neumonia intrahospitalaria
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Ponencia del Viernes Médico 24/feb/12. Cuerpo Médico HRA.TRANSCRIPT
NEUMONIA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIAINTRAHOSPITALARIA
MIRKO VASQUEZ MORALESDoctor en Salud Publica
Mg. Medicina HumanaMedico Internista24 – 02-
2012
GUIASGUIAS
ATS (1993, 2001)
BTS (1993)
ERS ( 1998 )
IDSA ( 1998).
CDC 2000
Grupo Canadian (2000)
ESTRATIFICACION DE RIESGO POR CLASES ATS : 2001
CLASE CARACTERISTICAS
I Pacientes ambulatorios SIN historia de Enfermedad Cardiopul-
monar y sin factores condicionantes.
II Pacientes ambulatorios CON Enfermedad Cardiopulmonar
(ICC o EPOC) y/o otros factores condicionantes (riesgo de
neumococo resistentes o de bacterias Gram - .
III Pacientes hospitalizados en piso, con :
a. Enfermedad Cardiopulmonar, y/o otros factores condicionant.
b. Sin Enfermedad Cardiopulmonar y sin otros factores
condicionantes.
IV Pacientes admitidos en UCI :
a. Sin riesgo para Pseudomona aeruginosa
b. Con riesgo para Pseudomona aeruginosa.
NAC 2004
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIANEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
DEFINICION.-
“INFLAMACION DEL PARENQUIMA PULMONAR CAUSADA POR UN AGENTE MICROBIANO
INTRAHOSPITALARIO QUE NO SE ENCONTRBA AL MOMENTO DEL INGRESO AL
HOSPITAL DENTRO DE LAS PRIMERO 72 HORAS, HASTA LOS 10 DIAS POSTERIOR AL
ALTA.
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIANEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
INCIDENCIA Y MORTALIDAD.-
• 2DO LUGAR DE MORTALIDAD• MORTALIDAD GLOBAL: 13 AL 18%• MORTALIDAD HASTA 30% EN PCTES
BAJO V.M.A
MortalidadMortalidadPERU 1996 – 2000 .MINSAPERU 1996 – 2000 .MINSA
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIANEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
ETIOLOGIA 03 FUENTES
1.- FLORA ENDOGENA DEL PACIENTE 2.-BACTERIAS DEL MEDIO AMBIENTE
3.- TRANSMISION CRUZADA DE BACTERIAS DE OTROS PACIENTES HOSPITALIZADOS
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIANEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
CLASIFICACION DE LOS PATOGENOS EN LA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
-N.I.H TEMPRANA N.I.H TEMPRANA SE ASOCIAN A GERMENES DE LAS N.A.C.- NEUMOCOCO + H.INFLUENZA
N.I.H TARDIAS SE ASOCIAN A GERMENES INTRAABDOMINALES.-
KLEBSIELLA,ENTEROBACTERIAS
LOS ANAEROBIOS.- MICROASPIRACION
CLASIFICACION DE LOS PATOGENOS EN LA NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
BACILOS GRAM NEGATIVOS• PSEUDOMONA AUREOGINOSA• ENTEROBACTERIAS• ACINETOBACTER SP• HAEMOPHILUS INFLUENZA
GERMENES ATIPICOS• MICOPLASMA PNEUMONIAE• CLAMIDIA PNEUMONIAE• LEGIONELLA PNEUMONIAE
MICROBIOLOGÍA
Etiología •Pseudomona A 17%•Klebsiella 16%•Stafilococo A 7%•E. Coli 6%•H Influenza 6%•Serratia M 5%
BACTERIA 80-90%• Gram(-) entérica y no
fermentadoras 50-70%
• Stafilococo A 15-30%
• Anaerobios 10-30%
• H Influenza 10-20%
• S. Pneumoniae 10-20%
VIRAL 5-10%
FUNGICA <1%
Incremento
MORTALIDAD
Disminución
Tratamientoantimicrobiano adecuado
• Rápida disminuciónde la carga Bacteriana
• Disminución de RespuestaInflamatoria
Tratamientoantimicrobianoinadecuado
• Proliferación Bacteriana.• Selección de Mutantes Resistentes
La aspiración de patógenos colonizando la La aspiración de patógenos colonizando la orofaringe y el estómago conduce a la orofaringe y el estómago conduce a la
neumoníaneumonía
Colonización orofaringeaColonización orofaringeaColonización orofaringeaColonización orofaringea Colonización gástricaColonización gástricaColonización gástricaColonización gástrica
Aspiración Número de organismos
Virulencia de organismos
Aspiración Número de organismos
Virulencia de organismos
Defensas del pulmónMecánica
CelularHumoral
Defensas del pulmónMecánica
CelularHumoral
NeumoníaNeumonía
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIANEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
CLINICA.-COMPROMISO PULMONAR:SINDROME ATIPICOINICIO AGUDO
.FIEBRE SIN ESCALOSFRIOS
.CEFALEA
.MIALGIAS Y ARTRALGIAS
.TOS NO PRODUCTIVA SEMIOLOGIA VARIABLE NO ACORDE NO ACORDE RX PULMONRX PULMON: INFILTRADOS MULTIPLES,
INTERSTICIALES Y/O MULTIFOCALES
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
COMPROMISO EXTRAPULMONAR EN NIH• M.PNEUMONIAE
ERITEMA MULTIFORMEANEMIA HEMOLITICAMIRINGITIS BULLOSACOMPROMISO SNC
• LEGIONELLACOMPROMISO SNC
ALT.RENALES , HEPATICAST.H.E: GECA
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
COMPROMISO EXTRAPULMONARS.AUREUS
• LESIONES SUPURATIVAS DE PIELVIRUS,MYCOPLASMA Y CHLAMYDIA
• COMPROMISO DE VIA AEREA(FARINGITIS,DISFONIA Y SIBILANCIAS)
S.PNEUMONIAE• HERPES LABIAL SIMPLE
ANAEROBIOS• ENFERMEDAD PERIODONTAL
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
METODOS NOINVASIVOS
• EXAMEN DEL ESPUTO• RADIOLOGICOS• HEMOCULTIVOS• INMUNODIAGNOSTICO
METODOS INVASIVOS• PUNCION
TRANSTRAQUEAL• TORACOCENTESIS• PUNCION
TRANSTORACICA• BRONCOSCOPIA• BIOPSIA PULMONAR
DIAGNOSTICO: CLINICO
EXAMENES AUXILIARESRADIOLOGÍA
• Lo más frecuente focos bronco neumónicos bilaterales
• A veces se observa una condensación lobular o segmentaria única
• En paciente ventilados mecánicamente Rx. Tórax puede ser normal
• Otros: Rx. Lateral o ecografía y el TAC torácico
LABORATORIO
• Leucocitosis con desviación izquierda• Ancianos e inmunodeprimidos hemograma puede
ser normal.• Gasometría arterial alterada• Bioquímica: electrolitos• Función renal y enzimas hepáticas ayudan Dx.• Hemocultivo 2 tandas de lugares diferente, se aísla
germen en el 8- 20% de los casos
EXAMENES AUXILIARES
CULTIVO DE ESPUTO PARA GERMENES COMUNES
• MENOS UTIL• FALSOS POSITIVOS 88%• FALSOS NEGATIVOS 38%• DIFERENTE CAPACIDAD DE PROLIFERACION DE
LAS BACTERIAS
EXAMENES AUXILIARES
HEMOCULTIVO
SENSIBILIDAD BAJA 15 A 30%• BACTERIAS AEROBIAS 8 A 14%• BACTERIAS AEROBIAS GRAM NEGATIVAS(8 A
14%)• ANAEROBIOS(4%)• NEUMOCOCO(20 A 30%)• ESTAFILOCOCO(40%)
EXAMENES AUXILIARES
INMUNODIAGNOSTICOPRUEBAS NO ESPECIFICAS• PROTEINA C REACTIVA• CRIOAGLUTININAS
PRUEBAS ESPECIFICAS• DETECCION DE ANTIGENOS (ANTICUERPOS
ESPECIFICOS ),ELISA,IFI.• DETECCION DE ANTICUERPOS
(CUADRUPLICACION DE TITULOS EN FASE DE CONVALESCENCIA)
EXAMENES AUXILIARES
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
FACTORES DE RIESGO PARA NIH • SENILIDAD• PATOLOGIAS CRONICO DEBILITANTES
EPOCICCCIRROSIS HEPATICAINSUFICIENCIA RENAL CRONICAALCOHOLISMOINMUNODEPRESION PARCIAL(HIV+)
• FALTA APARENTE DE BUENA RESPUESTA A ATB EMPIRICO CORRECTO (48A 72 HRS)
• DATOS RADIOLOGICOS SOSPECHOSOS• SOSPECHA DE ASPIRACION• PRESENTACION INICIAL MUY GRAVE
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
CRITERIOS DE GRAVEDAD• INESTABILIDAD HEMODINAMICA• DESORIENTACION O ESTUPOR• TRABAJO RESPIRATORIO IMPORTANTE(FR>30)• AFECTACION MULTILOBAR• DERRAME PLEURAL SIGNIFICATIVO• INSUF. RESPIRATORIA(PaO27FIO2 <300)• INSUFICIENCIA RENAL AGUDA• LEUCOPENIA O LEUCOCITOSIS SEVERA• ANEMIA• HIPOALBUMINEMIA• BACTEREMIA Y SEPTICEMIA
NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
NIH DE PRESENTACION INICIAL MUY GRAVE
• INSUF.RESPIRATORIA QUE OBLIGUE VAM• SHOCK• FRACASO RENAL QUE OBLIGUE A DIALISIS• COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA• MENINGITIS Y COMA
CUANDO INGRESAR A UCICUANDO INGRESAR A UCICRITERIOS MENORES Y MAYORESCRITERIOS MENORES Y MAYORES
MENORES:MENORES:
1. Fr > 30/min1. Fr > 30/min
2. PaO2/FiO2 < 2. PaO2/FiO2 < 250250
3. Neumonia 3. Neumonia bilateral o bilateral o multilobarmultilobar
4. PAS < 90 4. PAS < 90 mmHgmmHg
5. PAD < 60 5. PAD < 60 mmHgmmHg
MAYORES:MAYORES:
11. Necesidad de . Necesidad de VMVM
2. Shock séptico2. Shock séptico
3. Aumento del 3. Aumento del infiltrado > 50% infiltrado > 50% dentro de 48 hrsdentro de 48 hrs
4. Insuf Renal 4. Insuf Renal AgudaAguda
ATS1, UCI si hay 2 criterios menores y 1 mayor
Niederman AJRCCM, 2001
Patogenos RelevantesPatogenos RelevantesEspectro o Agentes AntimicrobianosEficacesEspectro o Agentes AntimicrobianosEficaces
G- =Gram negativos `R` = “resistentesG+ =Gram positivos NF =no-fermentativos
anaerobios aerobicos
G+ R` G+ G- NFG-Enteric `R` G- Entericos
`R`G- NF
Agentes Potenciales
Clasificación de Neumonía Clasificación de Neumonía NosocomialNosocomial
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
LEVE A MODERADA SEVERA
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo
NO SI
INICIO TEMPRANO O TARDIO
NO SI
INICIOTEMPRANO
INICIOTARDIO
INICIOTEMPRANO O TARDIO
Grupo 1 Grupo 1Grupo 2 Grupo 3
TRATAMIENTO INICIAL: EMPIRICOTRATAMIENTO INICIAL: EMPIRICO
CONSENSO A.T.S.
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
CEFALOSPORINAS:
•2aG cefuroxime•3aG Ceftriaxona•4aG Cefepime
•B lactam/inhibidor B lactamasa
•Clindamicina•Vancomicina•Eritrom+-RMP•Gabapentenos
•GABAPENTENOS o QUINOLOLAS más:
•PNC antipseudomona•B lactam/ •Ceftazidime o •Cefoperazona•Aztreonam•Vancomicina
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
RECOMENDACIÓN ES - ATS •7 a 10 días para infecciones causadas por: NIH TEMPRANOS H.Influenzae, S. Pneumoniae •14 a 21 días para infecciones graves NIH TARDIAS causadas por Bacilos Gram Negativos.
PROFILAXIS• Manipular y mantener en forma adecuada los
equipos de terapia respiratoria - No transferirse de un enfermo a otro - Limpiarlos adecuadamente cada 24 h - Utilizar agua estéril para el llenado de sus depósitos.• Actuar conta los mecanismos etiopatogéni co de microaspiración y macroaspiración de contenido orofaringeo. - Evitar en lo posible instrumentación de las vías aéreas - Evitar fármacos deprime nivel conciencia
PROFILAXIS
• Impedir la transmisión de microorganismos de un paciente a otro
-Lavado de mano del personal sanitario que atiende a los enfermos-
-Aspiración de secreciones respiratorias de los pacientes intubados o traqueotomizados con sondas estériles y desechables
-Actuar contra la colonización gástrica manteniendo una relativa acidez del pH gástrico