MOHAMMAD SATYA BHISMA 0810713025 TUGAS RANGKUMAN BUKU TEKSPROMOSI KESEHATAN BERKELANJUTANNutrisi Kehamilan, Laktasi, dan Pasca PersalinanFall 2012

PROMOSI KESEHATAN BERKELANJUTANKehamilan, Laktasi, dan Pasca PersalinanBab 11 -13, membahas topik promosi kesehatan berkelanjutan. Pada bab 11, akan dibahas dasar kebutuhan nutrisi pada kehamilan, balita, anak, dan remaja hingga dewasa. Seperti telah dijelaskan pada Bab I, tujuan promosi kesehatan adalah peningkatan kualitas kesehatan individu, keluarga dan komunitas. Perkembangan kebiasaan sehat bergantung pada pengetahuan, teknik, dan dukungan masyarakat. Pengetahuan, adalah pemahaman akan keuntungan dan faktor resiko kesehatan. Teknik adalah strategi yang dipakai untuk aplikasi ilmu pengetahuan dalam kegiatan sehari-hari. Dukungan Masyarakat akan tersedia dengan aplikasi kedua faktor tersebut.Peran Dalam KesehatanPeriode pre-natal memberi perubahan fisiologis, psikologis, dan sosial pada ibu sebagai persiapan untuk melahirkan dan merawat anak. Adalah waktu dimana ibu seringkali tertarik dan termotivasi untuk meningkatkan kebiasaan hidup sehat, menyadari peran utamanya dalam perkembangan anak.

Mengikuti kelahiran, laktasi juga memberi banyak perubahan pada ibu, kebutuhan 24 jam dari anak akan menyusun ulang gaya hidup sehari - hari yang terkadang prosesnya menyusahkan. Pengaruh budaya dan sosial juga akan mempengaruhi kepatuhan ibu untuk memberikan ASI. Tujuan promosi kesehatan disini, adalah mempersiapkan ibu untuk berbagai perubahan yang akan dialami, serta membekalinya pengetahuan dan tanggung jawab untuk kesehatan ibu dan anak. Kesempatan ini dapat dimanfaatkan tenaga kesehatan untuk menyarankan kebiasaan sehat seperti pola makan teratur, olahraga, dan menghindari penggunaan alkohol dan narkoba.Bab ini mengeksplorasi masa kehamilan, laktasi, dan pasca persalinan melalui rangkaian kebutuhan nutrisi dan promosi kesehatan. Terdapat 5 dimensi kesehatan, yaitu fisik, intelektual, sosial, emosi, dan spiritual. Dimensi Fisik dipengaruhi makanan yang dikonsumsi ibu dan bahan teratogen yang dihindari. Intelektual dipengaruhi kesiapan dan rencana orang tua dalam mengasuh anak. Emosi meliputi keadaan mental ibu sebelum, selama, dan sesudah memberikan kelahiran, asesmen ini krusial dan seringkali diremehkan. Sosial dipengaruhi perubahan gaya hidup yang akan dialami suami-istri sebagai orang tua dan kesiapan mereka menghadapinya. Spiritual adalah dimensi yang ada karena pemberian kelahiran merupakan suatu mukjizat tanpa memandang kepercayaan seseorang.Nutrisi Selama KehamilanDahulu, pengetahuan mengenai pengaruh nutrisi pada kehamilan hanya berdasarkan teori asumtif, sampai didapatkan dasar-dasar ilmiah pada abad ke-20. Intake nutrisi yang cukup adalah satu paket dengan keberhasilan kehamilan. Dengan tujuan bayi lahir sehat dengan berat badan cukup, dan bebas dari defek kongenital. Perubahan Komposisi Tubuh Selama KehamilanHormon KehamilanTerdapat sejumlah hormon yang mempengaruhi kehamilan : steroid, peptida, dan prostatglandin. Sebagian seperti human placental lactogen dan human growth hormone terproduksi hanya saat kehamilan. Hormon lain seperti insulin, glukagon, dan tiroksin juga memberi pengaruh besar pada metabolisme selama gestasi. Progesteron dan Estrogen memiliki pengaruh kuat pada kehamilan. Aksi progesteron mempromosi perkembangan endometrium dan merelaksasi serat otot halus pada uterus. Relaksasi ini membantu proses ekspansi uterus, juga mencegah kontraksi prematur uterus. Efek yang sama juga terjadi pada saluran GI : meningkatkan penyerapan nutrisi tertentu (ex. besi dan kalsium) juga menaikkan ekskresi sodium renal selama kehamilan, tubuh mengompensasi hilangnya sodium tersebut dengan menaikkan sekeresi aldosteron dari kelenjar adrenal. Restriksi sodium, yang oleh sebagian dianggap mencegah kelainan hipertensif, justru berbahaya karena menaikkan plasma volume dan stroke volume. Estrogen meningkatkan pertumbuhan uterus, payudara, dan jaringan ikat pada pelvis untuk persiapan persalinan.Perubahan MetabolikPerubahan metabolisme maternal memerlukan adaptasi. Basal Metabolic Rate (BMR) meningkat 15 - 20 % karena naiknya kebutuhan oksigen untuk mendukung kebutuhan ibu dan janin. Terdapat juga perubahan metabolisme protein, karbohidrat, dan lemak. Prinsipnya, janin menggunakan glukosa sebagai sumber energi utama, sehingga mengadaptasi ibu untuk memakai lemak sebagai sumber bahan bakar utama. Naiknya kebutuhan makro dan mikronutrien ibu memberi gambaran jelas bahwa kehamilan meningkatkan kebutuhan metabolik.Perubahan Anatomis dan FisiologisVolume plasma berlipat ganda saat kehamilan, mulai dari trimester ke-2. Gagalnya ekspansi plasma dapat mengakibatkan aborsi spontan, kala dua lama, atau bayi dengan berat badan lahir rendah. Salah satu efek meningkatnya volume plasma adalah efek hemodilusi, yang sebabkan komponen plasma seperti hemoglobin, serum protein, dan vitamin terkesan lebih rendah. Hipertrofi jantung terjadi untuk mengakomodasi volume darah disertai peningkatan frekuensi napas. Pada ginjal, Glomerular Filtration Rate (GFR ) naik untuk mengakomodasi volume darah maternal yang disaring untuk membuang hasil metabolisme janin. Sebagai hasil peningkatan ini, glukosa, asam amino dan vitamin akan terlihat pada urin. Wanita yang mengeksresikan protein dalam jumlah besar dapat mengalami masalah serius yang disebut preeklampsia, maupun hipertensi gestasional. Dilain hal, hormon progesteron dapat mengurangi motilitas usus saat kehamilan yang menyebabkan konstipasi, angina dan pengosongan lambung yang lambat.Kenaikan Berat Badan Saat KehamilanTerdapat tiga komponen kenaikan berat badan: (1) perubahan komposisi maternal, meliputi peningkatan volume darah dan cairan ekstrasel; (2) jaringan penunjang maternal, seperti meningkatnya ukuran uterus dan payudara; (3) hasil konsepsi meliputi janin dan plasenta. Kenaikan berat badan ibu yang tidak adekuat selama kehamilan menandakan sang ibu belum mendapatkan nutrisi yang cukup. Kurangnya berat badan ibu dapat menyebabkan Intra Uterine Growth Retardation, bayi lahir prematur, dan bayi dengan berat badan lahir rendah. Lebih jauh, mortalitas anak yang merefleksikan aspek kenaikan berat badan maternal, dipakai untuk mengukur tingkat kesehatan suatu negara.Terdapat bukti kuat bahwa pola kenaikan berat badan sama pentingnya dengan banyaknya berat badan yang direkomendasikan, yang dapat dilihat pada tabel 11.1.

Tabel 11.1 : Rekomendasi Kenaikan Berat Badan

Keseimbangan harus dicapai dalam kenaikan berat badan selama kehamilan. Walaupun pada ibu yang berat badannya rendah atau normal (diukur dari BMI) disarankan untuk menaikkan berat badan, dan tetap harus dimonitor kenaikan berat badannya. Karena terdapat peningkatan resiko pada persalinan operatif, berat badan post-partum, diabetes gestasional, dan konsekuensi kesehatan lainnya yang berkaitan dengan kenaikan berat badan. Masalah baru dapat muncul pada ibu hamil yang sebelumnya pernah menjalani operasi bedah GI, dimana absorpsi nutrien menjadi terkompensasi. Maka ibu yang baru menjalani operasi bedah GI, direkomendasikan untuk menunda kehamilan hingga minimal setahun pasca operasi.

Kebutuhan Energi dan Nutrisi Pada Kehamilan.EnergiSukar untuk mengestimasi kebutuhan energi murni pada kehamilan, estimasi terbaik yaitu antara 68.000 hingga 80.000 kcal. Peningkatan mengakomodasi naiknya BMR selama kehamilan juga sintesis dan dukungan maternal dan janin. Rekomendasi saat ini adalah untuk mengonsumsi kalori kasar/eksternal sebanyak 300kkal/hari selama trimester kedua dan ketiga.Apa yang terjadi jika ibu gagal meningkatkan intake energi selama kehamilan ? Contoh terbaik adalah masa kelaparan di Belanda saat perang dunia kedua, dimana anak yang lahir selama 1944-1945 memiliki berat dan panjang badan lahir rendah dibanding anak yang lahir sebelum dan sesudah onset musibah kelaparan. Namun, beberapa penelitian menemukan bahwa ibu yang tidak menjaga intake kalorinya sebanyak 300 kkal/hari tetap mendapatkan outcome kehamilan yang positif.Kehamilan bukanlah masa untuk membatasi kkal atau menurunkan berat badan, walaupun sang ibu termasuk obesitas. Ibu harus didorong untuk makan setidaknya sebanyak porsi minimal yang direkomendasikan oleh MyPyramid (11-1).ProteinThe Recommended Dietary Allowance (RDA) untuk protein selama kehamilan adalah sebesar 71 gram/hari untuk wanita dewasa. Penggunaan bubuk protein tidak direkomendasikan.Peningkatan asupan protein sangat dibutuhkan untuk membangun dan menjaga varietas jaringan baru selama kehamilan. Ibu hamil yang mengalami mual muntah pada trimester pertama mungkin mengalami kesulitan untuk meningkatkan asupan protein di makanannya, khususnya daging. Pada kasus ini disarankan mengkonsumsi protein tinggi sebisa mungkin.11-1. MyPyramid : Masa Kehamilan dan MenyusuiSaat hamil dan Menyusui, terdapat kebutuhan khusus. MyPyramid.gov didesain untuk memberi saran sehat pada ibu dan bayi.Pertama Setiap wanita hamil harus periksa / dapat ANC. Kedua Dapatkan Rencana MyPyramid untuk ibu. Rencana itu akan memberi informasi pilihan diet yang tepat untuk ibu.

Makanan Yang Layak Dipilih

Diet yang baik adalah diet seimbang, berikut adalah nutrisi yang disarankan selama kehamilan dan menyusui.A. Grains Gandum

D. Dairy - Susu

Sereal masak / siap saji.

- Susu Skim Fat-Free atau Low-Fat

Kernel Gandum

- Yoghurt Fat-Free atau Low-Fat

B. Vegetables Sayur Mayur

E. Daging dan Kacang-kacangan

Wortel

- Kacang Rebus Labu

- Kedelai : Tahu, Tempe, etc. Bayam

- Biji-bijian : Almond, Hazelnut,etc. Tomat

- Daging tanpa gajih / lemak Sayur Masak (Kol, Lobak,etc.)

- Udang, Kerang, Oyster, KepitingC. Fruits Buah-buahan

- Ikan : Kod, Sardin, Herring, Tuna Melon Pisang Aprikot Jeruk atau Jus Jeruk AlpukatTabel 11-2 : Rekomendasi Nutrisi Ibu Hamil & Menyusui

Suplementasi vitamin dan mineralDRI meningkat saat kehamilan untuk vitamin dan mineral. Vitamin yang penting adalah vit A dan vit D. Kebutuhan vitamin A adalah 750-770 mcgRAE (Retinol Activity Equivalent). Batas maksimal konsumsi vit A per hari adalah 2800-3000mcgRAE per hari. Serupa, konsumsi vit D eksesif selama kehamilan dapat menyebabkan defek kongenital, dimana intake adekuat adalah 5mcg per hari dan maksimalnya adalah 50 mcg per hari. Kebutuhan mikronutrien dapat dipenuhi dengan diet seimbang dan dengan memperhatikan juga intake asam folat dan zat besi. Semua suplementasi selama kehamilan harus dalam bentuk suplemen multivitamin-mineral khusus prenatal.FolatRiset substansial mendemonstrasikan bahwa folat penting untuk mencegah neural tube defects (NTDs) seperti spina bifida dan anencephaly. US Public Health Service dan American Academy of Pediatrics merekomendasikan setiap wanita usia subur untuk mengkonsumsi asam folat sintetis 400mcg per hari yang bisa diperoleh dari suplemen vitamin, kacang-kacangan dan sumber lain. KIE juga penting untuk meningkatkan kesadaran mengenai pentingnya peranan asam folat terutama dalam mencegah anemia.BesiRekomendasi asupan besi selama kehamilan adalah 27mg per hari, tingkatan ini sukar dicapai melalui diet normal yang terfokus pada tuntunan lemak dan kkal. Maka semua ibu hamil harus mengonsumsi 30 mg besi mulai awal trimester ke-2. Anemia defisiensi besi adalah salah satu komplikasi tersering pada kehamilan. Kebutuhan besi meningkat mengikuti ekspansi volume sel darah merah maternal. Anemia defisiensi besi dapat berarti kurangnya perfusi oksigen ke janin yang dapat menyebabkan masalah serius. Ddan perlu diperhatikan, janin menyimpan besi dalam hepar untuk digunakan pada 4 bulan pertama kehidupan.KalsiumIntake adekuat kalsium adalah 1000 mg per hari untuk wanita dan 1300 mg per hari untuk remaja. Keduanya tidak perlu perubahan pada kondisi hamil. Kebutuhan kalsium penting pada kehamilan untuk mineralisasi pembentukan tulang janin.Asupan Yang Perlu DiwaspadaiSebagian ibu hamil membutuhkan perhatian selama kehamilan dari paparan teratogen, gaya hidup tidak sehat dan perkembangan kondisi kesehatan yang tidak normal. Tabel (11.3) menampilkan populasi ibu hamil yang membutuhkan perhatian khusus.Sejumlah zat non-nutritif yang dikonsumsi ibu hamil selama kehamilan dapat menjadi teratogen. Sebagian anomali bisa saja terjadi saat persalinan atau segera setelahnya seperti NTDs, cleft lips atau cleft palate. Defek lain seperti gangguan perkembangan atau gangguan belajar bahkan tidak dapat dideteksi hingga beberapa bulan atau tahun. Teratogen potensial meliputi kafein, narkoba, alkohol dan tembakau. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah aktivitas berat, usia ibu, dan penyakit sistemik pada ibu.

KafeinPerlunya ibu hamil menjauhi kafein atau tidak masih menjadi perdebatan. Kafein dapat mengalteasi DNA pada sebagian individu. Juga dapat mengalterasi tingkat sirkulasi sistem syaraf dan menaikkan tekanan darah, walau banyak studi yang menyangkal bahwa semua konsekuensi tersebut memiliki efek pada janin. Namun tetap tidak ada bukti yang mendukung kafein bukan sebuah teratogen walaupun dalam dosis sedang (35 tahun berada dalam resiko tinggi untuk outcome kehamilan yang buruk. Terdapat berbagai faktor penting yang perlu diperhatikan, yakni pola pertumbuhan ibu, maturitas psikologis ibu, kekurangan ekonomi, dan penundaan mencari layanan kesehatan. Faktor diet perlu menjadi fokus, terutama pada ibu hamil yang masih belia/remaja, dimana perubahan diet dan pola makan memerlukan konseling nutrisional. Sedangkan wanita diatas usia subur rentan pada resiko komplikasi nutrisional seperti diabetes gestasional, sehingga kelompok ini memerlukan evaluasi rutin.11- 4 Keamanan Makanan Untuk Ibu dan Janin

Pada masa kehamilan, terdapat kemungkinan ibu dan janin menjadi sakit oleh karena keracunan makanan. Hal ini terutama berbahaya bagi janin karena sistem imun yang belum berkembang sempurna, menjadikan infeksi sulit untuk ditangani, dan berpotensi muncul kembali. Untuk menjaga kesehatan, ada kebiasaan makan sehat, berikut adalah daftar makanan yang harus dihindari oleh ibu hamil :

Daging mentah atau belum masak (raw/undercooked meat) Ikan mentah (termasuk sushi, sashimi, cerviche, carpaccio) Kerang-kerangan (clams, oysters, scallops, mussels) yang belum masak. Ikan dengan kadar mercury tinggi (mackerel, hiu, ikan pedang) Ikan asap yang diawetkan Segala produk susu yang belum pasteurisasi Keju eksotis (brie, camembert, blue veins, mexican) karena belum pasteurisasi Telur mentah atau setengah matang Segala jenis sayur yang belum dimasak (semanggi, alfafa, dkk.) Segala makanan siap saji yang cukup dipanaskan (reheating) untuk dikonsumsi, contohnya hot dog simpan, daging deli, dan sosis fermentasi. Segala makanan yang melewati tanggal ekspirasi

Pre-eklampsiaPre-eklampsia, dikonsiderasi sebagai hipertensi yang disertai proteinuria diatas usia gestasi 20 minggu. Secara klinis, ibu mengalami peningkatan tekanan arteri secara pesat dan tiba-tiba, penambahan berat badan, edema ekstrimitas, yang seringkali memaksakan kondisi bersalin dengan segera untuk menyelamatkan nyawa ibu maupun janin.Preeklampsia terjadi pada 3 - 5 % kehamilan, dan merupakan penyebab umum kasus prematuritas dan kematian ibu maupun janin. Preeklampsia dapat berlanjut menjadi kondisi Eklampsia yang memberi bangkitan kejang dan beresiko fatal pada ibu dan janin. Etiologi eklampsia masih idiopatik dan tidak terdapat metode skrining khusus pada eklampsia.Dukungan nutrisi pada eklampsi meliputi provisi diet seimbang dengan asupan protein yang tinggi untuk mengompensasi proteinuria disertai juga vitamin dan mineral yang adekuat. Perlu dicatat, ibu dengan preeklampsia seringkali mengalami hipovitaminosis D, sehingga pemeriksaan rutin perlu dilakukan.

Diabetes MellitusWanita dengan DM tipe 1 maupun 2 membutuhkan perawatan khusus selama kehamilan karena terdapatnya peningkatan kebutuhan insulin secara signifikan. Kontrol tingkat glukosa dan penghindaran ketosis dilakukan dengan cara mengatur intake nutrien. DM tidak terkontrol meningkatkan berbagai resiko defek kongenital, terutama pada jantung dan sistem saraf pusat, selain itu juga hiperglikemia, dan hiperbilirubinemia neonatal yang dapat menyebabkan bayi mengalami hipoglikemia setelah kelahiran. Bayi dengan kondisi tersebut harus segera dirawat di Neonatal Intensive Care Unit (NICU).Prevalensi komplikasi fetomaternal pada bayi akan berkurang apabila tingkat gula darah ibu dapat terkontrol. Rekomendasi saat ini adalah menganjurkan wanita terutama yang memiliki riwayat diabetes untuk mencapai gula darah yang terkontrol sebelum konsepsi untuk usaha menghindari resiko gangguan perinatal secara maksimal. Upaya kontrol gula darah yakni berupa monitoring gula darah, latihan fisik sedang, dan kepatuhan tegas pada resimen insulin yang diresepkan. Dosis insulin perlu dimonitor, diatur, dan dipelajari karena hormon kehamilan seperti estrogen, progesteron, hcg, somatotropin, dan maternal cortisol bersifat antagonis pada kerja insulin.DM gestasional adalah DM yang muncul pada saat kehamilan, tepatnya setelah minggu ke-20, kehamilan mempengaruhi kontrol glukosa, secara fisiologis sensitivitas insulin dikurangi oleh hormon plasental dan ovarium, maka pankreas mengompensasi dengan memproduksi lebih banyak insulin. Pada sebagian wanita, kompensasi ini tak mampu memenuhi kebutuhan sehingga terjadilah DM gestasional.Terapi DM gestasional terdiri dari kontrol diet serta olahraga sedang dan usaha mencapai berat badan ideal. Pemberian insulin adalah indikasi bila tidak dicapai kontrol gula yang cukup melalui diet dan olahraga. Sebagian besar wanita dengan DM gestasional mendapat toleransi glukosa normal pasca persalinan, namun beresiko mendapat DM tipe 2 di masa yang akan datang.

Fenilketonuria (PKU) MaternalPKU adalah kelainan metabolisme bawaan yang mengakibatkan rendahnya kadar enzim fenilalanin hidroksilase, yaitu enzim yang mengonversi fenilalanin menjadi tirosin, sehingga metabolisme fenilalanin gagal dan kadar tirosin menjadi kurang/rendah. Terapi gangguan ini adalah diet tegas rendah fenilalanin dan suplementasi tirosin sejak awal minggu pertama kehidupan. Kegagalan diagnosa atau kompliansi yang kurang pada penyakit ini dapat mengakibatkan retardasi mental ireversibel.Zaman dahulu, penderita PKU tidak disarankan untuk memiliki anak. Saat ini dengan metoda testing yang maju, diagnosa dan terapi PKU memperbolehkan penderita PKU untuk memiliki kehidupan normal, bereproduksi, dan memiliki anak. Wanita dengan PKU membutuhkan perawatan nutrisi yang optimal selama kehamilan, karena kondisi PKU meningkatkan kemungkinan aborsi spontan, bayi mikrosefal, retardasi mental, PJK, dan IUGR. Intake nutrisi dan penambahan berat badan maternal perlu dimonitor selama kehamilan, dan diet rendah fenilalanin harus diteruskan dalam seluruh masa kehamilan.Manajemen Nutrisi Infeksi HIV Pada KehamilanKehamilan akan memberi tekanan lebih jauh pada sitem imun pasien HIV yang sudah rapuh, dimana hormon kehamilan (HcG, alfa-feto, kortikosteroid, prolaktin, dan alfa-globulin) memiliki sifat imunosupresif.Wanita hamil dengan infeksi oportunistik e.c. HIV membutuhkan lebih banyak kkal, protein, vitamin, dan mineral. Penambahan berat badan harus dikontrol, walau tidak ada berat badan yang direkomendasikan khusus.Hambatan Yang MelintangMenangani Ketidaknyamanan Umum Pada KehamilanBerikut adalah informasi yang membahas ketidaknyamanan selama kehamilan dan berbagai metode untuk mengatasinya.

Mual dan MuntahMual dan muntah terjadi pada trimester awal kehamilan dan berkurang mulai trimester kedua. Disebut juga morning sickness, sering terasa antara pukul 6 pagi hingga tengah hari. Etiologi diperkirakan oleh karena peningkatan estrogen dan HCG, tidak ada kegawatan kecuali bila ibu kehilangan banyak cairan dan menjadi dehidrasi. Bila terasa tak mampu memenuhi kebutuhan cairan dalam 6 jam, harus segera minta bantuan ke dokter.Apabila mual dan muntah tetap berlangsung hingga trimester 2, dapat berati kondisi serius. Hiperemesis Gravidarum berarti parah, dan umumnya membutuhkan bantuan nutrisi dan cairan intravenus. Bila ibu menerima nutrisi total parenteral atau via NGT, suplementasi vitamin dan mineral tidak boleh dilupakan.Tidak ada makanan khusus yang harus dihindari, namun akan membantu bila mengonsumsi makanan halus dalam jumlah kecil, frekuensi sering, dan menghindari gorengan dan makanan berminyak. Roti tawar dan biskuit saat bangun tidur membantu kurangi nausea. Saat bekerja disarankan mengonsumsi buah-buahan, biskuit, dan jus segar sebagai snack.Nyeri DadaPada akhir kehamilan, janin seringkali mendorong perut, yang menyebabkan perasaan fullness pada ibu, demikian juga karena pengaruh progesteron yang merelaksasi GI spinchter sehingga sering sebabkan refluks gaster ke oesofagus. Inilah yang menyebabkan nyeri dada selama kehamilan, terapi diet adalah pola makan dalam jumlah kecil dan frekuensi sering, menghindari lemak, minum cairan antara makan, dan menghindari makanan pedas/berbumbu. Ibu hamil tidak boleh mengonsumsi antasida tanpa resep dokter.KonstipasiKonstipasi lumrah terjadi pada trimester pertama dimana progesteron memperlambat motilitas GI. Konsumsi fiber/serat yang adekuat seperti sereal gandum, buah-buahan, dan sayur mayur disertai olahraga cukup akan mengaleviasi konstipasi juga mencegah hemorrhoid.Nutrisi Kala LaktasiSeluruh wanita dewasa normalnya mampu memproduksi ASI untuk tumbuh kembang optimal anak.KIE dan dukungan pemberian ASI wajib selalu diberikan. American Dietetic Associations dan American Academy of Pediatrics mewajibkan pemberian ASI dalam 6 bulan pertama kehidupan, dan lama ideal pemberian ASI adalah 12 bulan dilanjutkan pengenalan makanan bubur halus bernutrisi.Anatomi - Fisiologi LaktasiPayudara anak mulai berkembang sejak dalam janin dan memiliki 2 fase setelah kelahiran : masa pubertas dan kehamilan. Payudara terdiri dari sistem alveoli dan ducts. Sel Myoepitel mengelilingi kelenjar susu didalam alveoli. ASI keluar melalui duktuli Laktiferus yang dilanjutkan ke sinus Laktiferus yang terletak dibelakang areola, kemudian ke puting susu yang dihisap anak. Selama kehamilan, jaringan payudara mengalami perkembangan. Dibawah pengaruh progesteron, lobulus atau alveoli meningkat besar dan jumlahnya, dan estrogen menstimulasi proliferasi duktus, memungkinkan produksi ASI pasca persalinan. Wanita yang tidak merasakan perubahan pada payudaranya selama kehamilan harus mendapatkan asistansi post-natal untuk memeriksa adanya gangguan dalam pemberian laktasi. Besar payudara tidak berpengaruh pada kemampuan laktasi.Laktasi adalah proses normal yang terjadi pasca persalinan dimana terjadi interaksi hormon, yaitu hormon prolaktin yang mensintesis susu, dan oksitosin yang berperan dalam ejeksi susu dari payudara. Mekanisme pemberian ASI dinamakan Milk-Ejection-Reflex, dimana stimulasi isapan pada puting ibu menyebabkan sekresi prolaktin yang merangsang produksi ASI, selain itu oksitosin juga dilepas pada pituitary posterior yang sebabkan sel myoepithel payudara mengejeksi ASI keluar untuk sang bayi. Reflek ini tidak hanya melalui isapan saja, namun juga dapat dirasakan saat ibu mendengar bayinya, atau bahkan bayi orang lain menangis. Yang merusak reflek ini antara lain kelelahan, stres, alkohol, dan merokok.Hal yang perlu diperhatikan adalah kolustrum, yaitu cairan yang disekresi payudara pada akhir kehamilan dan awal pasca persalinan. Kolustrum ini menyediakan substansi aktif (antibodi maternal) dan nutrisi esensial.Promosi Pemberian ASITelah banyak berkembang berbagai kebijakan pemberian ASI dan perawatan maternal. UNICEF meluncurkan Baby Friendly Hospital Initiatives yang antara lain adalah KIE pentingnya ASI, inisiasi menyusui dini, dan tidak ada pemberian makan suplementasi kecuali diindikasikan. Perawat obstetrik harus konsul pada ahli laktasi bila terdapat kesulitan dalam inisiasi menyusui. Tingkat sosioekonomi dan edukasi juga mempengaruhi suksesnya laktasi. Telah banyak berdiri yang berperan memberi dukungan pada ibu untuk menyusui terutama pada ibu yang baru pertama kali berpengalaman mengasuh anak.Kebutuhan Energi dan Nutrien selama MenyusuiSejumlah besar cadangan energi berupa jaringan adiposa dikerahkan saat menyusui. BMR dan aktivitas maternal kembali ke kondisi sebelum hamil. Energi yang terpakai untuk produksi susu sekitar 500-800kkal/hari, bergantung jumlah susu yang diproduksi. RDA merekomendasi peningkatan konsumsi protein (71g/hari) serta vitamin dan mineral. Ibu dapat memenuhi itu semua dengan diet yang lengkap-seimbang (lihat tabel 11-2).Ibu yang menyusui sebaiknya tidak menghindari makanan-makanan tertentu kecuali terjadi masalah. Sebagai contoh, beberapa bayi rewel karena ibunya mengonsumsi sayur-sayuran yang menghasilkan gas, seperti kubis, bawang dan brokoli.Asupan cairan yang cukup juga penting selama menyusui. Rata-rata wanita menghasilkan 750-1000 ml ASI per hari. Jumlah ini dapat diganti dengan konsumsi cukup air dan jus. Kopi dan softdrink sebaiknya dihindari atau dibatasi dalam jumlah minimal, karena bersifat diuretik. Selain itu, kopi, yang merupakan stimulan dapat muncul di ASI dalam jumlah kecil. Mitos bahwa alkohol dapat membuat ibu rileks sehingga meningkatkan produksi ASI sebaiknya jangan dipercaya. Alkohol dapat diteruskan ke bayi lewat ASI. Selain itu juga dapat menghambat oksitosin sehingga menurunkan produksi ASI.Kebanyakan wanita ingin lekas kurus setelah melahirkan. Namun penurunan berat badan yang drastis sebaiknya tidak terjadi saat menyusui, karena dapat menurunkan produksi ASI. Penelitian menunjukkan wanita dapat menurunkan BB tanpa mengorbankan asupan nutrisi atau bayinya ketika menyusui tanpa susu formula selama 6 bulan. ASI yang cukup dapat dihasilkan dengan menurunkan kalori untuk wanita menyusui yang sehat sekitar 1 lb per minggu. Asupan energi minimal 1800 kcal/hari harus dijaga untuk produksi ASI yang memadai.Kontraindikasi MenyusuiDemam, flu dan penyakit lainnya yang membutuhkan antibiotik jangka pendek tidak membuat menyusui dilarang. Namun, ada beberapa penyakit dan kondisi yang merupakan kontraindikasi untuk menyusui: Aktif TB HIV Lesi Herpes Simpleks pada payudara ibu Ibu pecandu alkohol Ibu pemakai narkoba Malaria Cacar air pada ibu (hanya 3 minggu pertama post-partum) Ca mammae yang membutuhkan terapiKebanyakan pengobatan penyakit ringan aman untuk ibu menyusui. Ibu sebaiknya mengingatkan dokter dan tenaga medis lain bahwa mereka sedang menyusui. American Academy of Pediatrics mengelompokkan obat menjadi 5 kategori berdasarkan keamanannya. Untuk penyakit ringan dan kronis, obat yang tepat bagi ibu menyusui dapat menggantikan obat yang memiliki kontraindikasi. Jumlah obat ibu yang diteruskan lewat ASI bergantung jalur, besar molekul, ionisasi, pH obat, kelarutan, dan ikatan dengan protein.The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) menyarankan semua wanita di USA dengan HIV untuk tidak menyusui anaknya. Pada negara berkembang, dimana resiko meninggal karena diare yang disebabkan susu formula lebih besar dibanding resiko penularan HIV lewat ASI, WHO menyarankan ASI tetap dilanjutkan pada kondisi ini. Wanita dengan HIV aktif dan infeksi oppurtunistik, sepertinya kurang kuat untuk menyusui dengan baik.Karena vaksinasi Hepatitis B saat kelahiran semakin banyak, Hepatitis B bukan lagi merupakan kontraindikasi menyusui. Namun, masih ada penularan hepatitis C dari-ibu-ke-anak, sehingga ibu dengan Hepatitis C sebaiknya tidak menyusui.Nutrisi Selama Masa PertumbuhanKebutuhan Energi dan Nutrisi selama Masa PertumbuhanPerubahan pertumbuhan dan perkembangan yang besar terjadi selama 12 bulan pertama. Di tahun pertama, bayi diharapkan dapat meningkatkan berat badannya 3 kali lipat dan panjangnya sebesar 50%. Di waktu ini pertumbuhan dan perkembangan terjadi sangat cepat sehingga nutrisi cukup seimbang sangat diperlukan.EnergiAsupan energi yang adekuat dapat terlihat dari berat badan dan panjang badan yang sesuai dengan pola dari National Center for Health Statistics (NCHS). Bayi tidak boleh dibatasi asupan lemaknya. ASI, sangat tinggi kandungan kolesterol dan lemaknya. Asam lemak omega-3 sangat banyak di ASI, terutama jika ibu mengonsumsi ikan yang cukup dalam dietnya. Asam lemak ini sangat penting untuk perkembangan otak dan sistem syaraf.ProteinKebutuhan protein pada bayi sangat sulit untuk ditentukan karena sulit untuk melakukan penelitian keseimbangan nitrogen pada populasi ini. Kebutuhan ditentukan berdasarkan asupan dan pertumbuhan bayi normal yang mendapat ASI. Kebutuhan protein paling tinggi ialah pada 4 bulan pertama. Disarankan bayi mendapatkan 2,2 g/kgBB/hari sejak lahir sampai berusia 6 bulan dan 1,6 g/kgBB/hari untuk bulan selanjutnya sampai usia 1 tahun. Kelebihan asupan protein pada bayi dapat menjadi masalah. Protein sangat mempengaruhi fungsi ginjal. Ginjal bayi belum matang dan tidak dapat menerima aliran ginjal dengan molekul yang besar. Sehingga, meningkatkan asupan protein pada bayi melebihi yang disarankan sebaiknya dihindari.Suplementasi Vitamin dan MineralASI dan susu formula seharusnya telah memenuhi kecukupan vitamin dan mineral pada bayi (Tabel 11-3).Tabel 11-3. Suplemen Makanan Bayi yang Direkomendasikan

Jenis makananZat besiVitamin DFlourideVitamin K

ASI1 mg/kg/hari10 mcg/hari0,25 mg/hariDosis tunggal 0,5-1 mg IM atau 1-2 mg oral

Susu formulaIron-fortified formula0,25 mg/hariDosis tunggal 0,5-1 mg IM atau 1-2 mg oral

Selama trimester ke-3 kehamilan, janin menyimpan zat besi di livernya untuk digunakan hingga pasca kelahiran. Ketika usia 4 bulan, suplai zat besi ini umumnya akan habis. Zat besi pada ASI, meskipun jumlahnya sedikit, lebih mudah larut dibandingkan zat besi pada susu formula. Kebanyakan bayi tidak membutuhkan suplementasi zat besi tambahan, namun kadar zat besi mereka harus diperiksa secara rutin. Bayi yang mengonsumsi susu formula sebaiknya juga menggunakan zat besi terfortifikasi untuk mencegah anemia defisiensi besi.Manusia dapat menghasilkan vitamin D dengan bantuan sinar matahari; bayi-bayi kurang mendapat paparan sinar matahari untuk sintesis yang cukup. ASI mengandung vitamin D, namun tidak cukup untuk mencegah rickets yang behubungan dengan vitamin D. Terdapat beberapa kasus rickets yang berhubungan dengan vitamin D pada bayi yang mendapat ASI ekslusif namun kurang mendapat paparan sinar matahari. Oleh karena itu disarankan semua bayi yang disusui mendapat suplemen vitamin D, kecuali mereka mendapat paparan sinar matahari yang cukup. Vitamin D dapat toksik, sehingga pemberian tidak boleh melebihi dosis yang dianjurkan. Karena vitamin D terdapat pada susu formula, bayi dengan susu formula tidak perlu mendapat suplemen vit D. Suplai air pada sebagian kota di USA mengandung flouride untuk mencegah kerusakan gigi. Ketersediaan flouride penting bagi anak dan bayi yang sedang tumbuh giginya. Suplementasi rutin flouride tidak dianjurkan pada bayi < 6 bulan. Flouride yang berlebihan dapat menyebabkan flourosis atau enamel gigi yang bercoreng, sehingga dosis yang tepat sangat penting.Bayi baru lahir sangat rentan mengalami kekurangan vitamin K (dan pendarahan) karena kurangnya bakteri intestinal yang mensistesis vitamin tersebut. Untuk pencegahan, RS di USA secara rutin memberi bayi 0,5-1 mg vit K secara injeksi atau 1-2mg secara oral, 1 kali segera setelah lahir.Makanan Untuk BayiMakanan ideal untuk 4-6 bulan pertama adalah ASI, yang memiliki nutrisi cukup seimbang serta zat imunitas yang melindungi bayi dari penyakit akut maupun kronis. ASI harus diberikan 10-12 kali per hari pada beberapa minggu pertama. Setelah bayi dapat menyusu dengan kuat, frekuensi menyusui akan berkurang. Meskipun tidak ada waktu yang spesifik, menyusui 10-15 menit per payudara adalah waktu yang direkomendasikan. Namun, lebih baik memperhatikan bayi bukan jam- untuk mendapatkan kepuasan bayi yang maksimal.Jika ibu tidak ingin menyusui atau ibu memiliki kondisi medis yang membuatnya tidak dapat menyusui, tersedia berbagai macam susu formula dari susu sapi atau kedelai. Selain itu, juga tersedia susu formula khusus, misalnya susu protein terhidrolisasi untuk bayi dengan masalah medis tertentu.Susu formula ada yang siap pakai dan ada pula yang berupa bubuk atau cairan yang harus dicampur dengan air (Box 11-8). Susu formula sebaiknya dicampur sesuai instruksi yang tertera di kotak pembungkus. Menambahkan air yang berlebihan dapat meningkatkan aliran yang masuk ke ginjal, membuat beban ginjal yang belum matang makin berat; selain itu susu yang terlalu encer dapat membuat bayi kurang gizi.Susu formula tidak boleh dipanaskan di microvawe karena microvawe panasnya tidak merata. Isi botol yang nampak dingin mungkin beberapa bagiannya dapat sangat panas. Susu formula yang tidak diminum dalam 2 jam harus dibuang karena kontaminasi dari barkteri dan enzim ludah. Susu formula buatan rumah, yang dibuat dari susu yang dievaporasi, sepertinya memiliki kandungan zat besi, vitamin C dan nutrisi esensial yang rendah, sehingga sebaiknya dihindariTEACHING TOOL

Petunjuk untuk Sukses Menyusui

Meskipun menyusui merupakan cara yang paling mudah dan natural untuk memberi makan bayi, ibu yang ingin menyusui mungkin bisa mengikuti saran-saran di bawah ini:Gunakan kedua payudara tiap sesi menyusuiBuka mulut bayi lebar-lebar agar bayi dapat mengisap dengan benarLetakkan sampai areola di mulut bayi, bukan hanya puting susunyaPastikan mulut bayi mengunci payudara ibuPuting susu yang membengkak biasanya disebabkan posisi bayi yang tidak tepat. Posisikan bayi dengan benar atau dalam football hold. Gunakan bantal untuk menopang kepala dan punggung bayi atau dengan menggunakan tangan ibu menopang tubuh bayi.Jangan membatasi untuk menyusui dalam hari-hari pertama. Hal ini tidak mengurangi bengkak puting susu dan dapat mengurangi produksi susu. Ingat bahwa ASI bergantung kepada permintaan. Semakin bayi sering menyusui semakin banyak produksi susuPertumbuhan bayi yang cepat biasanya terjadi dalam 10 hari, 2 minggu, 6 minggu dan 3 bulan. Pada waktu-waktu ini, berikan bayi ASI secara sering Jangan berikan susu formula atau air jika ASI telah keluar dengan lancar. Puting lainnya akan membingungkan bayi dan menghilangkan stimulasi puting susu ibu dan membuat produksi susu menurunJika aliran ASI telah lancar, ASI dapat dipompa dan disimpan dalam botol di kulkas (sampai 48 jam) atau di freezer (sampai berbulan-bulan)Pelajari bahasa tubuh bayi untuk keamanan

Box 11-8 Menyiapkan Susu Formula

Cuci dan bersihkan semua peralatan yang dibutuhkan dan cuci tangan sebelum menyiapkan susu formula.Baca label susu dan buatlah susu formula sesuai rekomendasi dari pabrik pembuatnya.Gunakan air dingin untuk melarutkan bubuk susu formula, kecuali disarankan sebaliknya oleh dokter atau perawat.Jangan pernah memanaskan susu formula di microvawe.Buang susu formula yang tidak diminum dalam 2 jam.

Sebelum bayi berusia 1 tahun, susu sapi dalam bentuk apapun (terevaporasi, cairan, atau bubuk) tidak boleh diberikan pada bayi. Lemak pada susu sapi lebih sulit dicerna dibandingkan lemak pada ASI atau susu formula, dan memiliki lebih sedikit zat besi dan lebih banyak sodium serta protein. Defisiensi nutrien lain, seperti vitamin C, asam lemak esensial, zinc dan mineral lain, disebabkan karena susu sapi bukan sumber yang baik untuk nutrien ini.Susu sapi dapat diberikan setelah usia 1 tahun, dimana sedikitnya 2/3 kebutuhan energi dipenuhi oleh makanan dibanding susu. Konsumsi susu sapi yang dimulai lebih lambat menurunkan resiko alergi susu. Susu rendah lemak atau susu tanpa lemak tidak direkomendasikan sampai bayi berusia 2 tahunPengenalan makanan padatMakanan padat dapat ditambahkan di diet bayi pada usia 4-6 bulan. Bayi yang diberikan makanan padat sebelum usia ini dapat mengalami intake kalori yang berlebihan, alergi makanan, dan gangguan pencernaan.Dua hal yang akan dibahas mengenai pengenalan makanan padat pada bayi yaitu bagaimana cara mengenalkan dan makanan apa yang akan dikenalkan. Metoda Pengenalan Makanan PadatSebelum dikenalkan ke makanan padat, sangat penting bahwa bayi telah siap secara perkembangan dan pertumbuhan. Bayi harus bisa duduk dengan bantuan; menggerakkan rahang, bibir, dan lidah secara mandiri; bisa menggulung lidah ke belakang mulut untuk mendorong bolus makanan masuk ke esofagus; dan menunjukkan minat terhadap apa yang keluarga lain sedang makan, misalnya meraih piring salah satu keluarga saat jam makan. Orang tua harus mengerti tanda-tanda bahwa bayi telah kenyang agar tidak berlebihan dalam memberi makan. Bayi yang kenyang dapat memalingkan mukanya ke samping, menolak membuka mulut, atau menyeringai ketika sendok mendekati mulut. Bayi tidak boleh dipaksa untuk makan.Pada usia 9-12 bulan, bayi akan sangat senang makan sendiri. Mungkin akan menjadi proses yang berantakan, namun sebaiknya orang tua tetap mendukung perkembangan skil ini melalui eksplorasi makanan (Gambar 11-6)

Makanan Padat Yang Tepat Untuk 1 Tahun Pertama KehidupanParuh kedua pada tahun pertama harus dianggap sebagai masa peralihan; ASI atau susu formula sebagai makanan utama dan makanan padat sebagai makanan pendamping. Makaan padat sebaiknya dikenalkan secara bertahap dan satu persatu dengan interval 4-5 hari untuk makanan baru yang berikutnya. Waktu tersebut disarankan karena bayi memiliki berbagai jenis reaksi alergi seperti diare, gangguan pernafasan, atau reaksi pada kulit (bentol, gatal) sehingga makanan penyebabnya dapat dengan mudah diidentifikasi. Keluarga dengan riwayat alergi makanan harus menunda pengenalan makanan padat sampai bayi berusia 6 bulan. Jika makanan padat dikenalkan terlalu dini, molekul protein dari makanan penyebab alergi akan melewati barrier usus dan memicu respon imun pada bayi. Seiring matangnya usus, usus tidak akan membiarkan molekul protein yang besar melewati mukosa.Makanan padat tidak harus dibeli, makanan buatan rumah juga bagus. Yang terpenting proses penyiapannya harus bersih dan higienis. Variasi tekstur, warna dan rasa penting untuk bayi, terlepas itu makanan olahan atau buatan rumah. Kotak Personal Perspective, Developing Nutrition Inteligence, memberikan strategi mengenalkan bayi dan anak terhadap pilihan makanan yang dapat dilihat pada tabel 11-4.Tabel 11-4. Makanan padat untuk 1 tahun pertama kehidupan

UsiaMakananMakanan yang dihindari

4-5 bulanSereal dengan tambahan zat besiMadu (dapat menyebabkan keracunan clostridium botulinum); hot dog, anggur, permen keras, wortel mentah, pop corn, kacang (resiko tersedak); susu skim (Kalori kurang memadai); susu sapi (alergen potensial); putih telur (alergen potensial)

5-6 bulanSayur dan buah yang disaring

6-8 bulanSayur dan buah yang dihancurkan atau dipotong kecil-kecil

9-12 bulanBiskuit, roti, keju, daging tanpa bumbu, kuning telur, makanan yang berukuran kecil.

Minuman Untuk 1 Tahun Pertama KehidupanJus buah, terutama jus apel, diberikan kepada banyak bayi. Jus buah merupakan sumber vitamin C, air dan kalsium. Namun, pemberiannya tetap harus diawasi. Pada usia 6-12 bulan tidak boleh lebih dari 4-6 ons cairan diberikan per hari. Jus buah yang berlebihan (> 12 ons cairan per hari) dapat menimbulkan diare karena malabsorpsi KH, gangguan pertumbuhan, atau, pada beberapa anak, menimbulkan obesitas karena kalori yang belebihan. Semua jus buah yang diberikan ke bayi dan anak sebaiknya dipasteurisasi.Baby Bottle Tooth DecayBaby Bottle Tooth Decay (BBTD), juga dikenal dengan karies botol bayi atau sindrom botol bayi, merupakan pola kerusakan yang jelas pada bayi dan anak. Biasanya mengenai gigi seri maksilaris, meskipun semua gigi juga bisa terkena. Dari semua anak, 5%-15% dapat terkena, namun prevalensi pasti sulit didapat. Untuk dapat muncul BBTD, karbohidrat yang terfermentasi dan organisme patogen harus ada.BBTD biasanya terjadi pada bayi yang diperbolehkan tidur dengan botol susu, jus, atau cairan manis lainnya. Saat bayi tidur, refleks mengisap-menelan hilang, produksi saliva menurun, membuat sifat buffering saliva tidak terjadi. Cairan menggenang di mulut bayi, terutama di gigi seri, membuatnya menjadi tempat yang tepat untuk kolonisasi bakteri. Asam yang diproduksi bakteri kemudian menghancurkan enamel gigi dan menimbulkan karies.

Pencegahan BBTD penting untuk kesehatan gigi jangka panjang. Bayi tidak boleh tidur dengan botol susu, jus, atau cairan manis lain. Jika botol diperlukan saat akan tidur, cukup isi dengan air saja. Kebersihan gigi sebaiknya dimulai sedini mungkin segera setelah gigi tumbuh dengan membersihkan permukaan gigi dengan kapas atau kain. Terakhir, membagi makanan dan alat makan antara orang dewasa dan anak sebaiknya dihindari untuk mencegah penularan bakteri dari orang dewasa ke anak.Kebutuhan Nutrisi KhususKebutuhan nutrisi pada anak dengan kelainan kongenital atau penyakit lain membutuhkan perhatian khusus. Kebutuhan tersebut dapat berupa peningkatan kebutuhan nutrisi, kehilangan nutrisi yang cepat, malabsorpsi dan interaksi obat-nutrien.Bayi Prematur dan Bayi Berat Badan Lahir RendahBayi disebut prematur jika lahir kurang dari 37 minggu. Sementara Bayi Berat Badan Lahir Rendah ialah bayi dengan berat