EL FETO DURANTE EL PARTO

El trabajo de parto y nacimiento son procesos complejos en el cual participan varios factores, siendo los más importantes: el pasajero (o sea, el feto, las membranas y la placenta), el canal del parto, las contracciones, la posición de la madre y su respuesta psicológica o emocional.

Los primeros cuatro forman la base para la comprensión del trabajo de parto como un proceso, en tanto que el último, en el cual también intervienen factores culturales y educacionales, tiene enorme influencia sobre los otros cuatro y puede hacer que una misma experiencia sea percibida por una mujer y su familia como un acontecimiento natural de gran significado afectivo y poco o ningún sufrimiento físico o psicológico, o bien como un suceso negativo, doloroso, peligroso y atemorizante.

CONCEPTO

El mecanismo del trabajo de parto es la serie de movimientos cardinales que realiza la presentación durante su tránsito por el canal del parto.

MOVIMIENTOS CARDINALES

Con fines didácticos, los movimientos cardinales del mecanismo de trabajo de parto, se han dividido en tres movimientos básicos que a su vez involucran otros movimientos.

A continuación se describen: En una presentación cefálica de vértice, son las siguientes:

El primer movimiento lo constituye el encajamiento, que a su vez incluye:

a) Flexión.

b) Orientación.

c) Asinclitismo.

El segundo movimiento lo constituye el descenso que a su vez incluye la rotación interna.

Por último la expulsión o desprendimiento, esta conformada por:

a) Extensión.

b) Restitución.

c) Rotación externa.

d) Desprendimiento de los hombros.

e) Nacimiento del resto del producto.

DESCRIPCION DE LOS MOVIMIENTOS CARDINALES

1. ENCAJAMIENTO

Es el proceso dinámico mediante el cual el polo cefálico del producto, que se encuentra por arriba del estrecho superior de la pelvis, desciende y penetra en la excavación pélvica. Para que ocurra el encajamiento, se requiere flexión, orientación y asinclitismo.

Este fenómeno puede ocurrir durante las últimas semanas de la gestación o presentarse ya una vez establecido el trabajo de parto; generalmente el encajamiento ocurre con la sutura sagital transversa con relación a la pelvis materna.

a) Flexión

El objetivo de la flexión, es lograr que el feto descienda en la excavación pélvica; para ello se requiere que:

La presión de la contracción uterina se transmite a través de la columna vertebral, logrando que se flexione la cabeza a nivel de la articulación occipitoatloidea, al encontrar resistencia con las paredes de la pelvis, el suelo de la misma o por el cérvix.

Al flexionarse la cabeza fetal se propicia que se ofrezcan los diámetros menores de la cabeza fetal, la cual actúa como palanca de primer grado; así el diámetro occipitofrontal (11.5cm) es sustituido por el suboccipitofrontal (10.5cm).

Lo anterior es posible gracias a la Ley de Palancas, en la cual el brazo largo es el hueso frontal y el brazo corto el occipital, y al chocar la cabeza contra el estrecho superior cede el brazo a el estrecho superior cede el brazo de palanca más largo (frontal) y se produce la flexión de la cabeza.

La cabeza queda en el primer plano de Hodge o insinuada.

b) Orientación

En el estrecho superior de la pelvis, la cabeza fetal tiende a orientar su diámetro mayor (occipito-frontal - 12cm), con uno de los diámetros mayores de la pelvis (oblícuos); este movimiento obedece a la Ley de Selheim, que refiere que “dos óvalos desiguales únicamente pueden quedar orientados conjugando sus ejes mayores”.

c) Asinclitismo

La sutura sagital del feto frecuentemente se encuentra desviada hacia el promontorio o hacia la sínfisis púbica; esta desviación hacia la parte posterior o anterior de la pelvis recibe el nombre de asinclitismo.

Si la sutura sagital se encuentra más cerca del promontorio, el parietal anterior se presenta hacia los dedos del explorador y este proceso es conocido como asinclitismo anterior.

Si por el contrario, la sutura sagital se aproxima hacia la sínfisis del pubis, lo que se presenta a los dedos del explorador sería el parietal posterior; este proceso es conocido como asinclitismo posterior.

Es importante que durante el trabajo de parto siempre exista un ligero asinclitismo para que de esta manera se aproveche al máximo la cavidad pelviana.

2. DESCENSO

El descenso del feto a través de la pelvis materna es como una caída a plomo en la excavación pélvica debido a que es como un tonel con todos sus diámetros proporcionales predominando los de 12cm.

Es como si cayera un cilindro (feto) dentro de otro (pelvis).

La cabeza puede descender en asinclitismo (primero un parietal que el otro) o en sinclitismo (sutura sagital equidistante del pubis y del sacro). La cabeza queda en segundo plano o encajada.

Este movimiento se debe a diferentes fuerzas como son:

la presión ejercida por el líquido amniótico,

la presión ocasionada por la dinámica uterina sobre el feto,

la contracción que ejercen los músculos abdominales maternos y

por la extensión y alineación del cuerpo fetal.

Rotación interna. La rotación interna de la cabeza y la acomodación de los hombros al estrecho superior, ocurre al rotar la cabeza fetal en el interior de la pelvis para orientar su diámetro mayor (occipitofrontal) con el diámetro anteroposterior de la pelvis materna.

La sutura sagital se coloca en el diámetro anteroposterior de la pelvis materna y el occipucio se va moviendo hacia la sínfisis del pubis (occipitopúbica) o hacia el sacro (occipitosacra) tratando de regresar a su posición original.

Este giro es de 45º en las variedades anteriores, de 90º en las transversas y de 135º en las variedades posteriores. En ese momento el diámetro biparietal del producto coincide con el diámetro biciático de la pelvis materna. La cabeza queda en el tercer plano y se produce el primer tiempo del parto de hombros por acomodación al estrecho superior ubicándose en un diámetro oblicuo.

3. EXPULSIÓN

a) Extensión. La cabeza llega a la vulva en una flexión marcada y en este momento, realiza un movimiento de extensión para que el occipucio se coloque por debajo del borde inferior del pubis.

Este movimiento tiene lugar porque al llegar la cabeza al piso pélvico se encuentra con dos fuerzas. Una que viene de arriba y que es producida por el útero y otra que ejercen los músculos pélvicos y que es ascendente. La fuerza resultante permite que la cabeza se dirija hacia adelante y tome la orientación de la vagina.

Cuando la región occipital se coloca por debajo del arco púbico, sirve como punto de apoyo a otra palanca, la cual deja de ser de dos brazos para convertirse en otra de uno. De esta manera, la cabeza sale como resultado de la extensión y aparece en su orden el occipucio, la región del vértice, la frente, la nariz, la boca y por último el mentón.

b) Restitución. Este movimiento es necesario para la acomodación de los hombros al estrecho inferior: es el tercer tiempo del parto de hombros, que consiste en una rotación interna, por la cual, su mejor diámetro el biacromial, pasa de un diámetro oblicuo al anteroposterior.

La cabeza tiende a ponerse como estaba dentro de la pelvis o sea en el diámetro oblicuo en el que estaba originalmente, derecho o izquierdo, maniobra llamada restitución.

c) Rotación externa. Es el cuarto tiempo del parto de hombros. Al estar en el diámetro anteroposterior de la pelvis, el hombro anterior se ubica debajo de la sínfisis pubiana y hace de bisagra para el desprendimiento del hombro posterior, saliendo luego el anterior.

Recuerda que el conocimiento del mecanismo del trabajo de parto ayuda en gran medida a la comprensión del trabajo de parto y del nacimiento, por ello es importante que tú adquieras y domines este conocimiento.

Extensión de los hombros Después de la rotación externa, la cabeza queda en una posición transversa, los hombros aparecen por debajo del pubis. El posterior comienza a distender el perineo y es expulsado por un movimiento de flexión lateral. Finalmente, sale el resto del tronco.

MECANISMO DEL PARTO EN PRESENTACIÓN DEVÉRTICE

INCIDENCIA

La presentación de vértice es la más frecuente de todas las que ocurren durante el parto con una incidencia que varía entre e1 95% y el 96%. Antes de explicar el mecanismo del parto conviene definir lo que es la variedad de posición para poder entender los diferentes cambios que sufre la cabeza antes de salir de la pelvis.

VARIEDAD DE POSICIÓN

El occipucio es la región que se encuentra situada por detrás de la fontanela menor. En la llamada posterior o lamboidea, es la que sirve de guía para determinar la variedad de posición. Se define variedad de posición a la situación que ocupa la fontanela menor en relación con los cuadrantes de la pelvis.

Si la parturienta está en posición de litotomía y se compara la pelvis con los cuadrantes de un reloj, al trazar una linea imaginaria que une las 3 y las 9, se considera que anterior es todo lo que se encuentre por encima de ella y posterior lo que esté por debajo. Otra línea, entre las; 6 y las 12, subdvide el área en derecha e izquierda, que equivalen a los correspondientes muslos de la madre.

En la

presentación de vértice se pueden encontrar ocho posibilidades para la colocación de la fontanela menor.

Las abreviaturas corresponden a las siguientes variedades:

1) OÍA: Occipito Izquierda Anterior2) Off: Occipito Izquierda transversa3) OIP: Occipito Izquierda Posterior4) ODA: Occipito Derecha Anterior5) ODT: Occipito Derema transversa6) ODP: Occipito Derecha Posterior7) OP: Occipitopubica8) OS: Occipitosacra.

Como se puede observar en la figura una variedad OIA se puede confundir con una ODP, de ahí la importancia de determinar con precisión la fontanela menor. Como la OIA es la más frecuente de todas las variedades mencionadas, será la que se utilice para explicar el mecanismo del parto.

DIAGNÓSTICO: Con la primera maniobra se encuentran partes

blandas e irregulares que corresponden a las nalgas, con la segunda la espalda se palpa hacia el lado izquierdo de la madre y las pequeñas partes a la derecha. Como la tercera maniobra es necesario definir si la cabeza está encajada o no.

En el primer caso se encuentran los hombros, de lo contrario, se palpa una superficie dura y lisa que corresponde a la cabeza. Cuando ésta se ha encajado, el sincipucio se encuentra en el lado derecho de la madre al practicar la cuarta maniobra. Si por el contrario, la cabeza está flotante, es negativa.

RUIDOS CARDÍACOS FETALES: En la OIA se encuentran hacia el dorso del feto y en el cuadrante inferior izquierdo de la madre.EXAMEN VAGINAL: Cuando ha sido difícil determinar la variedad de posición por los métodos mencionados, queda el recurso del tacto vaginal. La sutura sagital se encuentra en el diámetro oblicuo derecho. La fontanela mayor en la sincondrosis sacroilíaca derecha y la menor en la eminencia ileopectínea izquierda. Cuando existe una bolsa serosanguinolenta, es difícil determinar la sutura sagital y la fontanela posterior. Lo anterior, se evita si desde el momento del ingreso, al hacer la primera evaluación, se determina con exactitud la variedad de posición.

MECANISMO DEL PARTO EN LAS VARIEDADESOCCIPITOPOSTERIO·RES

Definición: Las variedades posteriores del occipucio, también llamadas dorso posterior, son aquéllas en las cuales la fontanela posterior se encuentra hacia el sacro y la frente está mirando hacia el pubis.

Incidencia: Varía entre 0.5 y 10/0. Hay tendencia a considerar que la OIP es la más frecuente. Se toma como ejemplo para la explicación.

Diagnóstico: Con la primera maniobra se encuentran partes blandas e irregulares que corresponden a las nalgas. Con la segunda: el dorso se encuentra muy atrás, hacia el lado izquierdo y las pequeñas parte hacia el derecho.

Estas son fáciles de palpar, mientras aquél no. Si la cabeza está encajada, la tercera maniobra es negativa, pero si está flotante, se palpa fácil por encima del estrecho superior.

Con la marta, la prominencia cefálica se encuentra en el lado derecho, ya que el dorso está a la izquierda.

Ruidos cardiacos fetales: Generalmente se encuentran en el lado izquierdo muy lejos de la línea media. Son difíciles de auscultar con la corneta de Pinard pero si se coloca a la madre en decúbito lateral derecho, se pueden determinar más fácilmente. Con el uso del efecto Doppler se pueden detectar fácilmente.Examen vaginal: La sutura sagital se encuentra en el diámetro oblicuo izquierdo mientras que la fontanela menor está hacia la parte izquierda y posterior de la pelvis materna y la mayoc, hacia adelante y a la derecha.

MECANISMO DEL PARTO

Existen dos posibilidades para que oculta el parto en una variedad posterior de occipucio. Si la cabeza rota 45° en el mismo sentido que

siguen las manecillas del reloj, llegará al sacro, pero si el giro es en sentido contrario, alcanzará el pubis y debe describir un arco de 135°.

La primera es una rotación posterior y la segunda anterior. El tipo de pelvis juega un papel importante en el mecanismo del parto en variedades posteriores. En la ginecoide la cabeza gira 135° y aún cuando ésta rotación es mayor, tiene lugar porque el espacio es más aprovechable y la expulsión es más fisiológica y menos traumática para la madre y el feto.

Rotación anterior: Durante el descenso, la cabeza hace su entrada a la pelvis orientando la sutura sagital en el diámetro oblicuo izquierdo y por tanto, el occipucio ocupa el cuadrante postero inferior izquierdo.

La cabeza realiza una flexión incompleta, pero encuentra una resistencia cp.ie es vencida por la acción de las contracciones uterinas las cuales empujan la cabeza contra el piso pélvico y la obligan a efectuar una flexión completa.

Rotación interna: Cuando la cabeza alcanza el piso pélvico, el occipucio realiza una rotación de 135° hacia adelante. Este movimiento no se hace en forma brusca y permanente. Los giros se efectúan en tres etapas. En la primera hace una rotación de 45° Y se convierte en Off, la sutura sagital se coloca en el diámetro transverso de la pelvis. En este momento, el hombro anterior que se encontraba en el lado izquierdo de la pelvis, se coloca en la línea media, mientras que el diámetro bisacromial lo hace en un sentido anteroposterior.

El segundo giro de 45 ° convierte la presentación en una OÍA y aquí sí, los hombros acompañan a la cabeza. Después que ésta completa los últimos 45° de rotación para colocarse debajo de la sínfisis, los hombros hacen su entrada por el

diámetro oblicuoizquierdo y no acompañan a la cabeza.

Solo la fuerza de las contracciones y la presión de los músculos abdominales, permiten que la cabeza pueda vence la resistencia del piso pélvico..a. La cabeza se encuentra en OIPb. La cabeza y los hombros se encuentran en OIT.c. Rotación del occipucio sin la de los hombros.

Extensión: La nuca se apoya en el arco púbico y facilita la extensión de la cabeza. Aparecen en la vulva la fontanela menor, la sutura sagital, las cavidades orbitarias, la nariz, la boca y el mentón, es decir, igual a 10 que oculTe en la variedad anterior.

Restitución y rotación externa: Este movimiento es igual al de una variedad anterior y por tanto se repite.

Rotación posterior Rotación interna: El descenso es igual al que ocurre en el mecanismo del parto con la rotación anterior.

La cabeza entra en la pelvis con la sutura sagital en el diámetro oblicuo izquierdo mientras que el occipucio se encuentra en la parte izquierda y posterior. Después que la sutura sagital ha descendido por debajo de las espinas ciáticas, tiene lugar una flexión incompleta y se efectúa una rotación posterior de 45 ° Y la fontanela menor se coloca hacia el sacro.

La rotación se hace hacia allí porcp.ie el diámetro antero posterior del extremo inferior es mayor que el transverso.

Los hombros continúan en el diámetro oblicuo derecho. En la pelvis androide y antropoide, la persistencia de la variedad posterior es mayor. Afortunadamente, casi el 90% de ellas salen en OP.

Flexión: La cabeza continúa descendiendo hasta cuando la fontanela mayor se coloca por debajo de la sínfisis y por una flexión marcada; aparecen la fontanela mayor, la sutura sagital, la fontanela menor y el occipucio.

Extensión: Luego que ha salido el occipucio, la cabeza pasa de una flexión a una ligera actitud de extensión y de esta manera; nacen en su orden el sincipucio, la frente, la nariz, la boca y el mentón. La expulsión de la cabeza en la modalidad posterior se efectúa por dos movimientos los cuales son diferentes y opuestos, realizados ambos por la cabeza: uno de hiperflexión y otro de extensión.

Restitución o rotación externa: El cuello se endereza y la cabeza regresa a su posición inicial y la sutura sagital queda en un plano oblicuo. El hombro anterior se ubica a la derecha, la sutura sagital ocupa el diámetro transverso y el occipucio gira 45° hacia adelante.

ESTUDIO DE LA ANATOMIA Y BIOMETRIA FETAL

En los embarazos que evolucionan normalmente, el proceso de crecimiento fetal está condicionado principalmente por su potencial inherente. Este potencial depende de muchos factores que pueden considerarse como constitucionales y es proporcional al Índice de Masa Corporal (BMI, por sus siglas en inglés) materno.

Las condiciones maternas anormales (diabetes, anemia severa, pree-clampsia), las complicaciones fetales (infecciones, malformaciones, aberraciones cromosómicas) y la vasculopatía placentaria pueden alterar el proceso de crecimiento normal llevando a su restricción o aceleración.

Tanto la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) como la aceleración, que posiblemente lleve a macrosomía (peso al nacer – PAN de 4.500 g o más), son de interés clínico principal debido a la frecuencia aumentada de complicaciones maternas y neonatales-fetales. Por esto, la posibilidad de establecer patrones de crecimiento fetal y estimar el peso fetal son de potencial interés como guía para el manejo clínico de estas condiciones tan diferentes.

Por mucho tiempo, las características del crecimiento fetal se han evaluado sobre la base del peso al nacer (PAN). Se han producido tablas que indican el peso fetal expresado en percentiles para la edad gestacional (EG).

Como consecuencia, se ha observado que los recién nacidos que presentan un BW inferior al percentil 10 para una edad gestacional (EG) determinada se definen como Pequeños para la Edad Gestacional (PEG), y se ven más afectados por la morbilidad y mortalidad perinatal en comparación a aquellos con un PAN superior a este umbral. Por esto, el PAN reducido ha sido considerado como una expresión de RCIU y los conceptos de PEG y RCIU se han convertido en sinónimos.

Otras categorías de recién nacidos son clasificadas según el PAN. Cuando es inferior a 2.500 g son definidos como niños de Bajo Peso al Nacer (BPN), cuando el PAN está por debajo de los 1.500 g son considerados como Muy Bajo Peso al Nacer (MBPN) y un PAN por debajo de 1.000 g son clasificados como Extremadamente Muy bajo Peso al Nacer (EMBPN).

Muchos estudios consideran que el resultado perinatal descansa en estas clasificaciones, ya que la evaluación precisa del PAN es fácil pero solo se puede establecer después del nacimiento, mientras que la EG, que es el factor más importante que influencia el resultado perinatal, no siempre se puede establecer de manera precisa. Además, se debe recordar que todas las categorías de recién nacidos antes mencionadas no representan poblaciones homogéneas, ya que con algunas coincidencias de las dos condiciones, la restricción de crecimiento y los recién nacidos prematuros están incluidos.

BIOMETRÍA FETAL POR ULTRASONIDO

Debido a la capacidad de los equipos modernos de US, la observación y la medida de las estructuras fetales se realiza fácilmente. El Diámetro Biparietal (DBP) La Circunferencia Abdominal (CA) y la Longitud del Fémur (LF) son las más frecuentemente usadas para evaluar el crecimiento fetal y también son tomadas en consideración en las fórmulas para estimar el peso fetal.1,2.

Cuando se respetan los criterios indicados para la medición correcta, 3 la variabilidad intra observador e inter observador es aceptable y la biometría por ultrasonido es altamente confiable.

En lo que respecta a la estimación del peso fetal, desafortunadamente no es-tamos en la misma situación satisfactoria. De hecho, para todas las

fórmulas consideradas, el error entre el peso real y el estimado no es inferior a 7,5-10%.

Esto es una limitación para la determinación precisa del peso fetal. Esto está particularmente pronunciado cuando se trata de fetos “grandes”.

Biometría fetal. Longitud Femoral

Biometría fetal. Circunferencia abdominal (vena portal izquierda “left portal vein”; columna “spine”; estómago “stomach”; vena umbilical “umbilical vein”; aorta “aorta”; izquierdo “left”; derecho “right”).

Biometría fetal: diámetro biparietal y circunferencia cefálica (cuerno frontal “frontal horn”; atrio “atria”; ínsula “insula”; diámetro occípito frontal “OFD”; diámetro biparietal “BPD”; timo “T”.).

Prácticamente si el peso real es de 800 g, la estimación estará comprendida entre 720 y 880 g, por lo que el error es limitado. Pero cuando el peso real es por ejemplo 4.500 g, el peso estimado puede ser de 4.050 ó 4.950 g.

Además, se ha demostrado que el margen de error en caso de infantes macrosómicos puede llegar al 15%.

Las tablas que presentan los valores de las mediciones de estas estructuras (DBP, CA, LF) durante el embarazo, considerando también el rango de normalidad expresado como Desviación Estándar o percentil para la EG, están disponibles.

Es aconsejable que los valores observados sean comparados con las tablas construidas con información extraída de la población fetal local. De hecho, se pueden observar diferencias significativas por razones raciales o constitucionales.

CURVAS DE BIOMETRÍA FETAL CON EDAD GESTACIONAL DETERMINADA POR ECOGRAFÍA

Las curvas normales para la realización de la biometría fetal son de gran importancia para diagnosticar restricción de crecimiento, la condición de grande para la edad gestacional o ciertas malformaciones o enfermedades que presentan anomalías en el tamaño de los segmentos corporales. Por otra parte, se ha demostrado la importancia del uso de curvas adecuadas para cada medio local (1)

Por este motivo, es importante disponer de curvas nacionales adecuadas que hayan sido construidas con la metodología apropiada

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE ME DICINA

CATEDRA DE GINECOLOGIA

TEMA

EL FETO DURANTE EL PARTO

ALUMNA: GABRIELA PARDO

QUEVEDO.

CURSO: 6TO AÑO GRUPO 12 “B”

DOCENTE: DR. ANTONIO ROMERO

PERIODO LECTIVO: 2013 - 2014

MOVIL FETAL O CILINDRO FETAL

Es un concepto morfológico dinámico por el que se considera al feto como un cilindro integrado por 3segmentos: cabeza - hombros - nalgas. Estos tres segmentos son capaces de provocar de por si mecanismo de trabajo de parto, por los que se los denomina segmentos de distocia. El polo pelviano presenta el diámetro bitrocantéreo.

Los hombros el biacromial. Y el cefálico (cuyos diámetros mayores son perpendiculares a los mencionados) está unido al cuerpo por el cuello, lo cual permite modificar su tamaño de acuerdo con el diámetro predominante. La bóveda craneal está formada por la parte superior de los huesos dos frontales, los dos parietales, los dos temporales y el occipital. Estas piezas son maleables y están separadas por suturas y fontanelas que permiten ciertos movimientos y desplazamientos. Esto permite cambiar la forma de la cabeza por acción de las contracciones uterinas. Esto constituye el “modelado”.

SUTURAS:Sutura sagital: se extiende de la fontanela mayor a la menor. Sutura interfrontal o metópica. Sutura parietofrontal o coronaria. Sutura parieto occipital o lambdoidea.

FONTANELASFontanela mayor, anterior o bregmática. De superficie romboide de aprox. 3 x 4 cm. Fontanela menor, posterior o lambdoidea. Punto donde confluyen tres suturas.

ANTROPOMETRIA FETALDIAMETROS ANTEROPOSTERIORES Y PERÍMETROS DE LA CABEZA

DIAMETROS TRANSVERSALES DE LA CABEZA

OTROS DIÁMETROS FETALES