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Marcadores bioquímicos de interés en pancreatitis
aguda
Mariam Cortés TormoFIR-R2 Hospital Virgen de los Lirios, Alcoy (Análisis Clínicos)
Funciones básicas del páncreas
El páncreas tiene dos funciones básicas: Endocrina: secreción de hormonas. Exocrina: síntesis de enzimas responsables de la digestión.
Definición de Pancreatitis Aguda (PA)
Pancreatitis aguda: inflamación aguda de inicio repentino, de mayor o menor intensidad, en la que tras el episodio, generalmente se recupera la forma y la función de la glándula por completo.
Variada presentación clínica, desde casos muy leves y autolimitados, hasta fallos multiorgánicos y muerte.
Principales causas de PA
(38%)Mas frecuente en mujeres
(36%)Mas frecuente en hombresAzatioprina6-Mercaptopurina
En pacientes con VIH hay una mayor incidencia por infecciones debidas a CMV, Cryptosporidium, M. avium y por uso de fármacos como Didanosina o Pentamidina.
Aumento IgG4 en suero
HLA-DRB1*0401 y HLA-DQB1*0405
Principales causas de PA
Hay unos mecanismos implicados en evitar la autodigestión del páncreas:
Almacén de proteasas inactivas.Síntesis de inhibidores de proteasas.
Se cree que la PA está causada por una activación no regulada de la tripsina en las células acinares pancreáticas.
TRIPSINÓGENOTRIPSINALIBERACIÓN
Elastasa
FLA2
+ Complemento
IL 1,6,8
INFLAMACIÓN LOCALPuede extenderse a
otros órganos
Sistema de clasificación de PA basado en la clínica
Edema glandular
Congestión vascular
Infiltración de neutrófilos
En la etiología no alcohólica la recuperación suele ser total
80-85% evolución favorable
15-20% evolución desfavorable con fallo multiorgánico o complicaciones locales
Aprox. 2% de pacientes con carcinoma de páncreas presentan PA
Manifestaciones clínicas de la PA
Dolor abdominalLa duración es variableA nivel de epigastrio e hipocondrio izq. que puede irradiar a la espalda y al resto del abdomen
Náuseas VómitosDistensión abdominalFebrículaTaquicardia hipotensión
Tras la admón. de analgésicos desaparición del dolor abdominal en 48-72 h. empezar la alimentación oral.
Diagnóstico de la PA
No todos los hallazgos han de estar presentes para establecer el diagnóstico.
Se confirma el diagnóstico con concentraciones
de LIPASA y AMILASA en
suero > 3 veces límite sup. de normalidad
Criterios pronóstico que han demostrado que la tasa de mortalidad aumenta cuando se identifican 3 o más factores de riesgo en el momento del ingreso o durante las primeras 48h. tras hospitalización
Factor de riesgo importante en PA graves, ya que es posible que los depósitos de grasa peripancreática que se encuentran aumentados en obesos predispongan a una necrosis pancreática o peripancreática más extensa.
Pancreatitis e hipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia puede preceder , y aparentemente causar, la pancreatitis.La > de los pacientes con PA (>80%) no presentan hipertrigliceridemia.Casi todos los pacientes con pancreatitis e hipertrigliceridemia. tienen alteraciones previas de metabolismo de lipoproteínas.Muchos de los enfermos con esta asociación tienen hipertrigliceridemia persistente tras recuperarse de la pancreatitis y son propensos a padecer episodios recurrentes de pancreatitis.Cualquier factor (fármacos o alcohol) que provoque un aumento brusco de las concentraciones sanguíneas de triglicéridos hasta valores de 11 mmol/L (1000 mg/dL) puede desencadenar un episodio de pancreatitis que se puede asociar a complicaciones importantes e incluso puede llegar a ser fatal. Antes de instaurar tratamientos que eleven los triglicéridos se debe estudiar las concentraciones en suero de estos. Concentraciones inferiores a 300 mg/dL no entrañan riesgo mientras que las superiores a 750 mg/dL se asocian con grandes probabilidades de sufrir pancreatitis. Pacientes con déficit de apo CII tienen mayor incidencia de pancreatitis, ya que esta proteína es un activador de la lipoproteinlipasa que aclara el suero rico en quilomicrones.
Diagnóstico bioquímico
Los parámetros que se suelen utilizar son:
Amilasa
Lipasa
Diagnóstico bioquímico: Amilasa
Descripción: Enzima del grupo hidrolasaRompe uniones α-1,4-hemiacetal dando
lugar a maltosa, glucosa y residuos de dextrinas
Diagnóstico bioquímico: Amilasa Hay dos tipos de amilasa:
β-amilasa en plantas y bacterias
α-amilasa en humanos y animales
Actúa a pH 7 y 37ºC, aunque es efectiva a 50ºC.
Son Ca dependientes, pero para tener la máxima actividad necesita la presencia de Cl, Br, Nitratos y P
Son pequeñas y filtran en el glomérulo.
Macroamilasa formación de complejos binarios entre amilasa e Ig A y G u otras proteínas de ↑ PM.
no filtran por el glomérulo, permaneciendo en suero mostrando una actividad amilasa de 6 a 8 veces >que en sujetos sanos.
Diagnóstico bioquímico: Amilasa
El órgano que la sintetiza en mayor cantidad es el páncreas, en las células acinares, y es secretada al TGI a través del conducto pancreático.
Las glándulas salivares y el intestino también la sintetizan.
La mayor parte de la amilasa pancreática es inactivada por la tripsina a lo largo del TGI (alguna actividad está presente en heces).
Diagnóstico bioquímico: Amilasa
Se ha encontrado actividad amilasa en:SemenTestículosOvarios Trompas FalopioMúsculo estriadoPulmonesTejido adiposo
Algunos tumores de ovario y pulmón pueden presentar cantidades considerables de actividad amilasa.
Los líquido ascítico y pleural pueden contener amilasa por pancreatitis o tumos de páncreas.
Diagnóstico bioquímico: Amilasa
Solicitud:
La amilasa suele realizarse ante la sospecha de una PA y en la investigación de la función pancreática.
El intervalo de referencia que utilizamos para la amilasa es 28-100 U/L. (Amilasa pancreática: 13-53 U/L).
La actividad amilasa se eleva de 2-12h tras el comienzo de la enfermedad y alcanza un pico máximo a las 12-72h y vuelve a la normalidad a los 3-4 días.
La actividad se eleva de 4-6 veces su intervalo superior de referencia.A > ↑ amilasa > probabilidad de PA.El 20% de PA cursa con amilasa normal en este caso utilizar la
lipasa puede ayudar a en el diagnóstico.En la pancreatitis crónica no ↑ la actividad amilasa ni en sangre ni en
orina.
Diagnóstico bioquímico: Amilasa
No siempre la elevación de amilasa es por pancreatitis.
Diagnóstico bioquímico: Amilasa
Aclaramiento de amilasa(se relaciona con el aclaramiento de creatinina)
↑ Aclaramiento:PAQuemaduras IRMielomaHemoglobinuriaCirculación extracorpórea↑ D corticoesteroidesPerforación duodenalCirugía extraabdominal
↓ Aclaramiento:Macroamilasemia
Diagnóstico bioquímico: Amilasa
Determinación de amilasa. Métodos:
AMILOCLÁSTICOS: se utiliza yodo y también se determina por viscosimetría.SACAROGÉNICOS: acoplados a técnicas de luz (espectrofotometría).CROMOGÉNICOS: almidón unido a un cromógeno o a fluoresceína.
Diagnóstico bioquímico: Amilasa
Determinación de amilasa. Métodos:AMILOCLÁSTICOS: se utiliza yodo y también se determina por viscosimetría.
El almidón se une al yodo y el complejo da un color azul. El almidón actúa como sustrato de la amilasa.
Diagnóstico bioquímico: Amilasa
Determinación de amilasa. Métodos:SACAROGÉNICOS: acoplados a técnicas de luz.
La glucosa producida se detecta por acoplamiento de la reacción con glucosa oxidasa o con la glucosa hexoquinasa acoplada a glucosa-6-PDH + (NAD+)
Diagnóstico bioquímico: Amilasa
Determinación de amilasa. Métodos:CROMOGÉNICOS: almidón unido a un cromógeno o a fluoresceína.
La intensidad cromática del p-NP formado es directamente proporcional a la actividad de la α-amilasa. Se determina midiendo el aumento de la absorbancia.
La determinación de la amilasa pancreática se realiza por el mismo método.
Diagnóstico bioquímico: LipasaDescripción: Glicoproteína con actividad enzimáticaHidroliza los ésteres de glicerol de
cadena largaRequiere para su actividad la presencia
de sales biliares y colipasa
Diagnóstico bioquímico: Lipasa
La mayor parte de la lipasa es producida por el páncreas (100 veces > que en otros tejidos), pero también es segregada por las glándulas linguales, la mucosa gástrica, pulmonar e intestinal, en leucocitos, tejido adiposo y leche materna.
Es una molécula pequeña que filtra en los glomérulos renales y se reabsorbe en los túbulos, por lo que no suele encontrarse en orina.
Tiene dos isoformas, una se encuentra en pacientes con PA y la otra en pacientes con enfermedad aguda abdominal no pancreática.
Diagnóstico bioquímico: Lipasa
Solicitud:La medida de la lipasa tiene lugar en:
SueroPlasmaLíquido Ascítico y Pleural
En esteatorrea severa ausencia de lipasa y colipasaEn PA la lipasa ↑ entre 4-8h alcanzando el máximo a las
24h ( va ↓ durante 8-14 días)Presenta valores elevados durante mas tiempo que la
amilasaLa lipasa ↑ de 2-50 veces el valor límite superior de
normalidad. (Rango de normalidad: 3-19 U/dL)
Sólo tiene interés en investigar trastornos pancreáticos
Diagnóstico bioquímico: Lipasa
Solicitud:El aumento de lipasa es paralela a la de amilasa (normalmente), pero
se puede dar antes o despuésLos dos ensayos (amilasa y lipasa) son complementariosEl ↑ de lipasa no se relaciona con la severidad del ataque50% de pacientes con PA desarrollan pseudoquistes y el 50% de estos
muestran elevación persistente de amilasa, por lo que determinar la lipasa puede ser de utilidad
PA se puede confundir con una perforación por úlcera duodenal o gástrica, obstrucción intestinal, etc. En estos casos el ↑ de lipasa es menos probable que el ↑ de amilasa
La lipasa ↑ en distintas patologías, por lo tanto, tiene interés en el diagnóstico de:
Pancreatitis crónicaObstrucción del conducto pancreático por cálculos o carcinomaEnfermedad renal aguda o crónica
Diagnóstico bioquímico: Lipasa
Determinación de lipasa.Resumen: la actividad lipasa se define como la cantidad de AGCL liberados en 24h. de incubación a 37ºC, estimados por titulación de álcali débilMétodos:
Métodos titrimétricosMétodos turbidimétricosMétodos espectrofotométricosMétodos de enzimoinmunoensayo
Diagnóstico bioquímico: Lipasa
Determinación de lipasa. Métodos:
Titrimétricos: medida del volumen de una disolución de concentración conocida que es necesario para consumir exactamente el constituyente buscado, o con otra sustancia equivalente químicamente a él. Estos métodos implican una reacción estequiométrica definida. Pueden subdividirse por el tipo de reacción puesta en juego (neutralización, redox, precipitación,etc.) y por los métodos de indicación del punto final (indicadores coloreados, métodos electrométricos, etc..)
Diagnóstico bioquímico: LipasaDeterminación de lipasa. Métodos:
Turbidimétricos: Tenemos una emulsión grasa (aspecto lechoso)Las micelas absorben y dispersan luzLa lipasa hidroliza TG aclaramiento de la emulsión
cuantificación del índice de desintegración micelar se mide la ↓ de la turbidez o la luz dispersada
Los métodos turbidimétricos deben calibrarse con un calibrador valorado mediante un ensayo titrimétrico
Altas lecturas de Abs iniciales dan lugar a un alto grado imprecisión analítica
Se han mejorado añadiendo desoxicolato, colipasa porcina y CaCl₂ (pH 9 30ºC)
Se mejora mediante la utilización de inmunodifusión radial en gel de agarosa con una emulsión en aceite de oliva y desoxicolato. La actividad es proporcional a la zona de aclaramiento tras incubación durante 2h. a 37ºC.
Diagnóstico bioquímico: Lipasa
Determinación de lipasa. Métodos:Espectrofotométricos:
Valoración de la hidrólisis de TG mediante la valoración del glicerol con la glicerol kinasa .
El producto resultante se valora con L-α-glicerofosfato oxidasa dando H₂O₂, acoplándose a una reacción con una peroxidasa dando un compuesto coloreado que puede ser determinado por espectrofotometría.
El ↑ de NADH medido a 340 nm es proporcional a la actividad lipasa
Diagnóstico bioquímico: Lipasa
Determinación de lipasa. Métodos:Enzimoinmunoensayo:
La técnica utilizada es un sándwich, en la cual se utiliza un Ac antilipasa conjugado con una peroxidasa de rábano. El conjugado se une a la lipasa sérica y se cuantifica valorando la actividad peroxidasa.
Utilidad de los marcadores bioquímicos
La Guía Práctica de la Asociación Italiana del Estudio del Páncreas se publicó para distinguir la pancreatitis, en la cual podemos destacar:
Utilidad de los marcadores bioquímicos
Fiabilidad diagnóstica de las medidas en sangre de lipasa, amilasa y p-amilasa. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2010)
Utilidad de los marcadores bioquímicos
Muchas gracias