II. PRINCIPALELE SINDROAME NEUROLOGICE

1. Sindrom de neuron motor perifericNeuronul motor periferic, situat în coarnele anterioare ale măduvei spinării şi în nucleii

motori ai nervilor cranieni, este singura cale prin care diferitele structuri ale sistemului nervos central acţionează asupra muşchilor; de aceea ea se numeşte calea finală comună. Această acţiune se realizează prin intermediul axonilor neuronilor motori care formează nervii cranieni şi nervii spinali. Presupune prezenta urmatoarelor aspecte clinice:

Deficitul motor sau paralizia este cel mai important dintre simptoamele acestui sindrom. Paralizia este totală, adică interesează atât motilitatea voluntară cât şi motilitatea automată şi reflexă. Paralizia poate fi parcelară sau poate fi limitată la un grup de muşchi.

Tonusul muscular este scăzut sau complet dispărut pe întreg teritoriul paralizat. Muşchii nu mai au reliefurile normale, la palpare sunt moi, lipsiţi de consistenţa normală, iar mişcările pasive sunt foarte ample.

Amiotrofia este o scădere mai mult sau mai puţin accentuată a masei muşchiului paralizat. Atrofia musculară apare destul de repede în sindromul de neuron motor periferic şi este limitată strict la teritoriul muscular paralizat.

Reflexele osteotendinoase sunt fie diminuate, fie abolite, în funcţie de gravitatea leziunii componentei centrifuge a arcului reflex.

Fasciculaţiile sunt contracţii izolate ale unor grupe de fibre musculare fără deplasarea segmentelor membrelor respective. Apar în cazul distrugerii lente a corpului neuronului motor periferic.

2. Sindrom de neuron motor centralNeuronul motor central (pericarionul) este situat în stratul V al scoarţei cerebrale, în special

în circumvoluţiunea frontală ascendentă. Lezarea neuronului motor central la nivel cortical sau pe traiectul său descendent, intracerebral sau intraspinal, provoacă tulburări reunite sub denumirea de sindrom de neuron motor central.

Sindromul piramidal sau sindromul neuronului motor central este ansamblul de simptome provocate de leziunile fasciculului piramidal pe traiectul său encefalic sau medular.

Presupune prezenta urmatoarelor aspecte clinice:Deficitul motor este mai întins decât în cazul sindromului de neuron motor periferic şi se

manifestă sub formă de paralizie sau pareză (paralizie incompletă, mai uşoară), cuprinzând în majoritatea cazurilor o jumătate de corp (hemiplegie, hemipareză), mai rar membrele inferioare (paraplegie, parapareză) sau numai unul din membre (monoplegie, monopareză). Deficitul motor este mai evident la extremităţile membrelor, el interesând în special mişcările voluntare ale degetelor mâinii şi piciorului. La cap, musculatura jumătăţii inferioare a feţei (paralizie facială de tip central).

Tonusul muscular poate fi diminuat în perioada imediat următoare lezării neuronului. Treptat, însă, tonusul creşte şi se instalează hipertonia de tip piramidal (spasticitate piramidală), elastică „în lamă de briceag”. Hipertonia este caracteristică, şi anume predomină în muşchii flexori ai membrului superior şi la muşchii extensori ai membrului inferior.

Reflexele osteotendinoase diminuate într-o primă perioadă, devin apoi odată cu creşterea tonusului muscular bruşte, ample, realizând fenomenul de hiperreflectivitate osteotendinoasă.

Atrofiile musculare lipsesc în sindromul de neuron motor central. Ele apar numai după un interval îndelungat de la instalarea paraliziei şi nu sunt consecinţa leziunii nervoase propriu-zise, care nu influenţează troficitatea musculară, ci a neutilizării muşchilor respectivi o lungă perioadă de timp.

III. PLEXUL BRAHIAL - PATOLOGII

Rapel anatomic

Plexul branhial se formează prin unirea ramurilor anterioare ale nervilor rahidieni C5 – T1. Trunchiurile primare se divid în ramuri anterioare şi posterioare care se unesc şi formează:

Trunchiul secundar antero-intern. Trunchiul secundar posterior

Paralizia plexului branhial poate fi: Totală A trunchiurilor primare A trunchiurilor secundare

EtiopatogenieCauzele paraliziei de plex branhial:

Cauze generale: o Infecţii virale (care determină plexită = infecţia şi inflamaţia plexului branhial)o Seroterapia (afectarea plexului branhial prin mecanism imun şi inflamator după

tratament cu diverse seruri pentru diverse boli. Exemplu: paralizia de plex branhial după seroterapie antitetanică)

o Vaccinoterapia (afectarea plexului branhial prin mecanism imun şi inflamator după vaccinare pentru diverse boli. Exemplu: paralizia de plex branhial după vaccinare antitifică).

Cauze locale: o Traumatisme care pot fi :

Directe: Plăgi laterocervicale sau supraclaviculare Fracturi de claviculă Intervenţii chirurgicale laterocervicale

Indirecte: Elongaţia (întinderea) plexului branhial prin luxaţii ale umărului

o Neoplazii locale care infiltrează plexul branhial: Vârf de plămân (sindrom Pancoast–Tobias) Mamar

o Sindrom de defileu cervico-axial (compresiunea plexului branhial datorată unor modificări osoase sau musculare locale).

Exemple:

Coasta cervicală = malformaţie constând în prezenţa unei coaste suplimentare, rudimentare – uni sau bilaterală – situată pe apofiza transversă a vertebrei C7

Megaapofiza transversă C7

Calus vicios clavicular (după o fractură de claviculă calusul format pe os este prea mare şi apasă pe plexul branhial)

Mărirea muşchiului scalenic (este un muşchi pe lângă care trec rădăcinile plexului branhial şi care dacă se măreşte apasă pe plexul branhial)

o Cauze obstetricale = apare o paralizie de plex branhial la nou născut în cazul în care naşterea este grea şi durează mult. Paralizia apare prin tragerea de mâini a copilului sau prin compresiunea prin instrumentarul folosit la naştere.

SimptomatologieParalizia de plex branhial se caracterizează clinic prin:

Tulburări motorii (cu caracterele leziunii de neuron motor periferic: hipotonie, abolirea reflexelor osteotendinoase, atrofie musculara)

Tulburări senzitive Tulburări trofice Tulburări vegetative.

Paralizia totală de plex branhial (C5-T1) - aspectul clinic : Atitudine: umăr în “epolet”, în “limbă de clopot” Tulburări motorii:

o Abolirea (absenţa) tuturor mişcărilor membrului superior (nu se poate face nici o mişcare cu membrul superior)

o Toţi muşchii membrului superior sunt hipotoni şi atrofiaţi Tulburări de sensibilitate :

o Subiectiv = dureri, parestezii (amorţeli)o Obiectiv = hipoestezie o Anestezie pe tot membrul superior

Tulburări vegetative şi trofice: edem, cianoză, scăderea temperaturii pielii, modificarea transpiraţiei la tegumentele membrului superior.

o Sindrom Claude-Bernard-Horner (mioză + enoftalmie + micşorarea fantei palpebrale) la ochiul de aceeaşi parte (prin afectarea simpaticului)

Paralizia de trunchi primar superior (Duchenne ERB C5 –C6) Tulburări motorii:

o Abolirea mişcărilor din articulaţia umăruluio Absenţa flexiei antebraţului pe braţo Hipotonia şi atrofia muşchilor umărului şi bicepsuluio Abolirea reflexelor bicipital şi stiloradial

Tulburări senzitive:o Bandă de anestezie pe marginea laterală a membrului superior

Tulburări vegetative: puţine modificări

Teste de punere în evidenţă a paraliziei = la flexia contra rezistenţei antebraţului pe braţ coarda lungului supinator lipseşte

Paralizia trunchiului primar mijlociu (Remack C7) Atitudine – mână în “gât de lebădă” Tulburări motorii:

o Absenţa extensiei antebraţului, mâinii, policeluio Atrofia şi hipotonia tricepsului şi a muşchilor extensori de la antebraţ o Absenţa reflexului tricipital

Tulburări senzitive: tulburări de sensibilitate pe dermatomul C7 Tulburări vegetative: puţine tulburări Teste de punere în evidenţă a paraliziei = păstrarea corzii lungului supinator

Paralizia trunchiului primar inferior (C8 – D1) Atitudine: grifă (“mână de maimuţă” = toţi muşchii mâinii sunt atrofiaţi) Tulburări motorii:

o Absenţa flexiei mâinii pe antebraţo Abolirea adducţiei şi opoziţiei policeluio Abolirea flexiei primei falange şi extensiei falangelor 2 şi 3 la ultimele 4 degeteo Abolirea reflexului cubito-pronator

Tulburări senzitive: tulburări de sensibilitate pe marginea internă a mâinii şi antebraţuluiTulburări vegetative: sindrom Claude-Bernard-Horner

Investigaţii În orice paralizie de plex se fac o serie de explorări:

EMG (electromiografie = examen electric) Radiologie : radiografii (de coloana cervicală) / Computer tomografie Examene biologice (VSH, hemoleucogramă)

Evoluţia unei paralizii este în funcţie de cauza care a determinat această paralizie

Tratament:Tratamentul paraliziei de plex brahial urmăreşte următoarele aspecte:

Tratament profilactic o Aplicabil la paraliziile iatrogene cum ar fi cele obstetricale sau administrarea

medicamentelor. Tratament curativ

o Etiologic → vizează îndepărtarea factorului compresiv, reducerea unei luxaţii etc.o Simptomatic → se pot administra medicamente din grupa vitaminelor B, E, Fosfobion

sau anabolizante.Recuperator → se pot utiliza electroterapia sau kinetoterapia.

IV. PARALIZIA NERVULUI RADIAL

Rapel anatomicNervul radial = nervul extensiei şi supinaţiei la membrul superior.Se formează din trunchiul secundar posterior al plexului brahial.Inervează:

Motor: o La braţ – muşchiul tricepso La antebraţ: muşchii regiunii posterioare (care sunt muşchi extensori ai degetelor,

extensorii carpului, lungul supinator)o La mână: abductorul lung al policelui

Senzitiv: o 1/3 mijlocie a feţei posterioare a braţului şi antebraţului o 2/3 laterale a feţei dorsale a mâinii o Faţa posterioară a policelui şi a primei falange a degetului II şi III şi jumătatea laterală

a inelarului o Are puţine fibre vegetative

SimptomatologieClinic paralizia totală a nervului se caracterizează prin:

Deficit motor o Abolirea muşchilor de extensie a antebraţului, mâinii şi primei falange a degeteloro Abolirea mişcărilor de supinaţie a antebraţuluio Abolirea mişcărilor de extensie şi abducţie a policelui

Amiotrofie şi hipotonie pe muşchii posteriori ai braţului şi antebraţului Abolirea reflexului stiloradial şi tricipital Atitudine : în “gât de lebădă” Tulburări de sensibilitate: hipoestezie în teritoriul de investigaţie

Probe de evidenţiere a paraliziei : Proba salutului militar = pacientul nu poate întinde mâna când execută salutul militar Tendoanele extensorilor nu se evidenţiază pe faţa dorsală a mâinii când se face mişcarea de

abducţie forţată a degetelor Semnul corzii lungului supinator = la mişcarea de flexie forţată a antebraţului →

contrarezistenţă, nu apare relieful muşchiului lungului supinator încordat Semnul vipuştii = pacientul nu poate să aşeze marginea medială a mâinii pe cusătura laterală

a pantalonului

V. PARALIZIA NERVULUI MEDIAN

Rapel anatomic Nervul median este nervul flexiei şi al pronaţiei la membrul superior. Se formează din unirea rădăcinii externe (care provine din trunchiul secundar antero-extern)

cu rădăcina internă (care provine din trunchiul secundar antero-intern) Coboară la braţ pe faţa internă, coboară apoi la antebraţ şi trece prin canalul carpian pe sub

ligamentul inelar al carpului ajungând la pumn. Inervează:

o Motor: La antebraţ:

Muşchii pronatori Muşchii palmari Flexorul comun superficial Cele două fascicule externe ale flexorului profund comun Flexorul policelui

La mână: Muşchii eminenţei tenare (fără adductorul policelui) Primii doi muşchi lombricali

o Senzitiv: pe faţa palmară 2/3 ale lateralii mâinii + degetele I, II, III şi ½ laterală a ultimilor falange ale inelarului

o Are numeroase fibre vegetativeSimptomatologie

Clinic paralizia totală a nervului se caracterizează prin:o Deficit motor:

Abolirea pronaţiei antebraţului şi mâinii Abolirea flexiei pumnului Paralizia flexiei, abducţiei şi opoziţiei policelui Paralizia flexiei falangei II şi III a indicelui şi mediusului Amiotrofie şi hipotonie pe eminenţa tenară Abolirea reflexului cubito-pronator Atitudine de mână simiană (de maimuţă)

In concluzie actiunea motorie consta in: flexia primelor 3 degete, pronator al mainii, opozitie police

o Tulburări de sensibilitate = anestezie în interiorul de intervenţie al nervuluio Subiectiv apare cauzalgia = senzaţie de arsură provocată de orice atingere a pielii,

calmată de aplicare de comprese umede şi reci o Tulburări vaso-motorii, secretorii şi trofice – piele roşie, netede, caldă şi umedă

sau uscată şi pigmentată, unghii care se rup uşor Sindromul de canal carpian = afectare a nervului median prin leziuni în canalul carpian

o Apar dureri, amorţeli şi arsură la mână şi degete, mai ales noapteao Edem şi transpiraţii la mânăo Deficit de forţă şi amiotrofii la mână o La examenul electric se constată scăderea vitezei de conducere sub pumn

comparativ cu zona de deasupra pumnuluiProbe de evidenţiere a paraliziei de nerv median:

o Semnul pumnului - la mişcarea de închidere a pumnului policele şi indicele nu pot fi strânse în pumn şi rămân întinse (aspect de “mână care binecuvântează”)

o Semnul pensei digitale – opoziţia police index nu se poate realiza şi este înlocuită cu adducţia policelui lângă indice (aspect de “cioc de raţă”)

o Semnul unghiei – bolnavul nu poate zgâria cu unghia indicelui o suprafaţă plană

VI. PARALIZIA NERVULUI CUBITALRapel anatomic

Nervul cubital se mai numeşte şi ulnar şi este nervul prehensiunii la membrul superior. Se formează din trunchiul secundar anterior al plexului brahial. Trece la cot prin şanţul epitrochleoolecranian intern pe marginea cubitală a antebraţului şi

trece la pumn prin canalul Guyon, (canal osteo-fibros). Inervează :

o Motor: La antebraţ

Fascicule interne ale flexorului comun profund Cubitalul posterior

La mână: Muşchii eminenţei hipotenare Muşchii interosoşi Muşchii lombricali Adductorul policelui Flexorul policelui

o Senzitiv: 1/3 medială a mâinii Degetul mic şi ½ medial a inelarului pe faţa palmară şi dorsală Are puţine fibre vegetative

Etiologie

Cauzele pot fi clasificate astfel:o Traumatisme:

Plăgi Calus vicios Fracturi de cubitus

o Compresiune la cot (sindrom de canal cubital) sau la pumn (sindrom de canal Guyon)

Dormitul cu capul pe antebraţ La mineri, biciclişti (compresia prin ciocan, ghidon)

o Cauze generale: Diabet Infecţii Intoxicaţii

Simptomatologie

Clinic paralizia nervului cubital se caracterizează prin:o Deficit motor:

Diminuarea flexiei şi adducţiei mâinii Paralizia adducţie şi opoziţiei degetului mic Paralizia flexiei primei falange Paralizia extensiei falangelor II şi III la degetele III şi V

o Amiotrofii şi hipotemie pe eminenţa hipotenară şi interosoşi o Atitudine în grifă

o Tulburări de sensibilitate pe marginea cubitală a mâiniio Tulburări vegetative uşoare

Probe de evidenţiere a paraliziei:

o Semnul ziarului: pacientul ţine între primele două degete o foaie de hârtie şi trage de ea în lateral, pe partea cu paralizia scapă hârtia.

o Testul evantaiului: pacientul nu poate îndepărta degetele când ţine mâna pe o suprafaţă

o Testul zgârierii: pacientul nu poate zgâria cu degetele IV şi V o suprafaţă plană