Deomed Medikal Yay›nc›l›k

Schiltenwolf / HenningsenMuskuloskeletal A¤r›larBiyopsikososyal Yaklafl›mla Tan› ve Tedavi

Türkçe Editörü / M. Sar›do¤anÇeviri / A. Kasabal›gil16.5 x 24 cm, XVI + 320 SayfaISBN 978-975-8882-27-4

Türkçe birinci bask› © Deomed, 2008.

19

fiekil 2.1. Nosiseptörlerin uya-r›lma ve salg›lanma mekaniz-malar›. Histolojik flemada nosi-septörün gösterilmesi: Bir Aδveya C lifinin serbest sinir uç-lar› tarz›nda dallanarak sonlan-mas›. Kuvvetli fiziksel uyar›larveya kendi mediatörleri (bradi-kinin, prostaglandin E2 gibi) ileuyar›labilir veya sensibilizeedilir. Sensibilize edici dönüfl-türme etkilerinden biri de bra-dikininin, prostaglandin E2’ninaraflidonik asitten sentezini ko-laylaflt›rmas›d›r (+). COX-2blokerleri ve kortikosteroidlerprostaglandin sentezini de¤iflikaflamalarda engellerler (-). Alttarafta nöropeptidlerin nosi-septörlerden salg›lanmalar›

gösterilmifltir (subtans P, CGRP gibi). Bunlar vazodilatasyona, vasküler permeabilitede art›fla, mast hücrelerinin ve im-mun sistemin di¤er hücrelerinin art›fl›na neden olurlar; bu olaylar nörojen bir yang›ya yol açar [Zimmermann 2004a,s. 519, Springer Science and Business Media’n›n de¤erli izinleri ile].

2.1 / Kronikleflmenin Biyolojik ve Psikososyal Nedenleri

P. Henningsen ve M. Schiltenwolf

2.1.1 / Periferik Mekanizmalar

A¤r›n›n kronikleflmesi s›ras›nda fonksi-yonel, metabolik ve yap›sal olaylar para-lel, fakat farkl› h›zlarda giderler. Bafllan-g›çta periferik nosiseptörlerdeki de¤i-flimler söz konusudur.

Nosiseptörler vücuda özgü periferik erkenuyar› sisteminin sensörleridir. Vücudun he-men her taraf›nda bulunurlar ve say›salolarak somatosensöriyel afferentlerin enbüyük grubunu olufltururlar [Zimmermann2004b]. Fizyolojik olarak mekanik ve termikuyaranlara hassast›rlar. Bu olay akut a¤r›olarak alg›lan›r. Kronikleflmenin periferik

mekanizmalar› denildi¤inde, fizyolojik nosi-septör uyar›lmas›n›n kimyasal etkenlerlesensibilize olmas› anlafl›l›r. Bu yolla aktiveedilen nosiseptörler, substans P (SP), calcito-nin gene-related peptide (CGRP) ve somato-statin (SIH) gibi, lokal mikrosirkülasyonu vevasküler permeabiliteyi artt›ran nöropeptid-leri a盤a ç›kar›rlar. Tekrarlayan uyar›lmasonucunda bunlara, lökotrienlerin etkisiyleT-lenfositlerden oluflan makrofajlar›n salg›-lad›¤› baflka mediatörler (prostaglandin, lö-kotrien, preenflamatuvar interlökin IL-6 veIL-1β, TNF-α) eklenir. TNF-α, s›rt ve bela¤r›lar› olan baz› hastalarda yüksek konsan-trasyonlarda saptanm›flt›r (bkz. fiekil 2.1).

Endotel ve ba¤ dokusu hücreleri aktiveolarak nosiseptörlerin uyar›labilme hassasi-yetini artt›r›rlar. Bunlardan salg›lanan medi-atörler ne kadar artarsa, nosiseptörlerin uya-r›lma efli¤i de o kadar alçal›r: Nosiseptörle-re olan artm›fl Ca2+ ak›m› protein kinazlar›

2 / Kronikleflmenin Temel Nedenleri

aktive eder, bu da fosforilasyon yolu ile no-siseptörleri sensibilize eder. Bu durumdahasta a¤r›s›z uyaranlar› a¤r›l› gibi (allodini),a¤r›l› uyaranlar› ise normalden daha fliddetligibi (hiperaljezi) hisseder. Buna ek olarak,örne¤in nerve growth factor (NGF) etkisi al-t›nda reseptör say›s› artabilir.

Uyar›lm›fl nosiseptörler kendi içlerindesubstans P ve calcitonin gene-related peptidegibi nöroenflamatuvar nöropeptidlerin ya-p›m›n› artt›r›rlar. Bunun sonucunda da yan-g›l› dokuda bradikinin, prostaglandin, sito-kin salg›lanmas› ve vazodilatasyon artar.

Nörojenik yang› olarak adland›r›lan busüreç a¤r›n›n kronikleflmesinde rol oynaya-bilece¤i gibi, iyileflme sürecine katk›da dabulunabilir. Bunun sonuçlar› uygun birspontan seyir olabilece¤i gibi, pozitif geri-bildirim mekanizmalar› ve bozuk regülas-yonla giden, genellikle santral nörobiyolo-jik mekanizmalar›n (bkz. Bölüm 2.1.2) daifle kar›flt›¤› bir “circulus vitiosus”a da götüre-bilir.

Kronikleflmede fonksiyonel, metabolik veyap›sal de¤iflikliklerin ayn› zamanda bafllad›-¤›, fakat farkl› h›zlarda ilerledi¤i unutulma-mal›d›r. Bunlar›n aras›nda en yavafl giden vesürecin sonunda nöroplastik noktay› koyanyap›sal de¤iflikliklerdir.

2.1.1.1 / Kaslar

Akut yaralanmalar ve uygunsuz stres du-rumlar› a¤r›lar› için olmak üzere en az 2farkl› nosiseptör grubu saptanm›flt›r.Fizyopatolojik süreçler yan›nda, egzer-sizle ilgili noktalar (kuvvet, süre, hare-ketlilik, beceri) da önemlidir.

Normal a¤›rl›ktaki bir erkek %40, normala¤›rl›ktaki bir kad›n ise %35 oran›nda iske-let kas›ndan oluflur. ‹skelet kas› do¤rudan is-te¤e ba¤l› çal›flan tek organd›r. Dolayl› ola-rak iskelet kas›n›n her aktivitesi kalp, dola-fl›m, akci¤er, madde al›flverifli ve vejetatiffonksiyonlar› etkileyerek sürekli olarakönemli miktarda adaptasyona yol açar: Kul-lan›lmama atrofiye, güçsüzlü¤e ve hastal›k-lara dayan›ks›zl›¤a, aktivite ise fonksiyon,madde al›flverifli ve formda art›fla nedenolur. Günümüz çevre koflullar›nda kaslar›nfonksiyonlar›na haketti¤i önem verilme-mektedir. Kültürel etkilerle ö¤renilen dahaaz hareket etme al›flkanl›¤›, filogenetik mi-ras›m›z olan, vücudun kuvvetli kaslarla do-nat›lmas› gere¤ini k›rmaktad›r. Bunun so-nucunda da uygarlaflmaya ba¤l› hastal›klar›nbüyük bir bölümünü hareket eksikli¤i nede-niyle oluflan adaptasyon defisitlerinin olufl-turmas› flafl›rt›c› olmamal›d›r [Israel 2004].

Kaslar, destek ve hareket sisteminin he-men her türlü a¤r›l› hastal›¤›nda tutulan do-kulard›r. Sadece s›rt ve bel a¤r›lar›nda de¤il,eklem a¤r›lar›nda da s›kl›kla muskuler a¤r›komponentleri mevcuttur. Kas a¤r›lar› cilta¤r›lar›n›n tersine derin a¤r›lara dahildirler.

ATP ile aktive edilen (kontüzyon veya y›r-t›lma sonras›) ve asidik doku pH’›na reaksi-yon veren (afl›r› zorlanma veya miyozit) kasnosiseptörleri saptanm›flt›r [Snider veMcMahon 1998]. Buna göre yaralanma so-nucu oluflan a¤r›lar›n stres nedeniyle olu-flanlardan farkl› flekilde bafllad›klar› söylene-bilir. Daha sonra bradikinin (BK), prostag-landin E2 (PG E2) ve 5-hidroksitriptamin (5-HT, serotonin) etkisiyle Na+ kanallar› aç›la-rak daha fazla nosiseptör sensibilize edilir veinnervasyonun yo¤unlu¤u artt›r›l›r [Lawsonve ark. 1997]. Bu kronikleflme olaylar› sonu-

20

2.1 / Kronikleflmenin Biyolojik ve Psikososyal Nedenleri21

cunda kaslar mekanik uyaranlara karfl› has-saslafl›r: Bas›nca karfl› hassaslaflma ve hare-ketle a¤r› oluflmas› periferik muskuler a¤r›kronikleflmesinin sonuçlar› olabilir.

Akut kas a¤r›lar›n›n, kas nosiseptörlerininaktive oldu¤u yerde hissedilmesine karfl›n,bu flart kronik kas a¤r›lar› için nadiren ge-çerlidir [Mense 2004]. Postürel olarak etkin,tonusu artm›fl kaslar, uzayan gerginlik alt›n-da BK salg›layarak, çok küçük lokal iskemiodaklar› oluflturabilir; uzam›fl gerginlik ne-deniyle damarlar›n etkilenmesi için maksi-mum kuvvetin %5 ila 30’u yeterlidir[Järvhom ve ark. 1988]. Buralarda tetik nok-talar› oluflabilir.

BK’nin bafllatt›¤› nosiseptör sensibilizas-yonu yans›yan psödoradiküler a¤r›lara ne-den olabilir; bu olas›l›kla omurilik arka boy-nuzlar›n›n afl›r› uyar›labilirli¤i sonucu olanspinal süreçlerin ifadesidir (bkz. Bölüm2.1.1.3). Olay, primer kas a¤r›lar›n›n α-mo-tor nöron aktivasyonu ve spazmlara nedenolmas› de¤il, supraspinal aktivasyon veya di-

¤er kas ve eklemlerin irritasyonu sonucukronik kas gerginliklerinin (a¤r›l›) oluflmas›-d›r [Mense 2004] (bkz. fiekil 2.3)

Klinik aç›dan bak›ld›¤›nda egzersizdekikuvvet, süre, esneklik ve sinirlerle birliktede¤erlendirilen beceri’nin kronikleflme süre-ci ile ilgili oldu¤u görülür. Bu noktalar pa-siflik, uzam›fl istirahat ve düzenli harekettenkaç›nmadan negatif etkilenir (bkz. Bölüm2.1.3.3). Kronik s›rt ve bel a¤r›lar›nda kuv-vet kayb› meydana gelir ve baflar›l› bir teda-viye karfl›n kal›c› olabilir. Yafll›l›k da s›rt vebel a¤r›l› hastalardaki kuvvet kayb› proble-minin çözümünü engelleyen bir faktördür.60 yafl›n üzerindeki kiflilerde kas kesit yüze-yinde ya¤l› dejenerasyonla %50’ye kadar ka-y›p, yafll›l›¤a ba¤l› olarak kabul edilir.

Orta ve ileri yafl grubundaki kas kuvvetikayb›, yaflam tarz›na ba¤l› genel fittness veiflgücü kay›plar›n›n sadece bir yönünü olufl-turur [Jeschke, Zeilberger 2004]. Kas tonu-su art›fl› multisegmenter a¤r› reflekslerininve bilinçsiz uyar›lma ve gerginli¤in etkenidir

fiekil 2.2. Pelvik kaslardakitetik noktalar› psödoradikü-ler yans›yan a¤r›lara nedenolurlar [Travell ve Sim-mons’a göre 1983].

2 / Kronikleflmenin Temel Nedenleri22

fiekil 2.3. Fizyolojik olmayan kas kas›lmalar› sonucu a¤r›lar›n kronikleflmesi (gerginlik a¤r›lar›): Burada, bafllang›çta hastaeklemden nosiseptörler yoluyla gelen uyar› sonucu oluflan kas gerginli¤inin, uzayan kontraksiyon sonucu kas, tendon veeklemlerdeki nosiseptörleri uyararak kendi kendini güçlendirmesi flematize edilmifltir. Bu, pozitif geribildirimle giden fiz-yopatolojik süreç, kronik a¤r›lara yol açabilir. Lokal anestezik enjeksiyonu (tan› veya tedavi amaçl›), santral inhibe edicisistemlerin aktivasyonu veya spinal reflekslerin beyin taraf›ndan kontrolü kendi kendini uyarma döngüsünü zay›flatabilir[Zimmermann 2004b, Springer Science and Business Media’n›n de¤erli izinleri ile].

(bkz. Bölüm 2.1.3.1 ve 2.1.3.2). Uzun sürengerginlik ve hareketsizlik, ilgili tendon veeklemleri de buna dahil ederek sensibilizas-yon süreçlerini bafllatabilir. EMG bulgular›,miyofasiyal a¤r› olgular›nda, ilgili kaslar›nbazal tonusunun artm›fl oldu¤unu göster-mifltir [Flor 1991].

Her kas bu yüksek regülasyon mekaniz-mas› ile tetik noktalar› oluflturabilir. Bunlarklinik olarak bas›ya hassas, palpabl dirençnoktalar› olarak karakterize olup, tipik psö-doradiküler yans›yan a¤r› olufltururlar (bkz.fiekil 2.2)

Tetik noktalar› oluflmufl olan bir kas›n ak-tif olarak esnetilmesi veya aktif egzersiz yap-t›r›lmas› olanaks›zd›r. Tetik noktalar› atlas-

lar› mümkün olan esnetilebilme ile ilgiliaç›klamalar içerir [Mense ve Simons 2001].Yay›l›m nedeni ile, muayeneyi sadece a¤r›l›bölgeyle s›n›rl› tutmak yetersiz kal›r. Yinemuayene s›ras›nda radiküler (sinir kökü irri-tasyonu) ve psödoradiküler (tetik noktala-r›ndan yans›yan) a¤r›lar›n ay›rt edilmesiönemlidir. Bu s›rada iki nokta unutulmama-l›d›r:

• Kronik kas a¤r›lar›n›n kasta tonus de¤iflik-li¤i olmadan da mevcut olabilece¤i (anti-nosiseptif sistemlerin bozuklu¤unda oldu-¤u gibi, bkz. Bölüm 2.1.1.4)

• Artm›fl kas tonusu ve lokal tetik noktalar›-

n›n, düflük spesifiklikte muayene bulgular›

oldu¤u

fiekil 2.4a-e. Nöropatik a¤r›lar›n oluflum mekanizmalar›: a) Sa¤l›kl›; b) Fonksiyonel etkin sinapslar›n oluflturulmas›;c) Sinaptik reorganizasyon; d) Desendan inhibisyonun bozulmas›; e) Nöropati olmadan a¤r› duyulmas›: Desendaninhibisyonun yoklu¤unda arka boynuzdaki uyar› geçifli sensibilize olur, uyar›lma efli¤i düfler [Baron’a göre 2000].

2.1 / Kronikleflmenin Biyolojik ve Psikososyal Nedenleri23

2.1.1.2 / Sinirler

Reseptör s›kl›¤›n›n artmas› (kronik kas a¤-r›lar› veya hasarl› intervertebral diskte) gibiadaptif olaylar›n yan› s›ra, periferik sinirle-rin mekanik, yang›sal, metabolik ve toksiknedenler sonucu hasar görmeleri de kronik-leflme sürecinde birincil olarak sorumlu ola-bilir. Kronikleflme süreci serbest sinir ucun-da, nosiseptörde bafllamak zorunda de¤ildir.Nosiseptif sinirlerin gövdelerinde (örne¤inbas›nçla) veya köklerinde (örne¤in kaza,yang› veya bas›nç ile) olan hasarlar da etiyo-lojik olarak etkili olabilir. Genellikle meka-nik ve yang›sal olaylar bir arada oldu¤u için,bir “mixed-pain konsepti” tan›mlanm›flt›r [Ba-ron ve Binder 2004]. Bu tür hasarlarda sözkonusu sinirin innervasyon alan›nda yans›-yan a¤r›lar görülür.

Farkl› patogenetik mekanizmalar bilin-mektedir (bkz. fiekil 2.4 [Baron 2000]):

• K›smi hasar sonras›nda primer afferent si-nir hücreleri yeni transmitterler, reseptör-ler ve transport proteinleri a盤a ç›karabi-lir. C liflerinin bununla ba¤lant›l› olan pa-tolojik istirahat aktivitesi göstermeleri, ar-ka boynuz sensibilizasyonuna ve fonksiyo-nel etkili sinapslar›n dokunmalar› (Aβ af-ferentleri) a¤r› olarak alg›layacak flekildede¤iflimlerine yol açar.

• C liflerinin dejenerasyonundan sonra si-naptik ba¤lant›lar arka boynuzun santralnosiseptif nöronlar›na indirgenebilir. ‹n-takt miyelinize Aβ nöronlar›n›n santralsonlanmalar› ise bunun yerine Aβ afferent-lerinin de böyle a¤r› iletebilece¤i flekildesinaptik reorganizasyonlar oluflturur.

• Afl›r› uyar›labilirlik (hipersensibilite), bo-zulmufl santral dessendan inhibisyonunsonucu olarak da ortaya ç›kabilir (bkz. afla-¤›ya).

2 / Kronikleflmenin Temel Nedenleri

2.1.1.3 / Kemik ve Eklemler

Nosiseptörler en yo¤un olarak eklem kap-sülünde bulunmakla birlikte (bkz. fiekil 2.5),damarlar boyunca, subkondral kemikte, pe-riostta, eklem çevresindeki tendonlarda damevcuttur. K›k›rdakta serbest sinir uçlar›görülmez. Sa¤l›kl› eklemlerdeki nosiseptör-ler ancak fizyolojik olmayan kullan›m halin-de (fizyolojik eklem hareket s›n›rlar›n›n afl›-r› germe sonucu zorlanmas› gibi) aktiveolurlar. Bu tür uyar›larda da nosiseptörlerinyaklafl›k %30’u sessiz kal›r (uyuyan nosisep-törler). Afl›r› hassasiyet halinde ise nosisep-törlerin tümü normal harekette ve hatta isti-

rahatte aktiftir [Schmidt ve ark. 1994]. Butür sensibilizasyon olaylar› özellikle romato-id artrit gibi yang›sal eklem hastal›klar›ndaortaya ç›kar (bkz. fiekil 2.6)

Eklemlerin dejenerasyonu devam edenbir süreçtir. Önce eklem k›k›rda¤› tutulur.Sonras›nda ise subkondral kemik, sinovyalmembran, eklem kapsülü ve çevre kaslarolaya kat›l›r. Bu süreç içinde alevlenme dö-nemleri görülebilir. Eklemde flifllikle ortayaç›kan yüksek sitokin salg›lanmas› ile gidenbu geçici yang›sal durum, eklem effüzyonuile giden primer enflamatuvar hastal›k tab-

24

fiekil 2.5. Diz ekleminininnervasyonu:Korpusküllerle sonlanankal›n, miyelinize lifler (3, 4)mekanosensitif olup pro-priosepsiyonla görevlidirler.Serbest sinir uçlar› halindesonlanan ince, miyelinize vemiyelinize olmayan lifler(1, 2) ise a¤›rl›kl› olaraknosiseptiftir [Polacek veark.’a göre 1966; NeumannHD (2003), s. 15, SpringerScience and BusinessMedia’n›n de¤erli izinleriile].

2.1 / Kronikleflmenin Biyolojik ve Psikososyal Nedenleri25

losu gösterir. Bu epizotlardan sonra eklemindurumu enflamasyon geçmifl olsa dahi ge-nellikle belirgin olarak kötüleflmifltir.

Patolojik mekanizmay› bafllatan faktörle-rin kesin olarak bilinmemesine karfl›n, ek-lem yaralanmalar› ve yanl›fl postür al›flkan-l›klar› osteoartrit olas›l›¤›n› artt›rmaktad›r;parmak eklemlerinin osteoartriti genetikdominant geçifllidir. Gonartrozun da here-diter faktörü mevcuttur. Alt ekstremitedeortaya ç›kmas›n›n nedeni daha çok mekanikolup bu osteoartritlerin klinik penetrans›vücut kütle indeksi ile yak›ndan iliflkilidir.

Süreç genellikle eklemin yük tafl›yan yüze-yindeki proteoglikanlar›n de¤iflimi ve yüze-yel tanjansiyel katmandaki liflerin dizilimi-

nin bozulmas› ile bafllar. Bunlar köfleli halegelerek eklemi zedelerler. Bir kez bafllayanbu süreç dönüflümsüzdür. K›k›rdak kayb›-n› ekleme komflu kemiklerin adaptif de¤iflik-likleri izler (osteofitlerin oluflumu). Stabilitekayb› sonucu eklem hareketi k›s›tlan›r. Ba¤-lar ve tendonlar giderek daha fazla stres al-t›nda kal›r ve a¤r›l› uyaranlar oluflur.

Özellikle bafllang›ç halindeki osteoartrit-ler genellikle sürekli a¤r›lara neden olmaz.Bunlarda tipik olarak yürümeye bafllama veyüklenme a¤r›lar› görülür. Fiziksel stres,özellikle de darbe ve k›r›klar a¤r›lar›n ortayaç›k›fl›n› tetikler. ‹yi muskuler kapasite ise ek-lem için koruyucu etkilidir. Artiküler ve pe-riartiküler a¤r› ayr›m› yap›lmal›d›r (bkz. Bö-lüm 4.5)

fiekil 2.6a-c. Fizyolojik yük-lerde eklem kapsülündekinosiseptörlerde deflarjgörülmez; fizyolojikolmayan stres halinda(zarar vermesi olas›harekette) ise az miktardadeflarj olur (a). Eklem kap-sülü nosiseptörlerinin%30’u sessiz olup, ancakyang›sal bir durumda aktiveolurlar, (b) bu durumdadeflarj›n yo¤unlu¤undabelirgin bir art›fl gözlenir.c) Zamana göre hareketölçüsü [Zimmermann’agöre 2004a].

2 / Kronikleflmenin Temel Nedenleri

2.1.2 / Nörobiyolojik Mekanizmalar

Biyolojik düzlemde a¤r›n›n kroniklefl-mesinin sübjektif olarak yaflanmas›, hemspinal düzlemdeki sinaptik süreçlerinsensibilizasyonu, hem de beyindeki me-dial ve lateral a¤r› merkezlerinin inter-aksiyonundaki bozuklukla iliflkilidir.

A¤r›n›n kronikleflmesindeki nörobiyolojikiliflkileri aç›klamak için a¤r› fenomenininemosyonel durumla yak›nl›¤›n› dikkate al-mak, a¤r›y› hem alg›lama hem motivasyonolarak anlamak, bunlar›n amac›n›n homeos-tazisin yeniden sa¤lanmas› oldu¤unun far-k›nda olmak gerekir. Bu bak›fl çerçevesindea¤r›, vücut olaylar›n›n alg›lanmas› ve santralolarak ifllenmesini içeren özel bir intersepsi-yon durumudur [Craig 2003].

A¤r›n›n nörobiyolojik düzlemde kronik-leflmesinde periferden santral sinir sisteminegeçiflteki ve santral sinir sisteminin kendiiçindeki, omurilik ve beyindeki mekanizma-lar rol oynar.

2.1.2.1 / Spinal Mekanizmalar

Son y›llardaki çal›flmalar medulla spinalis-te sadece beyne iletimin de¤il, ayn› zamanda“a¤r› belle¤i” olarak adland›r›lan önemliolaylar›n gerçekleflti¤ini göstermifltir. Nosi-septörlerin ve a¤r› uyar›lar› tafl›yan afferentAδ ve C liflerinin fliddetli olarak uyar›lmas›,arka boynuz birinci nöronu sinapslar›ndabüyük miktarda glutamat sal›nmas›na nedenolur. ‹lgili lifler ve yollar a¤r›ya spesifik ol-may›p, homeostazis için önemli olan di¤ervisseral ve somatik, örne¤in metabolik, hor-monal ve yang› ile iliflkili intersepsiyonlar›da iletirler.

Sinaptik glutamat a盤a ç›k›fl› sadece arkaboynuz hücresinin k›sa süreli uyar›lmas› vesantrale iletimi ile sonuçlanmaz. Ayn› za-manda postsinaptik kalsiyum konsantrasyo-nunun art›fl› sonucu, sinaptik uzun sürelipotansiyelizasyon olay› yoluyla, arka boynuzhücresinin yeni bir glutamat salg›lanmas›nahassaslaflmas›, yani, ileti yolunun oluflmas›gerçekleflir. Bu, ayn› zamanda kognitif veemosyonel bellek oluflumunda da önemli roloynayan ayn› moleküler mekanizmad›r. Buartm›fl sensibilizasyonun klinik sonuçlar› hi-peraljezi (az miktardaki a¤r› uyaran›na göre-celi olarak fazla a¤r› reaksiyonu verme) veallodini (a¤r›l› olmayan uyaranda a¤r› his-setme) olarak görülür. Bu nedenle kuvvetlia¤r›lar›n yaflanmas› kendi bafl›na kroniklefl-me için bir risk faktörüdür [Sandkühler2001]

Spinal düzlemdeki uzun süreli potansi-yelizasyonun bu abart›c› etkisi, presinaptikve postsinaptik endojen opioidleri ve nö-rotransmitterleri salg›layan desendan yol-larla, a¤›rl›kl› olarak inhibisyon fleklindedengelenir. Bu vücuda özgü a¤r› savunmamekanizmalar›ndaki bireysel düzensizlikler(veya desendan yollar›n omurili¤in üst k›s-m›nda deneysel olarak veya yaralanma sonu-cu ayr›lmas›) söz konusu sistemler üzerineciddi olarak etki ederek a¤r›n›n kroniklefl-mesi yönünde e¤ilime neden olur. Santraldesendan inhibisyon santral nörobiyolojikolaylarla s›k› iliflki içindedir (bkz. Bölüm2.1.2.2): Stres indüksiyonu a¤r› hassasiyetinia¤r› savunmas› anlam›nda düflürürken, dep-ressif bozukluk ve afl›r› yorgunluk a¤r›y› art-t›r›c› yönde etki eder.

Artm›fl sinaptik ileti gücünün normaledöndürülmesi, yani a¤r› belle¤inin silinme-

26

si, mevcut analjeziklerle (opiatlar dahil)mümkün de¤ildir. Düflük yo¤unluklu a¤r›uyaran› içeren transkutan elektriksel sinirstimülasyonu (TENS) gibi karfl›t uyar›c›yöntemlerle ise uzun süreli sinaptik inhibis-yon, böylece uzun süreli analjezik etkiler el-de edilebilir (bkz. fiekil 2.7).

2.1.2.2 / Serebral Mekanizmalar

Sübjektif olarak a¤r› yaflanmas›n›n beyin-deki karfl›l›¤›, medial ve lateral a¤r› sistemle-ri olarak adland›r›lan nöron a¤lar›nca olufl-turulmufltur (bkz. fiekil 2.8). Lateral a¤r› sis-temine talamustan somatosensöriyel kortek-se projekte olan yollar dahil olup lateral sis-temin görevi a¤r›l› uyaranlar›n somatosen-söriyel ayr›m› ve lokalizasyonudur. Bunakarfl›l›k medial sisteme, a¤›rl›kl› olarak lim-bik sistemde say›lan anterior girus singuli(AGC), amigdala ve hippokampus gibi pre-frontal korteks alanlar› ve temporal lobuninsula alan› dahildir [Jones ve ark. 2003].Medial sistemin görevleri a¤r›y› yaflam›fl ol-man›n affektif fonksiyonlar› ve motivasyonalkomponentleri ile ilgilidir.

Klinik olarak a¤r›n›n yaflanmas›n› modifi-ye eden ve kronikleflmeye götüren birçokkognitif ve affektif faktörün nörobiyolojikkarfl›l›klar›n›n da ayn› etkileri gösterdi¤i de-neysel olarak gösterilmifltir. Buna göre a¤r›beklentisi a¤r› sisteminin lateral bölümleride dahil olmak üzere tümünü aktive etmek-tedir. Opiatlar›n ve plasebonun analjezik et-kisi medial ve lateral a¤r› sistemlerinin ortakk›s›mlar›n›n, özellikle de AGC’nin aktivas-yonu ile iliflkilidir. A¤r›n›n hofl olmayan ka-rakterinin hipnotik olarak etkilenmesi de yi-ne AGC aktivasyonu ile iliflkilidir ([Petrovicve Ingvar 2002].

AGC aktivitesi, a¤r›n›n alg›lanmas› yan›s›-ra, orta beyindeki periakuaduktal gri mad-deden omurili¤e kadar olan desendan a¤r›modüle edici yollar›n tetiklenmesi için dekendi kendini regüle etme anlam›nda önem-lidir [Rainville 2002].

2.1 / Kronikleflmenin Biyolojik ve Psikososyal Nedenleri27

��������

fiekil 2.7. Arka boynuzdaki eksitatör ve inhibitör nörot-ransmitterler. Nosiseptif afferentlerdeki eksitatör medi-atörler olarak postsinaptik reseptörler (NK1, NMDA vb)üzerinden arka boynuz nöronlar›n› uyaran substans P,CGRP ve glutamat idantifiye edilmifltir. Bu yolla, ço¤un-lukla NK1 ve NMDA reseptörlerinin eflzamanl› aktive edil-di¤i, sensibilizasyon ve hiperaljezi yonünde uzun süreli ek-sitatif de¤ifliklikler ortaya ç›kabilir. ‹nhibisyon, lokal spinalnöronlar (örne¤in enkefalin, GABA, glisin gibi inhibitörtransmitterler) ve desendan yollar (örne¤in serotonin venoradrenalin gibi inhibe edici transmitterler) ile gerçekle-flir. Somatostatinin afferentlere inhibitör etkisinin klinikanlam› ise henüz aç›kl›k kazanmam›flt›r [Zimmermann2004b, s.39, Springer Science and Business Media’n›n de-¤erli izinleri ile].

2 / Kronikleflmenin Temel Nedenleri28

fiekil 2.8. Santral a¤r› ve affektivite ifllenmesi: Lateral a¤r› sistemindeki asendan eksitasyon ve medial a¤r› sistemindekilimbik sistemden (amigdala ve hippokampus) ç›kan desendan inhibisyon.

Yeni bulgular özellikle medial a¤r› siste-mindeki (burada da özellikle AGC) aktivas-yonlar›n:• Sosyal olarak yaln›zl›¤a itilmifl olma [Ei-

senberger ve ark. 2003] ve

• Yak›n›ndaki bir kifliye deneysel olarak a¤-r› verilmesi s›ras›ndaki empati halinde[Singer ve ark. 2004] de meydana geldi¤i-ni göstermifltir.

Bu bulgular a¤r› ile ilgili interaksiyon de-neyimlerinin “gerçek” a¤r› olarak yaflanabil-di¤ine, ruhsal ve somatik a¤r›n›n nöral kar-fl›l›klar› bak›m›ndan da yak›n akraba olduk-lar›na iliflkin klinik gözlemlerle örtüflmekte-dir. AGC’nin dorsal k›sm› bu ba¤lamda ge-nel anlam›yla “nöral alarm sistemi” olarakkabul edilmektedir. Bu, kognitif olarak çev-resel uyumsuzluklara reaksiyon gösterip(duman dedektörü), affektif olarak da a¤r›ya

2.1 / Kronikleflmenin Biyolojik ve Psikososyal Nedenleri29

karfl› uyarmaktad›r (alarm sireni) [Eisen-berger ve Liebermann 2004]. Bu tür bulgu-lar psikososyal faktörlerin a¤r›n›n yaflanma-s›na tamamen do¤rudan (strese ba¤l› kasgerginliklerinde veya di¤er periferik organde¤iflikliklerinde oldu¤u gibi ara yollar ol-maks›z›n) da etki etti¤ini göstermesi bak›-m›ndan da önemlidir.

2.1.3 / Psikolojik ve Davran›flsal Mekanizmalar

A¤r›lar›n kronikleflmesinde psikolojik vedavran›flsal mekanizmalar›n önemi çok bü-yüktür. Örne¤in s›rt ve bel a¤r›lar›nda psi-kolojik parametrelerin somatik, sosyoeko-nomik ve iflyeri ile ilgili parametrelere oran-la kronikleflmenin öngörülmesinde enönemli paya sahip oldu¤u kalitatif olarakyüksek de¤erdeki çal›flmalarla gösterilmifltir[Hasenbring ve ark. 2001]. Bu gerçek klinik-te hala yeteri kadar bilinmemektedir.

Afla¤›da Hasenbring ve ark. [2001] ve Lin-ton’un [2000] sistematik bak›fl›na göre a¤r›kronikleflmesindeki rolleri en iyi saptanabi-len psikolojik ve davran›flsal mekanizmalaraait gözlemler sunulmufltur. Burada en güve-nilir kan›tlar, daha a¤r›n›n kronikleflmesin-den önce belli psikolojik faktörlerin ön pla-na ç›kt›¤› prospektif çal›flmalardan edinil-mifltir.

2.1.3.1 / Sürekli Stres

Özel ve öncelikle de ifl hayat›ndaki süreklipsikososyal stres a¤r›n›n kronikleflmesi içinbelirlenmifl güvenilir prediktörlerdir.

2.1.3.2 / Depresif Ruh Hali

Depresif ruh haline iliflkin kiflisel bilgi an-ketindeki yüksek de¤erler, azalm›fl istek,depresif fikirler ve davran›fl belirtileri kro-nikleflme faktörleri olarak görülmelidir. Bu-

na karfl›l›k manifest depresif bozukluklar ol-gular›n ancak küçük bir k›sm›nda karfl›m›zaç›kar. Bu, özellikle a¤r›lar›n bafllang›c› içingeçerli olup, kronik a¤r›l› hastalarda mani-fest depresif bozukluklar s›kt›r.

2.1.3.3 / A¤r›yla ‹lgili Kognitif, Affektif ve

Davran›flsal Belirtiler

A¤r› ile iliflkisi olan affektif ve kognitif du-rumlar belirli davran›fl biçimleri gösterirlerve bu nedenle bunlardan ayr›lamazlar. Bir-likte önemli kronikleflme faktörleri olufltu-rurlar.

Fear avoidance. A¤r› anksiyetesi ve ka-tastrofiklefltirme (felaket senaryosu olufltur-ma) olarak adland›r›lan durum, a¤r›n›n vü-cuttaki korkutucu durumlar›n belirtisi ola-rak yorumlanmas›na e¤ilim, kronikleflmeyegötüren a¤r› ba¤lam›ndaki en önemli dü-flünce biçimleridir. Genellikle davran›fllardakaç›nma ile kendilerini gösterirler. Buradaprimer somatik ve primer sosyal aktivitedenkaç›nma davran›fl› ayr›m› yap›lmal›d›r. So-matik aktiviteden kaç›nma ço¤unlukla mus-kuler kondüsyonun bozulmas›, sosyal aktivi-teden kaç›nma ise depresyonla birlikte sey-reder.

Suppression endurance. Bask›lay›c›tarzda ö¤reti (“K›z›lderili a¤r› tan›maz”)abart›lm›fl dayan›kl›l›k davran›fl› (diflini s›k-mak, a¤r›ya karfl›n tüm iflleri yetifltirmekv.b.) ile birlikte a¤r›n›n kronikleflmesine yolaçar.

Uygun olan ve kronikleflmeyi engelleyendavran›fl olarak bu iki bafletme yolunun or-tas› görülmektedir. Davran›fl düzleminde denormal stres ve gevfleme aras›nda uyumlugeçifllerdir. Gerçi bunun kronikleflmeye et-kisi di¤er faktörlerdeki gibi ampirik olarakkesinlefltirilmemifltir.

2 / Kronikleflmenin Temel Nedenleri30

2.1.3.4 / Yaflam Öyküsü ve Kiflilik ile

‹lgili Faktörler

A¤r› kronikleflmesinde biyolojik ve kiflilik-le ilgili faktörlerin iliflkisi klinik deneyimdes›kl›kla kendini gösterir. Buna karfl›l›k bukonudaki ampirik kan›tlar daha kolay göz-lemlenebilen psikolojik ve davran›flsal belir-tilere göre azd›r. Bunun, yönteme dayanma-yan farkl› nedenleri vard›r. Çünkü söz konu-su faktörler üzerinde ifllem yap›lmas›, özel-likle de prospektif çal›flma yap›lmas› pekmümkün de¤ildir.

Çocuklukta cinsel ve fiziksel kötüyekullan›m. Bu tür travmalar farkl› türde a¤-r›lar›n ortaya ç›kmas› ve kronikleflmesindeilgili risk faktörleri olarak birçok retrospek-tif çal›flmada ele al›nm›flt›r: Muskuloskele-tal a¤r›lar, kar›n a¤r›lar›, alt kar›n a¤r›lar›gibi.

Aradaki ba¤lant› olas›l›kla öngörüldü¤ükadar güçlü [Raphael ve ark. 2004] olma-makla birlikte, varl›¤› tart›fl›lmamaktad›r. Butür a¤r›lar bir travmay› takiben geliflmifl olsabile, hastalar posttravmatik stres sendromu-na ait tipik belirtileri (geri dönüfller/yenidenyaflama, afl›r› uyar›lma, kaç›nma) eflzamanl›olarak göstermemektedirler.

Nörobiyolojik bilgiler çocukluktaki kom-bine fiziksel ve ruhsal a¤r›lar›n, daha sonra-ki a¤r›lar›n santral, ruhsal ve nörofizyolojikiflleniflinde de¤iflikliklere yol açt›¤› görüflünüdesteklemektedir. Bu durum s›kl›kla soma-tik a¤r›larla somutlaflt›r›l›r.

Ba¤lanma tarzlar› / Temel çat›flma. Er-ken çocuklukta anne ve di¤er ilgili kiflilerleolan interaksiyonlar›n flekli, travmatik dene-

yimler yaflanmam›fl olsa da önem tafl›r. Bu-nun, kiflilerin ileride günlük yaflamda kendi-lerini ve di¤erlerini nas›l de¤erlendirdiklerive hangi ba¤lant› davran›fl›n› gösterdikleriüzerine etkisi vard›r. Bu, sadece semptom-larla bafletmeyi de¤il, hasta hekim iliflkisininkuruluflunu da etkiler. Bu iliflki kronik a¤r›l›hastaya yaklafl›m s›ras›nda zaten s›kl›klastreslidir ve iliflkinin idare edilmesi güçtür.Kronik a¤r›lar› olan ve anksiyete tarz›ndailiflki gelifltiren hastalar çok yönlü a¤r› teda-visi program›na, depresyon ve katastrofik-lefltirme anlam›nda daha az yan›t verirler.Karmafl›k tip ba¤lant› kuran hastalar›n isetedavi program›ndan sonra daha istekli ol-duklar› görülmüfltür [Ciechanowski ve ark.2003].

Modern psikodinamik–interpersonel yaz›-lar, çocukluktaki interaksiyon deneyimleri,bunlar›n sonucunda yaflanan çat›flmalar(ba¤lant› kurabilme ve hayal k›r›kl›¤› aras›n-daki çat›flma gibi) ve bunlarla bafletme flekil-leri ile ba¤lant›l› olarak kavranmas› gerekenfarkl› bir tarz› da tarif etmifllerdir. Buna gö-re a¤r›n›n kronikleflmesi, afl›r› kompanseedilmifl uzun süreli gerginli¤in (bir ba¤›ml›-l›kla bafletmede) labilleflmesi olarak aç›klan›r[Rudolf 2000]. Bu kifliler labil özde¤er hisle-rini kompanse etmek için güçlü aktivite vebuna ba¤l› baflar›lara gereksinim duyarlar.Bununla ba¤lant›l› olan uzun süreli gerginli-¤in sonucu olarak da asl›nda hafif ve geçiciolan fiziksel hasarlara fliddetli tepki verirler.Böylece a¤›r hasta (a¤r›) olarak yaflar ve buhasta kimli¤inden k›smen sekonder bir öz-de¤er stabilizasyonu kazan›rlar. Bu durumda terapötik olarak hastay› etkilemeyi yinezorlaflt›r›r.

2.1 / Kronikleflmenin Biyolojik ve Psikososyal Nedenleri31

2.1.4 / Sosyopsikolojik Mekanizmalar

Kültürle ve sa¤l›k politikalar› ile ilgilifaktörler hekimin bireysel davran›fl› üze-rinden a¤r› kronikleflmesini etkiler: Has-tal›¤›n sunumu ve tazminat olas›l›klar›gibi kütürel faktörler önemli kroniklefl-me etkenleridir.

2.1.4.1 / Edimsel Koflullanma /

Hastal›ktan Sekonder Kazanç

Çevresel faktörlerin a¤r›n›n yaflanmas›nave ifade edilme biçimine artt›r›c› veya s›n›r-lay›c› yönde etki etti¤i, gerek deneysel [Florve ark. 2002] gerekse klinik [Rohling ve ark.1995] çal›flmalarla kan›tlanm›flt›r. Hasta a¤-r›lar› nedeniyle ilgi, istirahat ve/veya madditazminat elde ediyorsa, bu durumda, daha azkazanç sa¤layanlara göre daha önce kronik-leflmektedir. Tazminat beklentisi içindekihastan›n prognozu da daha kötüdür. Bu, se-konder kazanç olay› edimsel (operant) ko-flullanman›n ö¤renme psikolojisiyle ilgiliolan mekanizmalar›na ba¤l›d›r ve a¤r› kro-nikleflmesindeki önemi ne kadar vurgulansaazd›r.

Önemli: Sekonder kazanç her koflul alt›ndabilinçli olarak yönlendirilmemektedir. Bu-nunla ilgili mekanizma bilinçsiz olarak ifller(Benzer durum: Yaralanan bir çocuk annesine kadar yo¤un ilgi gösterirse, o kadar uzunsüre a¤lar). Sigortalanm›fl olma olay› (örne-¤in bir kazan›n kurban› olma) da a¤r› kro-nikleflmesi için yine önemli risk faktörüdür.Buna karfl›n, emeklili¤in onaylanmas›ndansonra hemen iyileflmemekte, bu gözlem deba¤lant›n›n karanl›kta kalan alan› ile örtüfl-mektedir.

2.1.4.2 / Hekimin Tutumu ve Kültürel

Etkenler

A¤r›n›n kronikleflmesinde t›bbi nedenlere

ba¤l› faktörler de rol oynar. Kronikleflmifl

a¤r›l› hastalar›n tedavi öyküleri incelendi-

¤inde, s›kl›kla abart›l› tan›lar, tahmini tan›-

lar›n kesinlefltirilmeden hastayla paylafl›lm›fl

olmas›, tavsiye yerine abart›l› ilaç tedavisi

verilmifl olmas› olaylar›yla karfl›lafl›l›r [Ko-

uyanou ve ark. 1997]. Bu t›bbi önlemler iyi

niyetle yap›lm›fl olsa da, bazen çaresizlikten,

bazen de hekimin üstünlük kurma çabalar›

nedeniyle yönlendirilip, en baflta hastay›

bedensel olarak a¤›r hasta olma ve böyle

kalmas› gerekti¤ine inand›rd›¤› için aktivi-

teden kaçma gibi yanl›fl uyum mekanizma-

lar›n› güçlendirir ve kronikleflme yönünde

etkir.

Kültürle ve sa¤l›k politikalar› ile ilgili fak-

törler hekimin bireysel davran›fl› üzerinden

a¤r› kronikleflmesini etkiler: Örne¤in belli

bir ülkede trafik kazas› sonras› boyun a¤r›s›

olan bir hastan›n önünde, daha önce ayn›

yak›nmalar nedeniyle ciddi bir omurga has-

tal›¤› olarak ele al›n›p, tedavi edilmifl, istira-

hat ve tazminat alm›fl örnekler mevcutsa, bu

ülkedeki hastan›n kronikleflme olas›l›¤›, ay-

n› tip yak›nmalar›n fazla dikkate al›nmad›¤›

ve tazmin edilmedi¤i bir ülkedekine göre

çok daha fazlad›r [Ferrari ve ark. 2001].

Yayg›n muskuloskeletal a¤r›lar›n, kula¤a

ciddi gelen, tedavisinin zor oldu¤u hatta

iyileflmedi¤i düflünülen “fibromiyalji” gibi

bir terimle etiketlenerek sunulmas› bu da

kronikleflmeye do¤ru yönlendirecektir

[Malleson 2002].