MARCADORES BIOQUÍMICOS DE PREECLAMPSIA

Dr. Enrique Ricart Álvarez Servicio Análisis Clínicos Hospital Verge dels LLiris. Alcoy

Sesión Clínica Miércoles, 30 de abril de 2014

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

ETIMOLOGÍA ESTADOS HIPERTENSIVOS EN LA GESTACIÓN PAPEL DEL LABORATORIO CLINICO URGENCIAS HIPERTENSIVAS DURANTE EL EMBARAZO

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Etimología

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Estados hipertensivos en la gestación

HTA SISTÉMICA CRÓNICA

HTA GESTACIONAL

HTA TRANSITORIA

PREECLAMPSIA ECLAMPSIA SÍNDROME

HELLP

- 20% de nulíparas - Inducida por embarazo - Posterior a la semana 20 - Se normaliza antes de 12 semanas postparto

- 10% de gestaciones - HTA - PROTEINURIA - Clínica: Edemas(30%) Cefalea-acúfenos Dolor abdominal Aumento súbito peso

- 1% de estados HTA - HTA - PROTEINURIA - CONVULSIONES - Enf. multiorgánica

- 12% de eclampsias - HEMÓLISIS - ELEVACIÓN AST-ALT - PLAQUETOPENIA - Oliguria <500 mL/día - Edema Agudo Pulmón - Disfunción del SNC

- HTA - Antes de la semana 20 - Persiste hasta 12 semanas postparto

Marcadores bioquímicos de preeclampsia El laboratorio en la enfermedad hipertensiva del embarazo

BIOQUÍMICA

↑PROTEINURIA

HEMÓLISIS:

↑LDH, BIND, ↓HPT, COOMBS

↑CREATININA

↑ÁCIDO ÚRICO

↑ALT-AST

HEMOGRAMA

↑HEMATÓCRITO

ANEMIA MICROANGIOPÁTICA

Esquistocitos en s.p.

↑RETICULOCITOS

TROMBOPENIA

*

COAGULACIÓN

TP

TTPA

↓FIBRINÓGENO

↑DÍMERO D

CID

Marcadores bioquímicos de preeclampsia El laboratorio en la enfermedad hipertensiva del embarazo Manual de Urgencias del Laboratorio Clínico 2013. AEBM.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA PREECLAMPSIA

CONCEPTO PATOGENIA CLASIFICACIÓN CRITERIOS DE GRAVEDAD CRIBADO

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Concepto de preeclampsia

Aparición de hipertensión arterial de novo en la segunda mitad del embarazo (más allá de la semana 20 de gestación) acompañada de proteinuria (más de 300 mg/24 horas).

• Un 10% de las mujeres tendrán HTA en algún momento de su embarazo. • Frecuencia: 5-10% de las gestaciones. Representa 1/2000 embarazos.

Relevancia clínica: causa de morbimortalidad obstétrica y perinatal muy importante (parto pretérmino, retraso crecimiento intrauterino (CIR), desprendimiento prematuro placenta). Son las causantes del 5% de muertes maternas al año y del 8% de muertes perinatales. Es un error grave subestimar la gravedad de la enfermedad.

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Concepto de preeclampsia

PA SISTÓLICA: > 140 mm Hg. Grave si >160-170 mm Hg.

y/o PA DIASTÓLICA: > 90 mm Hg. Grave si >110 mm Hg.

AL MENOS EN DOS OCASIONES CON UN INTERVALO DE 6 HORAS.

PROTEINURIA EN ORINA 24 horas: > 300 mg/24 h. Consenso internacional.

COCIENTE PTOR/CREOR EN ORINA 1ª hora mañana: >200 mg/g. Sin consenso.

TIRA REACTIVA EN ORINA al azar: 1+ (>30 mg/dL). En dos muestras separadas por 6 horas en paciente encamada. Falsos negativos. Sin consenso entre las guías de práctica clínica publicadas.

DESPUÉS DE LA SEMANA 20 DE GESTACIÓN.

HTA

PROTEINURIA

GESTACIÓN

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Mecanismo patogénico

Cribado precoz bioquímico y ecográfico de la preeclampsia y de otras complicaciones gestacionales. Navarro Echevarría L. Memoria para optar al grado de doctor. Dpto. Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense Madrid. 2010

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Patogenia

Biomarkers for the management of pre-eclampsia in pregnant women. Tanuja Petla L et al. Indian J Med Res 2013; 138:60-67.

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Patogenia. Factores de riesgo

FACTORES RIESGO Riesgo Relativo (RR) IC 95%

Nuliparidad, Intervalo gestacional >5 años

3 1.2 – 6.6

PE en embarazo anterior 7 5.9 – 8.8

Edad ≥40 años o <15 años 2 1.3 – 1.9

IMC ≥ 35 kg/m2 2 1.3 – 1.9

Historia familiar de PE 3 1.7 – 4.9

Embarazo múltiple 3 2.0 – 4.2

Antecedentes: HTA, ERC, Diabetes, Sd. Antifosfolípido

3 2.0 – 4.2

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Clasificación

EN FUNCIÓN DEL MOMENTO DE APARICIÓN Criterios

PE Precoz (15%; 1/300 embarazos) - Antes de la semana 32 o 34 - Más grave

PE Tardía (85%; 1/40 embarazos) - Posterior a la semana 34 - Más frecuente

CRITERIOS GRAVEDAD CLÍNICA Actitud

PE Leve (95%) - Conducta expectante - Vigilancia activa

PE Severa (5%)

- HTA 160/110, PT24>2000, Edema generalizado - Vigilancia intensiva - Finalización de la gestación tras estimulación para la maduración pulmonar fetal

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Clasificación. Criterios de gravedad Manual de Urgencias del Laboratorio Clínico 2013. AEBM.

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Urgencias hipertensivas durante el embarazo Manual de Urgencias del Laboratorio Clínico 2013. AEBM.

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Cribado

Identificar a las mujeres de riesgo para prevenir la aparición de la enfermedad, realizar un diagnóstico precoz y un manejo adecuado de la evolución con tratamiento de la HTA severa, maduración pulmonar fetal (glucocorticoides) y la planificación del parto en las mejoras condiciones. Marcadores de cribado: 1.Factores de riesgo significativos en la historia clínica. 2.Marcadores clínicos: Toma de tensión arterial en el primer trimestre de la gestación. 3.Marcadores ecográficos: Estudio Doppler de las arterias uterinas en el 1º trimestre. 4.Marcadores bioquímicos: Factores angiogénicos-antiangiogénicos.

MARCADORES BIOQUÍMICOS DE CRIBADO DE LA PREECLAMPSIA

TIPOS de BIOMARCADORES METODOLOGÍA DISPONIBLE UTILIDAD CLÍNICA CONCLUSIONES

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Clasificación basada en la fisiopatología-1

Cribado bioquímico de preeclampsia. Bartha Rasero JL y Sáez-Benito Godino A. Ed Cont Lab Clin 2013-2014; 17:32-47.SEQC.

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Clasificación basada en la fisiopatología-2 Cribado bioquímico de preeclampsia. Bartha Rasero JL y Sáez-Benito Godino A. Ed Cont Lab Clin; 2013-2014; 17: 32-47. SEQC.

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Cribado bioquímico mediante proteínas del embarazo

1º trimestre

1º trimestre

Cribado bioquímico de preeclampsia. Bartha Rasero JL y Sáez-Benito Godino A. Ed Cont Lab Clin; 2013-2014; 17: 32-47. SEQC.

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Cribado bioquímico mediante factores endoteliales

• La expresión anormal de estos factores angiogénicos está implicada en la patogénesis de la preeclampsia. Participan en los mecanismos de la disfunción endotelial generalizada que existe en la enfermedad. • Su alteración precede en semanas o meses a la aparición de la clínica, se relacionan con la gravedad de la enfermedad y se normalizan tras el parto.

FACTORES ANGIOGÉNICOS Embarazo normal Preeclampsia

PlGF (factor crecimiento placentario) Aumentado Disminuido

VEGF (factor crecimiento endotelial vascular) Aumentado Disminuido

FACTORES ANTIANGIOGÉNICOS

sFlt-1 (forma soluble receptor VEGF tipo-1) Aumentado en el 3 TRIM Aumentado en el 1 TRIM

sEng (endoglina soluble) Aumentado en el 3 TRIM Aumentado en el 1 TRIM

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Cribado bioquímico. Metodología analítica disponible. Cribado bioquímico de preeclampsia. Bartha Rasero JL y Sáez-Benito Godino A. Ed Cont Lab Clin; 2013-2014; 17: 32-47. SEQC.

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Cribado bioquímico. Utilidad clínica

DE FORMA AISLADA SU CAPACIDAD PREDICTIVA (VPP 20%) ES LIMITADA.

AUMENTA SU CAPACIDAD PREDICTIVA CON LA COMBINACIÓN DE SIGNOS CLÍNICOS Y EL ESTUDIO DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS (AUt) (índice de pulsatilidad (IP) elevado: estado de alta resistencia y baja perfusión).

FACTORES ANGIOGÉNICOS (cociente sFlt-1/PlGF) Y DOPPLER EN EL 1º TRIM (S 96%; E 97% en PE precoz).

PP-13 Y DOPPLER (S 90%; FP 9% en PE precoz).

CRIBADO DE ANEUPLOIDÍAS (PAPPA-A, β-HCG LIBRE) EN EL 1º TRIM Y DOPPLER EN 2º TRIM (S 62%; FP 5%).

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Cribado bioquímico. Riesgo elevado de padecer preeclampsia

Factores de riesgo

↑ Cociente sFlt-1/PlGF

↓ PAPP-A

DOPPLER SEMANA 12-14

GESTACIÓN

PROFILAXIS: - AAS 100 mg/día, (antes de la semana 16) - Control del peso - Control de la TA - Control Proteinuria

PAPP-A: proteína plasmática A asociada al embarazo sFlt-1: forma soluble del receptor VEGF tipo 1 PlGF: factor de crecimiento placentario

VALOR PREDICTIVO: 95 % en PE Precoz 61 % en PE Tardía 5% de FP

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Cribado bioquímico. Riesgo elevado de padecer preeclampsia

Doppler de arterias uterinas y marcadores angiogénicos (sFlt-1/PlGF): futuras implicaciones para la predicción y el diagnóstico de la preeclampsia. Herraiz García I y cols. Diagn Prenat 2011; 22(2): 32-40.

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Cribado bioquímico. Doppler de arterias uterinas y marcadores angiogénicos (sFlt-1/PlGF): futuras implicaciones para la predicción y el diagnóstico de la preeclampsia. Herraiz García I y cols. Diagn Prenat 2011; 22(2): 32-40.

Propuesta de estrategia para su integración en la práctica clínica

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Cribado bioquímico. Riesgo elevado de padecer preeclampsia Preeclampsia. Cribado y prevención. Figueras F. Actualización en medicina maternofetal. Curso online. Hospital Clínic. Barcelona. 2013

Marcadores bioquímicos de preeclampsia Cribado bioquímico. Conclusiones

■ Su combinación con marcadores ecográficos y clínicos Aumenta la capacidad predictiva sobre todo en la preeclampsia de origen precoz, en cuya patogénesis parece más probablemente involucrado un fallo de placentación.

• Hace que en general los modelos predictivos no logren el consenso internacional suficiente,

► La falta de capacidad predictiva sobre la preeclampsia de aparición tardía, que

aunque menos grave es la más frecuente,

○ Y no se pueda realizar con claridad un consejo sobre su utilización en la práctica clínica diaria.

Muchas gracias