plaquetas tincion

Author: fernanda-gomez

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La clnica y el laboratorio

Utilidad del extendido de sangre perifrica: las plaquetas*Germn Campuzano Maya1La sangre es pura y elocuente (Maxwell Myer Wintrobe, 1901-1986) Resumen: a pesar de los grandes avances tecnolgicos relacionados con el hemograma, y en particular los derivados de los autoanalizadores de hematologa, cada vez ms sofisticados y completos, el extendido de sangre perifrica contina siendo el estndar de oro del diagnstico hematolgico. De acuerdo con las buenas prcticas de hematologa, el extendido de sangre perifrica est indicado en todos los hemogramas que muestren alguna desviacin en los recuentos directos, indirectos o calculados, o cuando se sospeche clnicamente una enfermedad de origen hematolgico o de origen no hematolgico con manifestaciones hematolgicas, aun con parmetros entre los rangos esperados. En el extendido de sangre perifrica es posible observar alteraciones relacionadas con la morfologa de los eritrocitos, leucocitos y las plaquetas. En este mdulo se analizarn los aspectos ms importantes de la morfologa de las plaquetas, en particular: 1) el recuento de plaquetas que define los conceptos de trombocitopenia y trombocitosis, 2) las variaciones en el tamao, la morfologa y los grnulos citoplasmticos y su relacin con las enfermedades plaquetarias asociadas, 3) los nuevos parmetros plaquetarios derivados de la incorporacin de los autoanalizadores de hematologa a los laboratorios clnicos, especialmente el volumen medio plaquetario y el ancho de distribucin de las plaquetas y su relacin con los aspectos morfolgicos evidenciables en el extendido de sangre perifrica, y 4) se aborda el problema de los resultados falsos bajos (seudotrombocitopenia) o altos (trombocitosis) y se dan pautas para su adecuado estudio sistemtico cuando se presentan estos resultados. Este mdulo, dedicado al anlisis de la morfologa de las plaquetas en el extendido de sangre perifrica, provee al profesional de laboratorio elementos que le permiten identificar adecuadamente las diferentes alteraciones de estas clulas, en tanto que al mdico le proporciona informacin para que relacione los hallazgos, tanto cuantitativos como morfolgicos, con la clnica. Palabras claves: extendido de sangre perifrica, morfologa plaquetaria, clnica. Campuzano-Maya G. Utilidad clnica del extendido de sangre perifrica: las plaquetas. Medicina & Laboratorio 2008, 14: 511-531. Mdulo 1 (La clnica y el laboratorio), nmero 71. Editora Mdica Colombiana S.A., 2008. Recibido el 19 de agosto, 2008; aceptado el 5 de septiembre 2008.*. Parte 3 de 3 1. Mdico especialista en Hematologa y Patologa Clnica. Profesor Ad Honorem, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Mdico Director, Laboratorio Clnico Hematolgico S.A. Medelln, Colombia. Correspondencia: Carrera 43C No. 5-33, Medelln, Colombia. E-mail: [email protected]

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omo se expres en dos mdulos anteriores, en los cuales se analiz la utilidad clnica del extendido de sangre perifrica en las alteraciones de los eritrocitos [1] y de los leucocitos [2], a pesar del descomunal desarrollo de los autoanalizadores de hematologa y de los grandes avances en el campo del laboratorio clnico en general y de la hematologa en particular, el extendido de sangre perifrica contina como el estndar de oro en el diagnstico hematolgico. De acuerdo con la clasificacin de los hemogramas, segn la Sociedad Colombiana de Patologa Clnica [3], que coincide con los estndares internacionales [4] y que es acogida, aunque parcialmente, por el Ministerio de Proteccin Social de Colombia [5], el estudio del extendido de la sangre perifrica hace parte integral de los hemogramas tipo I, II, III y IV y depende de los hallazgos de los respectivos autoanalizadores y de las necesidades del mdico solicitante, en los hemogramas tipo V y VI [6]. Muchas enfermedades tienen manifestaciones hematolgicas que en el hemograma se expresan como cambios cuantitativos, que pueden ser determinados por los mtodos convencionales para hacer el hemograma ya sea de forma manual o con la ayuda de los autoanalizadores, cada vez ms utilizados en los laboratorios clnicos, o como cambios cualitativos, solos o asociados con los primeros, que solamente pueden ser definidos mediante un adecuado estudio del extendido de sangre perifrica [6-10]. Con este mdulo, producto de una amplia revisin bibliogrfica, se concluye una serie de mdulos que sobre el hemograma se present en nmeros anteriores de MEDICINA & LABORATORIO [6, 11], sobre todo con relacin a la utilidad clnica del extendido de sangre perifrica [1, 2] y tiene como finalidad presentar a los profesionales del laboratorio clnico las variables que deben asegurar para que el hemograma logre su objetivo como prueba de laboratorio, y a los mdicos las posibilidades de aplicacin en la clnica que el hemograma le aporta en su diario quehacer. En esta entrega se revisarn las variaciones ms importantes, cuantitativas y cualitativas, relacionadas con las plaquetas.

MegacariopoyesisLa megacariopoyesis es el proceso por medio del cual los megacariocitos, que se derivan de clulas madre hematopoyticas pluripotentes [12], cuya funcin principal es la produccin de plaquetas (trombopoyesis), las cuales son crticas para una adecuada hemostasia en la vasculatura sangunea perifrica [13]. Un adulto normal, de 70 kilogramos de peso, produce alrededor de 100.000 millones de plaquetas (1011) por da y este nmero puede elevarse hasta 20 veces en caso de necesidad [14].

El megacariocitoEl megacariocito, se deriva de las clulas madre hematopoyticas primitivas, con un dimetro de 50 a 100 m, constituyndose en la clula ms grande del organismo, es multilobulada y su ncleo es poliploide [12]. A diferencia de los otros precursores hematopoyticos, como los proeritroblastos, los promegacariocitos (megacarioblastos), los precursores de los megacariocitos, se diferencian por sucesivas replicaciones del ADN sin dividirse en clulas hijas, con lo cual el nmero de cromosomas presentes en el ncleo se duplica en cada ciclo. Este fenmeno se llama endomitosis, y origina clulas con 2, 4, 8, 16, 32 y excepcionalmente 64 veces ms ADN que una clula somtica (llamadas 2N, 4N, 8N, etc). Al mismo tiempo que aumenta el tamao del ncleo, se incrementa la cantidad de citoplasma y la capacidad de producir plaquetas. Por su gran ncleo, estas clulas se conocen como megacariocitos. Los megacariocitos 8N y mayores se diferencian, adquiriendo un gran nmero de grnulos azurfilos, y son los que originan las plaquetas. Durante la vida, un megacariocito maduro puede producir hasta 10.000 plaquetas [12]. En la figura 1 se esquematiza el proceso de la trombopoyesis y en las figuras 2 y 3 se muestran dos megacariocitos tpicos.Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Nmeros 11-12, 2008

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PromegacariocitosMegacarioblasto 2N 4N 8N 16N 32N

Diferenciacin y granulacin

Megacariocitos maduros (granulares)

Produccin relativa de trombocitos (plaquetas)Figura 1. Trombopoyesis normal.

La plaquetaLas plaquetas son fragmentos citoplasmticos anucleados, no clulas como errneamente se hace referencia a ellas con frecuencia, que se producen como consecuencia de la ruptura y liberacin del citoplasma de los megacariocitos de la mdula sea [15]. Las plaquetas circulan en la sangre en forma de disco biconvexo (discocitos) de aproximadamente 3 m de dimetro, un volumen (volumen medio plaquetario) de 8,3 a 11,6 fL y 10 pg de peso [15]. Tienen una vida media en la sangre de 7 a 10 das y su concentracin oscila entre 150.000 y 450.000 por L [15]. En su citoplasma contienen glucgeno que les suministra energa, y ribosomas en las plaque-

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Figura 2. Megacariocito normal. Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha N de Sysmex, 1.000X.

Figura 3. Megacariocito normal. Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha N de Sysmex, 1.000X.

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Utilidad clnica del extendido de sangre perifrica: las plaquetastas jvenes; y, similar a los eritrocitos, carecen de sntesis proteica [15]. Las plaquetas poseen organelas inespecficas, como mitocondrias, lisosomas y peroxisomas, que tienen caractersticas y funciones similares a las de otras clulas [16], pero adems, portan organelas especficas, como son los grnulos y los grnulos densos. Los grnulos son organelas esfricas (en nmero de 35 a 45) de 140 a 400 nm de dimetro, ricos en macromolculas, con una porcin de alta densidad en electrones, que constituyen un 15 % del volumen total de las 10.0 m clulas; los grnulos densos se caracterizan por Figura 4. Sangre perifrica de un individuo normal en donsu alta densidad electrnica que le confieren de se observan, adems de los eritrocitos normales, varias el elevado contenido en calcio (50 % del total, plaquetas normales. Coloracin de Wright utilizando un exen una concentracin 2 mol/L) y fsforo inortensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha N de Sysmex, 1.000X. gnico [16, 17] . Con la coloracin de Wright, en el extendido de sangre perifrica, a gran aumento (1.000X), se observan 10 a 14 plaquetas por campo, de color rosado caracterstico [16], como se observa en la figura 4. Sin embargo, esta estimacin semicuantitativa no puede sustituir el recuento directo de plaquetas, bien sea en cmara de Neubauer o mejor mediante el empleo de un autoanalizador de hematologa. Con la incorporacin, cada vez mayor, a los laboratorios clnicos de estos instrumentos, las plaquetas y los parmetros con ellas relacionadas hacen parte integral de los hemogramas, al menos los considerados de alta tecnologa como los tipo V y VI, de acuerdo con los criterios de la Sociedad Colombiana de Patologa Clnica [3]. En la tabla 1 se presentan los nuevos parmetros, de utilidad clnica, y sus respectivos valores de referencia, derivado del anlisis de 17.191 trombogramas, realizados con un autoanalizador de hematologa de ltima generacin, el XE-2100 de Sysmex, mediante el mtodo de Bhattacharya [18], para definir los valores de referencia de un laboratorio clnico privado de Medelln, Colombia, como se analizarn oportunamente.

Las plaquetas en el extendido de sangre perifricaAs como el estudio del extendido de sangre perifrica tiene indicaciones y aplicaciones clnicas en relacin con los eritrocitos [1] y los leucocitos [2], como se ha revisado ampliamente en los dos mdulos anteriores, en el caso de las plaquetas el extendido de sangre perifrica es indispensable en todos los casos en los cuales el autoanalizador de hematologa informe tromTabla 1. Valores de referencia para el trombograma*Parmetro Recuento de plaquetas Volumen medio plaquetario Ancho de distribucin de las plaquetas, desviacin estndar Plaquetas reticuladas o inmaduras Valores de referencia 150 a 450 mil por L 8,3 a 11,6 fL 9 a 17 fL 1 a 6,5%

* Observacin: los valores aqu consignados son los valores de referencia de los parmetros plaquetarios (trombograma) del hemograma tipo VI, utilizando un autoanalizador de hematologa XE-2100 de Sysmex, en el Laboratorio Clnico Hematolgico, en Medelln, Colombia, derivados del anlisis de 17.191 trombogramas de acuerdo con el mtodo de Bhattacharya [18]. Estos valores slo pueden ser utilizados como ejemplo, cada laboratorio clnico debe definir sus respectivos valores de referencia de acuerdo con las caractersticas de la poblacin a la que atiende, acorde con el instrumento y la tecnologa utilizada.

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Campuzano-Maya G.bocitopenia, trombocitosis, desviaciones en cualquiera de los parmetros plaquetarios y alarmas relacionadas con las plaquetas como presencia de macrotrombocitos y agregados de plaquetas, entre otros. Tambin se debe hacer estudio de plaquetas en el extendido de sangre perifrica cuando hay otras alteraciones, sobre todo, en los componentes eritrocitarios como microcitosis y fragmentacin de eritrocitos [19] y leucocitosis [20-22], por ejemplo. Y algo de vital importancia: descartar en todos los casos una seudotrombocitopenia o una seudotrombocitosis que pueden tener nefastas consecuencias para el paciente y los sistemas de salud si no se detectan oportunamente como se analizar ms adelante.

SeudotrombocitopeniaEs el trmino utilizado para indicar una falsa disminucin en el recuento de plaquetas. Antes de definir que un paciente tiene trombocitopenia, en todos los casos, se debe seguir un protocolo que la verifique o excluya, partiendo del extendido de sangre perifrica. La seudotrombocitopenia es una alteracin in vitro, que se presenta en la poblacin general, en una proporcin de una por cada 1.000 individuos [23] y hasta en el 1,9% de los pacientes graves [24]. Es importante enfatizar que hasta el 15,3% de los pacientes ambulatorios con recuentos plaquetarios bajos tienen una pseudotrombocitopenia, razn ms para sospecharla y descartarla en todos los casos, antes de informar los resultados de laboratorio [25]. La seudotrombocitopenia usualmente se presenta por fenmenos que induce el cido etilendiaminotetractico, ms conocido como EDTA, el anticoagulante ms utilizado para los hemogramas electrnicos [26, 27]. Desde el punto de vista del laboratorio clnico, la seudotrombocitopenia se puede presentar por satelitismo plaquetario, agregados plaquetarios o por la presencia de macrotrombocitos en la muestra, como se analizar en los subttulos siguientes.

Satelitismo plaquetarioEn el satelitismo plaquetario, las plaquetas se adhieren a otras clulas circulantes, en particular a los polimorfonucleares neutrfilos [28] como se observa en las figuras 5 y 6, a los monocitos [29] como se observa en la figura 7, y a los linfocitos [30] como se observa en la figura 8. Adems, en nuestro medio las hemos encontrado adheridas a polimorfonucleares basfilos como se observa en la figura 9 y a otras plaquetas, usualmente a plaquetas ms grandes que las que se adhieren, como se observa en la figura 10.

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Figura 5. Satelitismo plaquetario alrededor de un polimorfonuclear neutrfilo por EDTA. Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha N de Sysmex, 1.000X.

Figura 6. Satelitismo plaquetario alrededor de un grupo de polimorfonucleares neutrfilos por EDTA. Adems del satelitismo plaquetario, se presenta un fenmeno de autoaglutinacin de neutrfilos por EDTA. Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha N de Sysmex, 1.000X.

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Figura 7. Satelitismo plaquetario alrededor de un monocito en un paciente con diagnstico de prpura trombocitopnica idioptica. Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha N de Sysmex, 1.000X.

Figura 8. Satelitismo plaquetario alrededor de un linfocito en un paciente con diagnstico de un linfoma no Hodgkin. Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematologa XEAlpha N de Sysmex, 1.000X.

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Figura 9. Satelitismo plaquetario alrededor de un polimorfonuclear basfilo en un paciente con diagnstico de un sndrome dismielopoytico. Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha N de Sysmex, 1.000X.

Figura 10. Satelitismo plaquetario alrededor de un megatrombocito por EDTA. Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha N de Sysmex, 1.000X.

Agregados plaquetariosSon fenmenos que inducen la formacin de agregados plaquetarios [31], como se observa en la figura 11.

Etiologa de la seudotrombocitopeniaA pesar de que la mayora de los casos de seudotrombocitopenia, ya sea por satelitismo plaquetario y por la formacin de agregados plaquetarios, se explica por la presencia de anticuerpos contra el EDTA, tambin se puede presentar como una manifestacin paraclnica en una serie de enfermedades, que el mdico no debe ignorar, como las que se relacionan en la tabla 2.

Otras causas de seudotrombocitopenia Presencia de macrotrombocitosAdems de la seudotrombocitopenia relacionada con el EDTA o con fenmenos autoinmunes que inducen satelitismo plaquetario o por la formacin de agregados plaquetarios, los contadoresMedicina & Laboratorio, Volumen 14, Nmeros 11-12, 2008

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Campuzano-Maya G.Tabla 2. Principales entidades clnicas, ordenadas alfabticamente, en donde se ha observado seudotrombocitopenia por satelitismo plaquetario o formacin de agregados plaquetariosCirrosis heptica [32] Crioaglutininas [33] Criofibrinogenemia [34] Enfermedades mieloproliferativas [35] Gestacin [36, 37] Infecciones severas [38]10.0 m

Linfomas no Hodgkin, especialmente los del manto [39] Lupus eritematoso diseminado [40] Mieloma mltiple [41] Mononucleosis infecciosa [42] Nefritis por IgA [43] Reacciones medicamentosas [44]

Figura 11. Agregados plaquetarios por EDTA. Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha N de Sysmex, 1.000X.

de clulas pueden ser engaados cuando las Sndrome antifosfolpido [45] plaquetas por su tamao, nicas cuando son Timoma y plasmocitoma [46] grandes o varias cuando siendo normales se Vasculitis [47] agrupan dos o tres plaquetas para formar una clula ms grande, interpretando incorrectamente estas plaquetas como eritrocitos, como sucede en los casos en donde hay aglutinacin de plaquetas [48] en los casos de agregacin plaquetaria, previamente analizados, o cuando las plaquetas son grandes, como sucede en el sndrome de Bernard-Soulier [49, 50] y en las otras formas de macrotrombocitopenias hereditarias [51, 52], entre otras situaciones que usualmente se resuelven cuando se observan las plaquetas en el extendido de sangre perifrica. En las figuras 12 a 15 se muestran algunos ejemplos de seudotrombocitopenia por este mecanismo. Es importante anotar que los autoamalizadores de ltima generacin, que cuentan plaquetas por lser, usualmente no se confunden con erirocitos.

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Figura 12. Seudotrombocitopenia por EDTA. Obsrvese la acumulacin de varias plaquetas que terminan teniendo un tamao similar al de un eritrocito, que el autoanalizador de hematologa cuando las cuenta por impedancia las malinterpreta como eritrocitos. Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha N de Sysmex, 1.000X.

Figura 13. Seudotrombocitopenia por EDTA. Como en el caso anterior, la acumulacin de varios grupos de plaquetas que cuando se separan parcialmente terminan teniendo un tamao similar al de un eritrocito, que el autoanalizador de hematologa cuando las cuenta por impedancia las malinterpreta como eritrocitos. Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha N de Sysmex, 1.000X.

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Figura 14. Macrotrombocito en paciente con diagnstico de prpura trombocitopnica idioptica, que el autoanalizador de hematologa por impedancia puede interpretar como eritrocitos. Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha N de Sysmex, 1.000X.

Figura 15. Macrotrombocito en el extendido de sangre perifrica de una paciente con diagnstico de sndrome dismielopoytico que el autoanalizador de hematologa por impedancia puede malinterpretar como un eritrocito. Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha N de Sysmex, 1.000X.

Consecuencias de una seudotrombocitopenia no identificadaComo se ha expresado, la seudotrombocitopenia es un fenmeno in vitro que se presenta slo con los autoanalizadores de hematologa [26]. Una seudotrombocitopenia que se deje pasar como una trombocitopenia verdadera puede confundirse con una prpura trombocitopnica idioptica y el paciente ser sometido a tratamiento que incluye esteroides, citostticos o esplenectoma [26, 53], trasfusiones plaquetarias innecesarias [54] u otros procedimientos de alto riesgo para el paciente [55], como se ha informado en la literatura mdica. En la figura 16 se propone un algoritmo para el estudio de seudotrombocitopenia [56].

SeudotrombocitosisContrario a la seudotrombocitopenia, seudotrombocitosis es el trmino utilizado para indicar un falso aumento en el recuento de plaquetas. Como en el caso anterior, antes de definir que un paciente tiene trombocitosis, en todos los casos se deben hacer los procedimientos que la verifiquen o la excluyan en el extendido de sangre perifrica. A diferencia de la seudotrombocitopenia que es ms un fenmeno in vitro, la seudotrombocitosis usualmente se presenta asociada con una enfermedad y as se ha informado en pacientes con crioglobulinemia [21, 57-61], en pacientes con neoplasias asociadas con fragmentacin de clulas, en particular en algunas leucemias a partir del momento en que se inicia la quimioterapia, como parte del sndrome de lisis tumoral [62], en pacientes con leucemia de clulas peludas [20], en pacientes con quemaduras severas, en los cuales se presenta un cuadro de coagulacin intravascular diseminada con microesferocitos que el autoanalizador de hematologa interpreta falsamente como plaquetas [63], en pacientes con inclusiones citoplasmticas que pueden inducir un fenmeno de crioglobulinemia [64] y en pacientes con fragmentacin de eritrocitos como sucede en la coagulacin intravascular diseminada [19].

Variaciones en el recuento de las plaquetasIndependiente del mtodo utilizado, el recuento de plaquetas define los conceptos ms importantes en las enfermedades plaquetarias: la trombocitopenia y la trombocitosis, como se analizar a continuacin.Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Nmeros 11-12, 2008

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Trombocitopenia plaquetas