perforasi ileum

of 27/27
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Akut abdomen atau gawat perut menggambarkan keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada obstruksi, perforasi, atau perdarahan masif di rongga perut maupun saluran cerna. Infeksi, obstruksi atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis. 1 Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan dokter. Di Indonesia ileus obstruksi paling sering disebabkan oleh hernia inkarserata, sedangkan ileus paralitik sering disebabkan oleh peritonitis. Keduanya membutuhkan tindakan operatif. 1 Ileus lebih 1

Post on 28-Nov-2015

544 views

Category:

Documents

54 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

perforasi ileum

TRANSCRIPT

BAB I

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Akut abdomen atau gawat perut menggambarkan keadaan klinis akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera yang sering berupa tindakan bedah, misalnya pada obstruksi, perforasi, atau perdarahan masif di rongga perut maupun saluran cerna. Infeksi, obstruksi atau strangulasi saluran cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis.1Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera memerlukan pertolongan dokter. Di Indonesia ileus obstruksi paling sering disebabkan oleh hernia inkarserata, sedangkan ileus paralitik sering disebabkan oleh peritonitis. Keduanya membutuhkan tindakan operatif.1 Ileus lebih sering terjadi pada obstruksi usus halus daripada usus besar. Keduanya memiliki cara penanganan yang agak berbeda dengan tujuan yang berbeda pula. Obstruksi usus halus yang dibiarkan dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi usus dan memicu iskemia, nekrosis, perforasi dan kematian, sehingga penanganan obstruksi usus halus lebih ditujukan pada dekompresi dan menghilangkan penyebab untuk mencegah kematian.2Mengingat penanganan ileus dibedakan menjadi operatif dan konservatif, maka hal ini sangat berpengaruh pada mortalitas ileus. Operasi juga sangat ditentukan oleh ketersediaan sarana dan prasarana yang sesuai, skills, dan kemampuan ekonomi pasien. Hal-hal yang dapat berpengaruh pada faktor-faktor tersebut juga akan mempengaruhi pola manajemen pasien ileus yang akhirnya berpengaruh pada mortalitas ileus. Faktor-faktor tersebut juga berpengaruh dengan sangat berbeda dari satu daerah terhadap daerah lainnya sehingga menarik untuk diteliti mortalitas ileus pada pasien yang mengalami operasi dengan pasien yang ditangani secara konservatif.

Dalam penulisan referat ini akan dibahas mengenai penanganan perforasi ileus. Perforasi ileus juga akan menyebabkan terjadinya peritonitis. Peritonitis adalah radang peritoneum dengan eksudasi serum, fibrin, sel sel, dan pus, biasanya disertai dengan gejala nyeri abdomen dan nyeri tekan pada abdomen, konstipasi, muntah, dan demam peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada peritoneum.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKAA. Perforasi Ileus

a. Definisi

Perforasi ileus merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek daridinding usus halus akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam rongga perut. Perforasi dari usus mengakibatkan secara potensial untuk terjadinya kontaminasi bakteri dalam ronggaperut ( keadaan ini dikenal dengan istilah peritonitis).

b. Patofisiologi

Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan utama adalah obstruksi paralitik di mana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang.3Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari3, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syokhipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.3Pada perforasi ileus, maka feses cair dan kuman-kuman segera mengkontaminir peritoneum dan setelah melewati masa inkubasi (rata-rata 6-8 jam) baru menimbulkan gejala peritonitis. Tetapi ileus sebenarnya memiliki sifat protective mechanism yaitu sifat bila suatu segemen ileus mengalami perforasi maka akan segera segemen tadi kaan berkontraksi sedemikian rupa sehingga menutup lubang perforasi.

Sifat ini berlangsung selama 1-4 jam tergantung keadaan umum dan juga keadaan usus itu sendiri. Misalkan penderita dengan keadaan umum jelek (KP, kakeksia) maka sifat ini berlangsung 1 jam atau kurang bahakan tak ada sama sekali. Juga pada usus yang sakit misalkan pada tifus abdominalis maka mekanisme ini juga akan berkurang.

Secara ringkas disimpulkan bila ileus mengalami perforasi maka gejala peritonitis timbul sesudah 8-12 jam kemudian. Penderita harus diobservasi ketat selama minimal 24 jam pertama pada kasus trauma tumpul abdomen.Gambar 1.Patofisiologi Obstruksi Usus2

c. Diagnosis

1.Subyektif -Anamnesis

Gejala Utama:4a. Nyeri-Kolik

o Obstruksi usus halus : kolik dirasakan disekitar umbilikus

o Obstruksi kolon : kolik dirasakan disekitar suprapubik.

b. Muntah

o Stenosis Pilorus : Encer dan asam

o Obstruksi usus halus : Berwarna kehijauan

o Obstruksi kolon : onset muntah lama.

c. Perut Kembung (distensi)

d. Konstipasi

o Tidak ada defekasi

o Tidak ada flatus

Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh riwayat buang air besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap. Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus.2Onset keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah.2 3

2.Obyektif-Pemeriksaan Fisik

A.Strangulasi

Adanya strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti:4 Takikardia

Pireksia (demam)

LokaltendernessdanguardingReboundtenderness Nyeri lokal

Hilangnya suara usus lokal

Untuk mengetahui secara pasti hanya dengan laparotomi.4B.Obstruksi

a. Inspeksi

Perut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.2 3 b. Auskultasi

Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.3 5c. Perkusi

Hipertimpani

d. Palpasi

Kadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.

e. Rectal Toucher- Isi rektum menyemprot :Hirschprung disease- Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma

- Feses yang mengeras : skibala

- Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi

- Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi

- Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis2 3f. Radiologi

Foto Polos:Pelebaran udara usus halus atau usus besar dengan gambaran anak tangga danair-fluidlevel. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus.

C.Paralitik

Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupasilentabdomenyaitu bising usus menghilang. Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar tanpaair-fluid level.5B. Peritonitis

a. Definisi

Peritonitis merupakan keradangan akut maupun kronis pada peritoneum parietale, dapat terjadi secara lokal (localized peritonitis) ataupun menyeluruh (general peritonitis).

Peritoneum sebenarnya tahan terhadap infeksi, bila kedalam rongga peritoneum disuntikkan kuman maka dalam waktu yang cepat akan diceranakan oleh fagosit dan akan segera dibuang. Juga bila disuntikkan sejumlah bakteri subkutan atau retroperitoneal maka akan terjadi pembentukan abses ataupun selulitis.

Suatu peritonitis dapat terjadi oleh karena kontaminasi yang terus menerus oleh kuman, kontaminasi dari kuman dengan strain yang ganas, adanya benda asing ataupun cairan bebas seperti cairan ascites akan mengurangi daya tahan peritoneum terhadap bakteri. Omentum juga merupakan jaringan yang penting dalam penmgontrolan infeksi dalam rongga perut.

b. PatofisiologiReaksi awal keradangan peritoneum adalah keluarnya eksudat fibrinosa diikuti terbentuknya nanah dan perlekatan-perlekatan fibrinosa untuk melokalisisr infeksi. Bila infeksi mereda, perlekata akan menghilang, tetapi bila proses akan berlanjut terus maka pita-pita perlengketan peritoneum akan sampai ke bagian lengkung usus ataupu organ-organ. Eksudasi cairan dapat berlebihan hingga menyebabkan dehidrasi yang terjadi penumpiukan cairan di rongga peritoneal.

Cairan dan elektrolit tadi akan masuk kedalam lumen usus dan menyebabkan terbentuknya sekuestrasi. Dengan disertai perlekatan-perlekatan usus, maka dinding usus menjadi atonia. Atonia dinding usus menyebabkan permeabilitas dinding usus terganggu mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, oliguri. Sedangkan perlekatan-perlekatan menyebabkan ileus paralitik atau obstruksi. Ileus menyebabkan kembung, nausea, vomitting, sedangkan reaksi inflamasi menyebabkan febris.

c. Etiologi Dan Klasifikasi

Peritonitis dapat digolongkan menjadi 2 kelompok berdasarkan dari penyebabnya:

1. Peritonitis Primer (Spontaneus)

Disebabkan oleh invasi hematogen dari organ peritoneal yang langsung dari rongga peritoneum. Banyak terjadi pada penderita :

- sirosis hepatis dengan asites

- nefrosis

- SLE

- bronkopnemonia dan TBC paru

- pyelonefritis

- benda asing dari luar

2. Peritonitis Sekunder

Disebabkan oleh infeksi akut dari organ intraperitoneal seperti :

1) Iritasi kimiawi

Perforasi gaster, pankreas, kandung empedu, hepar, lien, kehamilan extra tuba yang pecah.

2) Iritasi bakteriil

Perforasi kolon, usus halus, appendix, kista ovarii pecah, ruptur buli dan ginjal.

3. Peritonitis Tersier

Peritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat, superinfeksi kuman, dan akibat tindakan operasi sebelumnya

d. Gejala

Pada gejala akan didapatkan berupa nyeri perut hebat (nyeri akan menyeluruh pada seluruh lapangan abdomen bila terjadi peritonitis generalisata), mual muntah, dan demam. Namun gejala yang timbul pada setiap orang dapat sangat bervariasi.

Pada gejala lanjutan, maka perut menjadi kembung, terdapat tanda-tanda ileus sampai dengan syok. Serta hipotensi.

e. Pemeriksaan Fisik

Secara sistematis maka pemeriksaan fisik abdomen akan menampakkan :

Inspeksi :

Pernapasan perut tertinggal atau tak bergerak karena rasa nyeri.

Palpasi :

Defans muskuler, nyeri tekan seluruh otot perut

Perkusi :

Nyeri ketok seluruh perut, pekak hati menghilang

Auskultasi :

Bising usus menurun sampai hilang

f. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

Akan didapatkan leukositosis, hemokonsentrasi, metabolik asidosis, alkalosis respiratorik.

2. Radiologis

Pada pemeriksaan BOF akan menunjukkan diustensi usus besar dan usus halus dengan permukaan cairan. Pada diafragma foto akan ditemukan air sickle cell dibawah diafragma kanan (30% false negatif).

3. Pemeriksaan Khusus

Dialisis Peritoneal Lavage

Sangat berguna untuk mengetahui perdarahan intraperitoneal atau peritonitis akibat rudapaksa (tapi tak menembus peritoneum).

g. Penanganan Ileus

1.Konservatif

Penderita dirawat di rumah sakit.

Penderita dipuasakan

Kontrol statusairway,breathingandcirculation.

Dekompresi dengannasogastrictube.

Intravenousfluidsandelectrolyte Dipasang kateter urin untuk menghitungbalancecairan.

Lavementjika ileus obstruksi, dan kontraindikasi ileus paralitik.

2.Farmakologis4 Antibiotikbroadspectrumuntuk bakteri anaerob dan aerob.

Analgesik apabila nyeri.

3.Operatif6 Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis.

Obstruksi usus dengan prioritas tinggi adalah strangulasi, volvulus, dan jenis obstruksi kolon.

Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis sekunder atau rupture usus.

Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil explorasi melalui laparotomi.

o Lisis pita untuk band

o Herniorepair untuk hernia inkarserata

o Pintas usus : ileostomi, kolostomi.

o Reseksi usus dengan anastomosis

o Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi.

h. Komplikasi2 3 Sepsis

Syok-dehidrasi

Abses

Sindrom usus pendek dengan malabsorpsi dan malnutrisi

Pneumonia aspirasi dari proses muntah

Gangguan elektrolit

Meninggal

i.Prognosis

Saat operasi, prognosis tergantung kondisi klinik pasien sebelumnya.

Setelah pembedahan dekompresi, prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya.2 3DAFTAR PUSTAKA

1. Wim de jong, Sjamsuhidayat.R. Buku ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta : EGC. 2011.

2. Schwartz, Shires, Spencer. Peritonitis dan Abses Intraabdomen dalam Intisari Prinsip Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Jakarta : EGC. 2000. Hal 489 493

3. Schrock. T. R.. Peritonitis dan Massa abdominal dalam IlmuBedah, Ed.7, alih bahasa dr. Petrus Lukmanto, EGC, Jakarta. 2000.4. Arief M, Suprohaita, Wahyu.I.K, Wieiek S, 2000, Bedah Digestif, dalam Kapita Selekta Kedokteran, Ed:3; Jilid: 2; p 302-321, Media Aesculapius FKUI, Jakarta.

5. Wim de jong, Sjamsuhidayat.R, Gawat Abdomen, dalam Buku ajar Ilmu Bedah; 221-239, EGC, Jakarta. 1997

6. Philips Thorek, Surgical Diagnosis,Toronto University of Illnois College of Medicine,third edition,1997, Toronto.

LAMPIRAN LAPORAN KASUS

PERITONITIS ET CAUSA PERFORASI ILEUS

A. Anamnesa pribadi

Nama

: Bobi darmawan

Umur

: 31 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Wiraswasta

Bangsa/Suku/Agama

: Indonesia/ Melayu/ Islam

Status Pernikahan

: Belum Menikah

Tanggal Masuk

: 19/11/2013

Ruangan

: ICUNo. RM

: 207478

B. Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama

: Nyeri di Seluruh Lapang Perut

Telaah : Pasien datang dengan keluhan nyeri di seluruh lapang perut sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri yang dirasakan terus menerus dan paling hebat terasa di bagian perut kanan bawah. Keluhan diawali dengan demam sejak 9 hari yang lalu, demam dirasakan naik turun. Setelah itu pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang semakin lama semakin bertambah dan nyeri menjalar ke perut kanan bawah yang nyerinya dirasakan semakin bertambah berat dan terus-menerus sehingga menyebabkan pasien tidak bisa beraktifitas dan sulit untuk tidur. Selain nyeri os juga mengeluhkan perut tegang seperti papan. Os juga mengalami penurunan nafsu makan. Mual (-) muntah (-), BAB (+) padat, BAK (+) lancar. Pasien ada riwayat minum jamu dan diurut-urut (+)

C. Riwayat Penyakit Terdahulu :

Pasien mempunyai penyakit Gastritis

Pasien mempunyai penyakit TB Paru

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal keluarganya mempunyai penyakit yang sama

E. Pemeriksaan Fisik

Status Present

Sensorium: Compos mentis

TD

: 120/80 Mmhg

RR

: 24 x/i

HR

: 108 x/i

Temp.: 39oC Status Generalisata

Kepala: Tidak dilakukan pemeriksaan

Thorax: Tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen: Lihat Status Lokalis

Ekstremitas : Tidak dilakukan pemeriksaan

Status Lokalis

Regio Abdomen

Inspeksi :

Perut Distensi (+)

Gerakan Pernafasan Abdomen (-)

Darm Countour (-), Darm steifung (-), Sikatrik bekas operasi (-)

Auskultasi :

Bising Usus (+)

Borborigmi (+)

Palpasi:

Defans Muskular (+)

Nyeri tekan di seluruh lapang abdomen (+)

Nyeri tekan lepas / reboun tenderness (+)

Teraba massa di perut kanan bawah

Perkusi

Hipertympani di seluruh lapang abdomen

Pekak hati menghilang

Pekak beralih (-)

F. Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hemoglobin

: 7,1 g/Dl

Hitung eritrosit: 4,8 10^6/L

Hitung leukosit: 4100 /L

Hematokrit

: 25,0 %

Hitung trombosit: 321.000 /L

Index Eritrosit

MCV

: 52,0 fL

MCH

: 14,7 pg

MCHC

: 28,4 %

Hitung Jenis Leukosit

Laju Endap Darah

: 16 mm/jam

Kimia klinik

Glukosa Darah

Glukosa darah Sewaktu 119 mg/dl

Fungsi Hati

Bilirubin Total

0,60 mg/dl

Bilirubin Direk

0,33 mg/dl

Alkali Phospat

103 U/l

Protein Total

7,33 g/dl

Fungsi Ginjal

Ureum

27 mg/dl

Kreatinin

0,52 mg/dl

Elektrolit

Natrium (Na)

134 mEq/L

Kalium (K)

4,0 mEq/L

Chlorida (Cl)

102 mEq/L

1. Radiologi

(20/11/2013)

Sinus costoprenicus normal. Diafragma normal.

Jantung: Besar dan bentuk dalam batas normal

Paru

: Tampak fibro infiltrate di lapangan atas, tengah paru kanan.

Kesan

: TB paru

Radiologi Abdomen

Terlihat udara bebas sub diapragma.

Tak tampak dilatasi usus-usus

Rectum terisi udara

Kesan : Ileus perforasi

G. Diagnosa Banding

Perforasi Ileus Perforasi Gaster

H. Diagnosa Kerja

Peritonitis et causa ileus Perforasi

I. Penatalaksanaan

Laparotomi

J. Terapi1) Terapi Non Farmakologis

Bed Rest

Awasi keadaan umum per 24 jam

Diet MB

2) Terapi Farmakologis

Infus RL 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 amp/12 jam

Inj. Metronidazole 1 amp/8 jam

Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam

Inj. Ditranex 1 amp/ 8 jam

Inj. Alinamat f. 1 amp/ 8 jam

Inj. Ranitidine 1 amp/ 8 jam

K. Prognosis

Dubia ad Bonam/Baik

13920