Pelvis Obstétrica

Anatomía4 huesos: 2 coxales o ilíacos, sacro, coxis.<cono truncado de vértice inferior>Las líneas innominadas dividen la cavidad en Pelvis Mayor y Menor

Pelvis Menor (de importancia obstétrica)

1.- Estrecho Superior, que la comunica con la pelvis mayor.2.- Excavación pélvica, canal óseo del parto.3.- Estrecho Inferior o abertura inferior.

Puntos de Reparos de Importancia

E. Sup Excavacion E. Inf

-Línea Innominada.

-Promontorio.

-B. Sup de la Sínfisis Púbica.

-C. post de la Sínfisis en su parte más saliente.

-Concavidad del sacro.

-Espinas Ciáticas

-B. Inf. de la Sínfisis

-Angulo Isquio-Pubiano.

-Coxis.

-Tuberosidades Isquiáticas.

Puntos de Reparos de menor Importancia: Crestas Ilíacas, Espinas Ilíacas ant-sup, Ap espinosa de L5, Supf ext del Trocánter Mayor.

Diferencias anatómicas de la pelvis masculina y femenina.

Pelvis Varón Pelvis Femenina De mayor altura Huesos son más gruesos y más grandes. Excavación pélvica es más estrecha. Inserciones musculares más marcadas. Hueso ilíaco es más profundo.

El ángulo subpúbico más abierto. La distancia entre la sínfisis del pubis y el borde anterior del acetábulo es mayor Escotadura ciática mayor más amplia La pelvis, el estrecho superior, el canal del parto y el anillo de salida, son más anchos Pubis es más bajo. Sacro es más corto, más ancho y con menor curvatura. Espinas ciáticas son menos prominentes

DIÁMETROS DE LA PELVIS Diámetros Externos

Dmt Biespinoso Entre las espinas ilíacas ant-sup =23 cm

Dmt bicrestal Entre las crestas ilíacas =27 cm

Dmt bitrocantéreo Entre los Trocánteres Mayores por su parte más prominente =29-31cm

Dmt de Baudelocque o Conj Externa

Desde c. ant de la sínfisis púbica a la Ap Espinosa de L5 =18-19 cm

Diámetros Internos En obstetricia los más importantes son la Conjugada Vera, el Biciático y el Biisquiático

Estrecho superiorDiámetros transversos

Transverso máximo. Entre los puntos más distantes de las líneas innominadas

=13,5 cm

Transverso útil o mediano. Punto equidistante entre el pubis y el promontorio.

=12 cm

Diámetros oblícuos.

Oblícuo Izquierdo Desde la eminencia íleo pectínea izq a la unión sacroilíaca der.

=12 cm

Oblícuo Derecho Desde EIP der a la USI izq

*En el individuo revestido de sus partes blandas el izquierdo excede en algunos milímetros al derecho, a causa de la presencia del asa sigmoídea.

Diámetros anteroposteriores.

Promonto-suprapúbico o Conjugada anatómica.

Desde el promontorio hasta el b. sup de la sínfisis púbica.

=11 cm

Promonto-retropúbico mínimo o conjugada vera.

Entre el promontorio y la parte más prominente de la cara posterior de la sífilis púbica

=10,5 cm. *

*Se mide indirectamente restando 1,5 cm a los 12cm que mide la Conjugada Diagonal

Promonto-subpúbico o Conjugada diagonal.

Entre el promontorio y el b. inf de la sífilis púbica = 12cm1,5 más que Conj vera.

Excavación- Sus diámetros ant-post, transversos y oblícuos son más o menos iguales y miden 12 cms

Dmt Sacro-subpubiano Desde la unión entre S2 y S3 al b. inf de la sínfisis púbica

=12 cm

Dmt Biciático o Interespinoso Entre las espinas ciáticas =10,5 a 11cm

Estrecho Inferior

Anteroposterior o Coxisubpúbico.

De la punta del coxis al b. inf de la sínfisis del pubis.

= 8,5-9 cm

En el momento de la expulsión del feto el coxis sufre un desplazamiento hacia atrás con lo que este diámetro aumenta

=11,0 a 12,5 cm

Transverso o Biisquiático. c. int de las tub isquiáticas. =11 cm

Diámetro sagital posterior. Desde la punta del sacro hasta el diámetro que une ambas tuberosidades isquiáticas

=7,5 cm

PLANOS Y ESTADIOS DE LA PELVIS MENORPlanos paralelos de Hodge. I PLANO: Está a nivel del diámetro promonto suprapubiano. Pasa tangencialmente por el estrecho superior. *Hay que considerar que en el 70% de las pelvis el promontorio se encuentra sobre las líneas innominadas. En otras palabras, si se traza un diámetro transverso que una ambas líneas innominadas, éste se ubica bajo el primer plano paralelo. Este hecho debe ser considerado cuando la parte más declive de la presentación se ubica en el primer plano, en esta condición el polo pelotea y puede ser erróneamente diagnosticado como alto.II PLANO: Paralelo al primero, pasa por el borde inferior de la sínfisis pubiana y hacia atrás corta la segunda vértebra sacra.III PLANO: Pasa por las espinas ciáticas, paralelo al anterior, por detrás corta la cuarta vértebra sacra.IV PLANO: Paralelo al anterior, corta el vértice del coxis no retropulsado.

Estadios o estaciones de Lee: Como punto de reparo principal se emplea a las espinas ciáticas, lugar donde se fija el estadio o estación 0. Las otras estaciones se expresan en centímetros sobre (+1 +2 +3) y bajo ( -1 –2 –3 ) las espinas.

*En el momento del parto el obstetra puede diagnosticar el grado de descenso y encaje de la presentación relacionando el punto más declive de la presentación fetal con uno de estos planos, así diremos que la cabeza está en tercer plano(encajada) si por medio del tacto vaginal comprobamos que la parte más declive de la cabeza ha llegado a nivel de las espinas ciáticas.

EJES DE LA PELVIS MENOR.Se describen tres ejes que son perpendiculares al 1°, 3° y 4° plano de Hodge respectivamente y que se encuentran ubicados en el punto medio de cada uno de ellos Teóricamente coincide hacia arriba con el eje del estrecho superior y se prolonga en el eje uterino. Constituye el trayecto fetal en el parto vaginal:

1. Eje del estrecho superior. Coincide con la línea umbilicocoxígea. Con la paciente en posición ginecológica un extremo pasa por el ombligo y el otro extremo cae a los pies del examinador.2. Eje del estrecho inferior. El extremo posterior toca el promontorio, mientras que el anterior pasa por delante del ano.3. Eje de la excavación. Si se trazan infinitos ejes en los innumerables planos de la excavación se dibuja el eje de ella, Curva de Carus, eje o línea de conducción del parto. El eje equidistante de las paredes de la excavación es recto al inicio y luego se quiebra hacia adelante en un punto denominado Codo. Es más o menos el trayecto que sigue el feto en el expulsivo.

INCLINACIÓN DE LA PELVISEs el ángulo formado por el plano del estrecho superior y la horizontal que, estando la mujer en actitud vertical fluctúa , entre 48 y 60 grados. Si aumenta, esto es, si la abertura superior del canal óseo tiende a mirar hacia delante y menos hacia arriba, se acentúa la lordosis lumbar y se produce antevérsión pelviana. Si, por el contrario, dicho plano se acerca a la horizontal, la curvatura lumbar se endereza, rasgo propio de la pelvis en retroversión. La inclinación de la pelvis importa en el mecanismo del parto y sus anomalías se asocian a variados vicios de conformación.

CLASIFICACIÓN BIOTÍPICA DE LA PELVIS

Clasificación de Thoms (de forma y dimensiones del estrecho superior)a. Dolicopélica o antropoide.b. Mesatipélica o circular. c. Braquipélica u oval.d. Platipélica o plana.

Clasificación de Caldwell y Moloy: (forma y dimensiones estrecho superior de la pelvis, las paredes del canal, el ángulo subpúbico y la forma del sacro)

Antropoide ( antropos = hombre, varón), ( eidos = similar a )Estrecho superior oval, con el diámetro anteroposterior mayor que el transverso .Paredes de la excavación rectas.Angulo Subpúbico cerrado.Sacro inclinado hacia atrás.La conjugada diagonal, por la forma oval

en el sentido anteroposterior que tiene el estrecho superior, no guarde relación con la extensión del diámetro transverso, lo que erróneamente puede inducir a tener más expectativas de parto vaginal que la real. El segmento posterior más amplio que el anterior favorece las variedades posteriores.

Ginecoide ( gyne = mujer )Estrecho superior ligeramente ovalado, con su diámetro transverso máximo ligeramente mayor

que el anteroposteriorParedes de la excavación más

inclinadas hacia fuera.Angulo subpúbico muy abierto.Inclinación normal del sacro.Espinas ciáticas poco prominentes.Con estas características se puede

afirmar que si el feto se encaja ( parte más declive de la presentación a nivel de la espina, lll plano paralelo o estadio 0, el parto vaginal desde el punto de vista de proporción cefalopélvica está garantizado.

Androide ( andros = varón )Estrecho superior triangular. Diámetro anteroposterior algo mayor que el transverso.Paredes de la pelvis muy inclinadas hacia abajo.Angulo subpúbico muy cerrado.Inclinación del sacro hacia delante.Espinas ciáticas prominentes.El segmento posterior aplanado en relación a la ginecoide y el anterior en forma de cuña,

hacen que a igual conjugada diagonal, la capacidad de la pelvis androide sea menor que la ginecoide. Las espinas ciáticas prominentes y las paredes convergentes pueden provocar detención de la progresión del polo en el estrecho medio. Por último teniendo el segmento posterior mayor capacidad que el anterior, son más frecuentes las variedades de posición posterior, lo que entraña partos más largos, más dolorosos y con frecuencia alteraciones en el descenso de la presentación.

Platipeloide ( platys = plana ), ( pellis = pelvis )Estrecho superior ovalado, con su diámetro transverso mayor que el anteroposterior.Paredes de la pelvis como en la ginecoide.Angulo subpúbico muy abierto.Inclinación del sacro normal.Al revés de lo que ocurre con la pelvis antropoide, el resultado de la medición de la conjugada

diagonal induce a pensar en una pelvis estrecha. Esta pelvis es plana en el sentido anteroposterior, pero amplia en el transverso, de tal suerte que la CD debe ser considerada más bien como si se tratara del diámetro transverso. Puede sorprender que una embarazada con una CD de 10,5 cms. tenga parto vaginal con niño macrosómico. El encaje en este tipo de pelvis se efectúa en diámetro transverso. Además como es una pelvis de paredes laterales paralelas o divergentes, con espinas no prominentes presenta condiciones que facilitan el parto por vía vaginal.

VICIOS PELVIANOSPelvis generalmente estrecha: Reducción armónica de sus dimensiones, conservando su formaPelvis plana: Diámetros AP reducidos, Diámetros T conservados o aumentadosPelvis infundibuliforme: Desviación patológica de la pelvis androidePelvis de la luxación congénita de cadera: Desarrollo anómalo del acetábulo, puede ser uni o bilateral

GRADOS DE ESTRECHEZ PELVICAPrimer grado:Pelvis relativamente estrecha, con una conjugada vera entre 9 y 10,5 cmSegundo grado: Pelvis moderadamente estrecha, con una conjugada vera entre 7,5 y 9 cmTercer grado: Pelvis absolutamente estrecha con una conjugada vera menor de 7,5 cm