neumonia grave. enfoque y farmacología clínica

Universidad De La SabanaDepartamento de Farmacología Clínica

CASO CLÍNICO

Ricardo César Restrepo CorreaResidente Medicina Interna

CASO CLÍNICO

INGRESO 22/01/2015

IDENTIFICACIÓN– Femenino, 65 años, residente en Zipaquira– Pensionada, trabajo en oficios varios

ANTECEDENTES ALÉRGICOS– Diclofenaco

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS– G3P2A1V2, menopausia 45 años

CASO CLÍNICOANTECEDENTES PERSONALES– Diabetes Mellitus tipo 2– Síndrome nefrótico en estudio– Dolor neuropático a nivel costal por H. zoster– Hipotiroidismo– HTA– Falla cardíaca estadio C

CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS– Losartan 50 mg/día– Furosemida 40 mg/día– Carvedilol 6.25 mg/12h– Levotiroxina 150mcg/ayunas – Lovastatina 20 mg/día– Insulina Glargina 6UI/día– Sulfato ferroso 300 mg/día– Acetaminofén 500 mg/día– Carbonato de calcio/Vit D3 600/200 día

CASO CLÍNICO

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL"Tiene las piernas inflamadas"

Remitida de centro de Zipaquira por 15 días de evolución de edema en miembros inferiores, que fueron progresando, disnea en aumento, astenia e hiporexia.

REVISIÓN POR SISTEMAS:– Disminución de diuresis– Niega síntomas urinarios o gastrointestinales

CASO CLÍNICOEXAMEN FÍSICO

PA: 130/90 FC: 84 SatO2 95% ,O2 2L/min FR: 18

Edema bipalpebral, escleras anictéricas, conjuntivas rosadas, mucosa oral húmeda, no masas, ni adenopatías en cuello

Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado, con estertores en ambos campos pulmonares

Anasarca, llenado capilar menor de 2 segundos

Alerta, orientada en las 3 esferas, sin déficit

CASO CLÍNICOPARACLÍNICOS– NA: 131.7 K: 3.7 CL: 95, glicemia: 78. Cr 1.06, BUN 29– WBC: 7.290 N: 87% L: 10% HB: 7.7 HTO: 25. P 267000– pH: 7.49 pO2: 92 pCO2: 32.4 HCO3: 24.7 FIO2: 28%– TROPONINA: 0.062, sin curva. HbA1C 5.9% TSH: 21– ECOCARDIO: FE 60%, disfunción diastólica tipo I,

esclerosis valvular leve en todas las valvulas, crecimiento leve de auricula izquierda y cavidades derechas . PSAP 45mmHg

CASO CLÍNICOCONDUCTA

Se descartó síndrome coronario agudo, se interpreta la elevación de las troponinas por la falla cardíaca y la posible hipertensión pulmonar, le inician manejo como falla cardíaca descompensada, Stevenson C

Dieta hiposódica, restricción hídrica 800cc/día normoglúcida, fraccionada (6 porciones al dia), O2 por canula nasal a 2 L/min

DAD 10% 20cc/h, furosemida 5mg IV/8h, ASA 100mg/día

Carvedilol 6.25mg/12h, losartan 50mg/12h, enoxaparina 40/d

levotiroxina 150 mcg/día y Acetaminofen 1g vo cada 6h

EVOLUCIÓN

23/01/2015: Durante la observación hace una hipoglicemia, refiere síntomas urinarios y en el uroanálisis y gram de orina encuentran BGN, en presencia de un Uroanálisis sugestivo de infección. Inician manejo con cefalotina 1g/6h. Y consideran que la descompensación de la falla cardíaca es secundaria a la infección urinaria

EVOLUCIÓN

25/01/2015: Hgb:6.40 g/dl Hcto : 22.2 % WBC 5130 N 3760 L 1130 PLT 238000

Se trasfunden 2 unidades de GR, Hgb postransfusión 9mg/dl y se amplia estudio de anemia

Extendido de sangre periférica: Hipocromia moderada, ácido fólico 6.9, albúmina 1.4, LDH 263, T4 libre 0.83

26/01/2015 :TMP/SMX 160/800mg cada 12 horas por 10 días a partir de la fecha

Se aisla de contacto en habitación bipersonal

EVOLUCIÓN

27/01/2015:Evidencian síntomas de depresión mayor por lo cual interconsultan a psiquiatría quienes diagnóstica trastorno depresivo mayor e inician fluoxetina 20mg/día

28/01/2015: Evaluada por nutrición quien diagnóstica desnutrición proteico-calorica moderada

Perfil hepático normal, ECO: hígado graso

EVOLUCIÓN

2/02/2015: Inicia con síntomas respiratorios, sin hipoxemia en los gases, picos febriles en las últimas 12 horas, por lo cual se suspende TMP/SMX y se inicia ertapenem

3/02/2015:Hipoxemia moderada y alkalemia respiratoria, signos clínicos y radiográficos de sobrecarga de volumen, por lo cual se inicia manejo de edema agudo de pulmón y requiere venturi al 35%

EVOLUCIÓN

5/02/2015: PCR 89.7 mg/dl, Ac. Láctico 1.7 WBC 8600 N 86%

Cr 1.54, BUN: 43 CKD-EPI 35ml/min, Na: 131,3 K: 5.03

pH: 7.47, PCO2: 28.2, ,HCO3: 20.2, PO2: 58.7, PAFI 167

Se trasladada a cuidados intermedios por empeoramiento clínico, se enfoca como una ICC descompensada, ITU y síndrome edematoso

Proteínas en orina de 24 h 710

EVOLUCIÓN

6/02/2015 NEFROLOGÍA: – Suspender carvelidol e iniciar furosemida a 10mg/IV/h – Verapamilo 120 mg/12h, losartan 50mg/12h– Para los edemas iniciar albumina al 20% a 6cc/h por el

efecto diuretico a nivel del tubulo proximal renal

• AUTOINMUNIDAD:– ANA, ENAS, anti-DNA y complemento normales– Virus hepatotropos y VIH negativos

EVOLUCIÓN

8/02/2015: Deterioro respiratorio y aumento de PCR se inicia VMNI

Se limitan las intervenciones terapeuticas porque la paciente no acepta intubación, ni procedimientos invasivos, el cuadro clínico progresa y estando en falla ventilatoria la paciente solicita ser intubada y se inicia soporte vasoactivo

EVOLUCIÓN

9/02/2015: Progresa a neumonía de 4 cuadrantes, se obtiene en el gram del miniBAL CGP y BGN.

Se inicia vancomicina + meropenem

Cultivos de esputo y hemocultivos negativos

Urocultivo: C. albicans

ECO TE: Derrames pleurales tabicados, con grumos, negativo para vegetaciones

Se inicia soporte dialitico con hemofiltración

EVOLUCIÓN

10/02/2015: Candida Score alto: Se inicia caspofungina

La paciente evoluciona de manera tórpida y fallece el 11/02/2015 por un choque séptico de origen pulmonar

RETRASO EN EL ANTIBIÓTICO ADECUADO = PRONÓSTICO

PROLONGACIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA

AUMENTO DE LOS COSTOS

NEUMONIA NOSOCOMIAL GRAVE

1. Definición de los grupos de riesgo

2. Criterios de ingreso a cuidados intensivos

3. Tratamiento de la N. nosocomomial grave

4. Situaciones especiales en el tratamiento

5. Tópicos de discusión

DEFINICIONES

• Neumonía nosocomial: Infección del parénquima pulmonar que se presenta a partir de las 48 horas del ingreso, o dentro de las primeras 72 horas tras el alta1. Neumonía nosocomial precoz: Se presenta en

los primeros cuatro días de hospitalización

2. Neumonía nosocomial tardía: presente a partir del quinto día después del ingreso hospitalario

Paredes S, et al. Medicine 2006;9:4198-4204

DEFINICIONES

• Neumonía nosocomial adquirida en la UCI: Se presenta a partir de las 48 horas del ingreso a UCI, o en las primeras 72 horas tras el alta


DEFINICIONES

• Neumonía asociada a los cuidados de la salud – Hospitalizado más de 2 días en los últimos 90 días– Viven en una residencia asistida para enfermos– Recibido recientemente tratamiento antibiótico IV,

quimioterapia, diálisis crónica en los 30 últimos días– Cuidados domiciliarios de heridas– Conviven con un miembro de la familia con

microorganismos multirresistentesParedes S, et al. Medicine 2006;9:4198-4204

DEFINICIONES

• Neumonía asociada a ventilación mecánica: Se presenta en pacientes sometidos a ventilación mecánica a través de intubación endotraqueal o traqueotomía, desde hace más de 48 horas, cuando los criterios diagnósticos no estaban presentes o en período de incubación en el momento de iniciar la intubación/ventilación mecánica.


NEUMONIA NOSOCOMIAL GRAVE• Ingreso en UCI• Insuficiencia respiratoria grave– Necesidad de ventilación mecánica– FiO2 > 35% para mantener una SaO2 > 90%

• Progresión radiográfica, cavitación o multilobar• Evidencia de sepsis grave – Hipotensión – Disfunción orgánica múltiple


FACTORES DE RIESGO NN GRAVEEl factor de riesgo más importante es la ventilación mecánica (6 y 21%)

• Broncoaspiración• Nivel de conciencia• Antagonistas H2 o

antiácidos• Sonda nasogástrica

• EPOC• Alteración de la vía aérea• Gravedad de la enfermedad

de base• Enfermedades neurológicas• Politraumatismos o cirugía

Jordà R et al. Arch Bronconeumol 2004;40:518-33

FACTORES DE RIESGO NAV

Prevenibles

• Cabecera no elevada• Cambios frecuentes del

circuito del respirador• La reintubación• El transporte fuera de la UCI

• VM más de 24 horas • SDRA• Enfermedad cardíaca• Alteración del sensorio• Monitorización de la PIC• Intubación de emergencia

No prevenibles

Jordà R et al. Arch Bronconeumol 2004;40:518-33

MICRORGANISMOS ESPECIFICOSA. Anaerobios: cirugía abdominal reciente o

aspiración a las vías respiratorias

B. S. aureus: Coma, TEC, DM o falla renal

C. Legionella spp.: dosis altas de esteroides

D. P. aeruginosa: estancia en UCI prolongada,utilización de glucocorticoides o antibióticos de amplio espectro, o enfermedad pulmonar estructural

Jordà R et al. Arch Bronconeumol 2004;40:518-33Paredes S, et al. Medicine 2006;9:4198-4204

GRUPOS DE RIESGO

• I: pacientes con NN no grave y sin factores de riesgo, independientemente del período de inicio– Streptococcus pneumoniae– Haemophilus influenzae– MSSA– BGN entéricos tipo E. coli, K. pneumoniae, Proteus

spp. o Enterobacter spp.

GRUPOS DE RIESGO

• II: NN no grave con factores de riesgo, independientemente del período de inicio– Microorganismos principales– Microorganismos anaerobios en el caso de POP – S. aureus en pacientes con trastornos de la

conciencia– Legionella spp. o P. aeruginosa en enfermos en

tratamiento con corticoides

GRUPOS DE RIESGO

• III: NNG con factores de riesgo– Microrganismos principales– Multirresistentes como P. aeruginosa,

Acinetobacter spp. o SARM

CRITERIOS DE INGRESO A UCI

• Pacientes que beneficien de cuidados especiales de carácter médico o de enfermería– Frecuencia respiratoria – Gases arteriales con oxígeno– Rx de tórax: Evaluar la extensión y progresión

NO NECESITA ESCALAS


Insuficiencia respiratoria grave definida como:– FR mayor de 30/min– Imposibilidad de mantener una SaO2 > 90% y

FiO2 > 35% (excepto pacientes con hipoxemia crónica)

– necesidad de soporte ventilatorio, por cualquier motivo

Torres A, et al. Arch Bronconeumol 1997;33:346-50


Sepsis grave con hipotensión o FOM– Shock séptico (sepsis con hipotensión)

Acidosis láctica

Oliguria

Alteración aguda del estado mental

– Necesidad de vasopresores durante más de 4 h – IRA que requiere diálisis o diuresis inferior a 0,5

ml/kg/h, una vez descartadas otras causas

Torres A, et al. Arch Bronconeumol 1997;33:346-50


• Afección radiológica grave definida por:– Afección multilobar– Progresión de los infiltrados pulmonares superior

a un 50% en menos de 48 h

Álvarez-Lerma F, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19:479-87

LA INESTABILIDAD HEMODINAMICA Y LA HIPOXEMIA SON LAS PRINCIPALES

CAUSAS DE MORTALIDAD

TRATAMIENTO NNG

PATOGENOS MDR

• Pseudomonas aeruginosa• Klebsiella pneumoniae (ESBL)• Acinetobacter spp– Cefalosporina antipseudomonas (cefepima, ceftazidima)– Carbepenem antipseudomonas (imipenem o meropenem)– Inhibidores de β-lactamasas (piperacilina-tazobactam)

+

Fluoroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacina o levo)

o

Aminoglucósidos (amikacina, gentamicina)

Wilke M, et al. Infection and Drug Resistance 2014:7 1–7

PATOGENOS MDR• MRSA– Linezolid o Vancomicina

• Legionella pneumophila– Macrólido o Fluoroquinolona

EN INFECTOLOGÍA LA MEJOR EVIDENCIA ES LA FLORA LOCAL

Wilke M, et al. Infection and Drug Resistance 2014:7 1–7

PEG: Grupo aleman

0 – 2 – Ceftriaxona, cefotaxima (Cefalosporinas de 3ra)

– Levofloxacina, moxifloxacina (fluoroquinolonas)

– Ampicillina/sulbactam, amoxicillina/clavulanico

– Ertapenem (carbapenem)

3 – 5 – Cefepime (cefalosporinas de4ta)

– Doripenem, imipenem, meropenem

– Piperacillin/tazobactam

6 (Antibiótico del 3 – 5 +)– Ciprofloxacina, levofloxacina (fluoroquinolonas)

– amikacina, gentamicina (aminoglicosidos)

– Fosfomicina

*MRSA (Linezolid o vancomina)

*Legionella pneumophila • Macrólido o Fluoroquinolona

SITUACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO

CURSO DE LA TERAPIA• Inicio

Tan rápido como sea posible, en shock séptico en la 1 hora. 1B

• Fin de la terapiaAntes de 3 días si la probabilidad de neumonia nosocomial es baja. 1B

Dalhoff K, et al. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 634–40

CURSO DE LA TERAPIA•“De-escalation” (Tasa de falla 10 – 15%)

48 a 72 horas y luego de iniciado el AB y reevaluando la clínica, microbiología, Rx y biomarcadores . 1B

•Si hay aislamiento utilizar monoterapia•Si hay mejoria clínica y no hay aislamiento “de-escalar” a B-lactamicos

•Duración del tratamiento 8 días. 1A•S. aureus infección invasiva •Aspergilosis invasiva•P. aeruginosa decisión individual

Dalhoff K, et al. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 634–40Chastre J, et al. JAMA 2003; 290: 2588–98

VIRUS• Los virus son normalmente aislados de los pacientes

que sufren neumonia nosocomial– Virus respiratorios: Asociada a los cuidados de la salud– Herpesviridae: Neumonia asociada a la VM crónica

• Herpes virus y CMV aumentan mortalidad y morbilidad en pacientes en ventilación mecánica

• No se sabe el valor de herpesviridae en los pacientes de la comunidad

Luyt et al. Curr Opin Infect Dis 2014, 27:194–199

ROL DE CMV EN NEUMONIA

• Frecuencia del 6 – 30%– 10% en todos los pacientes de UCI, > 15% SDRA

Chiche L, et al. Crit Care Med 2009; 37:1850–1857

• Evidencia de en neumonia asociada al cuidado de la salud

• NAC• Neumonia nosocomial ??

neumonia grave. enfoque y farmacología clínica

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