Dr. D. Vicente Giner Galvañ Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy (Alicante). Manejo del Riesgo Cardiometabólico del paciente.

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  • Dr. D. Vicente Giner GalvaServicio de Medicina Interna.Hospital Virgen de los Lirios.Alcoy (Alicante).Manejo del Riesgo Cardiometablico del paciente anciano

    Sesin General HospitalariaAlcoy, 21 mayo 2015

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Conclusiones

  • Pupaaaaaaaaaaa!!!Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Conclusiones

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Conclusiones

    En ancianos polimedicados el mejor tratamiento suele ser una adecuada droguectoma.Johanna TrimblePatients for Patient Safety Canada

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Conclusiones

    Mejorar la prctica del no hacer es lo que determinar la calidad de la atencin sanitaria en las prximas dcadas.Derelie ManginUniversity of Otago. New Zealand

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Conceptos alrededor de la AncianidadQu es un anciano?

    Funcionalidad

    Pluripatologa

    Polifarmacia

    Escasez de evidencia

    Relacin paradjica de FRCV

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Qu es un anciano?

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Qu es un anciano?

    Pero como la esperanza de vida slo alcanzaba los 45 aos de media, nicamente el 1% de la poblacin llegaba a los 70 aos y, por tanto, poda disfrutar plenamente de la jubilacin. Los inicios de la Seguridad Social y el derecho a la jubilacin se inician en Alemania en 1883, cuando Otto von Bismarck, en el contexto de su Sozialpolitik, pone en marcha un sistema de cotizaciones obligatorias para subvencionar las necesidades de los enfermos y de los jubilados.

    Inicialmente iban destinadas a quienes hubieran cumplido 70 aos; luego se rebajaron a los 65 aos.

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Qu es un anciano?

    No existe una base fisiolgica o patofisiolgica que justifique este corte de edad para definir como anciana a una persona.

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Poblacin altamente heterognea

    AncianoAnciano

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Poblacin altamente heterognea

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Fragilidad

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Fragilidad

    FragilidadPredispone a discapacidadfragilidadVulnerabilidad aislada y fisiolgicaIndependenciaDeterioroDependenciaWhitson HE. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007; 62: 728-30.

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Pluripatologa

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Pluripatologa

    La Pluripatologa no viene establecida por presentar un determinado nmero de enfermedades en un mismo individuo.

    ComorbilidadVerticalCentralPluripatologaTransversalGlobal

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Pluripatologa

    Responde a la necesidad de una visin ms global de pacientes con dos o ms patologas crnicas sintomticas donde es difcil establecer ninguna jerarqua y que de forma conjunta determinan la sintomatologa y pronstico del paciente actuando como una sola entidad.

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Pluripatologa

    Criterios de OlleroRuiz A. Rev Clin Esp. 2011; Supl 1: 2-.

  • Criterios de Ollero

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Pluripatologa

    Enfermo pluripatolgicoRuiz A. Rev Clin Esp. 2011; Supl 1: 2-.

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Pluripatologa

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Polifarmacia

    Proyecto REFAR * Alcoyn 31281,5 4,7 aosGrupo edad (aos)%42,652,25,1 *Pacientes con 10 frmacos/da de los CS de Ibi, Ibi II, Castalla y Onil.

    Grfico1

    42.6

    52.2

    5.1

    Varones

    Hoja1

    Varones

    75-7942.6

    80-8952.2

    905.1

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Polifarmacia

    Proyecto REFAR * AlcoyFrmacos/paciente:Mediana 12Rango 15*Pacientes con 10 frmacos/da de los CS de Ibi, Ibi II, Castalla y Onil.n 31281,5 4,7 aos

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Polifarmacia

    Proyecto REFAR * Alcoy*Pacientes con 10 frmacos/da de los CS de Ibi, Ibi II, Castalla y Onil.

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Polifarmacia y fragilidad

    Con la edad existe deterioro de todos los sistemas implicados en el transporte y metabolismo de los frmacos.

    No existen estudios farmacocinticos ni farmacodinmicos especficos en ancianos.

    Mientras que en la poblacin de edad inferior a 55 aos, el porcentaje de reacciones adversas es del 5-10%, en la poblacin geritrica es del 20%.

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Polifarmacia

    Prescripcin Inadecuada Medicina Interna Alcoy 2013RESULTADOS

    Durante el primer periodo de estudio, agosto a noviembre del 2013, se incluyeron 109 pacientes:

    Edad media de 82 (6,4) aos.

    37 varones y 51 mujeres.

    ndice Comorbilidad Charlson (media) de 6,5.

    ndice de supervivencia estimada a los 10 aos de 10,5% (media).Inma Segu, V Giner 2013

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Polifarmacia

    Prescripcin Inadecuada Medicina Interna Alcoy 2013RESULTADOS Inma Segu, V Giner 2013

    Al ingreso Al Alta N (%) pacien tescon PIMEDIAde criterios por pacienteN (%) pacien tescon PIMEDIA de criteriospor pacienteCriterios de PI (Prescripcin inadecuada) STOPP53 (60%)1,7450 (57%)1,68START55 (62.5) 1,8556 (63.6%)1,89BEERS201261 (69.3)2,1358 (66%) 2,16PRISCUS35 (40%)1,2635 (40%)1,2

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Polifarmacia

    No acumulador54,7%Acumulador*45,3%Valores expresados como media desviacin tpica o %.*: Frmacos que toma el paciente y no estn registrados en Abucasis o retirados de la Farmacia antes de fecha segn Abucasis.Intervencin Domiciliaria Programada de EnfermeraMedicina Interna Alcoy 2015(n 55)Ana Moncho, Milagro Reig, V Giner 2015

    n 24Frmacos (n)2,73 4,27Principios activos (n)2,45 3,80Envases (n)3,75 6,85Coste ()124,54 153,07Caducados (n / %)3 / 5,5

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Polifarmacia

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Polifarmacia

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Consecuencias de las intervenciones mdicas en poblacin anciana

    Garca-Morillo JS. Med Clin (Barc). 2005; 125: 5-9.

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Consecuencias de las intervenciones mdicas en poblacin anciana

    Intervencin Domiciliaria Programada de EnfermeraMedicina Interna Alcoy 2015(n 55)Ana Moncho, Milagros Reig, V Giner 2015

    Basal (n 66)Intervc. (n 55)Convivencia habitual (%)p

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Escasez de evidencias

    Media de edad de participantes en los principales ensayos clnicos en diabetes.Diabetes

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Escasez de evidencias

    Mata-cases M. Int J Pract. 2012; 66: 289-98.Diabetes

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Escasez de evidencias

    HTA

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Escasez de evidencias

    Leiden 85-plus Study (1997-2004)De Ruijter W. BMJ. 2009; 338: a3083.

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Factores de riesgo?

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Caractersticas asociadas a la edad: Factores de riesgo?

    RR de Mortalidad globalThe hazard rate for death decreased by 10% for every kg/m2 increase in BMI in individuals with DM/IFG (HR 0.91, 95% CI 0.86 to 0.97; p0.003).

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Esperanza de vida como limitante al desarrollo de enfermedad CM151002052565707580859095EdadEsperanza de vida (aos)HombresMujeresAnuario Estadstico 1997. INE.

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Esperanza de vida como limitante al desarrollo de enfermedad CM151002052565707580859095EdadEsperanza de vida (aos)HTAcLDLHbA1c - microHbA1c - macroHombresMujeresAnuario Estadstico 1997. INE.

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Recomendaciones a partir de Opinin de Experto

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Recomendaciones generales (i)En poblacin anciana entre 65 y 79 aos parece razonable el extrapolar las evidencias establecidas para poblacin adulta general, aunque siempre teniendo en cuenta las peculiaridades de los ancianos.

    A partir de los ochenta aos siempre deberemos individualizar en base a la funcionalidad del paciente.

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Recomendaciones generales (i)Pirmide poblacional Depto. Alcoi.Comparativo 1991-2013

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    HTA en el ancianoCambios tensionales con la edad

    Evidencia

    Guas

  • Chobanian AV. N Engl J Med 2007; 357: 789-96.HTA en el anciano Es la HTA del anciano fisiolgica?

  • Ondas reflejas PAD PP

    Estrs pared arterial Estrs cardaco Perfusin miocrdica Ateromatosis LOD HVIIsquemia MiocrdicaLa hipertensin en los ancianos se consideraba, tiempo atrs, una compensacin fisiolgica necesaria de las alteraciones vasculares asociadas a la edad. V Giner 2013HTA en el anciano Es la HTA del anciano fisiolgica? Riesgo de Hipotensin Actividad SRAA Reabsorc. Na+ Actividad SNA Reflejos baroceptores

  • Mazza A. Int J Hypertens. 2012;2012:590683.HTA en el anciano Beneficio del control tensional

  • HTA en el anciano Beneficio del control tensional: HSA.Mortalidad totalMortalidad CVEventos Fatales + No FatalesACV Eventos CoronariosStaessen JA, Lancet 2000, 355: 865-72.RRR en HTA sistlica aislada (HSA) en pacientes ancianos (%).Metanlisis de 8 ensayos clnicos.N = 15693 pacientes

  • HTA en el anciano Beneficio del control tensional: HSA.Staessen JA, Lancet 2000, 355: 865-72.Metanlisis HTA sistlica aislada (HSA) en pacientes ancianos.Caractersticas de la muestra.N = 15693 pacientesMean age of the selected patients ranged from 62 to 76 years, but in most trials it was about 70.

  • HTA en el anciano Beneficio del control tensional en el ancianoTumbull F. BMJ 2008; 336: 1121-8. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration31 trials, with 190 606 participants, wereincluded.The meta-analyses showed no clear differencebetween age groups in the effects of lowering blood pressure on total major CV events.

  • Gueyffier, F. Lancet 1999; 353: 793-6.Tto. vs. placeboIctusMortalidad totalMortalidad CVEvento CVEvento coron.Insuf. Card.Mayores 80 aosN 1.566HTA en el anciano Beneficio del control tensional en el muy ancianoThe first evidence that antihypertensive treatment is also useful in subjects aged 80 years is that published in 1999 by Gueyffier et al., concerning a subgroup of 1,670 very old subjects taking part of the INdividual Data ANAlysis of antihypertensive intervention trials (INDANA).

  • Musini M. The Cochrane Library 2009, Issue 01, Art. No. CD000028. DOI: 10.1002/14651858.CD000028.pub3HTA en el anciano Beneficio del control tensional en el muy anciano

  • Banach M. J Hum Hypertens. 2012; 26: 641-3.HTA en el anciano Curva en J, presin arterial y ancianidad

  • HTA en el anciano Presin arterial, ancianidad y fragilidadHigh SBP: 140 mmhgHigh DBP: 90 mmHgOdden MC. Arch Intern Med. 2012; 172:1162-8. PASPAD

  • Goodwin JS. Sarch Intern Med. 2012; 172: 1168-9.En los ltimos 25 aos un nmero sustancial de estudios poblacionales han informado las mismas conclusiones: en los mayores de 85 aos (o mayores de 80 aos en algunos estudios), la PA elevada es un signo de pronstico excelente.

    Los niveles normales de PA pueden ser vistos como un marcador para la fragilidad, y la HTA, un marcador de robustez.

    HTA en el anciano Objetivo tensional: Preservar funcionalidad

  • Aronow WS. Circulation. 2011; 123: 2434-2506.HTA en el anciano Objetivos tensionales2011 Expert Consensus on HTA in the elderly

  • Entre 65 y 79 aos objetivos generales siempre y cuando el estado funcional sea adecuado.

    Iniciar tratamiento con PAS>160 mmHg y plantear objetivos de control de 140-150 mmHg, siendo ms flexibles en el inicio y objetivos en caso de deterioro funcional basal/fragilidad. PASPADMancia G. J Hypertens. 2013; 31:1281-357. HTA en el anciano Objetivos tensionales

  • HTA en el anciano Objetivos tensionalesKirkman S. J Am Geriatr Soc. 2012; 60: 2342-56.

  • Si bien la mayora de ensayos clnicos que han includo ancianos se han realizado con tiazidas, no existe evidencia suficiente que permita recomendar un tipo de antiHTA por encima de otro.

    Suelen hacerse extrapolaciones de la evidencia en adultos no ancianos, basando la eleccin fundamentalmente en la existencia de comorbilidad.HTA en el anciano Frmacos antiHTA en el anciano

  • Aronow WS. Circulation. 2011; 123: 2434-2506.HTA en el anciano Estrategias: Combinoterapia2011 Expert Consensus on HTA in the elderlyCombination therapy provides more opportunity for enhanced efficacy, avoidance of adverse effects, enhanced convenience, and compliance.

    It is important to consider the attributes of ACEIs, ARBs, and CAs, in addition to BP lowering.

  • HTA en el anciano MAPA en el anciano: HTA Bata BlancaBulpitt CJ. Hypertension. 2013; 61:89-94Ambulatory blood pressure (ABP) was measured in 284 participants in the Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET).

    Fifty percent of participants fulfilled the established criteria for white coat hypertension.

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Diabetes Mellitus en el ancianoCambios glucmicos con la edad

    Evidencia

    Guas

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Diabetes y ancianidad. Epidemiologa.Soriguer F. Diabetologia. 2012; 55: 88-93.Edad (aos)13%30,7 33,4Prevalencia de DM2 en poblacin adulta espaola (%)

    Grfico1

    0.30.6

    6.72.21

    23.810.9

    42.429.8

    37.441.3

    Varones

    Mujeres

    Hoja1

    VaronesMujeres

    18-300.30.6

    31-456.72.21

    46-6023.810.9

    61-7542.429.8

    >7537.441.3

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Diabetes y ancianidad. Patofisiologa.Gerontol .2009;44: 740-1.

  • Mata-cases M. Int J Pract. 2012; 66: 289-98.DiabetesRiesgo Cardiometablico en el anciano

    Diabetes y ancianidad. Evidencias.

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Diabetes y ancianidad. Objetivos teraputicos.The lower the better

    DCCT/EDICUKPDSACCORDADVANCEVADTSubjects1394 T1DM3867 T2DM10250 T2DM11140 T2DM1791 T2DMAge, y2753626660Follow-up175.03.44.95.6TargetsHbA1c

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Diabetes y ancianidad. Objetivos teraputicos.Currie et al. Lancet 2010;375:481-9Met+SUIns+ADORiesgo Relativo (HR) de mortalidad global en funcin de los valores de A1c alcanzados con el tratamiento.

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Diabetes y ancianidad. Objetivos teraputicos e hipoglucemia.

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Diabetes y ancianidad. Objetivos teraputicos.Ismail-Beiji F. Ann Intern Med. 2011; 154: 554-9.

  • Riesgo Cardiometablico en el anciano

    Diabetes y ancianidad. Objetivos teraputicos.Esperanza de vida limitadaIncapacidad funcionalComorbilidad severaEsperanza de vida 5 aosBuena capacidad funcionalComorbilidad limitadaHbA1c 7,6-...

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