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PAPEL DE LOS MARCADORES BIOQUÍMICOS EN EL DIAGNÓSTICO Y MONITORIZACIÓN DEL

MIELOMA MÚLTIPLE

Mª Cruz Cárdenas Fernández

Servicio de Análisis Clínicos

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Mieloma múltiple

Proliferación maligna de un clon de células plasmáticas productoras

de proteína monoclonal

Epidemiología:

1% tumores malignos

10% tumores hematológicos (2º hematológico)

Incidencia anual 4-5 casos/100.000. Estable en los últimos años

Mediana de edad 66 años

Los últimos años han supuesto un gran avance en la enfermedad:

o Nuevos tratamientos: aumento de la supervivencia

o Mayor conocimiento de su patogenia

o Nuevos criterios diagnósticos

o Avances en el pronóstico


GMSI 0,5-1%/año

sMM 10%/año

MM

OTRAS

DISCRASIAS CP

AL, EW…

Caracterizadas por la secreción de proteína monoclonal (PM):

Inmunoglobulinas intactas o fragmentos (suero/orina)

Específica del clon plasmático

Marcador de la enfermedad proliferativa de las C.P.

Gammapatías monoclonales

97% PM (EP)

80% Ig intacta

(95% Alt rFLC)

16-18% CL

3% no secretor

(60% FLC) PM

… “it is unusual in one respect: it announces itself

early”

…”the tumor’s calling card-its unique monoclonal

protein- can be seen in the patient’s serum” James D. Faix. Clin Chem 2016


Marcadores bioquímicos

que reflejan el estado del

paciente, funcionalidad

de órganos, agresividad

de la enfermedad

Marcadores bioquímicos:

proteína monoclonal

Blood 2011

Marcadores bioquímicos Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

PBJ

1848

EP/IF

1964

1980

Igs 1990

FLC

2001

HLC

2009

EM

2014

Complementarios para el diagnóstico y monitorización del MM

M. electroforéticos M. Inmunoquímicos E. de masas

establecidos evaluación

Marcadores bioquímicos: proteína monoclonal Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Métodos Electroforéticos: PM

Método

(suero)

Sensibilidad *

(limite detección)

Medida Utilidad

Electroforesis de

Proteínas (EP)

1000 mg/L (Gel Agarosa)

250 mg/L (E. Capilar)

SI Detección

Medida

Inmunofijación (IF) 100 mg/L No Detección

Inmunotipado (IT) Menor que IF No Detección

*El límite de detección es dependiente del isotipo y de la movilidad electroforética de la PM

Electroforesis capilar Inmunofijación Inmunotipado


Cadenas Ligeras libres en suero (Freelite)

Katzmann y col. (2002). Donantes sanos

Intervalo de referencia (100% IC)

k 3.3-19.4 mg/L, l 5.7-26.3 mg/L, rFLC 0.26-1.65

Rango diagnóstico (sospecha de monoclonalidad)

> 1.65 exceso FLCk monoclonalidad Kappa

< 0.26 exceso FLCl monoclonalidad Lambda

Hutchison y col. (2008). Enfermos renales

rFLC 0.37-3.1

Marcador sensible de cadenas ligeras libres clonales


Utilidad Marcadores Bioquímicos en el MM

Diagnóstico

Pronóstico

Monitorización


International Myeloma Working Group update criteria for the

diagnosis of multiple myeloma. Rajkumar SV et al. Lancet Oncol 2014

Mieloma múltiple

Infiltración por ≥10 % de células plasmáticas clonales en médula ósea o plasmocitoma óseo o extramedular

demostrado por biopsia, y uno o más de los siguientes eventos que definen mieloma:

• Evidencia de daño daño orgánico atribuido a la proliferación de células plasmáticas:

– Hipercalcemia, definido por calcio en suero >0,25 mmol/L (>1 mg/dL) por encima del valor alto de la normalidad

o >2,75 mmol/L (>11 mg/dL).

– Insuficiencia renal, definida por la presencia de aclaramiento de creatinina <40 mL/ minuto o creatinina en suero

>2 mg/dL.

– Anemia: hemoglobina >20 g/L por debajo del límite inferior de la normalidad, o por debajo de 10 g/dL.

– Lesiones óseas: una o más lesiones osteolíticas presentes en la radiología convencional, la TC o Tomografía con

emisión de positrones-TC (PET-TC).

• Uno o más de los siguientes biomarcadores de malignidad:

– Infiltración por células plasmáticas clonales en médula ósea ≥ 60 %.

– Ratio de cadenas ligeras libres en suero implicada/no implicada ≥ 100. (iFCL ≥ 100 mg/L)

– >1 lesión focal en RM

Mieloma múltiple asintomático (sMM)

Se deben cumplir los 2 criterios:

• Proteína monoclonal en suero (IgA ó IgG) ≥ 3 g/dL o proteína monoclonal en orina ≥ 500 mg/24 y/o presencia de células

plasmáticas clonales en médula ósea 10-60%.

• Ausencia de daño de órganos diana (hipercalcemia, anemia, insuficiencia renal o lesiones óseas) que pueda ser atribuído al

mieloma o de amiloidosis.

Criterios Diagnósticos Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Diagnóstico

No incluye PM

Biomarcadores de malignidad:

• Infiltración por células plasmáticas clonales en médula ósea ≥ 60 %.

• Ratio de cadenas ligeras libres en suero implicada/no implicada ≥ 100

• >1 lesión focal en RM

Nuevo biomarcador?: Incremento 10% proteína clonal en 6 meses, progresión a 2 años 65%

IMWG 2003 IMWG 2014

PM en suero y/o orina

Células plasmáticas clonales en médula ósea o plasmocitoma demostrado en biopsia ósea

Afectación de órganos o tejidos relacionada con mieloma (incluyendo lesiones óseas) o síntomas

Monoclonal protein requirements “Because these patients clearly have multiple

myeloma by virtue of meeting other required criteria,

and since the clonal nature of the plasma cell

proliferation is established on histopathology, the

requirement for monoclonal protein presence as part of

the diagnostic criteria is not mandatory. Instead, the

presence or absence of an monoclonal protein is used

to subdivide multiple myeloma into secretory and non-

secretory types.”


Diagnóstico

Blood 2011


Detectar Caracterizar: Isotipo, movilidad

electroforética

Medir

PROTEÍNA MONOCLONAL 97% de los MM

EPS, EPO

IFS, IFO

FLC

IFS/ITS

IFO/ITO

EPS, EPO

FLC


Diagnóstico

EPS + IFS + FLC. Tienen una sensibilidad diagnóstica del 100% en el MM (Katzmann et al. Screening panels for detection of monoclonal gammopathies. Clin. Chem 2009)

Una vez realizado el diagnóstico debe realizarse EPO/IFO en orina de 24 h. (Dimopoulos et al. Consensus recommendations for standar investigativeI workup:report of IMWG. Blood 2011)

La medida de la PM debe hacerse en el trazado electroforético: densitometría (gel de agarosa), Espectrometría UV (E. capilar). (Recomendaciones para el estudio de las gammapatías monoclonales. Documento de consenso SEQC, AEHH. 2009)

La medición de las Ig totales es complementario a la EPS, informa de la supresión. Está indicado cuando la PM es del isotipo IgA, Ig D. (Dimopoulos et al. Consensus recommendations for standar investigative workup: report of IMWG. Blood 2011)


Carga tumoral

• ISS*

• R-ISS • Albúmina

• B2-MG

• LDH

• Alt.cromosómicas (FISH)

Factores paciente

• Edad

• “Performance status”

• Albúmina < 3 g/dL

• Otros

Biología tumor

• Alteraciones citogenéticas*

• “labeling index” CP

• CP circulantes SP

• Morfología plasmoblástica en MO

• B2-MG

• Tipo de PM

• rFLC

Respuesta tratamiento

• Grado de respuesta

Biomarcadores pronósticos

Pronóstico

* IMWG consensus on risk stratification in multiple myeloma. Chng WJ et al. Leukemia 2014


Estadio SGM y SLP a 5 años

I

ISS estadio I

LDH normal

Ausencia de alteraciones cromosómicas de alto

riesgo por FISH: del(17p), t(4;14) y t(14;16)

82% y 55%

II No cumple criterios de I ni III 62% y 36%

III

ISS estadio III

Detección de alteraciones cromosómicas de alto

riesgo por FISH: del(17p), t(4;14) ó t(14;16), o

LDH elevada

40% y 24%

*SGM: Supervivencia global media, ** SPL: supervivencia libre de progresión

Estadio ISS SGM*

I β2-microglobulina < 3.5 mg/L y

Albúmina ≥ 3.5 g/dL

62 meses

II No cumple criterios de I ni III 44 meses

III β2-microglobulina ≥ 5.5 mg/L 29 meses


Cadenas ligeras libres en suero: pronóstico

FLC significado pronóstico:

rFLC Referencia

GMSI (progresión) < 0,26 o > 1.65 Rajkumar et al. Blood 2005

MMs (progresión) < 0,125 o > 8.0 Dispenzieri et al. Blood 2008

MM (supervivencia) < 0,03 o > 32 Snozek et al. Leukemia 2008

Plasmocitoma (progresión) < 0,26 o > 4.0 Dingli et al. Blood 2006

dFLC

Amiloidosis AL (supervivencia) > 180 mg/L Kumar et al. J Clin Oncol 2012


Frecuencia:

Tras inicio de terapia: Mensualmente, > frecuencia si está indicado clínicamente

Seguimiento sin Tto. o Mantenimiento: 2-3 meses

Test de laboratorio:

Hemograma, creatinina o GFR, calcio, albúmina, LDH

EPS (PM), IgA total (MM Ig A), EPO 24 h (MMCL, PM orina medible, AL)

IFS/IFO (desaparición de la PM por EP)

FLC (MM oligo, no secretor, escape CL)

Estudio médula ósea*

Pruebas de imagen*

Evaluación respuesta: criterios IMWG

Monitorización

IMWG recommendations for global myeloma care. Leukemia 2014

NCCN guidelines multiple myeloma. V 3.2016 * Según indicación clínica


El principal indicador de respuesta es el cambio en la concentración de la proteína monoclonal en suero u orina

En mieloma múltiple oligosecretor y no secretor se evalúa la respuesta mediante las cadenas ligeras libres en suero (FLC)

Proteína monoclonal medible*:

PM suero > 10 g/L

PM orina > 200 mg/24h

FLC: iFLC ≥100 mg/L y rFLC anormal

*Al menos una de estas tres medidas

Evaluación de la respuesta al tratamiento

Leukemia 2006


IMWG uniform response criteria for multiple myeloma

Durie et al, Leukemia 2006. Rajkumar SV et al. Blood 2011*

CR Respuesta Completa

Inmunofijación negativa en el suero y la orina y desaparición de

plasmocitoma de cualquier tejido blando y ≤5% de células

plasmáticas en médula ósea.

Si no PM suero y orina medible, además rFLC 0.26-1.65

sCR Respuesta Completa estricta Respuesta Completa y Normal rFLC y Ausencia de

células clonales en médula ósea por inmunohistoquímica o

Citometría de flujo (2-4 colores)

Respuesta Completa Inmunofenotípica* Respuesta Completa estricta y ausencia de células clonales en

médula ósea por citometría de flujo multiparamétrica (> 4

Colores, 106 cel. MO analizadas)

Respuesta Completa Molecular* Respuesta Completa estricta y ASO-PCR negativa

(sensibilidad 10 -5)

VGPR Respuesta Parcial Muy Buena

PM detectable en suero y orina por inmunofijación pero no en

Electroforesis

o ≥ 90% de reducción en PM en suero y

concentración de PM en orina <100 mg por 24 h

Si no PM suero y orina medible, reducción >90% de la dFLC

Todas las categorías requieren dos evaluaciones consecutivas


IMWG uniform response criteria for multiple myeloma

Durie et al, Leukemia 2006. Rajkumar SV et al. Blood 2011*

PR Respuesta Parcial

Reducción ≥50% de PM en suero y ≥ 90% reducción de PM en

orina de 24-h o <200 mg /24 h.

Si no PM suero y orina medible, reducción ≥ 50% de la dFLC

Reducción ≥50% en el tamaño de plasmocitomas de tejido

blando

MR Respuesta mínima

Reducción de 25-49 % de la PM en suero y 50-89 % en PM en

orina

Reducción 25-49 % del tamaño de plasmocitomas en tejidos

blandos

No incremento de número y tamaño de las lesiones líticas

SD Enfermedad Estable No reúne criterios para CR, VGPR, PR o enfermedad progresiva

PD Progresión

Progresión Biológica

Incremento >25% de la PM en suero u orina ( VA >0.5 g/dL,

>200 mg/24 h )

Si no PM suero y orina medible, incremento dFLC >100 mg/L

Incremento > 10% de células plasmáticas en médula ósea

Progresión Clínica

Nuevas lesiones óseas o plasmocitomas

Hipercalcemia (> 11 mg/dL)

Anemia >20 g/L por debajo del límite inferior de la

normalidad, o por debajo de 10 g/dL

Descenso FG > 35% en 1 año o > 50 mL/min


Aspectos a señalar…


Proteína monoclonal

Limitaciones metodológicas.

Terapia con Ac monoclonales (Ac Anti CD38)

Métodos de medida de la PM en el trazado electroforético: Perpendicular vs tangencial

Importancia del informe del laboratorio:

Informar presencia de bandas oligoclonales

Aparición de un segundo CM


Cadenas ligeras libres en suero

Necesidad de conocer las limitaciones metodológicas del ensayo

(Recomendaciones para la aplicación de la medida de la concentración de las cadenas ligeras libres de

inmunoglobulinas en suero en el estudio de las gammapatías monoclonales. Recomendación (2012). T. Rodríguez

González, M.C. Cárdenas Fernández)

Los diferentes métodos disponibles (Ac policlonal/ monoclonal) no son intercambiables:

Los criterios de respuesta y diagnósticos del IMWG se han establecido con el ensayo Freelite. Necesidad de Validación clínica de otros ensayos.

Variación de resultados dependiendo del instrumento utilizado. Realizar el diagnóstico y seguimiento bajo las mismas condiciones analíticas: misma dilución y mismo instrumento


NUEVOS MARCADORES


Pares específicos cadena pesada/ligera: Hevylite

Ig´s k Ig´s l

iHLC Implicada

uHLC no implicada

rHLC Implicada/no implicada

Indica monoclonalidad

Valores de referencia


Utilidad clínica Hevylite (I)

1. Diagnóstico:

rHLC: MM sensibilidad 97-100%

GMSI 56% (Ig G), 97% (Ig A), 90% (Ig M) (Katzmann et al. Leukemia 2012 )

2. Monitorización

Paciente con MM Ig A y oligosecretor

• Aprox. un 50% de los casos no se puede medir (co-migración con otras proteínas, fracción beta)

• Ig A Total dentro del intervalo de referencia

• Identificar monoclonalidad cuando la Ig monoclonal polimeriza y produce espectros con aspecto policlonal.

• PM de baja concentración sobre un fondo policlonal

Katzmann et al. Clin Chem 2015

Boyle et al. Cancer 2014


Utilidad clínica Hevylite (II)

3. Detección de enfermedad residual

Mayor sensibilidad para detectar ER

Indicador de normalización del sistema inmune, indicador de progresión

Ludwing et al. Leukemia 2012

4. Factor pronóstico

rHLC, supresión de las Ig no implicadas por las cel.tumorales

GMSI: Supresión uHLC, Mayor riesgo de progresion

Katzmann et al. Leukemia 2013

MM: rHLC Menor PFSy OS, peor estado clínico

Tovar et al. Haematol 2012

Bradwell et al. Leukemia 2012

Ludwig et al. Leukemia 2102

Karutyunyam et al. Blood 2016


Métodos con alta sensibilidad y especificidad para detectar y

medir la proteína monoclonal

Potencial aplicación: EMR en suero

• Mayor facilidad obtención de la muestra

• Evita limitaciones de la focalidad de la enfermedad

Cuantitativa

Mas sensible que sCR (EP, IF, FCL neg). (Bergen et al. Clin Chem 2015)

Detección Cadenas ligeras de la PM :

• Menor Pm, Mayor facilidad de ionización

• Menos modificaciones postraslacionales que las HC

• Identifican el PM exacto de la CL monoclonal, Relación m/z

Espectrometría de masas Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Espectrometría de masas

“monoclonal inmunoglobuline Rapid Accurate Mass Measurement “(miRAMM)

Rituximab: 5 mg/L

IgA kappa: 20 mg/L


Conclusiones

Los marcadores bioquímicos son una herramienta fundamental

para el diagnóstico y monitorización del MM

La introducción de nuevos marcadores en suero, supone un

aumento de la sensibilidad, exactitud y precisión en la

detección y medida de la proteína monoclonal


Gracias por su atención


papel de los marcadores bioquímicos en el...

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