poremećaji metabolizma kalcijuma

POREMEPOREMEĆAJI ĆAJI METABOLIZMA KALCIJUMA METABOLIZMA KALCIJUMA

I FOSFORAI FOSFORA

ŠTA BI STUDENT TREBALO ŠTA BI STUDENT TREBALO VEĆ DA ZNA?VEĆ DA ZNA?

KALCIJUMKALCIJUM

U osobe teške 70 kg ima aprox. 1250 g kalcijuma

• 99%99% kalcijmakalcijma u organizmu nalazi se u kostima kostima – Daje čvrstinu kostima – Rezervoar (approx. 1% Ca iz kosti je

izmenljivo)

• 1% kalcijmakalcijma u ECT i mekim tkivima

• MatriMatriksks– Organski - osteoid (40%)Organski - osteoid (40%)

– kolagen tip 1 (tensiona jačina)– Proteoglikani (kompresivna jačina)– Osteokalcin/Osteonektin– Faktori rasta/citokini/

– Mineral – kalcijum hidroksiapatit (60%)Mineral – kalcijum hidroksiapatit (60%).

Cells of Bone Tissue

Kost čineKost čine :

•ĆelijeĆelije (progenitori, osteoblasti i osteoklasti),

Histologija kostiHistologija kosti

Rast dugih kostiRast dugih kosti

Rast kosti: epifizna pločaRast kosti: epifizna ploča

Remodelovanje kostiRemodelovanje kosti• uključuje resorbciju resorbciju i zamenu kostizamenu kosti.

• PTH ili lokalno sintetisan IL-1 i TNF stimulišu sekreciju solubilnih faktora iz ćelija strome i osteoblastaosteoblasta koji indukuju proliferaciju i aktivaciju osteoosteokklastlastaa koji obezbeđuju resorbciju kosti.

• Kada se resorbcija kompletira, osteoklasti podležu apoptozi.

• OsteoblastOsteoblastii dolaze u resorbtivne lakune, tvore osteoid, koji zatim biva mineralizovan, a resorbovana kost zamenjena lamelarnom.

KALCIJUMKALCIJUM

• UlogeUloge– Stvaranje nervnih impulsa, – Mišićna kontrakcija, – Koagulacija, – Sekrecija hormona, – Sekundarni glasnik

Koncentracija KALCIJUMA u serumuKoncentracija KALCIJUMA u serumu

– Dijeta – GI absorpcija– Renalna

ekskrecija– Koštani

“turnover”

Matabolizam kalcijumaMatabolizam kalcijuma

DistribuDistribucijacija kkalcialcijjumuma u serumua u serumu

•Ca vezan za proteineCa vezan za proteine (40%)–90% vezano za albuminalbumin (Stepen vezivanja

za proteine plazme zavisi od pH. Koncentracija jonizovanogjonizovanog Ca Ca za 0.15 mg/dl za svako povećanje povećanje pHpH od 0.1 )

•UltrafiltrabUltrafiltrabilanilan (60%)–Vezan za anjone, npr. sulfatni, fosfatni,

citratni (15%)– Jonizovan Ca (45%)

FOSFORFOSFOR

– ATP (energija), – 2,3-DPG (disocijacija kiseonika), – fosfolipidi (ćelijska membrana)– puferi

FOSFORFOSFOR

• Distribucija– 80-85% u kostima– Ostatak ECT i intracelularno (meka

tkiva)

Koncentracije fosfora u serumuKoncentracije fosfora u serumu

– Dijeta, – GI absorpcija, – Urinarna ekskrecija (bubrezi imaju ključnu ulogu u homeostazibubrezi imaju ključnu ulogu u homeostazi), – Koštani “turnover”

Metabolizam fosforaMetabolizam fosfora

85% fosfata u serumu se nalaziu jonizovanom obliku

Sekrecija i absorbcija fosfora u Sekrecija i absorbcija fosfora u bubregububregu

Metabolizam fosfataMetabolizam fosfata

• Nije tako precizno regulisan kao precizno regulisan kao metabolizam Cametabolizam Ca

• Najvažniju ulogu ima Najvažniju ulogu ima PTHPTH

Regulacija metabolizma Regulacija metabolizma CaCa i fosfata i fosfata

Glavni regulatori Glavni regulatori metabolizmametabolizma

• PTH, PTH, • kalcitoninakalcitonina,, • vvitaminitaminaa D D, a• ulogu imaju i neki drugi hormoni

Paratireoidni hormonParatireoidni hormon (PTH) i (PTH) i paratireoidne žlezdeparatireoidne žlezde

• 4 paratireoidne žlezde nalaze se obično iza tireoidne žlezde

• Glavne ćelijeGlavne ćelije paratiroidne žlezde sekretuju paratireoidni hormon (PTHPTH)

• Metabolišu ga Kuppfer ćelije jetre i ćelije ćelije bubrežnih tubulabubrežnih tubula

ParatireodnParatireodne žlezdee žlezde

Paratireodne Paratireodne žlezdežlezde

LarinksLarinks

TraheaTrahea

ParatParatiroidniiroidni Hormon Hormon

Ekspresiju gena za PTH regulišu:Ekspresiju gena za PTH regulišu:• CaCa2+2+ (male promene od 0.025-0.05

mM u serumu menjaju sekreciju PTH; ↓ povećava, a ↑ smanjuje),

• 1,25(OH)2D3,1,25(OH)2D3, • kalcitoninkalcitonin, • gluglukkookkortiortikkoidoidii, • estrogenestrogenii.

ParatParatiroidniiroidni Hormon Hormon

• Fiziološki efektiFiziološki efekti PTH PTH:– Stimulišu osteoklaste dovodeći do resorbcije kosti i dovodeći do resorbcije kosti i

oslobađanja oslobađanja CCaa & & fosfatafosfata u krv, a inhibišestvaranje i u krv, a inhibišestvaranje i minieralizaciju kostiminieralizaciju kosti

reabsorpreabsorpcijuciju CaCa iz bubrežnih tubula

}↑↑CCCa++ i Ca++ i ↓C ↓C PO4PO42-2- u krviu krvi

reabsorreabsorbcijubciju fosfata fosfata iz bubrežnih tubula

– Stimuliše hidroksilaciju 25(OH)2D3 u bubregu i sintezu 1,25(OH)2D3 → ↑↑ resorbciju Ca u crevu resorbciju Ca u crevu

PTH Related Peptide PTH Related Peptide (PTH-rp)(PTH-rp)

• Normalno, nivo PTH-rp nizak ili nedetektabilan

• Sintetišu ga ćelije limfoma, karcinomi analne kese, dr. tumora

• Vezuje se za receptor za PTH• Delovanje sl.Delovanje sl. PTH PTH

KalcitoninKalcitonin

• Sekretuju ga parafolikularne ili “C” ćelije tireoidne žlezde

• Sintetiše se kao preprohormon & oslobađa se u odgovoru na visok nivo Ca u krvi

• Delovanjem na osteoklaste sprečava sprečava resorpciju kostiresorpciju kosti

• Krajnji efekat njegovog delovanja: ↓ C ↓ C CaCa i C i C fosfatafosfata u krviu krvi

VVitaminitaminaa D D - - 11,25-h,25-hiidrodroksi vitaminksi vitamin D3 D3; ; 11,25-h,25-hiidrodroksi holekalciferol (kalcitriol)ksi holekalciferol (kalcitriol)

Vitamin DVitamin D

GI absorGI absorbcijubciju Ca Ca i fosfata i fosfata• ↓ ↓ ekskreciju Ca ekskreciju Ca i fosfata putem i fosfata putem

bubregabubrega• Suprimira oslobađanje PTH

Drugi hormoniDrugi hormoni • EstrogenEstrogen

– GIT - ↑ absorbciju Ca– KOST - ↓ reabsorbciju kosti

• GlukokortikoidiGlukokortikoidi– GIT - ↓ absorbciju Ca – KOST - ↑ reabsorbciju / ↓ formiranje

• TiroksinTiroksin

-KOST– ↑ formiranje/resorbciju kosti (net efekat:

resorbcija)

Fiziološki odgovor na Fiziološki odgovor na hipokalcijemijuhipokalcijemiju

Fiziološki odgovor na Fiziološki odgovor na hiperkalcijemijuhiperkalcijemiju

ŠTA JE SVE VEĆ STUDENT ŠTA JE SVE VEĆ STUDENT TREBALO DA ZNA ?TREBALO DA ZNA ?

• Fiziološka uloga Ca i fosfata• Metabolizam Ca i fosfata• Glavni regulatori metabilizma Ca i

fosfata– Izvor i uloga PTH– Izvor i uloga kalcitonina– Izvor i uloga kalcitriola

ŠTA JE SVE VEĆ STUDENT ŠTA JE SVE VEĆ STUDENT TREBALO DA ZNA ?TREBALO DA ZNA ?

• Fiziološke mehanizme regulacije hipokalcijemije

• Fiziološke mehanizme regulacije hiperkacijemije

HIPOKALCIEMIJAHIPOKALCIEMIJA

• Hipokalciemija je stanje u kome je koncentracija ukupnog kalcijuma u serumu manja od 2,14 mmol/l2,14 mmol/l ili koncentracija jonizovanog kalcijuma manja od 1,13 mmol/l.1,13 mmol/l.

• ČČestoesto jeje rrecipročno ecipročno povepoveććanan nivonivo fosfat fosfataa u krvi u krvi.

HIPOKALCIEMIJAHIPOKALCIEMIJAEtiologija hipokalciemija • Za nastanak nastanak kliničkih simptomakliničkih simptoma

hipokalciemijehipokalciemije neophodno je smanjenje smanjenje jonizovane frakcije kalcijuma. jonizovane frakcije kalcijuma.

• Smanjenje jonizovane frakcije kalcijumaSmanjenje jonizovane frakcije kalcijuma u većini slučajeva je praćeno i smanjenjem praćeno i smanjenjem koncentracije ukupnkoncentracije ukupnogog kalcijuma kalcijuma u serumu - „prava hipokalciemija“. (Izuzetak Izuzetak hipokalciemije nastale usled preraspodele hipokalciemije nastale usled preraspodele kalcijuma između frakcija.kalcijuma između frakcija.))

HipokalciemijaHipokalciemija

može nastati usled:

A.A. nedostatka PTH i/ili nedostatka PTH i/ili neosetljivosti na delovanje neosetljivosti na delovanje PTHPTH

B.B. drugih poremećaja (normalna drugih poremećaja (normalna funkcija PTH) ifunkcija PTH) i

C.C. hipokalciemije zbog smanjene hipokalciemije zbog smanjene aktivnosti aktivnosti vitamina vitamina D.D.

Hipokalciemija

A. A. Hipokalciemija uzrokovana Hipokalciemija uzrokovana nedostatkom PTH i/ili nedostatkom PTH i/ili neosetljivišću na delovanje PTHneosetljivišću na delovanje PTH

nastaje usled poremećaja sekrecije poremećaja sekrecije paratiroidnih žlezdaparatiroidnih žlezda i/ili poremećaja poremećaja na nivou na nivou perifernih perifernih tkiva na koje PTH delujtkiva na koje PTH delujee.

HipokalciemijaHipokalciemija A. A. Hipokalciemija uzrokovana Hipokalciemija uzrokovana

nedostatkom PTH i/ili nedostatkom PTH i/ili neosetljivošću na delovanje PTHneosetljivošću na delovanje PTH

• hipofunkcijahipofunkcija paratireoidnih žlezda paratireoidnih žlezda::– rana postnatalna hipokalciemijarana postnatalna hipokalciemija nastaje zbog

neadekvatnog lučenja PTH i povlači se u prvoj nedelji života (odvajanjem od placente gubi se i njena uloga u održavanju metabolizma kalcijuma, a paratiroidne žlezde još nisu uspostavile svoju punu funkciju),

– primarni hipoparatiroidizam može biti urođen i primarni hipoparatiroidizam može biti urođen i stečenstečen (posle hirurške ekstirpacije paratiroidnih žlezda, iradijacije vrata, zbog autoimunske bolesti)


A. A. Hipokalciemija uzrokovana Hipokalciemija uzrokovana nedostatkom PTH i/ili neosetljivošću nedostatkom PTH i/ili neosetljivošću na delovanje PTHna delovanje PTH

• neosetljivostneosetljivost ciljnih tkiva: ciljnih tkiva:– pseudohipoparatiroidizampseudohipoparatiroidizam - rezistencija

perifernih tkiva na dejstvo PTH (koncentracija PTH u krvi je normalna ili povećana),

– elektolitski disbalanselektolitski disbalans: hipomagneziemija,

– hipernatriemija, hipokalihipernatriemija, hipokalijjemijaemija I

– infekcijainfekcija.


B. B. Hipokalciemija prHipokalciemija prii normalno normalnojj funkcijfunkciji PTHi PTH

• karakteriše se pojavom sekundarnsekundarnogog hiperparatireoidizmahiperparatireoidizma mehanizmom mehanizmom negativne povratne spregenegativne povratne sprege. (Pojačano lučenje PTH u prvo vreme uspeva da kompenzuje nedostatak Ca, ali kasnije to nije dovoljno pa nastaje manifestna manifestna hipokalciemija hipokalciemija sa sa povećanpovećanomom koncentracijomkoncentracijom PTH. PTH.))


B.B. Hipokalciemija Hipokalciemija pri normalnoj pri normalnoj funkciji PTHfunkciji PTH

1.1. Malnutricija Malnutricija (smanjen unos)(smanjen unos): dijeta sa malo kalcijuma ili viškom fosfora (neadekvatan odnos kalcijuma i fosfora u hrani; dijeta siromašna mlečnim proizvodima, a bogata

mesom, voćem i povrećem).


B.B. Hipokalciemija Hipokalciemija pri normalnoj pri normalnoj funkciji PTHfunkciji PTH

2.2. RenalnaRenalna insuficijencijainsuficijencija :• zadrzadržžavanjeavanje fosfatafosfata, što za posledicu ima smanjenje

koncentracije kalcijuma u serumu (stvaraju se slabo rastvorljive soli kalcijuma i fosfora),

• smanjenasmanjena sintezasinteza aktivnogaktivnog oblikaoblika vitaminavitamina DD uu bubrezimabubrezima, a time i smanjena apsorpcija kalcijuma iz gastrointestinalnog trakta (oštećenje bubrežnog parenhima smanjuje aktivnost vitamin D-1-alfa hidroksilaze koja vrši finalnu konverziju 25-hidroksi-holekalciferola u 1,25-dihidroksi-holekalciferol ili kalcitriol).


B.B.Hipokalciemija prHipokalciemija pri normalnoj i normalnoj funkciji PTH funkciji PTH

3.3. Metaboličke bolesti kostijuMetaboličke bolesti kostiju koje koje karakteriše pkarakteriše poveoveććanoano odlaganjeodlaganje kalcijumakalcijuma :

• osteoblastne metastaze malignih tumora, • medularni karcinom štitaste žlezde, • sindromu „gladne kosti“ (koji nastaje zbog

povećanog preuzimanja kalcijuma iz ECT tokom lečenja metaboličkih bolesti kostiju: rahitisa, osteomalacije, osteoporoze, odstranjenja adenoma paratireoidne žlezde u primarnom hiperparatiroidizmu).

HipokalciemijaHipokalciemijaB.B.Hipokalciemija Hipokalciemija pri normalnoj pri normalnoj

funkciji PTHfunkciji PTH

4.4. SmanjenaSmanjena mobilizacijamobilizacija kalcijumakalcijuma iziz kostijukostiju nastaje tokom lečenja ili intoksikacije preparatima fluora (fluoroza).

5.5. PovePoveććanoano deponovanjedeponovanje kalcijumakalcijuma uu mekim tkivimamekim tkivima (akutni pankreatitisa zbog oslobađana lipaze koja prouzrokuju stvaranje velike količine SMK, koje vezuju kalcijum brzo smanjujući njegov nivo u serumu).


B.B.Hipokalciemija prHipokalciemija pri normalnoj i normalnoj funkciji PTHfunkciji PTH

6.6. HipokalciemijaHipokalciemija usledusled preraspodelepreraspodele frakcijafrakcija kalcijumakalcijuma obuhvata grupu poremećaja kod kojih je kolikoliččinaina ukupnogukupnog kalcijumakalcijuma uu serumuserumu normalnanormalna,, ali je smanjenasmanjena njegovanjegova jonizovanajonizovana frakcijafrakcija, pa kako je jonizovani kalcijum jedini biološki aktivan, u tim stanjima ispoljavaju se svi simptomi i znakovi hipokalciemije.

– Primena preparata krvi koji su konzerviPrimena preparata krvi koji su konzervissani citratima ani citratima ii infuzijeinfuzije fosfatafosfata, , bikarbonatabikarbonata ii EDTAEDTA.

– HipoksijaHipoksija tkiva (usmerava metabolizam ka anaerobnim procesima, sa posledičnim nakupljanjem laktata i citrata.)

– HiperproteinemijaHiperproteinemija– HiperlipidemijaHiperlipidemija– Metabolička i respiratorna alkalozaMetabolička i respiratorna alkaloza smanjuju jonizovanu

frakciju kalcijuma.


C. C. Hipokalciemija usled sHipokalciemija usled smanjenemanjene aktivnostiaktivnosti vvititamina amina DD

1.1. NedostatakNedostatak holekalciferolaholekalciferola (zbog nedovoljnog izlaganja organizma sunčevim zracima, malnutricije, malapsorpcije, posebno malapsorpcije masti).

2.2. NedostatakNedostatak 25- 25-hidroksihidroksi--holekalciferolaholekalciferola (u insuficijenciji jetre, usled pojačane urinarne ekskrecije u nefrotskom sindromu i pri primeni antikonvulzivnih lekova, posebno barbiturata).

3.3. NedostatakNedostatak 1,25- 1,25-dihidroksidihidroksi--holekalciferolaholekalciferola, , odnosnoodnosno DD--hormonahormona (u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji, hipoparatiroidizmu, hipotireozi).

KliniKliniččkeke poslediceposledice hipokalciemijehipokalciemije

• od brzine nastanka, • težine,• dužine trajanja hipokalciemije, • ddodatniodatni faktorifaktori mogu ublažiti ili pojačati efekte

hipokalciemije, a najveći uticaj imaju– pHpH krvikrvi (alkaloza ),– nivonivo magnezijumamagnezijuma (hipomagnezemijahipomagnezemija efekte)– nivonivo kalijumakalijuma u krvi (hhiperkaliemijaiperkaliemija povećava mirovni

membranski potencijal, postaje manje elektronegativan i približava ga pragu akcionog potencijala koji je smanjen u hipokalciemiji, što rezultuje efekata hipokalciemije.


Prema toku hipokalciemija može biti • akutna i • hronična.


• UU akutnojakutnoj hipokalciemijihipokalciemiji pojačana je ekscitabilnost nervnog sistema, a ona se manifestuje tetanijomtetanijom.

(S(Smanjujemanjuje pragprag akcionogakcionog potencijalapotencijala ii priblipribližžavaava gaga mirovnommirovnom membranskommembranskom potencijalupotencijalu i tako ↑↑ neuromišićnu razdražljivost (usled nepotpunognepotpunog zatvaranjazatvaranja kanalakanala zaza natrijumnatrijum, tako da između dvaju akcionih potencijala natrijum u hipokalciemiji kontinuirano prelazi u ćeliju približavajući vrednost potencijala pražnoj vrednosti ).

{Membrane ekscitabilnih tkiva sklone su depolarizaciji (zbog smanjenja praga za akcioni potencijal), tako da je dovoljan sasvim mali stimulus da bi nastao akcioni potencijal, a u stanjima teške hipokalciemije (usled neprekidne ekscitacije) membrana može da postane i trajno depolarizovana.}

Kliničke posledice hipokalciemije

BlagaBlaga hipokalciemijahipokalciemija – – hiperpodražljivost mm. hiperpodražljivost mm. (( ispoljava se samo u uslovima provokacije, što se koristi u dijagnostičke svrhe)

– Chvosteck-ov znakChvosteck-ov znak je kontrakcija mišića lica pri perkusiji grana n.facialis-a,

– Trousseau-ov znakTrousseau-ov znak je kontrakcija muskulature ruku usled ishemije (manžetom aparata za merenje arterijske tenzije prekida se arterijska cirkulacija, tako što se pritisak u njoj održava iznad sistolnog tokom 5 minuta, iza čega nastaje karpalni spazam) i

Kliničke posledice hipokalciemijeakutna

NajteNajtežžii oblikoblik akutneakutne hipokalciemijehipokalciemije jeje akutnakutni i tetanitetaniččkiki napadnapad.

• Manifestuje se najpre pojavom karpopedalnogkarpopedalnog spazmaspazma („akušerska šaka“), a bolni tetanički grčevi šire se na proksimalne delove ekstremiteta i nana krajukraju nastajunastaju laringobronhospazamlaringobronhospazam i generalizovanegeneralizovane konvulzijekonvulzije (sistemski toničko-klonički grčevi), uz očuvanu svest.

• GubitakGubitak svestisvesti nastaje zbog respiratorne insuficijencije (laringobronhospazama), a prestanak disanja je najčešći neposredni uzrok smrti.

• UU humanojhumanoj patologijipatologiji, , koncentracijakoncentracija kalcijumakalcijuma nikadanikada nijenije tolikotoliko smanjenasmanjena dada prouzrokujeprouzrokuje zastojzastoj radarada srcasrca iliili poremeporemeććajaj uu zgruzgruššavanjuavanju krvikrvi (procesima u kojima kalcijum ima veoma važnu ulogu). Osoba umire u respiratornoj insuficijenciji, pre nego što se nivo kalcijuma smanji toliko da onemogući i ove procese


MiMiššiiććinaina funkcijafunkcija • trpi jer je Ca++ neophodan kako za prenos impulsa sa

nerva na mišićnu ćeliju, tako i za samu kontrakciju.• Ako se izolovano posmatra mišić, hipokalciemija bi

trebalo da dovede do mlitave paralize mišića (zato što je Ca++ neophodan za njegovu kontrakciju, ali do toga ne dolazi, jer je intracelularna koncentracija Ca++ ekstremno mala, odnosno bez obzira na to koliko bila teška hipokalciemija, koncentracija ekstracelularnog Ca++ uvek je iznad vrednosti potrebne da bi se odigrala kontrakcija, pa nikada ne nastaje mlitava mišićna paraliza.

• ZZbogbog pojapojaččaneane ekscitabilnostiekscitabilnosti neravanerava ii sledstvenosledstveno pojapojaččaneane stimulacijestimulacije mimiššiiććaa nastajenastaje tonitoniččkaka kontrakcijakontrakcija ( (tetanijatetanija).).


• Srce ↓↓ kontraktilnost miokarda kontraktilnost miokarda slabi njegovu mehaničku efikasnost, tako da može doći do dilatacije srca.

• EKG manifestacije: produženje QT intervala (normalno trajanje QT intervala zavisi od frekvencije srca).


KoKošštanitani sistemsistem • smanjensmanjenaa mineralizacimineralizacijaja (zbog

povećane mobilizacije kalcijuma ili smanjenog deponovanje kalcijuma u koštano tkivo).

HroniHroniččnana hipokalciemijahipokalciemija• može se manifestovatimanifestovati istimistim

znacimaznacima kaokao ii akutnaakutna hipokalcemijahipokalcemija, ali se poredpored togatoga razvijajurazvijaju ii drugidrugi znaciznaci:– nastaje edem mozga, – neurološki ispadi, – psihički poremećaji, – malapsorpcija, – katarakta, – poremećaj u građi kože, kose i noktiju

(kosa je lomljiva, nokti krti, a koža suva), – poremećaj rasta i razvoja skeletnog

sistema (u fazi rasta).

Šta student treba da Šta student treba da zna?zna?

• Šta uzrokuje hipokalijemijuŠta uzrokuje hipokalijemiju ? ?

• nedostatak PTH i/ili neosetljivost nedostatak PTH i/ili neosetljivost na delovanje PTH na delovanje PTH ??, ,

• drugi drugi poremećaji uz normalnu funkcija PTH ? ? i

• smanjeno delovanje vitamina D ??.


• Osnovne patofiziološke posledice(povećana neuromuskularna povećana neuromuskularna

podražljivostpodražljivost)• Glavne kliničke manifestacije (tetanija)

HIPERKALCIEMIJAHIPERKALCIEMIJA

• Hiperkalciemija je stanje u kome je koncentracija ukupnog kalcijumakoncentracija ukupnog kalcijuma u serumu većeća od 2,5a od 2,533 mmol/l mmol/l ili koncentracija koncentracija jonizovanog jonizovanog kalcijumakalcijuma veća veća od 1,3od 1,300 mmol/l mmol/l.

• Istovremeno je rrecipročno ecipročno smanjena koncentracijasmanjena koncentracija fosfat fosfataa u krviu krvi.


Hiperkalciemiju mogu da je uzrokuju:A.A. stanja u kojima je povećana stanja u kojima je povećana

apsorpcija kalcijuma iz apsorpcija kalcijuma iz gastrointestinalnog gastrointestinalnog traktatrakta/reabsorbcija /reabsorbcija kalcijumakalcijuma U U bubrežnim kanalićimabubrežnim kanalićima,,

B.B. stanja sa povećanim oslobađanjem stanja sa povećanim oslobađanjem kalcijuma iz koštanog sistema.kalcijuma iz koštanog sistema.


A. A. Stanja u kojima je povećana apsorpcija Stanja u kojima je povećana apsorpcija kalcijuma iz gastrointestinalnog trakta:kalcijuma iz gastrointestinalnog trakta:

1.1. hhiperparatiroidizamiperparatiroidizam, u čijoj su osnovi adenomi, adenokarcinomi i hiperplazija paratiroidnih žlezda, sa posledičnom hipersekrecijom PTH,

2.2. granulomatoznegranulomatozne bolestibolesti (kao što je ssarkoidozaarkoidoza) tokom kojih se povepoveććavaava stvaranjestvaranje aktivnogaktivnog oblikaoblika vitaminavitamina DD uu granulomatoznomgranulomatoznom tkivutkivu,

3.3. hhipervitaminoza Dipervitaminoza D,4.4. „„mlemleččnono--alkalnialkalni sindromsindrom“ javlja se u toku

lečenja ulkusne bolesti, kod pacijenata koji uzimaju antacide i velike količine mleka,


A. A. Stanja u kojima je povećana apsorpcija Stanja u kojima je povećana apsorpcija kalcijuma :kalcijuma :

5. lečenje tiazidnim diureticima (povećava tubularnu reapsorpciju kalcijuma),

6. endokrinopatije: – hipertireoza (povećava reapsorpciju kalcijuma iz

gastrointestinalnog trakta i reapsorpciju kalcijuma iz kostiju),

– hipokorticizam (nedostatak vitaminu D antagonističkog efekta glukokortikoida),

7.7. familijarna hipokalciurična familijarna hipokalciurična hiperkalciemijahiperkalciemija.


B. B. StanjaStanja uu kojimakojima jeje pojapojaččanoano oslobaoslobađđanjeanje

kalcijumakalcijuma iziz kokošštanogtanog sistemasistema: : 1.1. hiperkalciemijahiperkalciemija uu sklopusklopu malignihmalignih bolestibolesti:

2.2. oosteolitičke metastaze malignih tumora u kostimasteolitičke metastaze malignih tumora u kostima (razgradnja

kostiju najčešće nastaje kod karcinoma dojke i pluća),

3. paraneoplastiparaneoplastiččnana humoralnahumoralna hiperkalciemijahiperkalciemija (zbog sinteze proteina

sličnih PTH tzv. PTHrP, metaboliti vitamina D, transformišući faktor rasta

(TGF), prostaglandin E2 (PGE2), interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6) i

faktor nekroze tumora alfa (TNF-a),

4.4. primarniprimarni tumoritumori kostijukostiju ii

5.5. malignemaligne bolestibolesti krvikrvi ( (prepre svegasvega multiplimultipli mijelommijelom),),

HIPERKALCIEMIJAHIPERKALCIEMIJAB. B. StanjaStanja uu kojimakojima jeje pojapojaččanoano oslobaoslobađđanjeanje

kalcijumakalcijuma iziz kokošštanogtanog sistemasistema::

6.6. hiperparatireoidizamhiperparatireoidizam,

7.7. hipertireozahipertireoza,

8.8. dugotrajnadugotrajna imobilizacijaimobilizacija ekstremitetaekstremiteta (usled promene

metabolizma koštanog tkiva u imobilisanim kostima; nastaje

sekundarna osteoporoza, odnosno smanjena gustina kostiju uz

očuvanu proporciju mineralnog i nemineralnog dela kosti;

normalna reapsorpcije, ali smanjeno stvaranja kosti - „low

turnover“).


StanjaStanja uu kojimakojima postojepostoje kombinovanikombinovani poremeporemeććajiaji ((pojapojaččanaana apsorpcijaapsorpcija kalcijumakalcijuma iziz gastrointestinalnoggastrointestinalnog traktatrakta ii pojapojaččanoano oslobaoslobađđanjeanje kalcijumakalcijuma iziz kokošštanogtanog sistemasistema):):

• hiperparatireoidizam i• hipertireoza.

Patofiziološke posledice Patofiziološke posledice hiperkalciemijehiperkalciemije

• Smanjena neuromišićna razdražljivost. Povećana koncentracija kalcijumovih jona zatvara kanale za natrijum, zbog čega se povećava prag za akcioni potencijal i neuromišićne membrane postaju refraktarnije na depolarizaciju.

• Pojačana kontraktilnost glatkih mišićnih ćelija krvnihkrvnih sudovasudova (prouzrokovana direktnim dejstvom hiperkalcemije na mišićne ćelije).

KliniKliniččkeke poslediceposledice hiperkalciemijehiperkalciemije

• EKG– Skraćuje QT interval (za datu srčanu frekvenciju),

smanjuje amplitudu T talasa. – Moguć i nastanak aritmija: AV-blok, bradikardija,

ventrikularne ekstrasistole, ventrikularna tahikardija i ventrikularna fibrilacija.

• Gatsrointestinalni trakt– Spazam glatkih mišića u gastrointestinalnom

traktu prouzrokuje anoreksiju (koja pored periferne ima i centralnu komponentu), mumuččninuninu, , povrapovraććanjeanje ii opstipacijuopstipaciju.

– Stimulacija oslobađanja gastrina uzrokuje hipersekreciju želudačnog soka sa posledičnim nastankom ulkusneulkusne bolestibolesti.

Kliničke posledice hiperkalciemije

• Telesne tečnosti i bubrežna funkcija– smanjena sposobnost koncentracije urinasmanjena sposobnost koncentracije urina (zbog efekata

ADH, reapsorpcije Na+ i Cl- u Henle-ovoj petlji) i sledstveno gubitak natrijuma urinom ( natriureza) i poliurijpoliurijaa.

– pporemećaji koncentrisanja urinaoremećaji koncentrisanja urina, uz anoreksiju, mučninu anoreksiju, mučninu i povraćanjei povraćanje, uzrokuju nastanak dehidratacijenastanak dehidratacije.

– Direktna vazokonstrikcija aferentnih arteriola bubrega, udružena sa dehidratacijom, aktiviše aktiviše RR--AA--AA sistem sistem (sekundarni hiperaldosteronizm), a za posledicu ima hipokaliemiju i alkalozuhipokaliemiju i alkalozu.

– Ukupan efekat konstrikcije aferentne arteriole, poliurije Ukupan efekat konstrikcije aferentne arteriole, poliurije i dehidratacijei dehidratacije je smanjenje bubrežne funkcije je smanjenje bubrežne funkcije (zbog smanjene glomerulske filtracije). Smanjenje glomerulske Smanjenje glomerulske filtracije dodatno povećava hiperkalciemiju, i na taj filtracije dodatno povećava hiperkalciemiju, i na taj način se zatvara circulus vitiosusnačin se zatvara circulus vitiosus.

– Zbog hiperkalciurije se javlja sklonost ka stvaranju kamena u bubrežnim kanalima (nefrolitijazi).

Kliničke posledice hiperkalciemije

• Kalcifikacija mekih tkiva– Kada konstanta proizvoda koncentracije kalcijuma i

fosfora pređe 6, počinje taloženje kalcijumovih soli u mekim tkivima.

– Kalcijumove soli se najčešće talože u falksu velikog mozga, koži i arteriji mediji, ali kalcifikacija može da zahvati i pluća, miokard, bubrežni parenhim (nefrokalcinoza) i bubrežne kanale (nefrolitijaza), gastričnu sluznicu i druge organe.

– Pored mehanimehaniččkeke kompresijekompresije, , kalcifikacijekalcifikacije susu prapraććeneene ii zapaljenskomzapaljenskom reakcijomreakcijom, , kaokao ii fibrozomfibrozom tkivatkiva.

Kalcifikacija mekog tkivaKalcifikacija mekog tkiva

Vaskularna kalcifikacijaVaskularna kalcifikacija

EEkstenzivna kalcifikacija kstenzivna kalcifikacija središnjeg i distalnog dela LAD središnjeg i distalnog dela LAD koronarne arterijekoronarne arterije


• Šta uzrokuje hiperkalijemijuŠta uzrokuje hiperkalijemiju ? ?

A.A. stanja u kojima je povećana stanja u kojima je povećana apsorpcija kalcijuma iz apsorpcija kalcijuma iz gastrointestinalnog trakta gastrointestinalnog trakta ??

B.B. stanja sa povećanim stanja sa povećanim oslobađanjem kalcijuma iz oslobađanjem kalcijuma iz koštanog sistema koštanog sistema ??


• Osnovne patofiziološke posledice(smanjena neuromuskularna

podražljivost)• Glavne kliničke manifestacije (spazam glatkih mišića u GIT-u, sa

sledstvenom anoreksijom, mučninom, povraćanjem i opstipacijom, spazam gl. mm. zida krvnih sudova, poliurija, dehidratacija, taloženje soli kalcijuma u meka tkiva, nefrolitijaza)

poremećaji metabolizma kalcijuma

Documents