NEGA KOŽE KOD NAJČEŠDIH DERMATOLOŠKIH STANJA

Koža je najvedi organ čovečijeg tela, teška od 2 do 8 kg (prosečno 16% telesne

težine) i SA POVRŠINOM od 1,5 – 2 m2. Koža je debela prosečno 1 – 2 mm, zavisno od

dela tela na kom se meri. Osnovna funkcija kože je postavljanje granice ljdskog tela

prema spoljašnjem svetu, predstavljajudi permanentnu barijeru prema mnogobrojnim

fizičkim, hemijskim i biološkim uticajima iz spoljašnje sredine. Sa druge strane, koža

predstavlja “ogledalo” na kome se reflektuju brojni patološki poremedaji koji se

odigravaju u unutrašnjosti organizma. I egzogeni (hemijska dejstva, poremedena

ishrana, poremedaj spoljašnje temperature, UV zračenje, terapijske procedure) i

endogeni faktori ( nasledni faktori, starenje, hormonski poremedaji) mogu da u jednom

trenutku dovedu do poremedaja integriteta i funkcije kože koji mogu biti tako izraženi i

prošireni da dovode do ozbiljnog ugrožavanja zdravlja, čak i smrti.

Nega zdrave i bolesne kože je zbog toga kompleksna i za bolje razumevanje

neophodno je poznavati osnove biologije kože.

II

KOŽA JE GRAĐENA OD TRI SLOJA : epidermis, dermis, hypodermis (subcutis).

EPIDERMIS je spoljašnji sloj koji dolazi u kontakt sa spoljašnjom sredinom. On obuhvata

samo oko 10% ukupne debljine kože i KONSTANTNO se deskvamira tokom života.

Epidermalni sloj je građen od pločasto slojevitog orožavajudeg epitela koga čine

keratinociti, postavljeni u pet slojeva: stratum basale, stratum spinosum, stratum

granulosum, stratum lucidum i stratum corneum. Pored keratinocita, u epidermu se

nalaze i melanociti koji proizvode melanin, antigen prezentujude Langerhansove delije i

Merkelove delije, značajne za senzitivne funkcije na nivou epiderma.

Epidermalni epitel se neprekidno obnavlja proliferacijom i sazrevanjem delija

bazalnog sloja, dok su najpovršniji slojevi istovremeno permanentno u procesu

deskvamacije. Ovaj proces se naziva keratinizacija i za potpuno sazrevanje jednog

keratinocita, od bazalnog do najpovršnijeg kornealnog sloja, potrebno je u proseku oko

28 dana. U toku ovog složenog biohemijskog procesa, epidermalne delije podležu nizu

promena koje omogudavaju formiranje visoko specijalizovane strukture, koja je

esencijalna za normalno funkcionisanje celokupnog organizma.

DERMIS leži između epiderma i potkožnog masnog tkiva i uglavnom je građen od

vezivnog tkiva.Njegova uloga je da predstavlja oslonac za epiderm, obezbeđujudi mu

HRANLJIVE MATERIJE I KISEONIK I UKLANJAJUDI ŠTETNE PRODUKTE preko mreže krvnih

sudova. Vezivno tkivo u dermu je građeno od osnovne supstance (koja sadrži vodu i

velike organske molekule) i proteinskih vlakana (uglavnom kolagena i elastina ) ,

poreklom iz fibroblasta, uronjenih u nju.

Pored ostalog u dermu se nalaze i makrofagi, histiociti i mast delije . Ove

poslednje sadrže vazoaktivne materije koje učestvuju regulaciji imunih i inflamatornih

reakcija u koži.

U dermu razlikujemo dva sloja – papilarni i retikularni derm. Papilarni derm leži

neposredno ispod epiderma sa kojim je povezan preko bazalne membrane. Ovaj spoj je

trodimenzionalan, sa dermalnim papilama koje se « uklapaju » sa odgovarajudim

udubljenjima sa epidermalne strane. U ovom delu derma se nalaze kapilarne petlje i

nervni završeci. Dublji sloj – retikularni derm je gušdi, deblji i u njemu se nalaze kolagena

i grublja elastična vlakna, koja zajedno obezbeđuju dermu jačinu i elastičnost.

Hipoderm (subcutis) leži ispod derma i ovo je sloj u kome masne naslage

obezbeđuju zaštitu od trauma i termoregulaciju.

U koži se nalaze i adneksalne strukture, koje obuhvataju DLAKU, NOKTE,

SEBACEALNE I ZNOJNE ŽLEZDE

Praktično cela površina kože osim usana, dlanova i tabana je pokrivena dlakama.

One nastaju u dlačnim folikulima, koji predstavljaju invaginacije (udubljenja) epiderma.

Iz njih izrasta keratinizovana tvorevina – dlaka. Postoje tri tipa dlake : lanugo, velus i

terminalna dlaka. Lanugo dlake postoje samo u toku intrauuterinog razvoja. Velus dlake

su fine i tanke i pokrivaju skoro celo telo, naročito kod žena i dece. Terminalne dlake su

grublje, deblje i nalaze se na skalpu, bradi i grudima kod muškaraca, u aksilarnoj i

pubičnoj regiji. Izgled i količina terminalne dlake u mnogome zavise od genetskih i

hormonskih faktora.

Dlaka u toku životnog ciklusa prolazi kroz tri faze. ANAGENA faza je faza rasta i

traje do 3 godine. U KATAGENOJ fazi dlaka je i dalje pričvršdena u folikulu, ali više ne

raste. Potom sledi TELOGENA faza, u kojoj dlaka opada. Normalno dnevno opadne 70 –

80 dlaka.

Uz svaki dlačni folikul vezana je sebacealna (lojna) žlezda. Sebacealne žlezde su

jednostavne alveolarne žlezde, kojih ima po celom telu osim na dlanovima i tabanima.

Na licu, potiljku i gornjem delu grudnog koša lojne žlezde su znatno vede nego da

donjem delu trupa i ekstremitetima. Ove žlezde luče sebum (loj) duž stabla dlake,

podmazujudi tako samu dlaku i površinu kože. Na rad lojnih žlezdi najvedi uticaj imaju

hormoni, posebno androgeni (muški polni hormoni).

Na vrhovima prstiju šaka i stopala nalaze se nokti, keratinizovane strukture

složene građe koja obuhvata nokatni matriks, nokatni ležaj, hiponihijum i proksimalni i

bočne nokatne nabore. NOKTI RASTU KONTINUIRANO, pri čemu nokti na rukama rastu

brzinom od približno 0,1mm dnevno ili 3mm mesečno, dok nokti na nogama rastu

sporije.

Osnovne funkcije noktiju kod ljudi se ogledaju u pomodi pri prikuplajnju malih

predmeta, zaštiti distalnih delova prstiju, poboljšavanju finih osedaja kao i u estetskom

aspektu ruku.

Procenjeno je da u koži imao ko 2,6 miliona znojnih žlezdi, nešto više kod žena

nego kod muškaraca, sa tim da su znojne žlezde kod muškaraca aktivnije.

Kod ljudi razlikujemo EKRINE znojne žlezde koje se nalaze svuda na telu, a

NAJVIŠE na dlanovima, tabanima, čelu i aksilama i odgovorne su za lučenje znoja, što je

važan mehanizam u termoregulaciji, kao i apokrine znojne žlezde, koje se nalaze

uglavnom u pubičnoj, aksilarnoj regiji i na skalpu i dogovorne su za lučenje znoja koji

daje karakterističan miris ljudskom telu.

Na osnovu svega navedenog možemo da zaključimo da su funkcije kože

brojne. One obuhvataju mehaničko-potpornu, zaštitnu, imunsku, endokrinu,

resorptivnu, metaboličku, termoregulatornu, perspiratornu, senzornu, socioekonomsku

i seksualnu funkciju. Zdrava i negovana koža je ona koja ispunjava svoje fizičke,

psihološke i socijalne funkcije. Način na kojji se koža prikazuje drugima je pod uticajem

socijalnih i kulturoloških uticaja.

III

Struktura i funkcije kože se menjaju tokom vremena. Sa starenjem koža postaje

tanja, manje elastična, suvlja i naborana. Na starenje kože utiču DVE GRUPE FAKTORA.

ENDOGENI (intrinzički, unutrašnji) faktori starenja se odnose na genetske predispozicije

koje određuju prirodne biološke procese, na koje nemamo mnogo uticaja. EGZOGENI

(ekstrinzički, spoljašnji) faktori koji dovode do starenja kože su brojni, ali su najvažniji:

UV zračenje, jonizujude zračenje, ozbiljan fizički i psihički stres, prekomerni unos

alkohola, pušenje, loša ishrana, zagađenje okoline. Pošto je od svih ovih faktora UV

ZRAČENJE najčešdi i najkonstantniji i učestvuje u ukupnom ekstrinzičkom starenju do

80%, često se ekstrinzičko starenje naziva i fotostarenje.

Talasna dužina UV zračenja obuhvata deo od 100 do 400 nanometara u

Sunčevom spektru i deli se na UVC (100 – 280nm) UVB (280 – 320nm) i UVA 8320 –

400nm).

UVC zračenje se u potpunosti apsorbuje u stratosferi od strane ozonskog omotača, kao i

najvedi deo UVB zraka. Do zemljine površine stigne samo oko 5% UVB i kompletna

količina UVA zračenja.

Ultraljubičasto zračenje je neophodno za sintezu vitamina D (talasna dužina 270 –

300nm) i normalno funkcionisanje organizma, ali prekomerno izlaganje UV zračenju

dovodi do akutnog i hroničnog oštedenja kože.

Akutno oštedenje kože manifestuje se crvenilom i opekotinama i obično se javlja

posle intenzivnog izlaganja kože suncu. Hronično fotooštedenje nastaje posle

višegodišnjeg dejstva UV zračenja i manifestuje se tzv. fotostarenjem i učestalijom

pojavom karcinoma kože – tzv fotokarcinogeneza.

Koža reaguje na dejstvo UV zraka u zavisnosti od količine pigmenta koju ima, te

se prema količini melanina u koži ljudi i POSLEDIČNOJ REAKCIJI NA UV ZRAČENJE mogu

podeliti u šest fototipova prema Fitzpatrick-u. Fototip I ima belu put, riđu kosu, plave

oči, uvek izgori, nikad ne pocrni . Fototip II ima svetlu put, plave oči, lako izgori, teško

pocrni, fototip III ima tamniju belu put, pocrni, posle inicijalnog crvenila , dok fototip

IV ima tamnu kosu, nešto tamniju put, lako pocrni, retko izgori . Fototip V i fototip VI

pripadaju osobama crne rase.

V

Složenost građe kože ukazuje na značaj koji koža ima u zaštiti celokupnog

organizma od širokog spektra spoljašnjih bioloških I fizičkih štetnih faktora. Ukoliko je

barijerna funkcija kože na bilo koji način izmenjena, koža postaje osetljivija I

vulnerabilnija, a mogudnost nastanka različitih patoloških procesa veda. Ovi poremedaji

nisu samo posledica dejstva hemijskih agenasa, radijacije, trauma ili dejstva

mikroorganizama, ved mogu biti I posledica nemogudnosti adekvatne higijene I nege,

stresa, anksioznosti, kao I socioekonomskih faktora (siromaštvo) I klimatskih faktora.

POREMEDAJ BARIJERNE FUNKCIJE I INTEGRITETA KOŽE mogu da izazovu inflamatorni

odgovor, suvoda kože, pritisak, loša perfuzija, edem kože, neadekvatne higijenske

navike, kao I posledice urinarne inkontinencije.

Da bi se sprečivao ili minimizovao POREMEDAJ ZAŠTITNE ULOGE kože treba ukloniti

uzročne faktore, što podrazumeva promene u higijenskim navikama I edukaciju o

značaju pravilnog pranja, nege I hidratacije kože, uklanjanja pritiska koji može dovesti do

stvaranja dekubitalnih ulkusa, adekvatno lečenje patoloških stanja I smanjenje

jatrogenih efekata (dejstva lekova, zračenje I sl).

VI

PSORIJAZA JE HRONIČNO, INFLAMATORNO, GENETSKI USLOVLJENO OBOLJENJE

za koje se procenjuje da zahvata oko 2% bele populacije. Računa se da u svetu ima oko

125 miliona obolelih od psorijaze. Podjednako se javlja i kod muškaraca i kod žena.

Ovo je bolest za koju se zna iz davnina i verovatno se pominje u Bibliji, ali sve do

19. veka nije izdvajana kao posebna bolest, te je često mešana sa drugim kožnim

bolestima kao što je lepra.

Psorijaza primarno zahvata kožu manifestujudi se ERITEMNIM , INFLAMIRANIM,

INFILTROVANIM PLAŽAMA POKRIVENIM SEDEFASTIM SKVAMAMA, lokalizovanim

pretežno na ekstenzornim površinama ekstremiteta, u sakralnoj regiji i u kapilicijumu, ali

može da zahvati i nokte, zglobove, sluzokožu. Subjektivno su najčešde prisutni i

intenzivan SVRAB, BOL i otežana pokretljivost.

Psorijaza je hronično oboljenje, i nije kontagiozna (što treba naglasiti pacijentu), ali traje

godinama i optereduje obolele psihofizički, izrazito remetedi njihov kvalitet života.

Formiranje psorijatičnih promena na koži je direktna posledica prekomerne

proliferacije keratinocita, tako da broj delija u bazalnom sloju epiderma može da bude

dvostruko vedi od normalnog, a sazrevanje keratinocita da se ubrza i do sedam puta,

tako da keratinociti od bazalnog do korneaknog sloja stižu u proseku za 4 dana, umesto

28, kao u normalnom epidermu.

Prema KLINIČKOM OBLIKU psorijaza može da se klasifikuje kao Psoriasis vulgaris

(plaque – tip psorijaza,), koja je najčešda i javlja se u oko 80 – 90% pacijenata, , i kao

druge, ređe forme ove bolesti: P. inversa(koja zahvata pregibe), P. erythrodermica (koju

karakteriše izražena inflamatorna komponenta sa zahvadenošdu velikih površina kože),

P. pustulosa ( sa razvojem grupisanih pustula uz ostale znake psorijaze) i P. guttata

(akutna eruptivna forma, često kao posledica streptokoknih infekcija).

U oko 40% slučajeva psorijaza se javlja kao familijarno oboljenje (udruženo sa nekim HLA

tipovima) i tada se javlja najčešde u drugoj i tredoj dekadi života. Ova forma bolesti se

naziva Psorijaza tip 1. Kod Psorijaza tip 2 bolesti na postoji porodična predispozicija

(sklonost) niti povezanost sa određenim HLA tipovima, a najčešde se pojavljuje u petoj i

šestoj dekadi.

Danas se smatra da psorijaza nastaje kada kod genetski predisponiranih osoba

(bilo porodično ili spontano) deluju tzv okidači ( psihičke ili fizičke traume, infekcije, neki

lekovi).

U oko 30% slučajeva kod obolelih od psorijaze nalazi se i manje ili više izražena

zahvadenost zglobova, a kod obolelih od psorijaze se češde javljaju i neke druge bolesti

(psihijatrijski poremedaji, Kronova bolest). Kod obolelih od psorijaze postoji i povedana

prevalenca za kardiovaskularne faktore rizika.

Generalno je prihvadeno da se težina psorijaze određuje na osnovu POVRŠINE

ZAHVADENOSTI KOŽE, mada i brojni drugi činioci (poremeden kvalitet života, uticaj

pridruženih bolesti) koji utiču na procenu težine ove bolesti. Zahvatanje 3 – 10%

površine tela psorijatičnim promenama se smatra kao blaga do umerena psorijaza. Više

od 10% zahvadenosti površine kože psorijazom se smatra teškim oblikom ove bolesti,

mada se teškim oblikom bolesti mogu smatrati i slučajevi sa manjom površinom, ukoliko

je kvalitet života ovih bolesnika ozbiljno poremeden. Za brzu orijentaciju, smatra se da je

površina dlana jednaka 1% površine tela.

U zavisnosti od izraženosti i težine kliničke slike , terapija psorijaze može biti

različita: TOPIKALNA(LOKALNA) I SISTEMSKA .

Topikalni (lokalni) preparati se koriste sami, za blage i umerene forme bolesti ili u

kombinaciji sa sistemskom terapijom.

Za topikalnu terapiju se kao prva linija terapije koriste sredstva za vlaženje kože

((EMOLIJENSI), koji predstavljaju osnovu terapije za sve vrste psorijaze mada se često ne

koriste u dovoljnoj meri, niti je pacijentima objašnjen značaj njihovog korišdenja.

Emolijensi ne utiču na nastanak psorijatičnih plaža, ali vlaže kožu i smanjuju osedaj

suvode, svraba, zategnutosti kao i perutanje.

TOPIKALNI KORTIKOSTEROIDI se primenjuju kao terapija kod blage ili umerene

psorijaze, kod psorijaze poglavine (skalpa), kod zahvadenosti pregiba (invetzna

psorijaza). Dugotrajno korišdenje potentnih kortikosteroida niije preporučljivo zbog

sporednih efekata, mogudnosti resorpcije ili povratka lezija („rebound“ fenomen) po

prekidu ove terapije.

Preparati sa SALICILNOM KISELINOM zbog svog keratolitičkog efekta pomažu

skidanje debelih, suvih psorijatičnih naslaga. Pošto salicilna kiselina ima određeni

fotoprotektivni efekat ne treba ih koristiti neposredno uz fototerapijske procedure.

ANALOZI VITAMINA D su preparati koji sadrže sintetičke analoge vitamina D i

deluju tako što inhibišu (koče) delijsko razmnožavanje i omogudavaju normalno

sazrevanje delija kože. Analozi vitamina D mogu da se koriste samostalno ili u

kombinaciji sa drugim supstancama za lokalnu primenu (kortikosteroidi, preparati

kamenog uglja) ili sa fototerapijom. Potrebno je upozoriti pacijenta da je neophodno

koristiti ovakve preparate najmanje 4 nedelje, pre pojave terapijskih efekata.

Proizvodi na bazi kamenog uglja su među najstarijim za tretman psorijaze. Ovi preparati

imaju umeren efekat, ali su nepraktični za primenu (boje kožu i odedu).

Ditranol (antralin) je preparat primarno dobijen iz kore nekih vrsta biljaka, a danas se

koristi sintetički dobijen. Postiže brz efekat na zaustavljanje delijskog razmnožavanja, ali

ima brojne sporedne efekte.

RETINOIDI (derivati vitamina A) se koriste kao preparati za lokalnu primenu kod

blage i umerene psorijaze i ne bi trebalo da se koriste na više od 10% površine tela.

SISTEMSKA TERAPIJA se primenjuje kod težih formi psorijaze i tu spada

fototerapija , metotreksat, ciklosporin, retinoidi i biološki lekovi kao najnovija terapijska

mogudnost.

Još od davnina se zna za povoljno dejstvo sunčevog zračenja na psorijazu. Od

dvadesetih godina dvadesetog veka polčelo se sa korišdenjem veštačkih izvora svetla

radi FOTOTERAPIJE ove bolesti. Napredak u razumevanju ultravioletne energije i

fotobiologije doveo je do brojnih mogudnosti u ovoj oblasti. U terapiji psorijaze se

koriste i UVA i UVB deo ultravioletnog spektra. Smatra se da UV zračenje suprimira

imuni odgovor u koži i tako deluje na kaskadu imunoloških reakcija koje uzrokuju pojavu

psorijaze.

METOTREKSAT je antimetabolit koji deluje kao analog folne kiseline, koja je neophodna

za sintezu purinskih i primidinskih baza. U terapiji psorijaze se koristi od sredine

dvadesetog veka i rezervisan je za teže forme bolesti kod pacijenata koji nisu

adekkvatno reagovali na fototerapiju.

CIKLOSPORIN je relativno noviji lek, koji je korišden u sprečavanju odbacivanja

transplantata, zahvaljujudi imnosupresivnom dejstvu. Isti mehanizam (inhibitorno

dejstvo na humoralne i celularne imunološke mehanizme) omogudava smanjivanje

epidermalnog razmnožavanja u psorijazi. Zbog ozbiljnih neželjenih efekata, kao i

metotreksat , rezervisan je za teže forme bolesti, koje nisu reagovale nalokalnu i

fototerapiju.

RETINOIDI su derivati vitamina A koji u psorijazi deluju tako što smanjuju proliferaciju i

sazrevanje keratinocita. Mogu da se korsite samostalno ili u kombinaciji sa

fototerapijom (tzv PUVA). Kao i drugi sistemski lekovi i retinoidi imaju značajna

neželjena dejstva, od kojih treba izdvojiti naglašeni teratogeni efekat, pa su apsolutno

kontraindikovani u trudnodi.

BIOLOŠKI LEKOVI su najnovija generacija terapeutika razvijena za lečenje hroničnih

imunološki posredovanih upalnih stanja, među kojima je i psorijaza. Po pravilu, koriste

se kod teških kliničkih formi psorijaze, kod pacijenata koji nisu uspešno reagovali na

prethodno primenjenu sistemsku terapiju. Ved postoji nekoliko bioloških lekova koji su

registrovani za primenu kod psorijaze. Svaki od njih ima specifične kontraindikacije i

neželjene efekte, ali se kao zajednička mora razmatrati povedana mogudnost

infekcija,posebno tuberkuloze.

Nega obolelih od psorijaze je kompleksna i obuhvata kako lečenje (uz adekvatno

informisanje pacijenata o načinu delovanja pojedinih terapijskih procedura, sporednim

efektima, kontraindikacijama i td), tako i edukaciju obolelih (o doživotnom trajanju

oboljenja, provokativnim faktorima, značaju održavanja vlažnosti kože i primeni

emolijenasa), pradenje pojave komplikacija i procenu kvaliteta života obolelih.

V

Ulkusi na potkolenicama se definišu kao gubitak cele debljine kože iz bilo kog razloga.

Ovi ulkusi mogu da budu akutni (koji se definišu kao ulceracije koje prate normalne faze

zarastanja i obično zarastu za 4 – 6 nedelja) i HRONIČNI ULKUSI, kojima treba duže od 6

nedelja da zarastu.

Hronični ulkusi na potkolenicama se javljaju kod oko 1% populacije srednjeg i starijeg

životnog doba i obično nastaju posle manje povrede najčešde kod osoba sa

HRONIČNOM VENSKOM INSUFICIJENCIJOM (u 76 – 80% slučajeva), a u oko 20% slučjeva

radi se o arterijskoj insuficijenciji. Ređi uzroci pojave hroničnih ulkusa na potkolenicama

i stopalu su dijabetes, reumatoidni arthritis, karcinomi kože, sistemske bolesti vezivnog

tkiva i dr.

Venska insuficijencija podrazumeva da je oticanje venske krvi iz donjih ekstremiteta

prema srcu kompromitovano. Normalno oticanje venske krvi omogudavaju mišidna

pumpa potkolenica i zalisci na zidovima vena koji usmeravaju krv prema srcu i

onemogudavaju povratak krvi ka donjim partijama. Ukoliko su ovi mehanizmi

poremedeni dolazi do usporavanja venskog protoka u donjim delovima potkolenice, a

povišeni venski pritisak dovodi do smanjenog priliva kiseonika i hranljivih materija u

kožu i potkožno tkivo. Smrt tkivnih delija kao krajnju poseldicu ima nastajanje ulceracije.

Arterijska insuficijencija je uglavnom posledica arterioskleroze, a dijabetični ulkusi su

posledica kombinovanog delovanja arterijskih blokada i oštedenja nerava.

PREDISPONIRAJUDI FAKTORI (faktori rizika) za nastanak venskih ulceracija su: postojanje

varikoznih vena, prethodne duboke venske tromboze na zahvadenoj nozi, zapaljenja

vena (flebitisi) zahvadene noge, prethodne traume, prelomi ili hirurške intervencije,

pozitivna porodična istorija venskih bolesti, znaci venske insuficijencije (bolovi u

nogama, “teške”noge, svrab, otoci,pigmentacija i ekcem na zahvadenoj potkolenici).

Venski ulkusi su obično prostrani, plitki, relativno bezbolni (ukoliko nije prisutna

infekcija), smešteni oko medijalnog ili lateralnog maleolusa. Okolna koža pokazuje znake

ekcema ili može biti jako čvrsta I zadebljala (lipodermatoskleroza). Često je prisutan

lokalizovan otok, izazvan zapaljenjem ili kao limfedem.

U TRETMANU VENSKIH ULKUSA, kad god je to mogude treba tretirati razloge nastanka

venske bolesti i stvarati optimalne uslove za zarastanje ulceracije . Uobičajeno lečenje

obuhvata vežbanje, elevaciju (podizanje noge iznad nivoa srca) sa odmorom I

kompresiju. Kompresivna terapija je kontraindikovana kod arterijskih ulceracija. Kod

pojedinih pacijenata dolazi u obzir i hirurško lečenje, skleroterapija, ili endovaskularni

laserski tretman.

U LOKALNOJ TERAPIJI ulkusa esencijalno je temeljno ČIŠDENJE rane. Uklanjanje

fibrinskih naslaga i mrtvog tkiva može se sprovoditi na različite načine (autolitički,

mehanički, pomodu različitih preparata). Ukoliko postoje znaci infekcije potrebno je

uraditi bris rane I ordinirati sistemski ANTIBIOTIKE prema antibiogrramu. Dugotrajnu

lokalnu upotrebu antibiotika treba izbegavati, pošto njihova dugotrajna upotreba može

dovesti do naglašene rezistencije.

Danas postoji veliki broj SPECIJALIZOVANIH ZAVOJA(KOMPRESA) predviđenih za različite

stadijume u lečenju i zarastanju venskih ulkusa. Postoje neabsorbentni, absorbentni,

samolepivi, za debridman (čišdenje) itd. Ovi zavoji su uglavnom okluzivni i ne

dozvoljavaju isušivanje rane pošto ulkusi BOLJE ZARASTAJU U VLAŽNOJ SREDINI. Njihova

prednost je i u tome što se ne menjaju svakodnevno.

KOMPRESIVNA TERAPIJA ULKUSA dovodi do zarastanja u oko 70% slučajeva u roku od

12 nedelja ukoliko se sprovodi pravilno. Ona podrazumeva korišdenje elastičnih zavoja ili

čarapa koje stvaraju spoljašnji pritisak, najjači na stopalu, sa postepenim smanjenjem ka

gornjem delu noge. Ovaj pritisak smanjuje otok, olakšava mišidnu pumpu I

onemogudava retrogradni tok venske krvi.

U zavisnosti od promena NA KOŽI OKO ULKUSA (stazni dermatitis, ekcem,

lipodermatoskleroza) mogude je koristiti lokalne kortikosteroide, emolijense, i sl.

VI

EKCEM JE VRSTA INFLAMATORNE REAKCIJE KOŽE koja može biti izazvana brojnim

spoljašnjim ili unutrašnjim faktorima. Termin “ekcem” vodi poreklo od grčke reči koja

označava vrenje. Razlog za to je izgled promena na koži u akutnoj fazi bolesti u vidu

sitnih vezikula ili bula(plikova) ispunjenih bistrim sadržajem.

Ekcemi mogu da se podele na ENDOGENE ( povezane sa konstitucionalnim faktorima) i

EGZOGENE (izazvane spoljašnjim uzročnicima). U nekim slučajevima oba uzročna faktora

mogu biti prisutna. Najčešdi oblici endogenog ekcema su atopijski ekcem, seboroični

dermatitis(ekcem), varikozni ekcem, dok se kao egzogeni ekcem najčešde javljaju

iritantni dermatitis i alergijski kontaktni dermatitis.

U AKUTNOJ FAZI ekcem karakteriše vlaženje, vezikule, papule, kruste, crvenilo(eritem),

otok i perutanje kože. U hroničnoj fazi takođe mogu da se jave ove promene, ali su one

tipično manje crvene i vlažne, dok je naglašeno perutanje, zadebljanje kože, sa prisutnim

prskotinama kože i lihenifikacijom. I kod hroničnih ekcema može dodi do akutnog

pogoršanja sa pojavom akutnih znakova bolesti kod ved prisutnih hroničnih simptoma.

Atopijski ekcem se javlja kao rezultat interakcije između faktora okoline i

abnormalne reakcije imunog sistema genetski predisponiranih osoba.

Promene se najčešde manifestuju CRVENILOM I PERUTANJEM NAJČEŠDE U PREGIBIMA

sa naglašenim svrabom, koji ponekad jako remeti kvalitet života ovih bolesnika.

Ove genetski uslovljene promene dovode do poremedenog imunološkog odgovora na

antigene iz spoljašnje sredine, sa stvaranjem velilkih količina IgE, koji se vezuje za

određene vrste delija (mastociti), koje proizvode proinflamatorne medijatore odgovorne

za zapaljenjske promene u koži. Sa druge strane postoji takođe genetski uslovljen

poremedaj barijerne funkcije kože , zbog koga je prodor antigena iz spoljašnje sredine

olakšan. Oštedenje barijerne funkcije kože dovodi do značajno povedane bakterijske

kolonizacije (naročito sa Staphylococcus aureus).

Atopijski ekcem može da bude udružen sa drugim atopijskim bolestima kao što su

polenska kijavica i astma. Osobe sa atopijskim ekcemom, veoma često imaju suvu kožu,

što ih čini osetljivim na efekte isušivanja različitih hemikalija (deterdženti, sapuni,

razređivači) i zahteva stalnu negu ovakve kože.

Atopijski ekcem se najčešde javlja rano u životu, i u preko 80% slučajeva počinje PRE

NAVRŠENE PETE godine života. Ovo oboljenje predstavlja jednu od najčešdih dermatoza

dečijeg uzrasta i javlja se u oko 15 – 20% dece školskog uzrasta u razvijenim zemljama.

Okidači koji dovode do klinički manifestnog ekcema su različiti i mogu biti alergeni iz

spoljašnje sredine, iritansi, infekcije, stres , klimatski faktori i dr.

Atopijski ekcem značajno remeti kvalitet života zbog izraženosti tegoba, pre svega

intenzivnog svraba koji remeti san, promena na koži, poremedaja ponašanja, i zahteva

permanentnu negu kože kod ovih bolesnika.

Kontaktni dermatitis je veoma često oboljenje i predstavlja najčešdu profesionalnu

dermatozu. Okidači za pojavu kontaktnog dermatitisa su: prethodno postojanje

atopijskog ekcema, profesija sa visokom ekspozicijom različitim alergenima, poslovi sa

učestalim pranjem ruku.

Irititantni kontaktni dermatitis je NEIMUNOLOŠKA INFLAMACIJA KOŽE kao reakcija na

učestali kontakt sa različitim iritansima (deterdženti, sapuni, kiseline, baze, cement,

rastvori, hrana).

Primer iritantnog kontaktnog dermatitis je pelenski dermatitis, koji nastaje kod male

dece na regiji prekrivenoj pelenama, kao posledica oštedenja kože zbog produženog

kontakta sa urinom i stolicom, neadekvatnih preparata za negu ili predugog držanja

pelena.

Alergijski kontaktni dermatitis JE ALERGIJSKA REAKCIJA koja se javlja kod osoba čija je

koža prethodno senzibilisana na određeni alergen. Ponovni kontakt sa alergenom

dovodi do specifičnog imunološkog odgovora posredovanog delijskim imunološkim

mehanizmom NA MESTU KONTAKTA.

Osnovno u dijagnozi iritantnog i alergijskog kontaktnog dermatitisa je identifikovati

supstancu koja izaziva oštedenje kože.

Ako se radi o sumnji na alergijski kontaktni dermatitis, “patch” testiranjem je mogude

identifikovati da li supstanca koja dolazi u dodir sa kožom UZROKUJE INFLAMACIJU I

DELUJE KAO ALERGEN. “Patch” testiranje se izvodi prethodno pripremljenim alergenima

(najčešde standardnom evropskom serijom alergena), a rezultat je vidljiv posle 48 do 96

sati.

Osnovni principi lečenja ekcema imaju za cilj olakšavanje tegoba I prevenciju

komplikacija do uvođenja u remisiju.

U blagim i umerenim formama bolesti koristi se lokalna terapija koja može da uključi

emolijentna sredstva, lokalne kortikosteroide ili imunomodulatore. U slučaju bakterijske

infekcije, savetuje se oralna a ne lokalna antibiotska terapija.

Kod svih bolesnika sa ekcemom neophodno je korišdenje sredstava za vlaženje kože

(emolijenasa) , kao i sredstva za higijenu bez sapuna i iritanasa, uz adekvatnu zaštitu

odoštedenja (npr PREPARATI SA CINKOM ZA PELENSKI DERMATITIS).

Lokalno primenjeni kortikosteroidi su veoma efikasni u tretmanu inflamacije kod

ekcema, ali pacijentima mora da se objasni da nijedan kortikosteroidni preparat ne leči

sam ekcem, te da uvek mora da se vodi računa o mogudim neželjenim dejstvima

dugotrajno primenjivanih kortikosteroidnih preparata. Topikalni kalcineurinski inhibitori

redukuju zapaljenje i koriste se intermitentno sa kortikosteroidnim preparatima da bi

smanjili njihova neželjena dejstva.

Antihistaminici i stabilizatori delijske membrane se koriste za ublažavanje subjektivnih

tegoba, pre svega svraba (naročito sedativni antihistaminici), sa umerenim i varijabilnim

efektom.

Kod težih formi ekcema koje ne reaguju na lokalnu terapiju mogude je primeniti

fototerapiju (UVB, uskospektralni UVB, PUVA) i sistemske imunosupresivne lekove, pre

svih ciklosporin, koji se koristi za kratkotrajnu (do 8 nedelja) terapiju kod pacijenata koji

nisu reagovali na konvencionalnu terapiju

VII.

Kancer je najčešdi uzrok smrti kod ljudi od 50 – 65 godina starosti. Karcinom kože je

najčešde dijagnostikovan karcinom u zapadnoevropskoj populaciji, sa incidencom koja

se udvostručila u zadnjih dvadesetak godina.

Među premalignim kožnim lezijama najčešda je aktinična keratoza, mada postoje stavovi

da se ne radi o premalignoj leziji, ved o najranijem stadijumu skvamocelularnog

carcinoma. Ova promena se obično manifestuje kao jedan ili više neravnih, ružičastih,

plakova pokrivenih krustoskvamom, obično u regijama hronično izloženim suncu, a koje

je često lakše napipati nego videti. Uobičajeno je da se tretiraju kao prekursorske lezije

sa malignim potencijalom. Za dijagnozu je obično dovoljan klinički pregled, dok je za

prostrane hipertrofične lezije, koje slabo reaguju na terapiju potrebno uraditi biopsiju sa

histopatološkim pregledom.

Aktinična keratoza se može tretirati lokalnim preparatima (što uključuje emolijense,

preparate za zaštitu od sunca, preparate sa salicilnom kiselinom, topikalnim

nesteroidnim antiinflamatornim agensima, lokalnim citostaticima I topikalnim

modulatorima imunog odgovora) i destruktivnim tretmanima (krioterapija,

fotodinamska terapija, hirurško uklanjanje, lasersko uklanjanje, hemijski pilinzi I

dermoabrazija).

Bazocelularni karcinom (bazaliom) je NAJČEŠDI tip carcinoma kod osoba bele rase dok je

redak kod osoba afro – karipskog ili azijskog porekla. Bazaliom je SPORORASTUDI

MALIGNI TUMOR KOJI RETKO METASTAZIRA, a građen je od delija sličnih onima u

bazalnom sloju epiderma. Bazaliom može biti lokalno invazivan izazivajudi destrukciju

okolnog tkiva.

Faktori rizika za nastanak bazalioma su dugotrajno izlaganje UV i jonizujudem zračenju,

ožiljci od opekotina i vakcina, starije životno doba, fototipovi I i II, prethodna primena

imunosupresivnih lekova.

Terapijske mogudnosti za tretiranje bazalioma su slične onima nabrojanim kod aktiničnih

keratoza , a izbor zavisi od veličine, tipa tumora, lokalizacije, starosti pacijenta i sl.

Skvamocelularni karcinom je drugi po učestalosti nemelanomski karcinom kože, a

NASTAJE IZ EPIDERMALNIH KERATINOCITA. Ima značajan potencijal za metastaziranje,

koje se najčešde odvija limfnim putem. Nastanak se najčešde vezuje za dugotrajno

izlaganje UV zračenju, naročito kod osoba nižih fototipova.

Dijagnoza skvamocelularnog carcinoma se uglavnom postavlja histopatološkim

pregledom materijala dobijenog “punch” biopsijom. Tretman izbora je hirurško

uklanjanje.

Melanom je karcinom kože koji se javlja u svim starosnim grupama i NAJČEŠDI je

uzročnik smrti od svih carcinoma kože. I pored toga ima visoku stopu izlečenja ako se

otkrije i leči u ranoj fazi.

Melanom nastaje MALIGNOM TRANSFORMACIJOM MELANOCITA, delija koje se

normalno nalaze u koži I imaju ulogu u proizvodnji melanina – pigmenta odgovornog za

boju kože i zaštitu od oštedenja izazvanog UV zračenjem.

U početnoj fazi melanom se širi horizontalno i ograničen je na epdierm, pošto bazalna

membrana neko vreme deluje kao mehanička barijera za njegovo širenje. U ovom

periodu lečenje je uspešno u visokom procentu. Ako melanoma počne da raste

vertikalno, kroz bazalnu membranu, postaje invazivan i prognoza u lečenju zavisi od

dubine do koje je melanom porastao.

Na osnovu kliničkih i patoloških parametara melanom se deli u četiri osnovna tipa:

superficijalno širedi melanom, nodularni melanom, akralni lentiginozni melanoma i

lentigo maligni melanom.

Faktori rizika za nastanak melanoma uključuju osobe svetle puti sa istorijom

dugogodišnjeg izlaganja suncu, kao i osobe sa velikim brojem mladeža na koži.

Melanom se može javiti bilo gde na koži, ali se najčešde javlja na nogama kod žena i na

leđima kod muškaraca. Kod starijih osoba najčešde se javlja na koži lica.

Dijagnoza melanoma se postavlja na osnovu kliničkog pregleda, uz pomod dermoskopa i

na osnovu histopatološkog nalaza biopsije, ako je potrebno. Terapija podrazumeva

hirurško uklanjanje sa širokom ekscizijom, da bi se promena uklonila do u zdravo tkivo.

Brojna istraživanja I iskustvo su pokazali veliku ulogu sunčevog zračenja (pre svega UV

dela sunčevog spektra) u nastanku karcinoma kože. Zbog toga je danas široko

prihvadeno da korišdenje preparata sa zaštitnim faktorima ima povoljno dejstvo u

PREVENCIJI NASTANKA ovih promena.

Sredstva za zaštitu od sunca mogu da sadrže hemijske absorbere (koji deluju tako što

apsorbuju UV zračenje) ili fizičke blokere (koji reflektuju ili rasipaju UV zračenje), ili oba.

SPF (SUN PROTECTION FACTOR) je međunarodno prihvaden sistem obeležavanja, koji

navodi koliko zaštite od sunca pruža preparat, nanesen na kožu u određenoj količini.

Edukacija pacijenata o potrebi korišdenja sredstava za zaštitu od UV zračenja je deo

borbe u preventivi nastanka nekih od najčešdih malignih oboljenja danas.