Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy

María Planelles. JoseLuis Losa. Jaime Vierna

Valencia, 20 noviembre 2009

Hombre 67 años acude a urgencias desde Centro Salud por ictericia mucosa y cutánea

No RAM

Diabetes tipo II. Insuficiencia Renal Crónica

Amputación infracondílea Miembro Inferior Izquierdo hace 8 años

Tratamiento habitual: Antidiabéticos orales, hierro oral, antiagregante plaquetario

Historia Clínica

Ictericia

Vómitos y dolor abdominal

Abdomen doloroso a la palpación en epigastrio, sin masas

Motivo de Ingreso: Ictericia a estudio

Analítica: BioQuímica:

Amilasa: 1348 (28- 100)

Bilirrubina total: 8,3 (0 – 1,43)

Bilirrubina directa: 8 (0 - 0,02)

GPT: 186 (0 - 37)

GOT: 144 (0 - 41)

Glucosa: 197

Creatinina: 1,73

LDH: 179.

Hemograma: Hb: 8,7 (13 – 18)

VCM: 79 (80 – 97)

Ecografía: Masa hepática 11 cm ocupa segmentos IV y VIII. Colelitiasis

TAC toracoabdominopélvico

Tórax: Sin nódulos ni lesiones óseas

costales.

Abdomen:

Masa hepática en LHD de 11 cm, hiperecoica con realce y lavado precoz tras administrar contraste iv.

No signos de cirrosis.

Vesícula y vía biliar sin lesiones

Páncreas, bazo, riñones y suprarrenales

normales

No engrosamiento de pared de colon ni

del resto del tubo digestivo

Diagnóstico RX: hepatocarcinoma hígado no cirrótico vs metástasis de primario no conocido

Gastroscopia: normal Papilotomía

Colonoscopia: normal

Biopsia

Analítica: Bioquímica

Bilirrubina total: 9 Bilirrubina directa: 9,1 GPT:192 (0-41) GOT:153 (0-37) GGT: 594 (8 – 61) Amilasa: 928 Creatinina:1,8

Hemograma

Hgb: 8,7

Marcadores tumorales: AFP:0,9 (0-7) CEA:1,7 (0- 5.0) CA19.9: 61,2 (0 – 34) PSA: 0,81 Serología infecciosa: Serología Hepatitis B Antígeno de superficie NEGATIVO AHBC NEGATIVO Serología Hepatitis C Anticuerpos Hepatitis C NEGATIVO

- RX tórax: normal

- RX abdomen: normal

B09-3144

Reticulina CD34

CEA CK 7

Diagnóstico diferencial Clínica Hiperplasia Nodular Focal Adenoma Hepatocarcinoma

Edad Cualquier/Mujeres jóvenes 3º-4ªdécada/Mujeres Hombres

Fármacos Ocasional Casi Siempre Casi Nunca

Cirrosis No No Sí (>80%)

AFP Normal Normal Elevada, Normal en

tumores pequeños

Radiología Homogénea

Hipovascular

Heterogénea

Hipervascular Hipervascular

Morfología Hiperplasia Nodular Focal Adenoma Hepatocarcinoma

* Espesor trabéculas 1-3 filas de hepatocitos 1-3 filas de hepatocitos > 3 filas hepatocitos

Hemorragia/necrosis Raro Frecuente Frecuente

Bilis No Puede estar presente Puede estar presente

* Atipia nuclear No No/mínima Sí

* N/C Normal Normal Aumentado

* Nucleolo Variable Variable Prominente

* Patrón Reticulina Normal Normal Ausente o disminuye

Inmunohistoquímica

* CD34 sinusoides

-/+

+/-

+

Diagnóstico diferencial

Hepatocarcinoma fibrolamelar

Mujeres jóvenes

AFP normal

Sin cirrosis

Metástasis

Adenocarcinomas

PAS/PASD

CDX-2

TTF-1

Carcinomas Hepatoides

Hep Par 1

Ovario

Estómago

Vejiga

Neoplasms of the liver. Goodman ZD. Department of Hepatic and Gastrointestinal Pathology,

Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC, USA. Modern Pathology 2007 20, S49-s60

Biopsia con aguja

Separación trabéculas y fragmentación material Ausencia de tejido conectivo y espacios porta (2X)

Células hepatocitarias con nucleolo, atipia, pérdida relación N/C

Pigmento biliar Ausencia espacios porta Pérdida de patrón de Reticulina CD34

Can CD34 discriminate between benign and malignant hepatocytic lesions in fine-needle aspirates and thin core biopsies?. De Boer WB et al. Division of Tissue Pathology, The Western Australian Centre for Pathology and Medical Research, WA, Australia.

Cancer. 2000 Oct 25;90(5):273-8.

Distinction of hepatocellular carcinoma from benign hepatic mimickers using Glypican-3 and CD34 immunohistochemistry. Coston WM et al. Department of Pathology, City of Hope National Medical Center, Duarte, CA 91010, USA.

Am J Surg Pathol. 2008 Mar;32(3):433-44.

Diagnóstico

Hepatocarcinoma bien diferenciado

Hepatocarcinoma

5ª neoplasia en hombres y 8ª en mujeres

Tumor primario de hígado más frecuente

Incidencia geográfica variable Etiología Multifactorial

VHB VHC Anti-VHC antiC

15–80% de HCC

Enfermedades Metabólicas

Déficit alfa1 antitripsina

Hemocromatosis

Tirosinemia

Porfiria

Toxinas y fármacos

Aflatoxina B1

Alcohol AFP

Valores normales 40% de HCC S: 39-64%

Esp: 76-91%

VPP: 9-32% Marc derivados: PIVKAII

AFP fracciones (L3)

Alfafucosidasa

Glipicano 3

Descartar metástasis de tumor primario en hígado no cirrótico

Diabetes

Cirrosis 45-90%

Tratamiento

Cirugía: tumores pequeño tamaño, buena función hepática, sin HTPortal y asintomáticos

Trasplante: múltiples tumores pequeño tamaño si cirrosis y compensación

Ablación percutánea: Irresecables o no candidatos a trasplante. HTPortal, tumores únicos

o 3 nódulos < 3cm

Radiofrecuencia Etanol

Embolización arterial: lipiodol y quimioterápicos

Buen estado funcional y tumores grandes multinodulares

Tratamiento sintomático

Estadio avanzado

Sorafenib (Inhibidor tirosinquinasa) estudios fase III