dr. d. vicente giner galvañ servicio de medicina interna. hospital virgen de los lirios. alcoy...

Dr. D. Vicente Giner GalvañServicio de Medicina Interna.Hospital Virgen de los Lirios.Alcoy (Alicante).

Manejo del Riesgo Cardiometabólico del paciente anciano

Sesión General Hospitalaria

Alcoy, 21 mayo 2015

Sesión General Hospitalaria

Alcoy, 21 mayo 2015

Riesgo Cardiometabólico en el anciano

ConclusionesMedicina InternaAlcoi

Pupaaaaaaaaaaa!!!


Conclusiones


Conclusiones

«En ancianos polimedicados el mejor tratamiento suele ser una adecuada droguectomía.»

Johanna TrimblePatients for Patient Safety Canada

Medicina InternaAlcoi


Conclusiones

«Mejorar la práctica del no hacer es lo que determinará la calidad de la atención sanitaria en las próximas décadas.»

Derelie ManginUniversity of Otago. New Zealand



Conceptos alrededor

de la Ancianida

d


¿Qué es un anciano?

Funcionalidad

Pluripatología

Polifarmacia

Escasez de evidencia

Relación paradójica de FRCV



Pero como la esperanza de vida sólo alcanzaba los 45 años de media, únicamente el 1% de la población llegaba a los 70 años y, por tanto, podía disfrutar plenamente de la jubilación.

Los inicios de la Seguridad Social y el derecho a la jubilación se inician en Alemania en 1883, cuando Otto von Bismarck, en el contexto de su Sozialpolitik, pone en marcha un sistema de cotizaciones obligatorias para subvencionar las necesidades de los enfermos y de los jubilados.

Inicialmente iban destinadas a quienes hubieran cumplido 70 años; luego se rebajaron a los 65 años.




No existe una base fisiológica o No existe una base fisiológica o patofisiológica que justifique este patofisiológica que justifique este corte de edad para definir como corte de edad para definir como anciana a una persona.anciana a una persona.

No existe una base fisiológica o No existe una base fisiológica o patofisiológica que justifique este patofisiológica que justifique este corte de edad para definir como corte de edad para definir como anciana a una persona.anciana a una persona.



Población altamente heterogénea

AncianoAnciano AncianoAnciano



Características asociadas a la edad: Fragilidad



Características asociadas a la edad: Fragilidad

FFragilidadPredispone a discapacidad

ffragilidadVulnerabilidad aislada y fisiológica

Independencia Deterioro Dependencia

Whitson HE. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007; 62: 728-30.



Características asociadas a la edad: Pluripatología




La Pluripatología no viene establecida por presentar un determinado número de enfermedades en un mismo individuo.

ComorbilidadComorbilidad VerticalVertical CentralCentral

PluripatologíaPluripatología TransversalTransversal GlobalGlobal




Responde a la necesidad de una visión más global de pacientes con dos o más patologías crónicas sintomáticas donde es difícil establecer ninguna jerarquía y que de forma conjunta determinan la sintomatología y pronóstico del paciente actuando como una sola entidad.




Criterios de OlleroCriterios de OlleroCriterios de OlleroCriterios de Ollero

Ruiz A. Rev Clin Esp. 2011; Supl 1: 2-.


Criterios de OlleroCriterios de OlleroCriterios de OlleroCriterios de Ollero Medicina InternaAlcoi



Enfermo pluripatológicoEnfermo pluripatológicoEnfermo pluripatológicoEnfermo pluripatológico

Ruiz A. Rev Clin Esp. 2011; Supl 1: 2-.



Características asociadas a la edad: Polifarmacia

ProyectoProyecto REFAR * Alcoy REFAR * AlcoyProyectoProyecto REFAR * Alcoy REFAR * Alcoy

0

10

20

30

40

50

60

75-79 80-89 ≥90

n 31281,5 ± 4,7 años

Grupo edad (años)

%

42,642,6

52,252,2

5,15,1

*Pacientes con ≥10 fármacos/día de los CS de Ibi, Ibi II, Castalla y Onil.





Fármacos/paciente:Mediana 12Rango 15


n 31281,5 ± 4,7 años





0

10

20

30

40

50

60

75-79 80-89 ≥90

n 31281,5 ± 4,7 años

Grupo edad (años)

12,8 ± 1,9 12,6 ± 2,3 12,0 ± 1,6

%




Características asociadas a la edad: Polifarmacia y fragilidad

Con la edad existe deterioro de todos los sistemas implicados en el transporte y metabolismo de los fármacos.

No existen estudios farmacocinéticos ni farmacodinámicos específicos en ancianos.

Mientras que en la población de edad inferior a 55 años, el porcentaje de reacciones adversas es del 5-10%, en la población geriátrica es del 20%20%.




Prescripción Prescripción Inadecuada Inadecuada Medicina Interna Alcoy 2013Medicina Interna Alcoy 2013


RESULTADOS

Durante el primer periodo de estudio, agosto a noviembre del 2013, se incluyeron 109 pacientes:

Edad media de 82 (6,4) años.

37 varones y 51 mujeres.

Índice Comorbilidad Charlson (media) de 6,5.

Índice de supervivencia estimada a los 10 años de 10,5% (media).


Inma Seguí, V Giner 2013





RESULTADOS

Al ingreso Al Alta

Nº (%)

pacien tescon PI

MEDIAde criterios por

paciente

Nº (%) pacien tes

con PI

MEDIA de criterios

por pacienteCriterios de PI (Prescripción inadecuada)

STOPP 53 (60%) 1,74 50 (57%) 1,68

START 55 (62.5) 1,85 56 (63.6%) 1,89

BEERS2012 61 (69.3) 2,13 58 (66%) 2,16

PRISCUS 35 (40%) 1,26 35 (40%) 1,2


Inma Seguí, V Giner 2013




n 24n 24

Fármacos (n) 2,73 ± 4,27

Principios activos (n) 2,45 ± 3,80

Envases (n) 3,75 ± 6,85

Coste (€) 124,54 ± 153,07

Caducados (n / %) 3 / 5,5

No acumulador54,7%

Acumulador*Acumulador*45,3%45,3%

Valores expresados como media ± desviación típica o %.

*: Fármacos que toma el paciente y no están registrados en Abucasis o retirados de la Farmacia antes de fecha según Abucasis.

Intervención Domiciliaria Intervención Domiciliaria Programada de EnfermeríaProgramada de EnfermeríaMedicina Interna Alcoy 2015Medicina Interna Alcoy 2015(n 55)(n 55)

Intervención Domiciliaria Intervención Domiciliaria Programada de EnfermeríaProgramada de EnfermeríaMedicina Interna Alcoy 2015Medicina Interna Alcoy 2015(n 55)(n 55)

Ana Moncho, Milagro Reig, V Giner 2015


Consecuencias de las intervenciones médicas en población anciana

García-Morillo JS. Med Clin (Barc). 2005; 125: 5-9.



Consecuencias de las intervenciones médicas en población anciana


Intervención Domiciliaria Programada de EnfermeríaIntervención Domiciliaria Programada de EnfermeríaMedicina Interna Alcoy 2015Medicina Interna Alcoy 2015(n 55)(n 55)

Intervención Domiciliaria Programada de EnfermeríaIntervención Domiciliaria Programada de EnfermeríaMedicina Interna Alcoy 2015Medicina Interna Alcoy 2015(n 55)(n 55)

Ana Moncho, Milagros Reig, V Giner 2015

Basal Basal (n 66)(n 66) IntervcIntervc. (n 55). (n 55)

Convivencia habitual (%)

p <0,001

Solo 21,2 14,5

Con Familia 65,2 60,0

Cuidador 9,1 14,5

Institución 4,5 10,9


Características asociadas a la edad: Escasez de evidencias

Media de edad de participantes en los principales ensayos clínicos en diabetes.

DiabetesDiabetesDiabetesDiabetes




Mata-cases M. Int J Pract. 2012; 66: 289-98.





HTAHTAHTAHTA




Leiden 85-plus Study (1997-2004)

De Ruijter W. BMJ. 2009; 338: a3083.



Características asociadas a la edad: Factores de riesgo?



Características asociadas a la edad: Factores de riesgo?R

R d

e M

ort

alid

ad g

lob

al

The hazard rate for death decreased by 10% for every kg/m2 increase in BMI in individuals with DM/IFG (HR 0.91, 95% CI 0.86 to 0.97; p¼0.003).



Esperanza de vida como limitante al desarrollo de enfermedad CM

15

10

0

20

5

25

65 70 75 80 85 90 95

Edad

Esp

eran

za d

e vi

da

(añ

os)

Hombres Mujeres

Anuario Estadístico 1997. INE.



Esperanza de vida como limitante al desarrollo de enfermedad CM

15

10

0

20

5

25

65 70 75 80 85 90 95

Edad

Esp

eran

za d

e vi

da

(añ

os)

HTAcLDL

HbA1c - micro

HbA1c - macro

Hombres Mujeres

Anuario Estadístico 1997. INE.



Recomendaciones a partir de Opinión de Experto



Recomendaciones generales (i)

En población anciana entre 65 y 79 años parece razonable el extrapolar las evidencias establecidas para población adulta general, aunque siempre teniendo en cuenta las peculiaridades de los ancianos.

A partir de los ochenta años siempre deberemos individualizar en base a la funcionalidad del paciente.



Recomendaciones generales (i)Pirámide de población del Departamento de Salud de Alcoi 1991-2013

0 a 4

5 a 9

10 a 14

15 a 19

20 a 24

25 a 29

30 a 34

35 a 39

40 a 44

45 a 49

50 a 54

55 a 59

60 a 64

65 a 69

70 a 74

75 a 79

80 a 84

85 y más

-6000 0 6000

-3349

Pirámide poblacional Depto. Alcoi.

Comparativo 1991-2013

-6000 0 6000

HOMBRES 2013 MUJERES 2013 Hombres 1991 Mujeres 1991

-3349



HTA en el

anciano


Cambios tensionales con la edad

Evidencia

Guías

Chobanian AV. N Engl J Med 2007; 357: 789-96.

HTA en el ancianoEs la HTA del anciano “fisiológica”?


Ondas reflejas Ondas reflejas

PADPAD

PPPP

Ondas reflejas Ondas reflejas

PADPAD

PPPP

Estrés pared arterial

Estrés cardíaco

Perfusión miocárdica Ateromatosis

LOD HVI

Isquemia Miocárdica

La hipertensión en los ancianos se consideraba, tiempo atrás, una compensación fisiológica necesaria de las alteraciones vasculares

asociadas a la edad.

V Giner 2013

HTA en el ancianoEs la HTA del anciano “fisiológica”?

Riesgo de Riesgo de HipotensiónHipotensión

Riesgo de Riesgo de HipotensiónHipotensión

Actividad SRAA Reabsorc. Na+

Actividad SNA

Reflejos baroceptores


Mazza A. Int J Hypertens. 2012;2012:590683.

HTA en el ancianoBeneficio del control tensional


HTA en el ancianoBeneficio del control tensional: HSA.

-13

-18

-26

-30

-23

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

Mortalidad total

Mortalidad CV

Eventos Fatales + No Fatales

ACV Eventos Coronarios

Staessen JA, Lancet 2000, 355: 865-72.

RRR en HTA sistólica aislada (HSA) en pacientes ancianos (%).Metanálisis de 8 ensayos clínicos.

N = 15693 pacientes


HTA en el ancianoBeneficio del control tensional: HSA.

Staessen JA, Lancet 2000, 355: 865-72.

Metanálisis HTA sistólica aislada (HSA) en pacientes ancianos.Características de la muestra.

N = 15693 pacientes

Mean age of the selected patients ranged from 62 to 76 years, but in most trials it was about 70.


HTA en el ancianoBeneficio del control tensional en el anciano

Tumbull F. BMJ 2008; 336: 1121-8.

Blood Pressure Lowering Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Treatment Trialists’ CollaborationCollaboration

Blood Pressure Lowering Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Treatment Trialists’ CollaborationCollaboration

31 trials, with 190 606 participants, wereincluded.

The meta-analyses showed no clear differencebetween age groups in the effects of lowering blood pressure on total major CV events.


Gueyffier, F. Lancet 1999; 353: 793-6.

Tto. vs. placebo

Ictus

Mortalidad total

Mortalidad CV

Evento CV

Evento coron.

Insuf. Card.Mayores 80 añosN 1.566

HTA en el ancianoBeneficio del control tensional en el muy anciano

The first evidence that antihypertensive treatment is also useful in subjects aged ≥80 years is that published in 1999 by Gueyffier et al., concerning a subgroup of 1,670 very old subjects taking part of the INdividual Data ANAlysis of antihypertensive intervention trials (INDANA).


Musini M. The Cochrane Library 2009, Issue 01, Art. No. CD000028. DOI: 10.1002/14651858.CD000028.pub3

HTA en el ancianoBeneficio del control tensional en el muy anciano


Banach M. J Hum Hypertens. 2012; 26: 641-3.

HTA en el ancianoCurva en J, presión arterial y ancianidad


HTA en el ancianoPresión arterial, ancianidad y fragilidad

High SBP: ≥ 140 mmhgHigh DBP: ≥ 90 mmHg

Odden MC. Arch Intern Med. 2012; 172:1162-8.

PAS PAD


Goodwin JS. Sarch Intern Med. 2012; 172: 1168-9.

En los últimos 25 años un número sustancial de estudios poblacionales han informado las mismas conclusiones: en los mayores de 85 años (o mayores de 80 años en algunos estudios), la PA elevada es un signo de pronóstico excelente.

Los niveles normales de PA pueden ser vistos como un marcador para la fragilidad, y la HTA, un marcador de robustez.

HTA en el ancianoObjetivo tensional: Preservar funcionalidad


Aronow WS. Circulation. 2011; 123: 2434-2506.

HTA en el ancianoObjetivos tensionales

2011 Expert Consensus 2011 Expert Consensus on HTA in the elderlyon HTA in the elderly



Entre 65 y 79 años objetivos generales siempre y cuando el estado funcional sea adecuado.

Iniciar tratamiento con PAS>160 mmHg y plantear objetivos de control de 140-150 mmHg, siendo más flexibles en el inicio y objetivos en caso de deterioro funcional basal/fragilidad.

2013 ESH/ESC Hypertension Guidelines

PASPASPASPAS

PADPADPADPAD

Mancia G. J Hypertens. 2013; 31:1281-357.




Kirkman S. J Am Geriatr Soc. 2012; 60: 2342-56.


Si bien la mayoría de ensayos clínicos que han incluído ancianos se han realizado con tiazidas, no existe evidencia suficiente que permita recomendar un tipo de antiHTA por encima de otro.

Suelen hacerse extrapolaciones de la evidencia en adultos no ancianos, basando la elección fundamentalmente en la existencia de comorbilidad.

HTA en el ancianoFármacos antiHTA en el anciano


Aronow WS. Circulation. 2011; 123: 2434-2506.

HTA en el ancianoEstrategias: Combinoterapia



Combination therapy provides more opportunity for enhanced efficacy, avoidance of adverse effects, enhanced convenience, and compliance.

It is important to consider the attributes of ACEIs, ARBs, and CAs, in addition to BP lowering.


HTA en el ancianoMAPA en el anciano: HTA Bata Blanca

Bulpitt CJ. Hypertension. 2013; 61:89-94

Ambulatory blood pressure (ABP) was measured in 284 participants in the Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET).

Fifty percent of participants fulfilled the established criteria for white coat hypertension.



Diabetes Mellitus

en el anciano


Cambios glucémicos con la edad

Evidencia

Guías


Diabetes y ancianidad. Epidemiología.

Soriguer F. Diabetologia. 2012; 55: 88-93.

Edad (años)

13%13%30,7 30,7

33,433,4

Pre

vale

nci

a d

e D

M2

e

n p

ob

laci

ón

ad

ulta

esp

añ

ola

(%

)Medicina InternaAlcoi


Diabetes y ancianidad. Patofisiología.

Gerontol .2009;44: 740-1.


Mata-cases M. Int J Pract. 2012; 66: 289-98.



Diabetes y ancianidad. Evidencias.



Diabetes y ancianidad. Objetivos terapéuticos.

DCCT/EDIC UKPDS ACCORD ADVANCE VADT

SubjectsSubjects 1394 T1DM1394 T1DM 3867 T2DM3867 T2DM 10250 T2DM10250 T2DM 11140 T2DM11140 T2DM 1791 T2DM1791 T2DM

Age, yAge, y 2727 5353 6262 6666 6060

Follow-upFollow-up 1717 5.05.0 3.43.4 4.94.9 5.65.6

Targets HbA1c <6.05%FPG 70-120mg/L

FPG <6mmol/L

HbA1c <6% vs 7-7.9%

HbA1c <6.5% vs >6.5%

HbA1c <6% 1.5% reduction

DM timeDM time 66 00 1010 77 1010

CVD %CVD % 00 22 3535 3232 4040

BPBP 115/73115/73 135/82135/82 136/75136/75 145/81145/81 132/76132/76

LDLLDL 109 mg/dl109 mg/dl 3.5 mmol/L3.5 mmol/L 2.7 mmol/L2.7 mmol/L 3.1 mmol/L3.1 mmol/L 2.8 mmol/L2.8 mmol/L

HbA1c, %HbA1c, % 9.19.1 7.17.1 8.38.3 7.57.5 9.49.4

Results 42% in CVD No difference Increased all mortality

(1.22)

No difference No difference

““The lower the better”The lower the better”




Currie et al. Lancet 2010;375:481-9Currie et al. Lancet 2010;375:481-9

Met+SU Ins+ADO

Riesgo Relativo (HR) de mortalidad global en función de los valores de A1c alcanzados con el tratamiento.



Diabetes y ancianidad. Objetivos terapéuticos e hipoglucemia.




Ismail-Beiji F. Ann Intern Med. 2011; 154: 554-9.




Esperanza de vida limitadaIncapacidad funcionalComorbilidad severa

Esperanza de vida ≥5 añosBuena capacidad funcionalComorbilidad limitada

HbAHbA1c1c 7,6-8,5% 7,6-8,5%HbAHbA1c1c 7,6-8,5% 7,6-8,5%HbAHbA1c1c 7-7,5% 7-7,5%HbAHbA1c1c 7-7,5% 7-7,5%

1.º) Establecer el objetivo terapéutico

Documento de Consenso español de tratamiento de la DM2 en el anciano 2013


Gómez R. Med Clin (Barc). 2013; 140: 134.e1-e12.




Evidencias

Although it is appropriate to relax glycemic targets for older patients with a history of hypoglycemia, a high burden of comorbidities, and limited life expectancy, goals that minimize severe hyperglycemia are indicated for almost all patients.

Si a ello añadimos diuréticos…




Diabetes y ancianidad. Estrategias terapéuticas.





Efecto beneficioso siempre sobre Efecto beneficioso siempre sobre PESOPESOEfecto beneficioso siempre sobre Efecto beneficioso siempre sobre PESOPESO

Efecto Efecto NO HIPOGLUCEMIANTENO HIPOGLUCEMIANTEEfecto Efecto NO HIPOGLUCEMIANTENO HIPOGLUCEMIANTE

Evitar Evitar ADOsADOs de vida media larga de vida media largaEvitar Evitar ADOsADOs de vida media larga de vida media larga

Valorar efectos beneficiosos sobre Valorar efectos beneficiosos sobre célula célula αα y y ββ..Valorar efectos beneficiosos sobre Valorar efectos beneficiosos sobre célula célula αα y y ββ..

Al asociar buscar Al asociar buscar sinergismossinergismos..Al asociar buscar Al asociar buscar sinergismossinergismos..

Efectos Efectos “extrapancreáticos”“extrapancreáticos”Efectos Efectos “extrapancreáticos”“extrapancreáticos”



In type 2 diabetic patients, hypoglycemia risk is linked more to treatment strategies than to achieved lower A1C (e.g., a patient with a low A1C on metformin alone may be at considerably lower risk of hypoglycemia than a patient with a high A1C on insulin).





Gómez R. Med Clin (Barc). 2013; 140: 134.e1-e12.






Garber AJ. Endocr Parct. 2013; 19 (Suppl 2): 1-48..



Dislipemiaen el

anciano


Cambios lipídicos con la edad

Evidencia

Guías


Dislipemia y ancianidad. Edad y lípidos.

Colesterol TotalColesterol TotalColesterol TotalColesterol Total

As women and men get older, their blood cholesterol levels rise until about 60–65 years of age.

Essentially before menopause, women usually have total cholesterol levels that are lower than those of men of the sameage.

.Gómez-Gerique, JA. Med Clin (Barc). 1999; 113; 730-5.

Estudio DRECEEstudio DRECE



Dislipemia y ancianidad. Edad y lípidos.

Colesterol LDLColesterol LDLColesterol LDLColesterol LDL

After the age of 20 years, the LDL cholesterol concentrations increase progressively in men and women, but more rapidly in men.

The LDL cholesterol levels reach a plateau in men between the age of 50 and 60 years, and in women between the age of 60 and 70 years.

Gómez-Gerique, JA. Med Clin (Barc). 1999; 113; 730-5.

Estudio DRECEEstudio DRECE



Relación epidemiológica entre dislipemia, eventos CV y edad.

0

50

100

150

200

250

300

<200 200-239 240-279 >280

Tasa

por

100

0 aj

usta

da

Colesterol total (mg/dL)

Mujeres Varones

Riesgo de cardiopatía isquémica en mayores de 65 años según la concentración de colesterol. Framingham Heart Study.

Abbott RD. Arteriosclerosis 1983; 3:260-72.



Relación epidemiológica entre dislipemia, eventos CV y edad.

Edad, colesterol y riesgo de cardiopatía isquémica a 30 años de seguimiento en mujeres del Framingham Heart Study.

Abbott RD. Arteriosclerosis 1983; 3:260-72.


Afilalo J. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 37-45.

Prevención Prevención SecundariaSecundaria

Prevención Prevención SecundariaSecundaria



Dislipemia y ancianidad. Eficacia en Prevención Secundaria.


Dislipemia y ancianidad. Eficacia en Prevención Primaria.

Prevención Prevención PrimariaPrimaria

Prevención Prevención PrimariaPrimaria



Dislipemia y ancianidad. Eficacia en Prevención Primaria.

Cardona J. Rev Esp Cardiol Supl. 2011; 11(B): 36-41

Prevención PrimariaPrevención PrimariaPrevención PrimariaPrevención Primaria

Glynn RJ. Ann Intern Med. 2010;152:488-96.

Un subestudio del JUPITER con 5.695 pacientes con 70 o más años (edad media 77 años) demostró un 39% de reducción de complicaciones CV.

Además, las personas de 70 años o más presentaron una reducción mayor en la incidencia de eventos cardiovasculares comparados con los menores de 70 años.

No se produjo un incremento de los efectos adversos serios durante el periodo de seguimiento.



Dislipemia y ancianidad. Conclusiones..

El mayor riesgo absoluto junto a buena tolerabilidad aparente de las estatinas aconsejan la extrapolación de objetivos al menos en prevención secundaria a la totalidad de ancianos, si bien nuevamente debemos decidir en función de la funcionalidad del paciente.

No podemos decir nada al respecto de otros elementos farmacológicos como fibratos.


Muchas graciasMuchas gracias Medicina InternaAlcoi

dr. d. vicente giner galvañ servicio de medicina interna. hospital virgen de los lirios. alcoy...

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