olgu sunumu - patoloji dernekleri federasyonu± hücrelerde hem kalsitonin hem de tiroglobulin...

Click here to load reader

Post on 10-May-2019

214 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

OLGU SUNUMU

Yeim Grbz

Olgu sunumu

44 yanda erkek, serbest meslek sahibi, 2 ocuklu

ikayeti: Terleme, ba dnmesi, bulant-kusma.

yks: Son 1 aydr giderek artan ba dnmesi, terleme, arpnt ikayeti varm. Temmuz 2010da baylarak acil polk. gtrlm. Hiperglisemik durum tespit edilerek, parenteral sv-elektrolit ve inslin infzyonu tedavisi verilmek zere yatrlm. Genel durumu ksmen dzeltilen hasta, aile yksnde MEN 2Al bireyler olmas nedeniyle, ileri tetkik ve tedavi iin KO-Endokrinoloji polk. sevk edilmi. Poliklinikteki deerlendirmeleri neticesinde MNG + D. Mellitus + Feokromositoma n tanlaryla servise yatrlm.

zgemii: Yeni tespit D.M. dnda zellik yok.

Soy gemii: Ailede 7 kardeten 5 tanesinde MEN 2A mevcut.

Alkanlklar:

Sigara: 24 paket/yl kullanmt, alkol ve ila kullanm yoktu.

Fizik Muayene:

T.A.: 130/80 Nb: 88/d G.D. orta, uur ak, koopere, oriente

Ba-boyun: Tiroid grade 1b, multinodler guatr mevcut. Palpabl

LAP: - Solunum: N KVS: N Batn: N Ekstremiteler: N cilt: nemli

Klinik seyir ve takip

Hasta geliinde tespit edilen bulgular ve aile yks nedeniyle MEN

2A n tansyla tetkik edildi.

Yaplan boyun USGde; sol supraklavikler alanda by 1 cm

apl 2 adet LAP tespit edildi. Sa tiroid boyut ve ekojenitesi doal,

sol tiroid ekojenitesi heterojen ve boyutlar artknd. Sa lobta 9x15

mm boyutlu dzensiz snrl ve heterojen i yapda, solda 27x42

mm apl noktasal ekojeniteler ieren 2 tane nodl mevcuttu.

Tiroid fonksiyon testleri: N Oto antikorlar: -

Kalsitonin: > 700 pg/ml ile ok yksekti.

Yaplan TAB: Her iki nodlde medller tiroid Ca ile uyumluydu.

Yaplan 24 saatlik idrarda metanefrin ve normetanefrin dzeyleri

ok yksekti.

Srrenal MRda sa srenal lojunda 7 ve 6,5 cm apnda iki adet

kistik ve nekrotik alanlar ieren heterojen i yapda ncelikle

feokromositoma ile uyumlu kitle lezyon grlmekteydi. Sol

srrenal bez normaldi.

Bu bulgular hastamzda feokromositoma ile uyumluydu.

Hiperparatiroidi iin baklan kalsiyum, fosfor, PTH, 24 saatlik idrarda kalsiyum ve fosfor atlm: N

zetle, hastamzda feokromositoma ve medller tiroid Ca n tanlaryla MEN 2A dnlmt.

nce sa srrenalektomi uyguland. (Eyll 2010)

Patolojisi: Makroskopi: Topluca 238 gr arlnda by 6X5, 5X5 cm boyutlarnda kesit yzeyi kistik ve kanamal ok sayda kapsll doku paralar.

Tan: Feokromositoma (PASS kriterlerine gre skor 3 benign davranl)

Sonra, total tiroidektomi +

2 tarafl boyun diseksiyonu yapld.

Makroskopik bulgular:

55 gram arlnda 8X6X3 cm boyutlarnda total

tiroidektomi materyali.

Sa lobda tiroid kapslne dayanm 3,7X3,5X2

cm boyutlarnda bej renkli yer yer kanamal

lezyon.

Sol lobda 1,5 cm boyutunda bej renkli alan.

Sa-sol boyun diseksiyonu.

TROGLOBULN

TROGLOBULN

TROGLOBULN

TROGLOBULN

TROGLOBULN

TROGLOBULN

KALSTONN

KALSTONN

KALSTONN

KROMOGRANN

KROMOGRANN

KROMOGRANN

KROMOGRANN

CEA

TROGLOBULN

KROMOGRANN

KROMOGRANN

TROGLOBULN

CEA

TANI VE YORUM

Total tiroidektomi materyali: Mikst folikler medller karsinom

Tmr sa lobda 3,7 sol lobda 1,5 cm apnda olmak zere 2 odak halindedir.

Tiroid iinde snrldr.

Sa lobdan diseke edilen 5 lenf nodunda papiller, bir lenf nodunda medller karsinom metastaz vardr.

Sol lobdan diseke edilen 3 lenf nodunda papiller, 2 lenf nodunda medller karsinom metastaz vardr.

Papiller komponenti dolaysyla RA ile ablasyon

uyguland.

Post-op 3. ay kalsitonin: 5,1 pg/ml, post ablatif 6.

ay iyot taramada boyunda dk aktivite

tutulumu vard. Suprese Tiroglobulin: < 0,2 ng/ml.

RET analizi kodon 634 ile uyumlu, ocuklar Ser

904 polimorfizmi gstermekteydi.

Tanmlama:

Miks medller folikler hcreli karsinom

(MMFHK) tanmlamas hem kalsitonin ile

immunreaktivite gsteren medller hem de

tiroglobulinle immunreaktivite gsteren

folikler (ya da papiller) karsinom iin

kullanlr.

CEVAPLANMASI

GEREKEN

SORULAR

MEDLLER KARSNOMLARDA

FOLKLER PATERN VARLII

Medller tiroid karsinomunda

Pseudoasiner,

Folikler ve

Papiller

geliim paternleri olabilir.

Matias-Guiu X. Mixed medullary and follicular carcinoma of the thyroid. On the search for its histogenesis. Am J

Pathol. 1999 Nov;155(5):1413-8. PubMed PMID: 10550294; PubMed Central PMCID: PMC1866975.

MEDLLER KARSNOMLARDA

FOLKLER PATERN VARLII

Hatta medller tiroid karsinomunun folikler varyant da tanmlanmtr.

Cakir M, Altunbas H, Balci MK, Karayalcin U, Karpuzoglu G. Medullary thyroid carcinoma, follicular variant. Endocr Pathol. 2002

Spring;13(1):75-9. PubMed PMID: 12114753.

MEDLLER KARSNOMLARDA

TROGLOBULN POZTFL

Tiroglobulin pozitiflii ozmoz, pasif diffzyon

veya neoplazi iine hapsolan normal

folikllerden transfer yoluyla geebilir.

Dier organ tmrlerinin tiroid metaztazlarnda

da benzer durum izlenebilir.

Tiroglobulin pozitiflii immunhistokimyada

kullanlan antikorlarn tam spesifik

olmamasndan da kaynaklanr.

MEDLLER KARSNOMLARDA

TROGLOBULN POZTFL

14 olguluk tiroglobulin kalsitonin koekspresyonu yapan bir seri bildirilmi ve bu tmrlerin normal medller karsinomlara gre daha iyi prognozlu olduu iddia edilmitir.

Medller tiroid karsinomlar ok sayda hormonal ve hormonal olmayan madde salglayabilme yeteneinde olduu ve triglobulin pozitifliinin nedeninin bu olabilecei ne srl.

Holm R, Sobrinho-Simes M, Nesland JM, Sambade C, Johannessen JV. Medullary thyroid carcinoma with thyroglobulin immunoreactivity. A special entity? Lab Invest. 1987 Sep;57(3):258-68. PubMed PMID: 3626517.

MEDLLER KARSNOMLARDA

TROGLOBULN POZTFL

Bu durum farkl soruyu gndeme getirmekte

1. Neden tipik zellikler gsteren medller tiroid

karsinomlar tiroglobulin salglamyor?

2. Tiroglobulin salglayan medller tiroid

karsinomlarn gerek mikst medller folikler

karsinom olarak m kabul etmemiz lazm?

3. Bu olgulara radyoaktif iyot tedavisi verilmeli

mi?

Epidemiyoloji

MMFHKler ok ender izlenen tmrlerdir, ngilizce literatrde 40dan az, ounluu tek olgu sunusu olarak bildirilmitir.

En byk seri 12 olguluktur ve iki byk merkezin 20 yllk ariv taramas sonucunda elde edilmitir.

KLNK

Bu gne kadar rapor edilen 36 olgunun ya

ortalamas medller karsinomdan farkl

olmayarak 48dir.

Kadn erkek oran ise 1,3/1dir.

Hastalar genelde souk tiroid nodl klinii ile

gelir.

Ender olarak da germline RET mutasyonuna

bal olarak gelien kaltsal medller tiroid

karsinomu olgularnda izlenir.

Makroskopik bulgular

Geleneksel medller ve folikler

karsinomla rtr.

Tmrlerin ou solid, beyazms, sert ve

kapslsz kitlelerdir.

Ortalama ap 3,7 cmdir.

Mikroskobik bulgular

MMFHK ar heterojenlik gsteren bir tmrdr.

Olgularn ou medller karsinom basknlnda olup deiken oranlarda folikler komponent izlenir.

Tmrn ounu oluturan medller komponent zellikli bir bulgu gstermez. Genelde klasik medller karsinom iinde tek tek folikl yaplar izlenir.

Neoplastik olmayan folikl yaplarnn da klasik medller karsinomlara hapsolabileceinden metaztazlarnda her iki komponent de bulunmayan tmrlerde tan iin kat kriterler uygulanmaldr.

Mikroskobik bulgular

Bu olgularda folikler hcre komponenti

papiller karsinom zelliindeyse, tmrn

derin blgelerinde tiroglobulin pozitif

neoplastik zellik gsteren folikl yaplar

ieriyorsa MMFHK tans konur.

Mikroskobik bulgular

Bunun yannda

oksifil hcreli,

az differansiye,

solid trabekler ve

anaplastik paternli

folikler karsinom komponentleri de bildirilmitir.

Histogenez

Baz hcrelerde hem kalsitonin hem de tiroglobulin protein ve mRNA pozitiflii olmas tmrn ortak bir kk hcreden kaynaklanp hem tirosit hem de C hcresi yolunda diferansiye olmas teorisini destekler.

DiGeorge sendromlu hastalarn tiroidinde C hcresinin saptanmas C hcrelerinin bir alt grubunun endodermal kkenli olduunu ve bu hcrelerden miks medller folikler tmrlerin geliebilecei hipotezini destekler.

Histogenez

Baz aratrmaclar ise kollzyon fenomeni teorisini destekler. Lazerle mikrodiseksiyonla her iki komponetten alnan tmr hcrelerinin ayr ayr genetik analizinde farkl genetik anomalilerin saptanmas bu komponentlerin farkl hcre klonlarndan kaynaklandn dndrmektedir.

Volante M, Papotti M, Roth J, Saremaslani P, Speel EJ, Lloyd RV, Carney JA, Heitz PU, Bussolati G, Komminoth P. Mixed

medullary-follicular thyroid carcinoma. Molecular evidence for a dual origin of tumor components. Am J Pathol. 1999

Nov;155(5):1499-509. PubMed PMID: 10550306; PubMed Central PMCID: PMC1866972.

Baz olgularda ise

folikler yaplarn

malign deil de

hiperplastik ya da

adenomatz olduu

ve medller karsinom

komponenti

tarafndan

hapsedildii ne

srlr (rehine

teorisi).

Genetik zellikler

Yaynlanan MMFHK olgularnn birka

tanesi genetik adan incelenmitir. Ret

protoonkogeninin somatik nokta

mutasyonlar sporadik medller

karsinomla ayn oranda izlenir.

Folikler neoplastik komponentte spesifik

bir mutasyon saptanmamtr.

Genetik yatknlk

MMFHKlerin ounluu sporadiktir.

6 olguda MEN2 ile birliktelik saptanmtr.

Olgumuz bu zellikteki 7. vakadr.

Prognoz ve prediktif faktrler

Genelde tan aldnda ya da hastaln gidii

srasnda lokal lenf nodu metastaz olur.

Uzak organ metastazlar %26 orannda

akcierler, mediasten ve kemikte izlenir.

Metastazlar medller, folikler ya da kombine

olabilir.

Tmrn apna gre olgularn ou pT2 olarak

snflanr.

Prognoz ve prediktif faktrler

Tmrn baskn komponenti medller

karsinomdur ve prognozu belirler.

Folikler komponent radyoaktif iyot alabilir.

SONU

Baz medller karsinomlar folikler ve papiller paternli alanlar ierebilir tiroglobulin immunoreaktivitesi gsterebilir.

Bunlarn bir ksm MMFHK olabilir. Bu konuda elimizdeki gvenilir kriterler metastazn folikler zellikler gstermesi ve tmrde tipik papiller karsinom saptanmasdr.

Medller karsinomlarda saptanabilecek bu ikinci komponent tedavi protokoln deitirebilmesi asndan nemlidir.

Bu nedenle medller karsinomlar ok rneklenmesi ve ayrntl deerlendirme yaplmas nemlidir.

Sabrnz iin teekkrler