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Osteodistrofia fibrosa de origem renal em dois cães idosos: relato de caso

Fibrous osteodystrophy of renal origin in two old dogs: case report

Marcelo A. M. K. Alves1*, Leandro Z. Crivellenti, Marileda B. Carvalho

1UNESP - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” campus de Jaboticabal, Via de Acesso Prof. Paulo Donato Castellane s/n 14884-900 Jaboticabal - SP

*Correspondência: marcelo_koury_vet@hotmail.com

Resumo: A osteodistrofia renal ou osteodistrofia fibrosa é uma complicação decorrente do hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica (DRC) em estágio avançado. Caracteriza-se como um distúrbio osteopênico com proliferação do tecido conjuntivo fibroso, mais evidente nos ossos mandibulares e maxilares, que acomete mais frequentemente animais jovens. O presente relato descreve dois casos de cães idosos com os-teodistrofia fibrosa. Um Labrador, macho de 11 anos de idade, com histórico de vômitos recorrentes, diminuição do apetite, emagrecimento progressivo e poliúria, e um macho sem raça definida (SRD), com 10 anos de idade, apresentando quadro de inapetência, apatia, vômitos esporádicos, regurgitação frequente, perda de peso, poliúria e fezes diarreicas escuras; ambos com cerca de um mês de evolução. Ao exame físico verificou-se que os animais apresentavam desidratação mode-rada, aumento bilateral da região maxilar, mucosas hipocora-das e hipertensão arterial sistêmica. As radiografias do crânio evidenciaram osteopenia da mandíbula e maxila com aparência sugestiva de perda da sustentação óssea dos dentes. Os exames laboratoriais indicaram anemia, azotemia severa e hiperfosfa-temia, além de hipoalbuminemia. À urinálise observaram-se densidade urinária baixa e proteinúria. Foi diagnosticado DRC em estágio 4, com desenvolvimento de osteodistrofia fibrosa de origem renal. Apesar de ter sido instituído tratamento médico para reidratação, controle da hipertensão, diminuição da hiper-fosfatemia e minimização da uremia, ambos os cães vieram a óbito em decorrência de agravamento do quadro urêmico. Destacam-se nestes casos, a ocorrência de osteodistrofia fibro-sa em cães adultos idosos, coincidente com os primeiros sinais de uremia.

Palavras-chave: distrofia óssea, doença renal crônica, cão

Summary: The renal osteodystrophy or fibrous osteodystro-phy is a complication of the renal secondary hiperparathyroi-dism in advanced stage of chronic kidney disease (CKD). The condition is characterized by osteopenic disturbance and proli-ferative fibrous conjunctive tissue, more evident in the jaw and maxilla bones, which most commonly affects young animals. This report describes two cases of old dogs showing fibrous osteodystrophy. One male, eleven years old Labrador showed a history of recurrent vomiting, decreased appetite, weight lost and polyuria, and one male, ten years old mongrel showed in-napetence, apathy, sporadic vomiting, frequent regurgitation, weight lost, polyuria and dark diarrheal stool; clinical signals verified in both dogs showed one month of evolution. At phy-sical examination, both animals presented moderate dehydra-tion, bilateral jaw increase, pale mucous and systemic arterial

hypertension. The skull radiographs showed osteopenia of the jaw and maxilla, with a suggestive appearance of loss of bone support of the tooth. Laboratorial tests showed normocytic normochromic anemia, severe azotemia and hyperphosphate-mia besides hypoalbuminemia. The relevant urinalysis findin-gs were proteinuria and low urinary density. The diagnostic conclusion for both animals was CKD in stage 4, with fibrous osteodystrophy of renal origin. Although having been institu-ted a medical treatment for rehydration, hypertension control, reduction of hyperphosphatemia and minimization of uremia, both dogs eventually died due to worsening of the uremia. The present work stands out fibrous osteodystrophy of renal origin in old dogs, coincident with the first uremic sings presentation.

Keywords: bone dystrophy, chronic renal disease, dog

Introdução

A doença renal crônica (DRC) é a principal afec-ção renal em cães e gatos com idade avançada (Finco, 1995; Polzin et al., 1997; Elliot, 2000). Por se tratar de uma doença irreversível e progressiva, ocorre perda de massa renal funcional e, consequentemente, redução da taxa de filtração glomerular (TFG) e da capacidade de manter a homeostase orgânica (Nichols, 2001; Less, 2004; Polzin et al., 2005).

A redução da TFG pode ocasionar aumento das con-centrações plasmáticas de resíduos (catabólitos) nitro-genados não proteicos que são excretados amplamen-te por via renal (Polzin, 2011b). Durante o processo de evolução do quadro de insuficiência renal crônica (IRC) pode ocorrer diminuição da atividade endócrina do orgão (hormônios renina, eritropoetina e 1,25-di-hidroxicolecalciferol, prostaglandinas, cininas), bem como, alterações nos orgãos-alvo da aldosterona, do paratormônio (PTH) e do hormônio antidiurético (Pol-zin e Osborne, 1995).

Comumente, a DRC inicia-se de forma insidiosa, mas com o agravamento das lesões ocorre perda fun-cional progressiva, o que caracteriza a IRC. As primei-ras manifestações estão relacionadas com a perda da capacidade de concentração da urina, que se traduz por poliúria e polidipsia. Seguem-se inapetência ou apetite

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seletivo, vômitos e outras alterações gastroentéricas. Outros sinais surgem com o passar do tempo e po-dem incluir pelagem de má qualidade, perda de peso, desidratação, palidez de mucosas e halitose (Polzin, 2011b). Nos casos mais avançados podem ocorrer hipertensão arterial secundária, discrasia sanguínea, acidose, imunossupressão e hiperparatireoidismo, dentre outras complicações (Damm et al., 1997; Pol-zin, 2011b).

Dentre as alterações apresentadas na IRC, o au-mento da concentração plasmática de fósforo está envolvido no desencadeamento do hiperparatireoidis-mo secundário renal, que constitui um dos principais problemas decorrentes da diminuição da TFG (Polzin et al., 2000). Uma das consequências do excesso de PTH é a osteodistrofia fibrosa (Doige e Weisbrode, 1998; Kaplan et al., 1999; Polzin et al., 2000).

A osteodistrofia de origem renal é um termo geral para a doença metabólica óssea decorrente de IRC (Polzin e Osborne, 1995). Caracteriza-se por um dis-túrbio osteopênico, mais evidente na mandíbula e na maxila, que envolve reabsorção osteoclástica, associa-da com a proliferação do tecido conjuntivo fibroso e a mineralização deficiente do osteóide (Akmal et al.,

1990; Jonhson et al., 1997; Doige e Wiesbrode, 1998). A osteodistrofia renal é pouco comum em cães e

gatos com IRC; quando ocorre, é mais frequente em animais em fase de crescimento. Nesta fase, em fun-ção da atividade metabólica do osso em crescimento, há mais susceptibilidade para os efeitos adversos do hiperparatireoidismo (Polzin e Osborne, 1995).

Relato de caso

Cão, macho, Labrador, de onze anos de idade, com histórico de vômitos recorrentes, diminuição do ape-tite, perda de peso e poliúria (caso 1) e, um cão SRD, com dez anos de idade, apresentando quadro de ina-petência, apatia, vômitos esporádicos, regurgitação frequente, perda de peso, poliúria e fezes diarreicas escuras (caso 2); ambos com pouco mais de um mês de evolução. Ao exame físico verificou-se que os ani-mais apresentavam desidratação moderada, aumento bilateral de maxilar e mucosas hipocoradas. As radio-grafias do crânio evidenciaram osteopenia da mandí-bula e maxila com aparência sugestiva de perda da sustentação óssea dos dentes (Figura 1).

Figure 2 - Cão Labrador, macho de onze anos de idade (caso 1) e cão sem raça definida, dez anos (caso 2) apresentando hiperparati-reoidismo secundário renal. Observar respectivamente, (A e B) – região maxilar aumentada em decorrência de osteodistrofia fibrosa e (C e D) – Imagem radiográfica craniana exibindo osteopenia da mandíbula e maxila com aparência sugestiva de perda da sustentação óssea dos dentes (setas). Unesp-Jaboticabal, 2012

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Tabela 1 - Resultados dos exames laboratoriais (hemograma, bioquímica sérica, urinálise, hemogasometria), dos cães Labrador (caso 1) e SRD (caso 2) com osteodistrofia renal. Unesp-Jaboticabal, 2012.

Cão Caso 1 Caso 2 Intervalo de referênCIa

HeMoGraMa

Hemácias 2.450.000/µL 2.260.000/µL 5,5 - 8,5 (x103 µL)

Hemoglobina 6,5 g/dL 5,7 g/dL 12 – 18 g/dL

Hematócrito 18,9 % 16.8 % 37 – 55%

VCM 77,14 74,33 60-77 fL

HCM 26,53 25,22 19-23 pg

CHCM 34,39 33,93 31-34 g/dL

BIoQUÍMICa sÉrICa

Ureia 231mg/Dl 360,66 mg/dL 15 – 65 mg/dL

Creatinina 6,1mg/dL 11,86 mg/dL 0,5 – 1,5 mg/dL

Fósforo 12,0 mg/dL 17,03 mg/dL 2,2 – 5,5 mg/dL

Albumina 1,94 g/dL 2.0 g/dL 2,6 – 4,0 g/dL

Colesterol - 437mg/dL 125 – 270 mg/dL

UrInÁlIse

Densidade urinária (DEU) 1,010 1,014 1,035 – 1,045

Razão proteína/creatinina da urina (U-P/C) 1,16 3,2 até 0,5

HeMoGasoMetrIa*pH 7,318 7,159 7,34 –7,46PCO2 32,7 mmHg 30,1 mmHg 32 - 49 mmHgCHCO3 16,4 mmol/L 10,4 mmol/L 22 - 28 mmHgDB 9mmol/L -16,7 mmol/L -3 a 3 mmol/L

pH= potencial hidrogeniônico ; PCO2= pressão parcial de dióxido de carbono no sangue venoso; CHCO3=bicarbonato; DB=déficit de base. *Avalição hemogasométrica com correção de temperatura.

Os cães SRD e Labrador apresentaram hipertensão arterial de 180 mmHg e 190mmHg (80-150mmHg) respectivamente, anemia normocítica normocrômica, azotemia severa, hiperfosfatemia e hipoalbumine-mia, e hipercolesterolemia somente no cão sem raça definida. À urinálise observaram-se densidade uriná-ria baixa e proteinúria. O exame hemogasométrico revelou um quadro de acidose metabólica (Tabela 1). Foi diagnosticado, em ambos os cães, doença renal

crônica em estágio 4, proteinúrico e de alto risco, de acordo com a classificação proposta pela IRIS (2009). Portanto, tratava-se de IRC com manifestação de sín-drome urêmica, provavelmente com quadro grave de hiperparatireoidismo e osteodistrofia fibrosa. Estes diagnósticos foram baseados principalmente na cons-tatação de DRC, hiperfosfatemia e sinais radiográfi-cos de perda de densidade óssea em área de aumento facial.

Apesar dos prognósticos serem maus para ambos os cães, optou-se pela instituição de tratamento a base de fluidoterapia intravenosa com solução de Ringer Lactato (100 mL/kg, por dia) com suplementação de vitaminas do complexo B; ranitidina (2 mg/kg, por via subcutânea, a cada 12 horas); hidróxido de alumí-nio (25 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas), male-ato de enalapril (0,25 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas) e sucralfato (30 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas).

Em função do estado clínico e do agravamento do quadro de ambos os cães, apesar do tratamento, o cão da raça Labrador veio a óbito no vigésimo dia e, o cão SRD, por solicitação do proprietário, foi realizada eutanásia. Entretanto, a necrópsia dos animais não foi permitida pelos proprietários.

Discussão

Os cães em questão apresentavam sinais clínicos e laboratoriais indicativos de DRC quando foram en-caminhados para o Serviço de Nefrologia e Urolo-gia, mas o tempo de evolução da doença renal não pode ser definido com precisão. Nos dois casos, os proprietários passaram a notar os sinais sugestivos de DRC somente quando perceberam o aumento de volume facial e procuraram atendimento veterinário.

A poliúria e polidipsia costumam ser os primeiros sinais da DRC e podem ser as únicas manifestações relevantes por um longo período de tempo (Polzin et al., 1997; Nichols, 2001; James, 2011). Nos dois casos havia histórico de poliúria relacionada com densidade urinária baixa (1,010 – caso 1 A e 1,014

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– caso 2). A evolução da DRC varia em função de diversos fatores, mas o tipo de lesão ou doença re-nal em curso tem um papel fundamental. A avaliação da proteína urinária, que pode ser feita pelo cálculo da razão proteína/creatinina urinária (UPC), é muito útil na investigação clínica da doença urinária e da sua evolução (Lees et al., 2005; Elliot, 2007; Elliot e Grauer, 2007, Polzin, 2011a). No caso 2, a protei-núria severa (UPC = 3,20) foi indicativa de que a do-ença renal de base, provavelmente, era glomerular, diferente do caso 1 (UPC = 1,16), cuja proteinúria moderada sugeria tanto doença túbulointersticial quanto glomerular, conforme classificação sugeri-da por Elliot e Grauer (2007). Entretanto, ambos os pacientes desenvolveram hipoalbuminemia, que foi mais acentuada no caso 1 (albumina sérica 1,94 g/dL) em comparação à do caso 2 (albumina sérica 2,00 g/dL), cuja proteinúria era de grau moderado. A hipoalbuminemia, principalmente no caso 1, suge-re proteinúria persistente e de longa duração. Existe consenso de que proteinúria persistente, de origem glomerular, ocorre na DRC e as consequências po-dem incluir hipoalbuminemia, hipercolesterolemia, hipertensão arterial, perda de peso e de massa mus-cular (Elliot e Grauer, 2007; Pressler, 2011). Os dois pacientes apresentaram hipertensão sistêmica (190 mmHg – caso 1 e 180 mmHg – caso 2) e emagre-cimento lento e progressivo. O colesterol sérico foi dosado somente no cão B e foi detectada hiperco-lesterolemia (437 mg/dL). Apesar dos animais apre-sentarem proteinúria, hipoalbuminemia e hiperco-lesterolemia (apenas no caso 2) não havia formação de edema ou ascite e, portanto, não houve desenvol-vimento de síndrome nefrótica (SN). De fato, o ex-travasamento de líquido intravascular que dá origem ao acúmulo de líquido extravascular na SN, depende da diminuição acentuada da pressão oncótica e, pos-sivelmente, de retenção de sódio acompanhada por retenção de água, aumento do volume plasmático e consequente aumento da pressão hidrostática (Press-ler, 2011). O fato dos pacientes em questão apresen-tarem hipertensão sistêmica pode estar diretamente relacionado com a doença glomerular, assim como com o aumento da pressão hidrostática decorrente da diminuição da pressão oncótica e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (Ots et al., 2000; Pressler, 2011).

O grau de comprometimento da função renal dos pacientes, no momento da consulta, foi compatível com DRC em estágio 4, conforme a classificação em vigor (Elliot, 2007; Polzin, 2011b). Ambos apre-sentavam creatinina sérica >5,0 mg/dL (6,1 mg/dL – caso 1 e 11,86 mg/dL – caso 2), que caracteriza a azotemia severa, além de proteinúria e hipertensão que conferem gravidade ao quadro e risco alto. Na DRC - estágio 4, a condição de IRC grave podese manifestar por muitos sinais clínicos extrarrenais (Elliot e Grauer 2007; Polzin, 2011b). Os dois cães

apresentavam anemia grave, acidose metabólica, hi-porexia com apetite caprichoso, sinais de distúrbios gastroentéricos, desidratação e perda de peso que ocorrem na uremia grave. Estes sinais são decor-rentes de desequilíbrio hidroeletrolítico e aumento das concentrações plasmáticas de resíduos (catabó-litos) devido à redução da TFG (Lees, 2004; Polzin, 2011a), quando há perda de pelo menos 75% da ati-vidade dos néfrons (Chew et al., 2011).

Dentre as alterações eletrolíticas apresentadas pe-los cães examinados, devem ser destacadas as con-centrações de fosfato sérico, pois havia hiperfosfa-temia marcante (12,00 mg/dL – caso 1 e 17,03 mg/dL – caso 2). O aumento do fosfato sérico, associa-do a valores normais, aumentados ou diminuídos de cálcio e com redução da produção de vitamina D ativa, são comuns na DRC avançada e caracterizam o quadro de hiperparatireoidismo secundário renal (Polzin e Osborne, 1995). No hiperparatireoidismo, em função do aumento da secreção de PTH, ocorrem diversos distúrbios em função dos efeitos tóxicos do hormônio, incluindo a progressão das lesões renais, diminuição do tempo de vida e da produção das he-mácias, dentre outros (Polzin e Osborne, 1995; Elias et al., 2004; Polzin, 2011b).

Em resposta ao excesso de PTH inicia-se a reabsor-ção óssea (Finco, 1995; Polzin et al., 1997; Grauer, 2006) e, ao mesmo tempo aumenta da concentração do fator de crescimento fibroblástico 23 (FGF 23). Este por sua vez, aumenta a excreção renal de fós-foro e suprime a síntese de 1,25-calcitriol pela dimi-nuição da atividade da enzima 1α-hidroxilase no rim. O resultado final, em função da incapacidade renal de responder apropriadamente, é o desenvolvimento de osteodistrofia fibrosa, além dos outros problemas associados ao excesso de PTH (Jonhson et al., 1997; Grauer, 2006; Polzin, 2011b).

O quadro de osteodistrofia fibrosa caracteriza-se por um distúrbio osteopênico, mais evidente na man-díbula e maxila, decorrente de reabsorção óssea, mi-neralização deficiente do osteoide e proliferação do tecido conjuntivo fibroso na área afetada (Akmal et al., 1990; Jonhson et al., 1997; Doige e Wiesbrode, 1998). No entanto a manifestação clínica denomina-da “mandíbula de borracha” não é comumente obser-vada nos animais idosos (Polzin e Osborne ,1995). Por razões não elucidadas, o crânio e a mandíbula são as regiões mais acometidas, enquanto a desmi-neralização e as fraturas patológicas são possíveis, mas pouco frequentes (Polzin, 2011b). A deformida-de facial apresentada pelos animais ocorre devido à proliferação de tecido conjuntivo nas áreas de rare-fação óssea e torna-se uma das primeiras queixas do proprietário (Polzin e Osborne, 1995; Lees, 1996), como ocorreu nos casos aqui apresentados.

A avaliação radiográfica dos casos relatados reve-lou perda da sustentação óssea dos dentes na man-díbula e maxila detectada por meio da diferença de

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radiopacidade entre os dentes e o osso, conforme descrito em outros estudos (Jonhson et al., 1997; Brum et al., 2008; Rusenov et al., 2009). Em seres humanos, alterações radiográficas do maxilar ocor-rem com uma frequência significativa representando um dos sinais mais adiantados da doença (Hruska e Teitebaum, 1995).

Evidências histopatológicas do quadro de osteo-distrofia podem ser encontradas em 50% dos pacien-tes com IRC. O seu reconhecimento é de significado prognóstico, estando associado com morbidade ele-vada em humanos (Roe e Cassidy, 2000). Em pe-quenos animais, além de não serem frequentemente diagnosticadas, as alterações ósseas decorrentes do hiperparatireoidismo estão mais comumente asso-ciadas a animais em fase de crescimento com alta atividade metabólica (Polzin e Osborne, 1995; Pol-zin, 2011b).

Conclusões

Considerando os aspectos clínicos e os achados radiográficos, existe muita semelhança entre a oste-odistrofia fibrosa relacionada com DRC descrita em cães jovens e em cães idosos;

As manifestações clínicas da osteodistrofia fibrosa podem surgir de modo aparentemente súbito em cães idosos com DRC de evolução insidiosa;

Cães idosos com DRC – estágio 4, com sinais clí-nicos e laboratoriais de uremia grave e osteodistrofia fibrosa de origem renal não respondem satisfatoria-mente ao tratamento médico e a condição tem evolu-ção desfavorável.

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