PITIRIASIS ROSEA

I. DEFINISI

Istilah pitiriasis rosea (PR) pertama kali digunakan oleh Gilbert pada

tahun 1860 yang berarti merah muda (rosea) dan sisik halus (pitiriasis).1,2

PR merupakan penyakit akut, berupa erupsi kulit yang dapat sembuh

sendiri, dimulai dengan sebuah lesi primer yang khas berupa plak berbentuk

oval pada tubuh (“herald patch”)3 diikuti lesi kulit di sepanjang garis Langer

atau garis belahan dada dan ekstremitas bagian proximal2,4,5,6 dan umumnya

asimtomatik.2,3

Gambar 1. Sebuah plak primer yang khas (“herald patch”)(1)

II. EPIDEMIOLOGI

PR terjadi pada seluruh ras yang ada di dunia.1 Insiden keseluruhan

sebesar 6,8 kasus tiap 1.000 pasien dermatologi.6 Pada sebuah pusat

kesehatan di USA, insiden rata-rata setiap tahunnya sebesar 0,16% (158,9

kasus tiap 100.000 orang dalam setahun).1 Penyakit ini lebih banyak terjadi

pada anak-anak dan usia dewasa muda dengan rentang usia antara 10-40

tahun.1,3,6 Jarang terjadi pada bayi dan orang lanjut usia.1,3

1

III. ETIOLOGI

Etiologi PR tidak diketahui.4,6 Penyebab virus dan bakteri telah dicari,

tetapi hasil pasti yang meyakinkan belum ditemukan. Lebih dari 50% pasien

memiliki gejala prodromal sebelum timbulnya herald patch. Beberapa dari

mereka memiliki peningkatan limfosit B dan penurunan limfosit T dan

peningkatan laju sedimentasi eritrosit.4 Sakarang ini, perhatian telah

difokuskan pada kelompok human herpes virus (HHV-6 dan HHV-7), di

mana terdapat sebuah studi yang menunjukkan tingginya jumlah human

herpes virus 7 (HHV7)1-4 tetapi studi lain menunjukkan hasil yang

bertentangan atau masih menjadi kontroversi.7 Kemungkinan lain PR akibat

reaktivasi virus laten daripada infeksi virus primer.6 Sehingga telah

dihipotesiskan bahwa proses autoimun mungkin mendasari terjadinya PR.7

IV. PATOFISIOLOGI

Para ahli masih berbeda pendapat tentang faktor-faktor penyebab

timbulnya PR. Ada yang menduga penyebabnya adalah virus, dikarenakan

penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya (self limited).1-7 Keterlibatan

dua virus herpes yaitu HHV-6 dan HHV-7, telah diusulkan sebagai

penyebab erupsi. Dilaporkan terdapat DNA virus dalam peripheral blood

mononuclear cell (PBMC) dan lesi kulit dan hal ini tidak terpengaruh dari

banyaknya orang dengan PR akut. HHV-7 terdeteksi sedikit lebih banyak

daripada HHV-6, tetapi sering kedua virus ditemukan. Namun, bukti dari

adanya HHV-6 atau HHV-7 dan aktivitasnya juga ditemukan dalam

proporsi (10-44%) dari individu yang tidak terpengaruh, hal ini

menunjukkan bahwa terdapat hubungan dengan infeksi, di mana virus tidak

selalu menyebabkan penyakit. HHV-8 juga telah dilaporkan sebagai agen

penyebab yang mungkin dapat menjadi penyebab infeksi ini.3

Sementara ahli yang lain mengaitkan dengan berbagai faktor yang

diduga berhubungan dengan timbulnya PR, misalnya faktor penggunaan

obat-obat tertentu.1-4

2

V. GEJALA KLINIS

Pasien memperlihatkan gambaran klinis non spesifik. Sekitar 50%

dari pasien ini mungkin mengalami infeksi saluran pernapasan atas.4,7

Malaise, mual, demam, nyeri sendi, sakit kepala dan pembesaran kelenjar

getah bening dapat terjadi sebelum munculnya herald patch.4 Gambaran

berupa herald patch diperkirakan terjadi pada 80% kasus.6

Gambar 2. Diagram sistematik dari plak primer (“herald patch”) dan distribusi tipikal dari plak sekunder sepanjang garis belahan bagian dada berbentuk pohon natal(1)

Pada pemeriksaan terlihat erupsi makulopapular berwarna merah-

coklat berukuran 0,5-4 cm,1,6 beberapa diantaranya dengan sisik,

terlokalisasi pada leher, badan dan daerah poplitea. Lesi paling banyak

terlokalisasi pada daerah badan dan ekstremitas bagian proksimal, tetapi lesi

dapat melebar terutama pada daerah lentur (Gambar 3).6 Herald patch

biasanya timbul di bagian badan dan jarang terjadi pada leher atau

ekstremitas dan biasanya berukuran 1 sampai 2 cm. Lesi tipikal berbentuk

oval atau bulat ditutupi oleh sisik halus yang membuat kulit terlihat berkerut

dengan warna salmon atau pink kecoklatan di tengahnya dan daerah perifer

berwarna merah tua. Dalam waktu 10 hari terjadi erupsi sekunder. Erupsi

3

sekunder simetris dan lokal terutama pada badan dan daerah yang

berdekatan dengan leher dan ekstremitas proksimal, 'area rompi'.4,6

(a) (b)

Gambar 3. (a) erupsi makulopapular berwarna merah-coklat, lokal pada leher dan badan; (b) erupsi makulopapular berwarna merah-coklat, lokal pada daerah poplitea(6)

Erupsi sekunder mengikiuti garis Langer. Ketika erupsi kembali

terjadi akan terbentuk pohon natal atau pola pohon cemara.1-7 Di perut

bagian bawah dan punggung tampak melintang. Kemudian muncul dalam

pola berbentuk V di dada bagian atas dan dengan cara melingkar di sekitar

bahu. Pada anak-anak di bawah usia 5 tahun lesi mungkin meluas, tetapi

distribusi akan seperti di atas. 4

(a) (b)

Gambar 4. (a) distribusi tipikal plak sekunder berbentuk pohon natal di daerah punggung; (b) distribusi tipikal plak sekunder pada daerah dada orang kulit hitam(1)

Ruam sekunder berupa patch oval yang eritematosa dengan perifer

yang bersisik. Biasanya ruam berlangsung dari 2 minggu sampai 12 minggu.

Lesi mungkin asimtomatik, pruritis mungkin ada atau mungkin juga tidak

4

terjadi. Jika gatal terjadi kemungkinan bervariasi dari bentuk ringan sampai

berat. Paska inflamasi, pigmentasi atau hipopigmentasi dapat terjadi.

Tingkat kekambuhan rendah sebesar 3%.4,6 Demam, malaise, arthralgia, dan

faringitis dapat dilihat sebagai sebuah gejala prodromal. Anak-anak jarang

mengeluhkan gejala seperti ini.6

Gambar 5. (a) pitiriasis rosea; (b) terlihat dari dekat gambaran herald patch pada abdomen bagian kanan; (c) terlihat gambaran herald patch pada dada sebelah kanan.(3)

VI. KLASIFIKASI PITIRIASIS ROSEA ATIPIK

a. Morfologi lesi atipikal

Morfologi ruam yang tidak khas meliputi ruam di vesikular,

purpura, bentuk perdarahan dan urtikaria. Vesikular PR biasanya terjadi

pada anak-anak dan dewasa muda, dan mungkin sangat gatal dan luas.

Lesi kulit yang karakteristik dan distribusinya, tetapi dengan vesikel

yang melebihi papula.6

5

Gambar 6. PR vesikuler, terlihat plak primer yang tipikal dan papulovesikel sekunder. Tidak terjadi distribusi seperti pohon natal(1)

b. Ukuran lesi atipikal

PR gigantea dari Darier yang memiliki plak besar jarang terjadi.

Bagian klinis mirip dengan pitiriasis rosea yang khas.6

c. Distribusi lesi atipikal

PR inversa yang memperlihatkan lesi lebih pada ekstremitas,

daerah lentur dan wajah. Pada jenis lesi ekstremitas daerah korset,

erupsi terbatas pada bahu atau pinggul. Varian lokal terbatas pada area

kecil, seperti ketiak atau payudara, telah dilaporkan.6

d. Jumlah atipikal lesi

Pitiriasis circinata et marginata kadang-kadang dianggap sebagai

bentuk khusus dari PR. Hal ini biasanya terlihat pada orang dewasa dan

lesi lebih besar sering terlokalisasi di daerah aksila atau inguinalis.6

e. Tempat atipikal lesi

Keterlibatan dari wajah, kulit kepala, tangan dan kaki dapat terjadi

pada PR. Keterlibatan jari tangan dan kaki, kelopak mata, penis dan

rongga mulut telah dilaporkan. Lesi oral juga terjadi dalam beberapa

kasus kecil.6

6

f. Keparahan gejala atipikal

PR biasanya non pruritik. Istilah PR irritata dibuat untuk

menggambarkan pasien yang mengeluh gatal hebat, rasa sakit dan

sensasi terbakar.6

g. Penyebab erupsi yang atipikal

Kasus yang berulang atau kambuh telah dilaporkan. Kekambuhan

telah diperkirakan terjadi pada 1,8-3,5% dari kasus.6

h. Induksi obat menyerupai ruam PR

Banyak obat, termasuk kaptopril, emas, isotretinoin, nonsteroid

agen anti-inflamasi, omeprazole, terbinafine dan tirosin kinase inhibitor

terlibat dalam menyebabkan ruam seperti pada pitiriasis rosea. 1,6

VII. DIAGNOSIS

Penegakan diagnosis PR didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan

klinis, dan pemeriksaan penunjang.

1. Anamnesis

Anamnesis dibutuhkan untuk mendukung penegakan diagnosis PR

yaitu:

a. Pada PR klasik, pasien biasanya menggambarkan onset dari

timbulnya lesi kulit tunggal pada daerah badan, beberapa hari

sampai minggu kemudian diikuti timbulnya berbagai lesi kecil.1

b. Gatal hebat dirasakan pada 25% pasien PR tanpa komplikasi, 50%

lainnya merasakan gatal dari yang ringan sampai sedang, dan 25%

lainnya tidak mengeluhkan rasa gatal.1

c. Sebagian kecil pasien menunjukkan gejala prodromal seperti gejala

flu, demam, malaise, arthralgia, dan faringitis.1,6

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan terlihat:

a. Kelainan berupa bercak berskuama dengan batas tegas berbentuk

oval atau bulat (“herald patch”) yang meluas ke perifer, terlihat

7

erupsi makulopapular berwarna merah-coklat berukuran 0,5-4

cm.1,6

b. Bagian tepi lesi terlihat lebih aktif, meninggi, eritematosa dengan

bagian tengah berupa central clearing.6

c. Terlokalisasi pada badan, leher, dan daerah poplitea atau pada area

yang lembab dan hangat misalnya di area lipatan kulit.1,6

d. Erupsi sekunder mengikiuti garis Langer, berbentuk pola pohon

natal atau pola pohon cemara.1,6

Biopsi biasanya tidak selalu diindikasikan untuk menggevaluasi

pasien dengan suspek PR. Karena bisa terjadi kesalahan untuk beberapa

penyakit kulit, diagnosis klinis PR mungkin kadang-kadang sulit, terutama

di varian atipikal.6

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan ini jarang diperlukan dalam kasus PR. Pemeriksaan

fisik, hitung darah sel, biokimia dan analisis urin dalam rentang

normal,6 kadang ditemukan leukositosis, neutrophilia, basophilia dan

limfositosis. 4

Tes VDRL dan uji fluorescent antibody trepenomal dilakukan

untuk menyingkirkan adanya sifilis.4

b. Biopsi kulit

Superfisial peri infiltrasi vaskular dengan limfosit, histiosit, dengan

eosinofil jarang terlihat. Sel epidermis menunjukkan sel darah merah

diskeratosis dan ekstravasasi RBCs dapat dilihat.4

8

Gambar 7. parakeratosis, akantosis minimal, spongiosis, eksositosis dengan mononuklear yang cukup menginfiltrasi perivaskuler di atas dermis dan ekstravasasi RBC(7)

IX. DIAGNOSIS BANDING

Gangguan berikut harus dipertimbangkan:

a. Sifilis sekunder

Sifilis sekunder merupakan tingkat di mana manifestasi klinis

terjadi secara general pada kulit dan membran mukosa. Test serologi

selalu positif. Ruam pada sifilis sekunder memiliki tiga kriteria umum

yaitu: tidak gatal, berwarna merah tembaga, dan distribusi lesi simetris.3

(a) (b)

Gambar 8. (a) nodul dan plak granulomatosa; (b) lesi papuloskuamosa.(8)

Terdapat riwayat chancre primer, tidak ditemukan herald patch,

lesi biasanya berupa roseolar atau makulopapular melibatkan telapak

tangan dan telapak kaki, mukosa genital dan oral harus diperiksa1,3

9

mungkin dapat ditemukan kondiloma lata, keluhan biasanya lebih

sistemik dan limfadenopati, adanya sel plasma pada pemeriksaan

histologi. Jika ragu, dapat dilakukan tes serologis untuk menguji pasien

sifilis.1

(a) (b)

Gambar 9. Sifilis sekunder (a) seperti ruam berbentuk makular pada infeksi lainnya,

tidak berhubungan dengan infeksi lokal akibat organisme (b) papul merah

tembaga yang khas pada sifilis sekunder.(3)

b. Reaksi obat

Gambar 10. Urtikaria yang diinduksi oleh asam asetilsalisilat.(3)

Terdapat beberapa obat yang dapat menyebabkan ruam berbentuk

pitiriasis. Misalnya terapi emas, tetapi beberapa obat-obatan dapat

terlibat, termasuk metronidazole, kaptopril, isotretinoin, asam

asetilsalisilat, barbiturat, hidroklortiazid, omeprazole, terbinafine dan

tirosin kinase inhibitor. 1,6

10

(b) (b)

Gambar 11. (a) erupsi berbentuk bula akibat kelebihan dosis barbiturat. (3)

(b) photolichenoid akibat erupsi obat hidrokloritiazid.(8)

c. Pitiriasis versicolor

Bentuk berpigmen dari pitiriasis versicolor tidak menunjukkan skala

marjinal dan kronisitas akan sangat atipikal.3

(a) (b)

Gambar 12. Pitiriasis versicolor (a) hiperpigmentasi; (b) hipopigmentasi pada wajah.(8)

d. Tinea korporis

Sisik biasanya terdapat pada perifer plak, bentuk plak biasanya

tidak berbentuk oval dan distribusinya sepanjang garis belahan pada

daerah dada. Jika ragu, dapat dilakukan pemeriksaan KOH. 1

11

(c) (b) (c)

Gambar 13. (a) lesi berbentuk annular pada tangan dengan batas sisik yang aktif; (b) tersebar luas pada daerah belakang dengan batas inferior berlekuk-lekuk; (c) pustul dalam beberapa bentuk pada lengan bagian atas.(8)

e. Guttate psoriasis

Plak biasanya lebih kecil dibandingkan plak pada PR, dengan sisik

berwarna keperakkan1,3 dan tidak mengikuti garis belahan pada dada,

daerahnya menebal dan tidak sembuh atau menetap. Jika ragu, dapat

dilakukan biopsi. 1

(a) (b)

Gambar 14. Guttate psoriasis. (a) sebuah papula kecil dan plak psoriasis guttate pada remaja, terlihat fenomena Koebner; (b) banyak papula karena fenomena Koebner setelah terbakar sinar matahari.(8)

12

f. Dermatitis seboroik

Dermatitis seboroik mungkin menyerupai bentuk PR.

Perbedaannya adalah pada dermatitis seboroik tidak terdapat herald

patch, perkembangan lesi selalu lambat dan paling banyak terdapat

pada tubuh bagian atas dekat garis tengah tubuh, pada leher dan kulit

kepala, dan warnanya lebih kusam dengan sisik tebal dan lebih

berminyak. Dapat terlihat lesi kecil, bersisik, dan papula folikuler.

Erupsinya dapat persisten jika tidak diobati.3,4

(a) (b)

Gambar 15. (a) dermatitis seboroik pada infantil. plak merah berkilau pada leher, lipatan ketiak dan inguinal serta penis dan umbilikus. lesi tersebar luas pada badan dan ekstremitas; (b) Dermatitis seboroik pada dewasa di wajah dan kulit kepala.(8)

X. PENATALAKSANAAN

PR merupakan penyakit akut, berupa erupsi kulit yang dapat sembuh

sendiri, sehingga tidak ada kebutuhan perawatan aktif dalam kasus tanpa

komplikasi. Steroid topikal dengan potensi sedang dapat digunakan untuk

mengurangi gejala-gejala pruritus.1 Steroid topikal dapat digunakan untuk

jangka waktu 2 minggu.4 Kalamine topikal atau losion tawas juga dapat

diberikan pada gejala pruritus.4

Acyclovir diberikan untuk mempercepat resolusi jika diberikan dalam

waktu 1 minggu dari munculnya ruam (800 mg 5 kali sehari selama 7

13

hari).1,4 Jika gatal sangat parah, steroid sistemik dapat digunakan untuk

waktu yang singkat.4

Antihistamin oral diberikan jika terdapat gatal. Dalam sebuah

penelitian kecil eritromisin oral selama 2 minggu telah ditemukan efektif

dalam menurunkan gejala dan menghilangkan ruam. Mekanisme yang pasti

tidak diketahui. Obat anti inflamasi digunakan untuk mengobati gejalanya.

Sebuah studi yang dilakukan dengan penggunaan azitromisin pada anak-

anak tidak efektif. Terapi UV B telah digunakan pada kasus yang berat

namun kejadian hiperpigmentasi paska inflamasi tinggi. 4

XI. KOMPLIKASI

Pasien mungkin menunjukkan gejala seperti flu, tetapi biasanya relatif

ringan jika hal ini terjadi. Tidak ada komplikasi serius yang terjadi pada

pasien PR.1

XII. PROGNOSIS

PR bersifat self limiting, sehingga semua pasien dengan PR dapat

sembuh dengan spontan dari penyakitnya. Durasi penyakit biasanya

bervariasi antara 4 dan 10 minggu, dengan beberapa minggu pertama terkait

dengan lesi kulit inflamasi yang baru dan mungkin gejala seperti flu. Dapat

terjadi hipopigmentasi dan hiperpigmentasi paska inflamasi pada kasus PR.1

XIII. KESIMPULAN

Sangat penting bagi dokter untuk mengetahui spektrum yang luas dari

varian PR sehingga manajemen yang tepat dan pasti dapat dilakukan.

Terutama pada anak-anak, diagnosis banding erupsi kulit lebih sulit

dibandingkan orang dewasa. Untuk erupsi yang atipikal tanpa diagnosis

pasti, lebih aman untuk mempertimbangkan melakukan biopsi pada lesi

kulit dan pemeriksaan lainnya sehingga diagnosis banding penting untuk

tidak dilewatkan.6

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Blauvelt A. Pityriasis rosea. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,

Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in

General Medicine. 7th ed. USA: McGraw-Hill Company; 2008.p.362-66

2. Gutte RD. Pityriasis rosea: two cases with uncommon presentations of

common disease. Egyptian Dermatology Online Journal, Dec

2011;7(2):12-8

3. Sterling JC. Pityriasis rosea. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths

C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology.8th ed. UK: Wiley-Blackwell;

2010.p.1566-9,1578-9,3970-2,3983

4. Vijayabhaskar C. Pityriasis rosea. e-Journal of the Indian Society of

Teledermatology 2008;2(3):1-4

5. Galvan SV. Ma DL, Neyra AL, Perez B, Zato EM, Jaen P, eds. Atypical

pityriasis rosea in black child: a case report. Case Journal 2009;2:6796-8

6. Ermertcan AT, Özgüven A,  Ertan P, Bilaç C, Temiz P, eds. Childhood

pityriasis rosea inversa without herald patch mimicking cutaneous

mastocytosis. Iranian Journal of Pediatrics, Jun 2010;20(2):237241

7. Nia ZT, Rahimi H. Atypical pityriasis rosea with a target shape herald

patch. Iranian Journal of Dermatology 2010;13:24-6

8. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, eds. Bolognia: dermatology. 2nd ed. USA: elsevier; 2008.chap.9,22,76,81

15