO2 = 102 mmHg

PvO2 = 40 mmHg

PaO2 = 95 mmHg

Venoz admixure

O2

O2O2

O2 O2O2

Hipoventilasyon hariç her nedene bağlı hipoksemidePAO2 – PaO2 artar

• PAO2 = (PB – PH2O) x FIO2 – PaCO2/R– PB : barometrik basinc (760 mmHg deniz seviyesi)

– PH2O: suyun kaynama basıncı (47 mmHg)

– R : 1 mol glukoz icin CO2 üretimi/O2 tüketimioranı = 0.8

Alveolar – Arterial Oksijen Basıncı Farkı

PAO2 = (760 – 47) x 0.21 – 40/0.8= 99.7 mm Hg

ODA HAVASI ve İSTANBUL

Pulse Oksimetre

• Temel prensipler

• Arterial akim ile oluşan bir pulsatil akim vardır

• HbO2 ve indirgenmiş Hb ninabsorbsiyonun spektrumu farklı

• Icikan=Igirene‐(DCε)

Pulse Oksimetre

Pulsatil akıma ait absorbsiyon

Non-pulsatil akıma ait absorbsiyon

Dokulara ait absorbsiyon

660nm 940nm

Pulse Oksimetre ‐ Sorunlar

• ± % 4 eğer SaO2> %70

• Oksijen dissosiasyon eğrisi sorunu

temppH2,3 DPG

PaO2

O2

Satu

rasy

onu

10

50

100

90

SaO2=%95

PaO2=60-160

Pulse Oksimetre ‐ Sorunlar

– Karboksi hemoglobin

– Methemoglobin

– Anemi

– Sarılık (eski problarda sorun, yenilerdedeğil)

– IV boyalar (metilen mavisi, indosyanityeşili gibi) SaO2 normalden düşük 

Pulse Oksimetre ‐ Sorunlar

• Ojeler

• Probu parmaga yan koyabilirsin

• Cevre aydınlatması...florasan, xenonve cerrahi aydınlatma

En iyisi mor ve kırmızı

Pulse Oksimetre ‐ Sorunlar

• Harekete bağlı artefakt.–Masimo signal extraction technology

• Aritmiler...sorun oluşturmaz

• Cilt rengi...siyah ırkta ± daha fazla• Düşük perfüzyon

• Hipotermi

• Sok• Vazopressor kullanımı

Dogruluk azalir

Pulse Oksimetre – Klinik etkiler

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Tem.95 A E Ek K A

Oca.96 Su M N M H T A

Sayi

Pulse oksimetre baslar

Tahmin edilemeyn YB yatislarinda ciddi azalmaCullen DJ. Anest Analg 1992; 74:181-4

Farkli hastanelerde farklıSpO2 hedefleri

KAPNOGRAFİ

Mass spectroskopi.....pahalı, zor teknolojiİnfrared absorbsiyon.... hızlı cevap zamanı

KAPNOGRAFİ

CO2 in en iyi absorbe ettigi infrared spektrumu 4.3 µm

Zaman

PCO

2 to

rr

NORMAL KAPNOGRAFİ

PaCO2

ETCO2

KAPNOGRAFİ

NormalHava yolu obst. ET tüp obst

CO2 re-breathing

• ETCO2 artisi– Ani

• CO artışı

• Turnikenin açılması

• Bikarbonat enjeksiyonu

– Yavas• Hipoventilasyon

• CO2 üretiminde artış

KAPNOGRAFİ• ETCO2 azalmasi

– Ani• Hiperventilasyon

• CO azalması

• Massif PE

• Hava embolisi

• MV disconnect

• Kacak

– Yavas• Hiperventilasyon

• O2 tüketiminde azalma

• Azalmış pulmoner perf.

– ETCO2 yok• Ozofagial intubasyon

EĞRİLER

Akım/ZamanBasınç/Zaman

Volum/Zaman

SPONTAN NEFES – AKIM ZAMAN EĞRİSİ

SPONTAN NEFES – AKIM ZAMAN EĞRİSİ

Zaman (sn)

Akı

m (L

/dk) InspirasyonInspirasyon

EkspirasyonEkspirasyon

MEKANİK NEFES AKIM ZAMAN EĞRİSİMEKANİK NEFES 

AKIM ZAMAN EĞRİSİ

Inspirasyon

Ekspirasyon

Akı

m (L

/dk)

Zaman (sn)

TİPİK AKIM ŞEKİLLERİTİPİK AKIM ŞEKİLLERİ

ARTANARTAN

AZALANAZALAN

SSİİNENE

KAREKARE

İNSPİRATUAR AKIM ŞEKLİİNSPİRATUAR AKIM ŞEKLİ

Inspirasyon

Ekspirasyon

Zaman (sn)

AkAk ıı

m (L

/m

(L/ d

kdk))

Inspirasyonun baslangici

Peak inspiratuar akım hızıPIF

Ekselasyon kapaklari açılır

Toplam solunum zamaniTSZ

Insp. zamanTI

Ekspirauar zamanTE

Peak ekspirauar akım hızı (PEF)

YETERSİZ İNSPİRATUAR AKIMYETERSİZ İNSPİRATUAR AKIM

Akım(L/dk)

Zaman (sn)

NormalAnormal

AktifAktif inspirasyoninspirasyon veyaveya AsenkroniAsenkroni

Hastanın çabası

Obstrüksiyon ve Aktif EkspirasyonObstrüksiyon ve Aktif Ekspirasyon

Obstrüksiyon Aktif ekspirasyon

Zaman(sn)

NormalAnormal

Akım(L/dk)

Hava Tuzaklanması – OtoPEEP

Hava Tuzaklanması – OtoPEEP

Inspirasyon

Ekspirasyon

NormalNormalHastaHasta

Zaman (sn)

Akı

m (L

/dk)

Hava tuzaklanmasıOto-PEEP

}

BRONKODİLATÖRE CEVAPBRONKODİLATÖRE CEVAP

Önce

Zaman (sn)

Akı

m (L

/dk)

PEFR

Sonra

Uzun TE

DahayuksekPEFR

Daha kisa TE

EĞRİLER

Akım/ZamanBasınç/Zaman

Volum/Zaman

VOLUM – ZAMAN EĞRİSİVOLUM – ZAMAN EĞRİSİ

InspirasyonInspirasyon

Ekspirasyon

ZamanZaman ((snsn))

Volu

mVo

lum

(ml)

(ml)

Tidal Volum

TTII

HAVA KAÇAĞIHAVA KAÇAĞIVo

lum

Volu

m(m

l)(m

l)

ZamanZaman ((snsn))

Hava kaçağı

AKTİF EKSELASYONAKTİF EKSELASYON

Volu

mVo

lum

(ml)

(ml)

ZamanZaman ((snsn))

EĞRİLER

Akım/ZamanBasınç/Zaman

Volum/Zaman

SPONTAN NEFESSPONTAN NEFES

PP awaw

(cm

H(c

m H

220)0)

ZamanZaman ((snsn))

InspirasyonInspirasyon

EkspirasyonEkspirasyon

MEKANİK NEFESMEKANİK NEFES

İnspirasyonEkspirasyonP a

w(c

m H

2O)

Zaman (sn)

}}TI

Peak Inspiratuar BasınçPIP

PEEPPEEPTE

Mekanik

Zaman (sn)

P aw

(cm

H2O

)

Zaman tetiklemeli nefes

KONTROLLÜ NEFES(Zaman Tetiklemeli)

DESTEKLİ NEFES(Basınç Tetiklemeli – Hasta Tetiklemeli)

DESTEKLİ NEFES(Basınç Tetiklemeli – Hasta Tetiklemeli)

Mekanik

Zaman (sn)

P aw

(cm

H2O

)

Hasta tetiklemeli nefes

Destekli ve KontrollüDestekli ve Kontrollü

Zaman (sn)

Destekli Kontrollü

Basın

ç(c

mH

20)

SPONTAN ve MEKANİK NEFESSPONTAN ve MEKANİK NEFES

MekanikMekanik

Zaman (sn)

SpontanSpontanPaw(cm H2O)

İnspirasyon

EkspirasyonEkspirasyon

İnspirasyon

Basınç Grafiğinin DetaylarıBasınç Grafiğinin Detayları

Ekspirasyon Başlar

P aw

(cm

H2O

)

Zaman (sn)

İnspirasyon Başlar

PIPPIP

Pplateau

(Palveolar)

Rezistif Basınç (PR)}}Eksalasyon kapağı açılır

EkspirasyonEkspirasyon

Inspiratuar Pause

Ekspirasyon başlar

P aw

(cm

H2O

))

Zaman (sn)İnspirasyon başlar

PIPPIP

Pplateau

(Palveolar

RezistifRezistif basbasıınnçç (P(PRR))}}Ekselasyon kapagı açılır

Ekspirasyon

Akı

m (L

/dk)

Zaman (sn)

Inspirasyon baslar Ekspirasyon baslar

P aw

(cm

H2O

)

Zaman (sn)

Hava yoludire

nci

Sisme(Alveolar)

Basinc Ekspirasyon

Inspiratuar Hold(saniyeler)

PIP

Ekspirasyon baslar

P aw

(cm

H2O

))

Zaman (sn)Inspirasyon baslar

PIPPIP

Pplateau

(Palveolar

RezistifRezistif basincbasinc (P(PRR))}}Ekselasyon kapaği acilir

Ekspirasyon

KOMPLIANS OLCUMU

• Komplians

= ΔV/ΔP

= VT/Pplat – PEEP = 150 ml.cmH2O‐1

P aw

(cm

H2O

)

Zaman (sn)

PEEP

Pplat

REZISTANS OLCUMU

Basinc farki

Direnc

= ΔP (rezistif) / Akim hizi (L/dk)

= PIP – Pplat/Akim hizi

REZISTANS OLCUMUP a

w(c

m H

2O)

Zaman (sn)

PEEP

Pplat

PIPRezistif Basinc

Normal = 1.2 – 4.4 cmH2O.(L/sn)-1

PEEPi Olcumu

PEEPiBas

inc

(cm

H2O

)A

kim

(L/d

k)

Zaman (sn)

Zaman (sn)

Ekspirasyon

Inspirasyon

Inspirasyon

Ekspirasyon

Ekspiratuar pause

Ekspiratuar pause

PIP ve PplatPIP ve Pplat

Normal Yüksek Raw

Yuksek Akım Düşük Komplians

Zaman (sn)

Paw

(cm

H2O

)

PIPPIP

PPPlatPlat

PIPPIP

PIPPIP PIPPIP

PPPlatPlatPPPlatPlat

PPlat

Paw

(cm

HPa

w (

cm H

22O)

O)

Normal

Normal PPlat(Normal Komplians)

Artmış PIP

} Artmış PR(Artmış hava yolu direnci))

NormalNormalPIPPIP

PPPlatPlat

YYüüksekksek RRawawPIPPIP

PPPlatPlat

ARTMIŞ HAVA YOLU DİRENCİ

ARTMIŞ AKIM HIZININ ETKİLERİARTMIŞ AKIM HIZININ ETKİLERİ

Zaman (sn)

Paw

(cm

H2O

)

NormalNormalPIPPIP

YYüüksekksek AkAkıımm

PPlat

PIPPIP

Dinamik Inspiratuar zamanAzalmış Inspiratuar zaman(Yüksek akım hızına baglı)

Normal

PPlat

Zaman (sn)

Paw

(cm

H2O

)

Düşük KompliansPIP

PPlat

NormalNormalPIP

PPlat

Normal PPlat(Normal Komplians)

Artmış PPlat(Azalmış Komplians)

Normal

PIP

AZALMIŞ KOMPLİANS

YETERSİZ İNSPİRATUAR AKIM

Yeterli Akım

Zaman (sn)

Yetersiz Akım

P aw

(cm

H2O

)

Basınç-Volum Akım-Volum

LOOPLAR

Basinc – Volum Egrisi(Nefesin Tipi)

Basinc – Volum Egrisi(Nefesin Tipi)

Kontrollu Destekli Spontan

Vol(

ml)

Paw(cm H2O)

I: InspirasyonE: Ekspirasyon

I

E

E

E

II

FRC ve PV Egrisi

FRKVOLU

M

TAK

Negatif Positif0

Sisme Basinci

Normal Komplians

FRK

Basinc – Volum EgrisininParcalari

Basinc – Volum EgrisininParcalari

VolumVolum((mLmL))

Insp

irasy

on

Eksp

irasy

on

PIP

VT

PPawaw (cm H(cm H22O)O)

Basinc – Volum EgrisininParcalari ‐ Histerezis

Basinc – Volum EgrisininParcalari ‐ Histerezis

VolumVolum((mLmL))

Insp

irasy

onEksp

irasy

on

PIP

VT

PPawaw (cm H(cm H22O)O)

20

100

300

PEEP ve PV EgrisiPEEP ve PV Egrisi

Volume (mL)

VT

PIPPIPPaw (cm H2O)

PEEP PEEP

Kirilma Noktalari (Inflection Points)

Kirilma Noktalari (Inflection Points)

Pressure (cm H2O)

Volum (mL)

Ust Kirilma Noktasi

Alt Kirilma Noktasi

KacakKacakVolum (ml)

BasincBasinc (cm H(cm H22O)O)

Hava Kacagi

Artmis Hava Yolu DirenciRaw

Artmis Hava Yolu DirenciRaw

BasincBasinc (cm H(cm H22O)O)

Yuksek PR

Normal

Normal Eg

imEg

im

VolVol ((mLmL))

DusukDusuk EgimEgim

HisteresisHisteresis

Volum (ml)

BasincBasinc (cm H(cm H22O)O)

Anormal Histeresis

Normal Histeresis

Akciger Komplians Degisimlerive PV Egrisi

Akciger Komplians Degisimlerive PV Egrisi

VolumVolum ((mLmL))

PIP seviyeleri

Ayarlanmisolan VT

PPawaw (cm H(cm H22O)O)

KOMPLIANSArtmisNormalAzalmis

KOMPLIANSArtmisNormalAzalmis

Volum Kontrollu Ventilasyon

VolumVolum ((mLmL))

Ayarlanmisolan PIP

VT

sev

iyel

eri

PPawaw (cm H(cm H22O)O)

KOMPLIANSArtmisNormalAzalmis

KOMPLIANSArtmisNormalAzalmis

BasincHedefliVentilasyon

Akciger Komplians Degisimlerive PV Egrisi

Akciger Komplians Degisimlerive PV Egrisi

Asiri Volum veya PSVAsiri Volum veya PSV

Volu

m(m

l)

BasincBasinc (cm H(cm H22O)O)

VT cok az veya hic degisiklik yokVT cok az veya hic degisiklik yok

Pawyukselir

Pawyukselir

NormalAnormal

Basinc-Volum Akim-Volume

EGRILER

Akim‐Volum EgrisiAkim‐Volum Egrisi

VolumVolum (ml)(ml)

PEF

FRK

Inspirasyon

Ekspirasyon

Ak i

mA

k im

( L/ m

in)

( L/ m

in) PIF

VT

HavaKacagiHavaKacagi

Inspirasyon

Ekspirasyon

Volum (ml)

AkimAkim(L/min)(L/min)

Hava kacagininmiktari (mL)

NormalAnormal

Hava Tuzaklanmasi ‐ PEEPiHava Tuzaklanmasi ‐ PEEPiInspirasyon

Ekspirasyon

VolumVolum (ml)(ml)

Akim(L/min)

BazaleBazale donmezdonmez

NormalAnormal

Hava Yolu Direncinde ArtisHava Yolu Direncinde Artis

Inspirasyon

Ekspirasyon

VolumVolum (ml)(ml)

Akim(L/min)

Azalmis PEF

NormalNormalAnormal

Kasikla yenmisgorunumu

Sekresyonlar/Devreler Icerisinde Su

Sekresyonlar/Devreler Icerisinde Su

Inspirasyon

Ekspirasyon

VolumVolum (ml)(ml)

Akim(L/min)

NormalAnormal