case app perforasi

of 62 /62
PERITONTIS EC APPENDIX PERFORASI ( PEMBIMBING : DR SUMIDI, SP B) LAPORAN KASUS – FLO R ENCI A

Author: florencia-wirawan

Post on 05-Dec-2014

113 views

Category:

Documents


8 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

app akut peritnitis

TRANSCRIPT

IDENTITASNama Usia No. RM : Ny. S : 69 tahun : 65 70 54

AgamaStatus Pekerjaan Tanggal masuk

: Islam: Sudah menikah : Ibu rumah tangga : 20 Maret 2013

ANAMNESISKeluhan utama : nyeri pada perut kanan bawah dan kiri bawah Keluhan tambahan : mual, muntah disertai demam

ANAMNESISRiwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dan kiri bawah sejak 3 hari SMRS. Karakteristik nyeri tidak jelas, tidak dapat ditunjuk. Nyeri awalnya bermulai dari ulu hati berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dirasakan menetap dan muncul ketika daerah nyeri ditekan. Nyeri juga dirasakan ketika pasien berubah posisi. Pasien juga mengeluh adanya mual, muntah dan penurunan nafsu makan. Ada riwayat demam 2 hari SMRS. Demam didahului oleh nyeri. Demam dirasakan tidak terlalu tinggi. Tidak ada keluhan BAB dan BAK.

ANAMNESISRiwayat penyakit dahulu Riwayat darah tinggi, disangkal Riwayat kencing manis,disangkal

Riwayt alergi obat disangkal

Riwayat kebiasaan pasien

Pasien tidak merokok dan minum minuman beralkohol.

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis 20 Maret 2013

Berat badanTinggi badan Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Laju pernafasan Suhu aksila

: 65 kg: 165 cm : tampak sakit sedang : compos mentis : 120 / 80 : 84 x / menit : 20 x / menit : 36 o C

PEMERIKSAAN FISIKKepala dan wajah Kepala : Normocephali, Deformitas ( - ) Mata : Konjungtiva anemis ( - ), sclera ikterik ( - ), pupil isokor 3mm/3mm, reflex cahaya langsung tak langsung +/+ Telinga Hidung Mulut Leher Trakea di tengah, pembesaran KGB ( - ) : membrane timpani intak, secret -/-, serumen -/: septum nasi di tengah, secret -/: mukosa oral berwarna merah muda, basah

PEMERIKSAAN FISIKThorax Paru paru I P P A Jantung I P P : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba pada ICS IV linea midklaviularis sinistra : Batas atas : ICS II linea midklavikularis sinistra Batas kanan : linea sternalis destra Batas kiri A : linea midklavikularis sinistra : Bunyi jantung I dan II regular, gallop ( - ), murmur ( - ) : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi ( - ) : stem fremitus kanan = kiri : sonor pada kedua lapang paru, batas hepar ICS IV, peranjakan 1 ICS : vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

PEMERIKSAAN FISIKAbdomen I : cembung, tidak terlihat ada massa P : supel, nyeri tekan kuadran kanan bawah dan kiri bawah ( + ), hepar dan lien tidak teraba, undulasi ( - ), mc burneys sign ( + ), obturator sign ( - ), psoas sign ( - ), Blumberg sign ( + ), defans local ( + ) P A : timpani seluruh kuadran, nyeri ketuk ( + ), shifting dullness ( - ) : bising usus ( + ) menurun

PEMERIKSAAN FISIKEkstremitas ekstremitas atas : akral hangat, CRT < 2 detik, kekuatan 5/5

reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/ekstremitas bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, kekuatas 5/5

reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/Genitalia : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN FISIK STATUS LOKALISAbdomen kuadran kanan bawah I : cembung, tidak terlihat ada massa P : supel, nyeri tekan kuadran kanan bawah(+),undulasi (-), obturator sign ( - ), psoas sign ( - ), Blumberg sign ( + ), defans local ( + ) P A : timpani, shifting dullness ( - ) : Bising usus ( + ) menurun

Abdomen kuadran kiri bawah I : cembung, tidak terlihat ada massa P : supel, nyeri tekan kuadran kiri bawah ( +), undulasi ( - ), obturator sign ( - ), psoas sign ( - ), Blumberg sign ( + ), defans local ( + ) P A : timpani, shifting dullness ( - ) : Bising usus ( + ) menurun

DIAGNOSIS BANDINGPeritonitis e.c appendicitis perforasi Appendicitis akut

PEMERIKSAAN PENUNJANGJenis periksaan Hasil pemeriksaan ( 20 Maret 2013) HEMATOLOGI Hemoglobin 12,7 12 14 5.000 10.000 g/dL Nilai normal Satuan

Leukosit

22.800

/ul

Hematocrit

44

37 43150.000450.000 1 6 / 10 15

%

Trombosit

231.000

/ul

Masa

pendarahan

/ 3 / 12

menit

pembekuan

PEMERIKSAAN PENUNJANGKIMIA KLINIK 10 50 0,5 1,3

Ureum

58

mg/dl

Creatinin

2,2

mg/dl

Gula darah sewaktu

142

< 200

mg/dl

PEMERIKSAAN PENUNJANGURINE SEDIMEN 23 02 Leukosit /LPB

Eritrosit

/LPB

Sel Epitel

+

Kristal

_ 01

Silinder (granula ) Lain lain ( bakteri )

/LPK

+

PEMERIKSAAN PENUNJANGELEKTROLIT 135 145 3,8 5,0

Natrium

138

mmol/l

Kalium

3,5

mmol/l

Chlorida

104

98 - 106

mmol/l

DIAGNOSIS KERJAPeritonitis e.c appendicitis perforasi

PENATALAKSANAANCefoperazone inj 2 x 1 gr IVFD RL 30 tpm Pro laparotomi appendektomi cito

LAPORAN OPERASIDiagnosis pre operatif Diagnosis post operatif Nama / macam operasi : peritonitis e.c appendicitis perforasi : peritonitis e.c appendicitis perforasi : Laparotomy appendectomy

Tanggal operasi

: 20 Maret 2013

LAPORAN OPERASIPasien dengan regional anestesi dalam posisi supine Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis Memperkecil daerah operasi dengan doek steril Insisi pada bagian median abdomen (setinggi umbilicus sampai 2 cm suprapubik) sampai rongga peritonium Keluar gas dan pus dalam jumlah sedikit Identifikasi appendiks sudah hancur, tampak jaringan nekrotik dengan fekalit diluar lumen Kontrol pendarahan Cuci dengan NaCl Pasang drain diletakan pada cavum Douglas Jahit luka operasi lapis demi lapis, profilaksis resiko infeksi pasca operasi dengan antibiotik Laporan operasi selesai

INSTRUKSI POST OPAwasi keadaan umum dan tanda tanda vital pasien Bed rest 24 jam ; RL 28 gtt / menit (2500 cc / 24 jam) Cefoperazone inj 2 x 1 gr

Metronidazole IV 3 x 500 mgTramadol inj 3 x 100 mg Rantin inj 2 x 50 mg Jika bising usus positif, diet bertahap

Drain dialirkan nanti sore (drain diklem saat selesai operasi)Jaringan di PA

FOLLOW UP (21 MERET 2013)S : Pasien merasa lebih baik, tidak nyeri perut lagi. Tidak ada keluhan demam. Flatus ( + ) BAB ( + ) Mual ( - ) Muntah ( - ) : : tampak sakit ringan / CM / GCS 15 : 120 / 80 : 36o / 84 x / menit

O

Keadaan Umum Tekanan darah Suhu / Nadi SL : abdomen I P P A

: cembung, terlihat luka operasi tertutup kasa, rembesan (-) : hipertimpani di semua kuadran, shifting dullness ( - ) : NT ( - ) NL ( - ) nyeri di daerah post op, undulasi ( - ) : Bising usus ( + ) 6x / menit

FOLLOW UP (21 MARET 2013)Kateter Drain : urin berwarna kuning pekat kecoklatan : serous & metronidazole (buka klem)

A : wanita, 69 tahun post operasi laparotomy appendectomy ec appendicitis perforasi hari 1, hari rawat ke 2P : terapi lanjutkan Diet makanan lunak

FOLLOW UP (22 MARET 2013)S O : pasien tidak ada keluhan, hanya merasa haus karena asupan minum dibatasi. Flatus ( + ) BAB ( + ) Mual ( - ) Muntah ( - ) : : tampak sakit ringan / CM / GCS 15 : 110 / 80 (24 12) & 150 / 100 (12 24) : afebris / 80 x / menit

Keadaan umum Tekanan darah Suhu / Nadi SL : abdomen

I : cembung, lingkar perut terlihat lebih besar dari kemarin, tampak luka operasi tertutup kasa, rembesan ( - )

P : hipertimpani pada semua kuadran, shifting dullness ( - )P : NT ( - ) NL ( - ) nyeri di daerah post op, undulasi ( - ), distensi A : Bising usus ( + ) meningkat

FOLLOW UP (22 MARET 2013)Kateter Drain : urin berwarna kuning jernih : serous (< 50 cc)

A : wanita, 69 tahun post operasi laparotomy appendectomy ec appendicitis perforasi hari 2, hari rawat ke 3P : NGT alirkan Puasa Terapi lanjut

OMZ inj 1 x 1 ( PPI )Allersin F inj 3 x 1 (antihistamin) Prostigmin 1 x bila tensi stabil (agen antikolinesterase antialergi)

FOLLOW UP (23 MARET 2013 6.30)S O : pasien tidak ada keluhan, kembung ( - ), mual ( - ) muntah ( - ) BAB ( + ) flatus ( + ) : : tampak sakit sedang / CM / GCS 15

Keadaan umum

Tekanan darahSuhu / Nadi SL : abdomen

: 140 / 100 (24 12) & 140 / 100 (12 24): 39,9o C / 80 x / menit

I : cembung, lingkar perut menurun dari kemarin, tampak luka operasi tertutup kasa, rembesan ( - ) P : timpani, shifting dullness ( - ) P : supel, NT ( - ) NL (-) nyeri di daerah post op, undulasi (-) A : Bising usus ( + )

FOLLOW UP (23 MARET 2013 6.30)Kateter Drain : urin berwarna kuning jernih : tidak produktif

A : wanita, 69 tahun post operasi laparotomy appendectomy ec appendicitis perforasi hari 3, hari rawat ke 4P :-

FOLLOW UP (23 MARET 2013 - 20.00)S : kembung, bicara kacau O : Keadaan umum Tekanan darah Suhu / Nadi SL : abdomen I P P A

: GCS 13 ( E 4 M 6 V 3 ) : 150 / 120 : 40,2o C / 116 x / menit

: cembung : supel : timpani : Bising usus ( + )

FOLLOW UP (23 MARET 2013 20.00)A P : app perforasi post op laparotomy appendectomy : terapi lanjut NGT pasang dan alirkan Observasi ketat Tramadol tunda Cek elektrolit, GDS, ureum, creatinin (Na/K/Cl : 152/3,7/110, GDS : 108, Ureum / Creatinin : 79 / 2,7) Drip novalgin 1 amp (antipiretik) Konsul sp B konsul sp PD NaCl 0,45% atau D5 salin 16 tpm Inj cefoperazone stop, diganti yazon 2 x 1 gr (skin test) Drip farmadol 2 x 1 gr ( Noovalgin stop ) Inj Lasix 2 x 1 (furosemide a/i fluid retension) Prorenal 3 x 1 a/i fluid retension) Cek ulang GDS, elektrolit

FOLLOW UP (24 MARET 2013)6.20 : pasien apnoe, nadi tidak teraba, RJP 2 menit 6.23 : nadi tidak teraba, RJB 2 menit + epinephrine 1 mg 6.25 : EKG asystole, nadi tidak teraba, RJP 2 menit

6.27 : EKG asystole,nadi tidak teraba,RJP 2menit+epinephrine 1mg6.29 : EKG asystole, nadi tidak teraba, RJP 2 menit 6.31:EKG terdapat kompleks QRS, Nadi tidak teraba, PEA (Pulseless Electrical Activity), RJP 2 menit 6.33 : EKG asystole, nadi tidak teraba, pupil midriasis maksimal, reflex kornea ( - ), RJP dihentikan, pasien dinyatakan meninggal Dx : gagal napas ec syok sepsis?

ACUTE ABDOMENAkut abdomen keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Nyeri perut tiba-tiba sebelumnya sehat dan berlangsung lebih dari 6 jam disebabkan oleh kondisi yang memerlukan tindakan pembedahan

APPENDICITISPeradangan dari apendiks veriformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Pria dibanding wanita yakni 1,3:1. Apendisitis dapat ditemukan pada semua usia. Insidensi tertinggi pada kelompok usia 20 hingga 30

ETIOLOGI APPENDICITISObstruksi : fekalith, hiperplasia jaringan limfoid di sub mukosa appendix, barium yang mengering pada pemeriksaan sinar X, biji bijian, gallstone, cacing usus. Infeksi : hematogen

PATOFISIOLOGI APPENDICITIS

PATOFISIOLOGI APPENDICITIS

PATOFISIOLOGI APPENDICITIS

PATOFISIOLOGI APPENDICITIS

MANIFESTASI KLINIS APPENDICITISGejala* Frekuensi (%)

Nyeri perut

100

AnorexiaMual Muntah Nyeri berpindah Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal

10090 75 50

kemudian

anorexia/mual/muntah

kemudian50

nyeri berpindah ke RLQ kemudian demam yang tidak terlalu tinggi) *-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

MANISFESTASI KLINISGejala

Bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus (nyeri bersifat severe dan steady) beralih ke kuadran kanan bawah Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadangkadang terjadi diare, mual, dan muntah. Bertambah nyeri pada pergerakan, berjalan, atau batuk

MANIFESTASI KLINIS PE : Tanda vital tidak terlalu berubah (bila berubah : tanda-tanda komplikasi) Demam ringan (37,5-38) Posisi tidur, berjalan Peristalsis normal atau sedikit menurun Nyeri yang menunjukan tanda rangsang peritoneum lokal di Mc.Burney Nyeri tekan Nyeri lepas Defans muskuler

MANIFESTASI KLINIS Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung

Rovsing sign: Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri Blumberg sign: Nyeri kanan bawah bila tekanan kiri dilepaskan Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam, berjalan, batuk, mengedan

Rovsings sign

Obturator sign

Psoas sign

Rovsings sign Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan. Psoas sign atau Obraztsovas sign Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif jika timbul nyeri pada kanan bawah. Obturator sign Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina. Dunphys sign Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah dengan batuk Ten Horn sign Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda spermatic kanan Kocher (Kosher)s sign Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke kuadran kanan bawah.

Sitkovskiy (Rosenstein)s sign Nyeri yang semakin bertambah pada perut kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan pada sisi kiri Bartomier-Michelsons sign Nyeri yang semakin bertambah pada kuadran kanan bawah pada pasien dibaringkan pada sisi kiri dibandingkan dengan posisi terlentang Aure-Rozanovas sign Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit triangle kanan (akan positif Shchetkin-Bloombergs sign) Blumberg sign Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba

ALFREDO SCORESYMPTOM : Migrate point pain ANOREXIA NAUSEA/VOMIT SIGN RLQ tenderness Rebound Temperature :1 :1 :1 :2 :1 :1 :2 :1

Lab Leukositosis Left shift

Nilai 7: appendisitis akut yang perlu pembedahan dini Nilai 5-6: possible appendisitis tidak perlu pembedahan antibiotik Nilai 1-4: dipertimbangkan appendisitis akutobservasi

PEMERIKSAAN PENUNJANGLab

Leukosit rata-rata 10.00018.000/mm3,>20.000/mm mungkin menunjukan perforasi Shift to the left, dominan PMN LED (infilrat)

Pencitraan : Radiografi Berguna untuk mencari gejala komplikasi Memperlihatkanbayangan batu radiopak didaerah tersebut Appendicogram (kronik) USG Gambaran: dilatasi lumen, dinding tebal

TATALAKSANATerapi pilihan satu-satunya:pembedahan (apendektomi) Operasi tergantung waktu Apendisitis akutsegera, dilakukan persiapan operasi Apendisitis perforasi (cito) Local atau umum, segera lakukan laparotomi Perbaikan KU dengan infus, pemberian antibiotic untuk gram (-) dan (+) sertta kuman anaerob dan pemasangan NGT dilakukan sebelum operasi Apendisitis abses (cito) Dilakukan insisi dan drainage saja dengan cara lokal anastesi dan bila mungkin extra peritoneal. Apendektomi dilakukan setelah 6-8 minggu kemudian

LOKASI APPENDIX DAN DIFFERENT DIAGNOSE

PROGNOSISMortalitas: - 0,1% pada appendicitis akut - 3% bila ruptur - 15% bila ruptur pada geriatri. Penyebab kematian: sepsis tidak terkontrol, emboli paru, aspirasi. Komplikasi yang mungkin terjadi: Akut: infeksi luka operasi. Kronis: perlengketan, ileus obstruksi, hernia.

PERITONITISInflamasi pada peritoneum, suatu membran serosa yang melapisi dinding abdominopelvik serta organ-organ di dalamnya. Peritonitis termasuk kasus gawat abdomen (akut abdomen) yang memerlukan penanganan segera dan biasanya berupa tindak bedah.

Infeksi intraabdominal Di Indonesia : Penyebab tersering: perforasi appendisitis, perforasi typhus abdominalis, trauma organ hollow viscus.

Klasifikasi Peritonitis Peritonitis Primer Peritonitis Sekunder Peritonitis Tersier

Peritonitis Primer Peritonitis spontan Melalui penyebaran limfatik dan hematogen. Kejadiannya jarang Peritonitis Sekunder Akibat proses patologik yang terjadi dalam abdomen. Paling sering terjadi. Paling sering diakibatkan oleh: perforasi apendisitis, perforasi infeksi lambung dan usus, perforasi usus besar akibat divertikulitis, volvulus, kanker, dan lain-lain Peritonitis Tersier Peritonitis yang sudah ditangani lewat operasi tetapi mengalami kekambuhan kembali Terapi peritonitis primer & sekunder tidak adekuat Immunocompromised

MANIFESTASI KLINIS Pemeriksaan Fisik : Onset akut Tampak sakit ringan - berat Nyeri bersifat tumpul, tidak Penurunan kesadaran jelas tajam, terlokalisir Terlihat menahan sakit Demam dapat mencapai > 380 Demam C (tetapi harus waspada Anoreksia pasien sepsis, suhunya Mual, Muntah mungkin hipotermia) Perut kembung Takikardia, takipneu Sulit BAB, flatus Abdomen: distensi abdomen, nyeri tekan, nyeri lepas, Riwayat penyakit defance muscular, tandatanda ileus paralitik : bising usus menurun. Colok Dubur: Sphincter lemah, nyeri tekan. Produksi urin berkurang.Anamnesis :

Hemoglobin : Mungkin anemi Leukositosis/leukopenia Shift to the left Komplikasi : Ureum, kreatinin, gula darah, Natrium, Kalium, AGD Kultur : cairan peritoneum/ pus (abses/peritonitis tersier)

Lab

Foto 3 posisi: Free air, dilatasi, preperitoneal fat (-) USG = koleksi cairan (abses)USG

X ray

TATALAKSANA

Prinsipnya terbagi menjadi dua: a. Terapi umum Terapi suportif seperti : oksigenisasi dekompresi, resusitasi cairan dan elekrolit. b. Terapi khusus Terbagi menjadi dua yaitu terapi non bedah dan terapi bedah. jaringan,

Prinsip penatalaksanaan: (1) mengontrol sumber infeksi (2)menghilangkan bakteri dan toksinnya (3) menstabilkan fungsi system tubuh (4) mengontrol proses inflamasi

non operatif

Terapi non operatif termasuk; (1) pemberian antimikroba sistemik, (2) perawatan intensif, (3) pemberian nutrisi yang cukup, (4) terapi modulasi respon inflamasi a. Antimikroba Lama pemberian 5 10 hari b. Drainase nonoperatif

LAPAROTOMI UNTUK PERITONITIS AKUTPrinsip I : Repair Kontrol sumber infeksi Prinsip 2: Purge

Evakuasi inokulasi bakteri , pus, dan adjuvants (peritoneal toilet)

Disertai pembilasan sebersih mungkin Debridement radikal Penutupan sumber kontaminasi : Lavase peritoneal pasca bedah Staged laparotomy Etappen lavage

simple closure, diversi, reseksi + reanastomosis.

DIET PASCA BEDAH1. 2. 3. memberikan kebutuhan dasar (cairan, energi, protein) mengganti kehilangan protein, glikogen, zat besi, dan zat gizi lain memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan cairan

a.

Makanan pasca bedah I (MPBI)

Pasca bedah besar : setelah rasa sadar atau mual hilang serta ada tandatanda usus mulai bekerja.Selama 6 jam sesudah pembedahan : makanan yang diberikan berupa air putih, teh manis, air kacang, hijau, sirup, air jeruk manis dan air kaldu jernih. Makanan ini diberikan dalam waktu yang sesingkat mungkin, karena kurang dari semua zat gizi. Makanan diberikan secara bertahap sesuai kemampuan dan kondisi pasien, mulai dari 30 ml/jam. b. Makanan pasca bedah II (MPB II) diberikan pada pasien pasca bedah besar saluran cerna atau sebagai perpindahan dari diet pasca bedah I. Makanan diberikan dalam bentuk cair kental, berupa sari buah, sup, susu, dan puding rata-rata 8-10 kali sehari selama pasien tidak tidur. Jumlah cairan yang diberikan tergantung keadaan dan kondisi pasien. Diet ini diberikan untuk waktu sesingkat mungkin karena zat gizinya kurang.

c.

Makanan pasca bedah III (MPB III)

Diberikan pada pasien pasca bedah besar saluran cerna atau sebagai perpindahan dari diet pasca bedah II. Makanan yang diberikan berupa makanan saring ditambah susu dan biskuit. Cairan hendaknya tidak melebihi 2.000 ml sehari. d. Makanan pasca bedah IV (MPB IV) Diberikan pada : Pasien pasca bedah kecil, setelah diet pasc bedah I

Pasien pasca bedah besar, setelah diet pasca bedah IIMakanana diberikan berupa makanan lunak yang dibagi dalam 3 kali makanan lengkap dan 1 kali makanan selingan.