Vigilancia epidemiológica de las infecciones asociadas a la atención en salud

Módulo I

525 Twenty-third Street, N.W.,

Washington, D.C. 20037,

United States of America

Vigilancia epidemiológica de las infecciones asociadas a la atención en saludDiciembre de 2010

Módulo I

Agradecimientos

Este proyecto fue posible gracias a contribución de la Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional, según lo acordado por el subsidio 026140 – RESPUESTA INMEDIATA A INFLUENZA H1N1.

3M ó d u lo I

Se publica también en inglés con el título:

Epidemiological Surveillance of Healthcare-Associated Infections

Biblioteca Sede OPS – Catalogación en la fuente:

Organización Panamericana de la Salud

“Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud”

Washington, D.C.: OPS, © 2010

ISBN: 978-92-75-33147-7

I. Título

1. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA – estadísticas y datos numéricos

2. VIGILACIA SANITARIA DE SERVICIOS DE SALUD

3. INFECCIONES HOSPITALARIAS – prevención y control

4. ESTUDIOS EPIDEMOLÓGICOS

5. CONTROL DE INFECCIONES – normas

6. EVALUACION DE PROGRAMAS Y PROYECTOS DE SALUD - normas

7. CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD

8. AMÉRICA LATINA

NLM WC 195.DA15

La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización

para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las

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©Organización Panamericana de la Salud, 2010

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la OPS letra inicial mayúscula.

5M ó d u lo I

V. A N Á L I S I S D E L O S D AT O S Y S I S T E M A S

D E I N F O R M A C I Ó N página 41

V I . R E F E R E N C I A S página 44

A N E X O S

Anexo 1. Formulario de Seguimiento de Infección por Dispositivo página 46

Anexo 2. Denominadores página 48

Anexo 3. Tabla de recolección de datos sobre infecciones asociadas a la atención de salud - Hospital página 50

Anexo 4. Tabla de recolección de datos sobre infecciones asociadas a la atención en salud - Ministerio de Salud página 52

Anexo 5. Formulario de envío de datos a la Organización Panamericana de la Salud página 54

Anexo 6. Agente etiológico de las infecciones asociadas a la atención de la salud y perfil de sensibilidad a los antimicrobianos página 56

Anexo 7. Toma de Muestras página 58

Índice

I . I N T R O D U C C I Ó N Y J U S T I F I C A C I Ó N página 7

1 Evaluación de los programas de prevención y control de infecciones asociadas a la atención de la salud en América Latina página 7

2 Componentes esenciales de los programas de prevención y control de infecciones asociadas a la atención de la salud página 8

3 Carga de enfermedad y propuesta página 10

I I . M E T O D O L O G Í A D E L A V I G I L A N C I A página 13

1 Capacidad mínima de los hospitales participantes página 14

2 Infección hospitalaria asociada a dispositivo página 16

I I I . I N F E C C I O N E S O B J E T O D E V I G I L A N C I A página 19

1 Neumonía (NEU) página 19

2 Infección de tracto urinario (ITU) página 29

3 Infección de torrente sanguíneo (ITS) página 33

I V. I N D I C A D O R E S página 39

4 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

Introducción y justificación

1 / Evaluación de los programas de prevención y control de infecciones asociadas a la atención de la salud en América Latina

Con el propósito de mejorar la capacidad de los países de detectar y responder bien y rápidamente a las enfermedades infecciosas, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha trabajado en la Región de las Américas para perfeccionar los sistemas de vigilancia epidemiológica, tanto de los servicios de salud como de los laboratorios.

Entre 2006 y 2007, la OPS, con la colaboración de expertos nacionales de cada país, realizó un diagnóstico de la situación de los programas de prevención y control de las infecciones asociadas a la atención de la salud en 67 hospitales de siete países de la Región (1). Como resultado de esa evaluación, los países tomaron medidas para mejorar sus programas. Por su parte, la OPS está abordando el tema desde un punto de vista Regional.

Entre los aspectos que requerían fortalecimiento estaban la vigilancia epidemiológica y el diagnóstico de las infecciones asociadas a la atención de la salud (IAAS), que afectaban principalmente las medidas de control, que se tomaban con base en datos erróneos. El análisis del conjunto de indicadores de vigilancia obtenidos en las evaluaciones demostró que en más de la mitad de las instituciones estas funciones deben mejorarse.

I

7M ó d u lo I

BAC bacteriemia asociada a catéter - infección de torrente sanguíneoconfirmadaporlaboratorio

cc centímetros cúbicos

CUP catéterurinariopermanente

CVC catétervenosocentraloviacentral

FiO2 fraccióninspiratoriadeoxígeno

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PaO2 tensiónarterialdeoxígeno

UCI unidad de cuidados intensivos

UFC/ml unidadesformadorasdecolonia/mililitro

VM ventilaciónmecánica

VSR virussincitialrespiratorio

Abr

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s

las guías técnicas, los recursos humanos capacitados, la vigilancia de las infecciones intrahospitalarias (IIH), la evaluación de la adhesión a las recomendaciones internacionales, el apoyo de los laboratorios de microbiología, el medio ambiente, la evaluación de los programas y el trabajo conjunto con salud pública o con otros servicios. Después de la reunión, el tema de la vigilancia de las infecciones asociadas a la atención de la salud retomó importancia desde el punto de vista internacional.

Para la vigilancia, los expertos recomendaron que las autoridades nacionales de salud deberían: recoger y documentar los datos disponibles sobre las infecciones; definir los objetivos nacionales de la vigilancia; establecer las prioridades de la vigilancia de las infecciones y los agentes patógenos; determinar qué datos y en qué forma deben proporcionarse a la autoridad sanitaria; suministrar informes de cumplimiento a las partes interesadas en la situación nacional de la infección nosocomial y durante eventos de enfermedad especiales. También le corres-pondería estandarizar las definiciones de casos y los métodos de la vigilancia, así como promover la evaluación de las prácticas de prevención de las infecciones y otros procesos pertinentes.

Por otra parte, las funciones principales de los servicios de salud son: documentar la situación de las infecciones y los procesos relacionados con su prevención y control; definir los objetivos institucionales de la vigilancia, que deben ser coherentes con los objetivos nacionales; establecer prioridades de vigilancia según el alcance de la atención en el servicio; determinar qué datos será necesario recoger; aplicar las definiciones y los métodos nacionales establecidos; en caso de detectarse un brote, coordinar su control; promover prácticas de prevención y control de infecciones asociadas a la atención sanitaria y otros procesos pertinentes a la cultura institucional, sin penalizaciones;

9M ó d u lo I

La vigilancia epidemiológica en el hospital genera información sobre los principales problemas de etiología infecciosa presentes en el establecimiento y los principales procedimientos invasivos asociados a infecciones, detecta brotes y epidemias, y sirve para medir el impacto de las medidas de prevención y control.

De los resultados de las evaluaciones mencionadas anteriormente, no se puede saber si las limitaciones de los hospitales evaluados existen en otros establecimientos del país, ya que no se tomó una muestra representativa de hospitales en ninguno de los países participantes. Por otra parte, los hospitales evaluados, que fueron seleccionados por los ministerios de salud o los sistemas de seguridad social en cada país, eran los más importantes de la capital o de una región geográfica determinada.

2 / Componentes esenciales de los programasde prevención y control de infecciones asociadas a la atención de la salud*

En 2008 la Organización Mundial de la Salud (OMS) convocó una reunión de un grupo de expertos en control de infecciones, para determinar cuáles deberían ser los componentes esenciales de los programas nacionales de prevención y control de infecciones asociadas a la atención sanitaria y de esos mismos programas en los servicios de salud (2). La conclusión del grupo fue que los componentes fundamentales eran: la organización,

* Toda mención de infección o infecciones de

aquí en adelante en este documento se refiere

a las asociadas a la atención sanitaria.

8 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

de casos e instrumentos para su vigilancia activa. Se ofrecerán instrumentos para evaluar sistemáticamente la prevención y el control de la infección, con miras a detectar brotes y responder a ellos con prontitud. Se propone usar las definiciones y criterios de los Centros para Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC),* modificados y adaptados a la Región, dado que ya se conocen en su mayor parte y tienen una larga trayectoria de utilización.

Para garantizar la aplicabilidad y utilidad de esta propuesta, la OPS contó con la colaboración de diversos expertos en prevención y control de infecciones asociadas a la atención de la salud de la Región de las Américas.

* Disponibles en http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nnis/

NosInfDefinitions.pdf

Horan TC, Andrus M and Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance

definition of health care–associated infection and criteria for

specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect

Control 2008;36:309-32.

11M ó d u lo I

generar y difundir información sobre las infecciones asociadas a la atención de la salud a las partes interesadas locales, a las autoridades de salud y durante eventos relevantes.

La vigilancia así sistematizada y documentada proporcionará a los servicios de salud y a las autoridades una forma de detección temprana de los brotes para responder a ellos oportunamente, y permitirá documentar con datos la situación de las infecciones asociadas a la atención sanitaria y tomar medidas para prevenirlas.

3 / Carga de enfermedad y propuesta

En las Américas se desconoce la carga de enfermedad de las infecciones asociadas a la atención sanitaria. Los datos de que se dispone provienen de trabajos puntuales que reflejan situaciones específicas de los servicios de salud o, como máximo, de algunos países. La experiencia en la Región muestra una realidad variada en este tema: algunos países tienen muy buena vigilancia de infecciones asociadas a la atención en los servicios de salud, pero no tiene datos nacionales; otros tienen datos de los servicios de salud y datos nacionales; y otros no tienen una vigilancia estructurada ni en los servicios de salud ni en el nivel nacional. Esta diversidad de situaciones no permite evaluar el impacto de las acciones en la Región.

Por ello, y con el fin de fortalecer la capacidad de los servicios de salud y de los gobiernos locales y nacionales de identificar brotes y de conocer la carga de enfermedad que generan las infecciones asociadas a la atención sanitaria, se proponen un sistema de vigilancia de esas infecciones y los métodos para su instauración. El sistema será suficientemente flexible para que cada país determine sus prioridades en cuanto a qué infecciones y qué agentes patógenos va a vigilar y provea definiciones

1 0 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

Metodología de la vigilancia

Lugar: Toda la información notificada en este sistema de vigilancia corresponderá a las unidades de cuidados intensivos.

Capacidad del país: Para participar, los países deben tener la capacidad de recolectar y analizar datos. Para ello, es fundamental que cuenten con profesionales dedicados a la tarea de recolección y análisis de los datos enviados por los hospitales y que puedan tomar decisiones sobre los problemas detectados. Se solicita a los países que ya tienen un sistema de vigilancia con definiciones y sistemas de información propios que envíen sus definiciones nacionales a la OPS.

Infecciones asociadas a la atención sanitaria: Se considera una infección asociada a la atención sanitaria aquella que no está presente ni incubándose en el momento de la admisión, pero que se observa durante la estadía hospitalaria o al alta del paciente.

Infecciones asociadas a la atención en unidades de cuidados intensivos (UCI): Esta es una infección que no está presente ni incubándose en el momento de la admisión a la unidad de cuidados intensivos y que puede estar relacionada con el período de internación en la UCI e incluso detectarse después del alta de la unidad.

Infecciones asociadas a la atención en UCI y asociadas a procedimientos invasivos: Esta es una infección asociada a la atención que no está presente ni incubándose en el momento de la admisión a la UCI y que puede relacionarse con el período

I I

1 3M ó d u lo I

aunque según cuál sea la organización del servicio u hospital y del sistema de vigilancia, puede participar otro profesional clínico capacitado en el tema. A continuación se especifican en más detalle las funciones del personal de vigilancia y control de infecciones.

1. Revisar las historias clínicas de pacientes con factores de ex-posición para detectar infecciones.

2. En caso de sospecha de infección, aplicar los criterios de de-finición de caso y clasificarlo como tal si corresponde.

3. Para todos los casos, completar los datos en la ficha epi-demiológica para obtener numeradores: identificación del paciente, nombre, identificación hospitalaria, cama, enfer-medad de base principal (CIE 9 o CIE 10) (optativo), sexo, edad, fecha de ingreso a la UCI, fecha de salida de la UCI, motivo de la salida y tiempo de exposición a: ventilación mecánica, catéter urinario permanente y catéter venoso cen-tral. Estos datos se deben conservar para su consolidación.

4. Para todos los casos confirmados (numeradores), llenar los datos de la infección: neumonía, infección del tracto uri-nario o infección del torrente sanguíneo (fechas y agentes etiológicos).

El profesional a cargo de la vigilancia debe contar con el tiempo necesario para realizar las tareas y recibir capacitación. El tiempo que requieren las actividades de vigilancia depende del número de pacientes y de la calidad de los registros del servicio u hospital, así como de la frecuencia de las rondas de vigilancia por las unidades de cuidados intensivos. No hay una razón precisa de minutos por paciente que sea universal y, en general, es una decisión local. De la experiencia se desprende que posiblemente se requieran entre 15 y 20 minutos por paciente internado por

1 5M ó d u lo I

de internación en esa unidad y con procedimientos invasivos realizados al paciente durante su estancia en ella.

Los datos microbiológicos deben analizarse por unidad de internación donde se identificó la infección.

1 / Capacidad mínima de los hospitales participantes

Unidad de cuidados intensivos: Los hospitales que van a participar en los sistemas de notificación tienen que tener al menos una unidad de cuidados intensivos. Para esta finalidad, cuidados intensivos se define como la unidad hospitalaria donde están las camas destinadas a la atención de pacientes graves, cuya vida está en peligro, y que requieren atención médica y de enfermería especializada 24 horas al día, además de equipos especializados para mantener la vida (3). No incluye unidades de cuidados intermedios (sin asistencia respiratoria mecánica).

Programa de prevención de infecciones asociadas a la atención de la salud: Los hospitales deben contar con un programa de prevención y control de estas infecciones que tenga la responsabilidad de establecer las políticas, los objetivos, las estrategias y las bases legales y científicas para la prevención y control de las infecciones hospitalarias. También será responsable de llevar a cabo la vigilancia de esas infecciones. El hospital debe tener personal dedicado y calificado, con responsabilidades y funciones definidas, y contar con recursos financieros para llevar a cabo las actividades previstas en los planes de trabajo (2).

Personal local capacitado: sus funciones incluyen detectar casos (numeradores) e identificar a las personas expuestas (denominadores), llevar los registros, consolidar los datos y analizarlos. En general estas funciones son realizadas por el personal de enfermería dedicado al control de infecciones,

1 4 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

deben usarse solos, a menos que todos los criterios potenciales de diagnóstico de una infección sean determinados exclusivamente por datos de laboratorio.

Para todos los casos confirmados (numeradores), habrá que completar los datos correspondientes a la infección: neumonía, infección del tracto urinario o infección del torrente sanguíneo (fechas y agentes etiológicos) en el Anexo 1 Formulario de seguimiento de infección por dispositivo - vigilancia de infecciones asociadas a la atención sanitaria.

Denominador: El profesional de prevención y control de infec ciones registrará el número de pacientes con dispositivo por día. Contando el número de pacientes en ventilación mecánica, catéter urinario permanente y catéter venoso central. Esta información se registra en el Anexo 2 - Denominadores y se conserva para su consolidación posterior.

Dispositivos insertados fuera de la unidad bajo vigilancia: Las infecciones que aparecen dentro de las primeras 48 horas de llegada del paciente y se relacionan con dispositivos insertados fuera de la unidad de cuidados intensivos NO integrarán el numerador.

Los exámenes retrospectivos de las fichas clínicas deben usarse sólo cuando los pacientes hayan sido dados de alta antes de haberse obtenido toda la información necesaria. Los datos se registran en el formulario del anexo 1.

Frecuencia de la vigilancia: se sugiere que en las unidades de cuidados intensivos la vigilancia se realice, por lo menos, dos veces por semana. Los datos deben agruparse mensualmente para uso del propio hospital y para enviarlos al ministerio de salud una vez analizados. El ministerio de salud debe hacer el seguimiento para garantizar que todos los hospitales que proporcionan datos lo hagan de manera uniforme y con regularidad.

1 7M ó d u lo I

semana en por lo menos dos rondas semanales. Es decir, para una UCI de 10 camas, se requieren posiblemente entre 150 y 200 minutos semanales de dedicación.

2 / Infección hospitalaria asociada a dispositivo

Metodología: Se propone una vigilancia de infecciones asociadas a dispositivos invasivos en unidades de cuidados intensivos, activa, selectiva y prospectiva, centrada en el paciente.

Búsqueda de casos: El profesional de prevención y control de infecciones debidamente capacitado identificará a los pacientes sospechosos de tener una infección asociada a dispositivo y recogerá los datos correspondientes al denominador.

Numerador: El profesional de prevención y control de infecciones usará distintas fuentes para detectar las infecciones sufridas por un paciente durante su estadía, entre ellas: registros de temperatura, de uso de antibióticos, de cultivos y de evolución del paciente; indicaciones médicas y de enfermería y registro de la sospecha de infección por el personal clínico a cargo de la atención del paciente.

No existe la obligación de vigilar las infecciones después de que el paciente es dado de alta de la UCI.

Confirmación del caso: En aquellos pacientes con sospecha de infección asociada a dispositivo, el profesional de prevención y control de infecciones confirmará dicha infección, con base en los criterios de la definición de caso, mediante la revisión de registros del laboratorio, farmacia, admisión, egreso y transferencia del paciente y radiología (imágenes); bases de datos de anatomía patológica y expedientes clínicos, que incluyan el interrogatorio, las notas de exploración física y las notas del personal médico y de enfermería (4). Los datos de la vigilancia del laboratorio no

1 6 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

Infecciones objeto de vigilancia

1 / Neumonía (NEU)

La neumonía se diagnostica por medio de una combinación de criterios radiológicos, clínicos y de laboratorio. En los párrafos siguientes se describen los diversos criterios de evalua ción que pueden usarse para satisfacer la definición de vigilancia de neumonía nosocomial. Para las neumonías asociadas a ventilación mecánica, se considera que el paciente ha de estar intubado y ventilado en el momento de la aparición de los síntomas o estuvo ventilado en un plazo de hasta 48 horas antes de la aparición de la infección. NOTA:Nohayunperíodomínimoenquedebahaberestadocolocadoelventiladormecánicoparaquelaneumoníaseconsidereasociadaala ventilación mecánica. Los casos de infección se analizaránindividualmente.Laventilaciónmecánicapuedeasociarsealainfecciónaúncuandoselahayainstaladomásde48 horasantesdelaaparición

delainfección.

Entorno: La vigilancia de la neumonía se hará en la UCI. No existe la obligación de vigilar la neumonía asociada a ventilación después de que el paciente es dado de alta de la UCI.

Requisitos: Debe haber vigilancia de neumonía asociada a ventilación en al menos una UCI en el establecimiento, idealmente de manera continua durante el año, pero si se programa en períodos específicos, la duración mínima de la vigilancia ha de ser de un mes calendario.

I I I

1 9M ó d u lo I

Criterios de definición de neumonía nosocomial

Observacionesgenerales

1. Eldiagnósticomédicodelaneumoníaporsísolono es un crite-

rioaceptabledeclasificacióndeneumoníanosocomial.

2. Sibienhaycriteriosespecíficosparalactantesyniños,lospa-

cientespediátricosestánincluidosypuedenreunircualquierade

losotroscriteriosespecíficosdeneumonía.

3. Laneumoníaasociadaconventilaciónmecánicadebedesignar-

seasícuandosenotificanlosdatos.

4. Cuandoseevalúaaunpacienteparadeterminarlapresenciade

neumonía,esimportantedistinguirloscambiosdelestadoclíni-

codebidoaotrasafecciones,como:infartodemiocardio,em-

boliapulmonar,síndromededificultad respiratoria,atelectasia,

neoplasiamaligna,enfermedadpulmonarobstructivacrónica,

enfermedadesdelamembranahialina,displasiabroncopulmo-

naryotras.Además,habráquetenercuidadocuandoseevalúa

alospacientesintubadosparadistinguirentrelacolonización

traqueal, las rinofaringitis (por ejemplo, traqueobronquitis) y la

neumoníadeaparicióntemprana.Porúltimo,debereconocerse

quepuedeserdifícil identificar laneumoníanosocomialen los

ancianos,lactantesypacientesinmunosuprimidos,yaqueen

ellospuedenquedarocultoslossignosysíntomascaracterísti-

cosqueseasocianconlaneumonía.

5. Laneumoníanosocomialpuedeserdeaparicióntempranaotar-

día.Ladeaparicióntempranasepresentadurantelosprimeros

cuatrodíasdehospitalizaciónyamenudoescausadaporcepas

de Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae y Streptococ-

cus pneumoniae.Losagentescausalesdelaneumoníadeapa-

ricióntardíasonconfrecuenciabacilosgramnegativosocepas

2 1M ó d u lo I

Definiciones

Ventilador mecánico: Es un dispositivo para ayudar al paciente a respirar o controlar la respiración continuamente mediante una traqueotomía o intubación endotraqueal o nasotraqueal, incluso durante el período de transición en que se retira el dispositivo. NOTA:Losdispositivosdeexpansióndelospulmones,comolosdeventilaciónintermitenteconpresiónpositiva,losdepresiónpositivafinaldeespiraciónylosdepresiónpositivacontinuaenvíasaéreas(dispositivoderespiraciónintermitentedepresiónpositiva,presiónpositivafinaldeespiración,dispositivodepresiónpositivade lavíaaérea) noseconsideranventiladoresmecánicos,amenosqueelaireseentregueportraqueotomíaointubaciónendotraqueal(porejemplo,

dispositivodepresiónpositivadelavíaaéreaendotraqueal).

Los casos en ventilación mecánica corresponden a pacientes que tuvieron o tienen un dispositivo invasivo para ayudar o controlar la respiración de forma continua mediante traqueotomía o intubación invasiva (tubo endotraqueal o nasotraqueal) o no invasiva (con máscara nasal, nasobucal o facial total). La neumonía de paciente que recibe ventilación no invasiva NO se considera asociada a ventilación mecánica y no integra el numerador ni el denominador.

2 0 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

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2 3M ó d u lo I

de Staphylcoccus aureus,incluidaslasdeS. aureus resistentes

ameticilina.Losvirus(porejemplo,virusdelainfluenzatiposAy

Bovirussincitialrespiratorio)puedencausarneumoníanosoco-

mialdeaparicióntempranaytardía.Loshongoslevaduriformes

yfilariformesylosdelaespecieP. jirovecii,ademásdelasbacte-

riasdelgénero Legionellasongeneralmenteagentespatógenos

delaneumoníadeaparicióntardía.

6. La tincióndeGramparabacteriasy laspreparacionesconhi-

dróxidodepotasio(KOH)parafibrasdelevaduraehifasfúngi-

casenmuestrasdeesputoobtenidascorrectamenteson indi-

ciosimportantesdelaetiologíadelainfección.Noobstante,las

muestrasdeesputoconfrecuenciaseencuentrancontaminadas

porbacteriascolonizadorasdelasvíasrespiratoriasy,porcon-

siguiente,sudeteccióndebeinterpretarsecautelosamente.En

particular,laslevadurastipo Candidaquesevenenlatinción

raravezsoncausadeneumoníanosocomial.

7. Laneumoníadebidaaaspiracióndecontenidogástricosecon-

sidera nosocomial si satisface los criteriosmencionados y no

estabapresenteoincubándoseenelmomentodel ingresodel

pacientealhospital.

8. Encasosdepacientesconestanciashospitalariaslargaspueden

presentarseepisodiosmúltiplesdeneumoníanosocomial.Para

determinarsisetratadeunnuevoepisodiosedebeconfirmar

laresolucióndelainfeccióninicial.Ladeteccióndeunnuevo

agentepatógenoNOesdeporsíindicativodeunnuevoepiso-

diodeneumonía.Paradefinirlocomonuevoepisodioserequiere

unacombinacióndenuevossignosysíntomas,ademásdeuna

nuevaconfirmaciónradiográficauotrapruebadediagnóstico.

2 2 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

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delossigu

ientesdatosdelaboratorio:

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ecánico),m

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2 4 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

6. Losestertorespuedendescribirsecomo“estertorescrepitantes”.

7. Estamedidadeoxigenaciónarterialsedefinecomolarazónentrelatensiónarterial(PaO2)ylafraccióninspiratoriadeoxígeno(FiO2).

8. Hayquetenercuidadoaldeterminarlaetiologíadelaneumoníaenunpacienteconhemocultivospositivosydatosradiográficoscon-firmatoriosdeneumonía,especialmentesielpacientetienedispo-sitivos invasivos implantados en vías intravasculares o un catéterurinario. En casos de pacientes inmunocompetentes, el hecho dequehayahemocultivospositivosacepasdeestafilococoscoagula-sanegativos(contaminantescomunesdelapiel)ylevaduras,porlogeneral,nosignificaqueestosmicroorganismosseanagentescau-salesdelaneumonía.

9. Una vez se hayan confirmadopor laboratorio casos de neumoníadebidosavirussincitialrespiratorio(VSR),adenovirusogripeenunhospital,eldiagnósticoclínicopresuntivodeestosagentespatóge-nosencasosposterioresconsignosysíntomasclínicossimilaresesuncriterioaceptabledepresenciadeinfecciónhospitalaria.

10. Generalmente, el esputo escaso o acuoso observado en adultoscon neumonía señala causas debidas a virus yMicoplasma, aun-queaveceselesputopuedesermucopurulento.En los lactantes,la neumonía debida a virus sincitial respiratorio o gripe produceesputo copioso. Lospacientes (excepto los lactantesprematuros)conneumoníavíricaomicoplasmapuedenpresentarpocossignososíntomas,auncuandoelexamenradiográficopresenteinfiltradossignificativos.

11. Sepuedenverpocasbacteriasenmanchasdesecrecionesrespi-ratoriasdepacientesconneumoníadebidaaLegionellaspp.,mico-plasmaovirus.

12. Lospacientesinmunosuprimidoscomprendenaquellosconneutro-penia(recuentoabsolutodeneutrófilos<500/mm3),leucemia,linfo-ma,infecciónporVIHconrecuentodeCD4<200oesplenectomía;los que han tenido un trasplante reciente, están en quimioterapiacitotóxicaoendosisdiariasdeesteroidespormásdedossemanas(porejemplo,>20mgdeprednisonaosuequivalente).

13. Lamuestradesangreylasmuestrasdeesputodebentomarseenunplazode48horasunadelaotra.

14. Loscultivossemicuantitativosonocuantitativosdelesputoobteni-dodetosprofunda,inducción,aspiraciónolavadosonaceptables.Silosresultadosdecultivocuantitativoestándisponibles,refiérasealosalgoritmosqueincluyentalesdatosespecíficosdelaboratorio.

2 7M ó d u lo I

NOTAS:

1. Eldiagnósticodeneumoníanosocomialdepacientesnoventilados,ocasionalmente, puede sermuy claro sobre la base de los sínto-mas, signos y unaúnica radiografía de tórax con imagen invasivaconcluyente. Sin embargo, en el caso de pacientes con enferme-dadespulmonaresocardíacas(porejemplo,enfermedadintersticialdel pulmón o insuficiencia cardíaca congestiva), el diagnóstico deneumoníapuedeserparticularmentedifícil.Otrasafeccionesnoin-fecciosas (por ejemplo, edemapulmonar de una insuficiencia car-díacacongestivadescompensada)puedensimular lapresentacióndelaneumonía.Enestoscasosmásdifíciles,hayqueexaminarlasradiografíasdetóraxseriadasparaayudaradistinguirlosprocesospulmonaresinfecciososdelosnoinfecciosos.Paraapoyarsucon-firmación, puede ser útil examinar las radiografías el día del diag-nóstico,3díasantesdeldiagnósticoyenlosdías2y7despuésdeldiagnóstico.Laneumoníapuedeiniciarseyprogresarrápidamente,peronose resuelve rápidamente.Loscambios radiográficosde laneumoníapersistendurantevariassemanas.Comoresultado,lare-soluciónradiográficarápidaindicaqueelpacienteno tiene neumo-nía,sinounprocesonoinfeccioso,comoatelectasiaoinsuficienciacardíacacongestiva.

2. Hay muchas maneras de describir la aparición radiográfica de laneumonía. Los ejemplos incluyen, aunque no exclusivamente, en-fermedadde espacio aéreo, opacidad focal y áreas irregularesdemayordensidad.Apesardequeelradiólogonolohayadelineadoespecíficamente como neumonía, en el entorno clínico apropiado,estoshallazgosdescriptivosdebenconsiderarseseriamentecomoresultadospotencialmentepositivos.

3. Unamuestraadecuadaparacultivoenunpacienteinmunocompe-tenteeslaqueenlatincióndeGramodeGiemsatienemásde25leucocitospolimorfonuclearesymenosde10célulasepitelialeses-camosasporcampo(bajoaumento100X).

4. Unaúnicaanotacióndeesputopurulentoocambiodelascaracte-rísticasdelesputonoessignificativo.Lasanotacionesrepetidasenunperíodode24horasseríanunmejor indicadordel iniciodeunproceso infeccioso.Elcambiode lascaracterísticasdelesputoserefierealcolor,launiformidad,elolorylacantidad.

5. Lataquipneasedefinecomo>25respiracionesporminutoenlosadultos.Enlosniños,lataquipneasedefinecomo>75respiracionesporminutoenloslactantesprematurosnacidoscon<37semanasdegestaciónyhastala40ªsemana;>60respiracionesporminutoenpacientes<2mesesdeedad;>50respiracionesporminutoenlospacientesde2a12mesesdeedad; y>30 respiracionesporminutoenlosniños>1añodeedad.

2 6 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

cada unidad de cuidados intensivos. (Véase la sección II sobre la metodología de la vigilancia.)

Análisis de datos: La tasa de neumonía asociada a ventilador por 1.000 días-ventilador mecánico se calcula dividiendo el número de casos de neumonía por el número de días-ventilador mecánico y el resultado se multiplica por 1.000. Estos cálculos se realizarán por separado para cada UCI.

2 / Infección de tracto urinario (ITU)

La infección del tracto urinario se diagnostica por una combi nación de criterios clínicos y de laboratorio. Solamente se contarán las ITU de pacientes con presencia de catéter urinario permanente o cuya infección tenga relación con el uso de esos dispositivos; o sea, el caso corresponde al paciente con catéter urinario instalado en el momento de la aparición de la infección o en los siete días anteriores a ella. NOTA: Nohayunperíodomínimoenqueelcatétertengaqueestar

ensusitioparaquelaITUseconsidereasociadaacatéter.

Para efectos de los sistemas de vigilancia de la infección hospi talaria, las definiciones de caso de infecciones de tracto urinario, en general, se dividen en sintomáticas y asintomáticas. En esta propuesta solo se recopilarán datos de las infecciones de tracto urinario sintomáticas.

Entorno: La vigilancia se hará en las unidades de cuidados intensivos. No es obligación vigilar a los pacientes después de su alta de la UCI.

Requisitos: Debe haber vigilancia de infección de tracto urinario en al menos una UCI. Idealmente la vigilancia se hará de manera continua durante el año, pero si se programa en períodos

2 9M ó d u lo I

Técnica de obtención de la muestra* de cultivo para diagnóstico de neumonía y valores de base

Tipo de muestra Valor de base

Parénquimadepulmones(muestrasde biopsiadepulmónabiertoymuestraspost mórteminmediatasobtenidasporbiopsia transtorácicaotransbronquial)

≥104UFC/gtejido

Aspiradoendotraqueal 105o106UFC

Muestrasobtenidasporbroncoscopia

-Lavadobroncoalveolar ≥104UFC/ml

-Lavadobroncoalveolarprotegido ≥104UFC/ml

-Muestrasconcepilloprotegido ≥103UFC/ml

Nobroncoscópicasobtenido(ciego)

-Lavadobroncoalveolaromini-lavado broncoalveolar

≥104UFC/ml

-muestrasconcepilloprotegido ≥103UFC/ml

*Paralastécnicasdetomademuestra,véaseelanexo7.

Datos del numerador: Se usa el formulario del anexo 1 para recoger los datos e informar sobre cada neumonía asociada a ventilador que se identifique durante el mes seleccionado para la vigilancia. El formulario incluye información demográfica del paciente e información sobre el uso de ventilación mecánica. También se registra si el paciente falleció y los microorganismos aislados de los cultivos y su sensibilidad a los antimicrobianos. (Véase la sección II sobre la metodología de la vigilancia.)

Datos del denominador: El número de pacientes que tuvieron instalado un dispositivo de ventilación se recoge en el Anexo 2. Se obtiene el número diario de pacientes. Estos recuentos diarios se suman para obtener el número mensual total, que es el que se notifica. Los datos se recopilan individualmente para

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3 1M ó d u lo I

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-aumentodelafrecuenciaurinaria

-disuriaosensibilidad

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ica,m

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específicos, la duración mínima ha de ser de un mes calendario.

Definiciones

Catéter urinario permanente (CUP): Tubo de drenaje que se inserta en la vejiga urinaria a través de la uretra, queda implantado y está conectado a un circuito cerrado de colección de orina; también se llama sonda de Foley; no incluye dispositivos para cateterismo de descarga.

Circuito cerrado de colección de orina: Circuito cerrado que no admite ningún tipo de desconexión (bolsa-sonda) por más

3 0 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

NOTA:

Uncultivopositivodelapuntadelcatéterurinarionoessuficienteparadiagnosticarunainfeccióndetractourinario.Losurocultivosdebenob-tenerseusandolatécnicaapropiada,comolaobtencióndeunamues-tralimpiaoporcateterismo(véaseelanexo7)

Datos del numerador: Se usa el formulario del anexo 1 para recopilar la información e informar sobre cada caso de infección de tracto urinario que se identifica durante el mes seleccionado para la vigilancia. El formulario de ITU incluye información demográfica del paciente y sobre la presencia de catéter urinario. También se registra si el paciente falleció, los microorganismos aislados de los cultivos y su sensibilidad a los antimicrobianos. (Véase la sección II sobre la metodología de la vigilancia.)

Datos del denominador: El número de pacientes con catéter urinario permanente se registra en el anexo 2. Estos recuentos diarios se suman para obtener el número mensual total, que es el que se notifica. Los datos se recopilan individualmente para cada unidad de cuidados intensivos. (Véase la sección II sobre la metodología de la vigilancia.)

Análisis de datos: La tasa de infección de tracto urinario por 1.000 días-catéter se calcula dividiendo el número de infecciones por el número de días-catéter multiplicados por 1.000. El cálculo se realiza por separado para cada unidad de cuidados intensivos.

3 / Infección de torrente sanguíneo (ITS)

La infección de torrente sanguíneo se clasifica según los criterios clínicos y de laboratorio como bacteriemia confirmada por laboratorio (BAC) o septicemia clínica (SCLIN). Las infecciones de torrente sanguíneo pueden ser primarias o secundarias, según haya o no una infección en

3 3M ó d u lo I

b)Elsiguientecriteriodelaboratorio:

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3 2 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

cava superior, vena cava inferior, venas braquiocefálicas, venas yugulares internas, venas subclavias, venas ilíacas externas y venas femorales comunes.

Vía central temporal: Catéter no tunelizado.

Vía central permanente: Catéteres tunelizados, incluidos los de diálisis o catéteres implantados (incluidos los port-a-cath).NOTA:

1. Unintroductornoseconsiderauncatéterintravascular.

2. Nopuedeusarsenilaubicacióndelsitiodelainserciónnieltipodedispositivoparadeterminarsiunavíasatisface los requisitosdevíacentral.Eldispositivodebeterminarenunodelosgrandesvasosoenelcorazónocercadeélparasatisfacerlosrequisitosdevíacentral.

3. Losalambresdemarcapasosyotrosdispositivosquenotenganlumeninsertadosenlosvasossanguíneoscentralesoelcorazónnoseconsideranvíascentrales,porquenoseusanparainfundir,empujaroretirarlíquidos.

3 5M ó d u lo I

otro sitio que sea la causa de la ITS. Para la vigilancia solo se tomará en cuenta la bacteriemia primaria, confirmada por laboratorio y asociada a catéter intravascular.

Entorno: La vigilancia se lleva cabo en las unidades de cuidados intensivos. No es obligación vigilar las infecciones de torrente sanguíneo después del alta del paciente de la UCI.

Requisitos: Debe haber vigilancia de infecciones del torrente sanguíneo en al menos una UCI del establecimiento. Idealmente, esta debe ser continua durante el año, pero si se programa en períodos específicos, la duración mínima de la vigilancia ha de ser de un mes calendario. Se notifican solamente las infecciones de torrente sanguíneo primarias asociadas a vía central.

Definiciones

ITS primaria: Es la que no guarda relación con otro sitio de infección.

ITS asociada a vía central: Es la ITS primaria en paciente portador de una vía o catéter central en el momento de la detección o durante las 48 horas anteriores a la aparición de la infección. NOTA:Noserequiereunperíodomínimoenquelavíacentraldebaestar instalada para que la infección se considere asociada a vía

central.

Vía central (CVC): Catéter intravascular que termina en el corazón o cerca de él o en uno de los grandes vasos, que se usa para infusión, sacar sangre o control hemodinámico. Los siguientes se consideran grandes vasos para efectos de notificar infecciones y contar los días de vía central: aorta, arteria pulmonar, vena

3 4 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

3 7M ó d u lo I

Datos de numerador: El formulario del anexo 1 incluye infor-mación demográfica del paciente e información sobre la vía central. En él también se registra si el paciente falleció, los microorganismos aislados de los hemocultivos y su sensibilidad a los antimicrobianos. (Véase la sección II. Metodología de la vigilancia.)

Datos del denominador: Los datos del denominador se recopilan en el formulario del anexo 2.

• Si un paciente tiene más de una vía central temporal en un mismo día, se cuenta como un solo día de vía central.

• Si un paciente tiene tanto una vía central temporal como una vía central permanente en un mismo día, se cuenta como un día de vía central temporal.

• Si un paciente tiene solo una vía central permanente, se in-cluye en el recuento diario de vía central permanente, empe-zando en el día del primer acceso y durante toda la estadía.

Análisis de datos: La tasa de infección del torrente sanguíneo por 1.000 días-vía central se calcula dividiendo el número de esas infecciones por el número de días-catéter central multiplicados por 1.000. Estos cálculos se realizan por separado para cada unidad de cuidados intensivos.

3 6 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

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7.

Indicadores

Indicadores para el cálculo de tasas de infección hospitalaria en unidades de cuidados intensivos

Infección y nombre del indicador

Descripción Cálculo

Neumonía asociada a ventilaciónmecánica

Incidencia de neu-monía asociada a ventilaciónmecánica

Número de neumo-níasenpacientesconventilaciónmecánica/Número de días de ventilaciónmecánicax1.000

Infección de tracto urinario asociada a cateterismo urinario permanente

Incidencia de infección de tracto urinario asociada a catéter urinario permanente

Número de infec-ciones urinarias en pacientesconcatéterurinariopermanente/Número días de caté-terurinarioperma-nentex1.000

Bacteriemia asociada a catéter venoso central

Incidencia de bac-teriemia asociada a catéter venoso central

Número de bacte-riemiasenpacientescon catéter venoso central/Númerodedías con catéter ve-nosocentralx1.000

I V

3 9M ó d u lo I

Análisis de los datos y sistemas de información

Infecciones objeto de la vigilancia:

1. Neumonías asociadas a ventilación mecánica 2. Infecciones sintomáticas del tracto urinario asociadas a caté-

ter urinario permanente3. Infecciones del torrente sanguíneo confirmadas por labora-

torio y asociadas al uso de catéter venoso central, según las definiciones descritas en este documento

Datos: Solamente se recogerán datos de las unidades de cuidados intensivos durante la permanencia del paciente; no se tomarán en cuenta las infecciones que se presenten después de la salida del paciente de la UCI, aun cuando estén relacionadas con su estancia en la unidad de cuidados intensivos. Los datos de microbiología deben desglosarse según unidad de internación donde surgió la infección.

Numerador: Los numeradores serán recolectados en la unidad de cuidados intensivos por lo menos dos (2) veces por semana por medio de vigilancia activa bajo la responsabilidad del equipo de prevención y control de infecciones.

Se deberá llenar la siguiente información para todos los casos confirmados (numerador): neumonía (fecha y agente etiológico), infección del tracto urinario (fecha y agente etiológico), infección del torrente sanguíneo (fecha y agente etiológico). Estos datos se ingresan en el formulario del anexo 1.

V

4 1M ó d u lo I

Autoridad de salud. La autoridad de salud recibirá la información agregada de cada uno de los hospitales en el formulario del anexo 3. La información corresponderá a la suma de los datos de todas las unidades de cuidados intensivos del hospital en un período de tiempo dado. La autoridad de salud debe determinar la frecuencia de envío de datos desde el hospital. Se recomienda, como máximo, una periodicidad trimestral.

La autoridad de salud recibirá datos de identificación y demo-gráficos del hospital y:

• Densidad de incidencia de las infecciones urinarias asocia-das al uso de catéter urinario permanente

• Densidad de incidencia de las infecciones de la torrente san-guíneo asociadas al uso de catéter venoso central

• Densidad de incidencia de las neumonías asociadas a la ven-tilación mecánica

Con esta información, la autoridad de salud podrá calcular los percentiles 10, 25, 50, 75 y 90 para cada una de las tasas de infección bajo vigilancia (anexo 4). Se recomienda que este análisis se realice mensualmente y que se prepare además un informe consolidado anual.

Organización Panamericana de la Salud: La Organización solicita a la autoridad de salud nacional que envíe los datos anuales por medio del formulario que figura en el anexo 5 (Formulario de envío de datos a la Organización Panamericana de la Salud). Conjuntamente con los datos, deben proporcionarse las definiciones de infección hospitalaria en uso en el país y la información demográfica solicitada en el mismo anexo 4.

4 3M ó d u lo I

Denominador: Los datos para los denominadores utilizados para el cálculo de las tasas serán: días de ventilación mecánica; días de uso de catéter urinario permanente; días de uso de catéter venoso central y total de días de pacientes por mes y por unidad de cuidados intensivos.

Sistema de información: El sistema de información consta de tres niveles: el primero es el local, que corresponde al hospital; el segundo, a la autoridad sanitaria nacional, y el tercero, a la Organización Panamericana de la Salud.

Hospital: el hospital es responsable de recopilar los datos (numeradores y denominadores), de su análisis y de generar los indicadores. Se sugiere que el análisis sea por unidad de vigilancia o por unidad de cuidados intensivos, de preferencia, de forma mensual. El hospital deberá enviar a la autoridad sanitaria los datos agregados de neumonía asociada a ventilación mecánica, infección del tracto urinario asociada a catéter urinario permanente e infección del torrente sanguíneo asociada al uso de catéter venoso central. En el hospital se llenará el formulario del anexo 1, 2 y 3.

Debe hacerse el seguimiento del paciente hasta su salida de la unidad de cuidados intensivos. Los datos del formulario serán introducidos en el programa de computación para generar los informes (Anexo 3).

El hospital enviará a la autoridad de salud los datos de la Tabla de Envío de Datos a las Autoridades de Salud (Anexo 3). La frecuencia de envío de los datos debe ser establecida por la autoridad sanitaria nacional.

4 2 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

Anexos

Referencias

1. GrupoPanamericanodeEvaluacióndelaInfecciónHospitalaria.Evaluacióndelainfecciónhospitalariaensietepaíseslatinoame-ricanos.Rev Panam Infectol2008;10(4Supl1):S112-122.

2. FernandoOtaíza,CarmemPessoa-SilvaEd.Corecomponentsfor infectionpreventionandcontrolprogrammesInfectionPre-ventionandControl inHealthCareInformalNetworkReportofthe SecondMeeting, 26–27 June 2008, Geneva, Switzerland.WorldHealthOrganization2009.

3. Preparacióndelosestablecimientosdesaludantecasoinusita-dooimprevistooconglomeradodeinfecciónrespiratoriaagudagrave – IRAG. Versión abril/2009. Organización PanamericanadelaSalud.

4. BRASIL.Ministério da Saúde. Padronização daNomenclaturanoCensoHospitalar.PortariaNº312demaiode2002.

5. Horan,Andrus,andDudeck.CDC/NHSNSurveillanceDefinitionofHealthcare-AssociatedInfectionandCriteriaforSpecificTy-pesofInfectionsintheAcuteCareSetting.AmJInfectControl2008,36:309-32.

6. Manualdeorientaçõesecritériosdiagnósticossistemadevigi-lânciaepidemiológicadasinfecçõeshospitalaresdoestadodeSãoPaulo.Março2009.SecretariadeestadodasaúdedeSãoPaulo.CoordenadoriadeControledeDoenças–CCD.Centrodevigilânciaepidemiológica“prof.AlexandreVranjac”.DivisãodeInfecçãoHospitalar.

7. Guía de evaluación rápida de programas de infecciones in-trahospitalarias.Washington,D.C.Juliode2005.Áreadepre-vención y control de enfermedades unidad de enfermedadestransmisibles.OrganizaciónPanamericanadelaSalud.

8. Zuritaycolaboradores.Guíadetomademuestrasparamicrobio-logía.OrganizaciónPanamericanadelaSalud2010.Enprensa.

4 4 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

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Agenteetiológico:(dd/m

m/aaaa)

Agenteetiologico

4 6 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

Díadelm

es#pacienteconCVC

#pacienteconCUP

#pacienteconVM

#pacientes

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Tota

l

4 9M ó d u lo I

Ane

xo2.D

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res

Ho

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UC

I

Díadelm

es#pacienteconCVC

#pacienteconCUP

#pacienteconVM

#pacientes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1

12 13 14

4 8 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

Tasa

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ensi

-d

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aDIN

EU/VM

DIITS

/CVC

DIITU

/CUP

%USOVM

%USOCVC

%USOVMCUP

Tota

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den

cia

hosp

ital

5 1M ó d u lo I

Ane

xo3.T

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reco

lecc

ión

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dat

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- H

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ital

Mes

Unidad

de

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ivos

Neu

mon

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ventilación

mecánica

Infe

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n deltorrente

sang

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Infeccióndel

trac

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io

permanente

Díasdedispo-

sitivo:VM

Díasdedispo-

sitivo:CVC

Díasdedispo-

sitivo:CUP

Totaldepa-

cien

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día

Tota

l

5 0 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

Hospitales

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DIITS

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5 3M ó d u lo I

Ane

xo4.T

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5 2 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

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5075

90

Neu

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5 5M ó d u lo I

Ane

xo5. F

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Info

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País:

Pob

lación

total:

Año

:

Núm

erototaldeho

spitalesquenotifican:

Núm

erodeUCI:

Dep

endenciaad

ministrativa:

Núm

erodeho

spitalesestatales:

Núm

erodeho

spitalesprivad

os:

Núm

erodeho

spitalesuniversitario

s:

Núm

erodeotro:

Nototaldecamas:

Núm

erodeUCI:

Cam

asdeunidad

decuidad

osintensivos(U

CI):

Núm

erodeaislam

ientos/año

:

Núm

erodecamasdeUCI/ad

ultos:

Núm

erodeantib

iogram

as/año

:

Núm

erodecamasdeUCI/ped

iatría:

Núm

erodecamasdeUCI/neon

atolog

ía:

Infe

ccio

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aso

ciad

as a

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ció

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CI

Añ

o

5 4 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

40a

Kle

bsi

ella

pne

umon

iae

resi

sten

te a

cefalosporinadetercerageneración

40b

Kle

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carbap

enem

es

54P

seud

omon

asspresistenteaimipenem

64S

taph

yloc

occu

s au

reus

resi

sten

teaoxacilina

65/66

S. e

pid

erm

idis

yotrosestafilococos

coagulasanegativosresistentesaoxacilina

5 7M ó d u lo I

Ane

xo6.A

gen

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tio

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de

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infe

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1A

cine

tob

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imipenem

10C

and

ida

alb

ican

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11C

and

idano

albicans

12C

and

ida sp(llenarsolocuand

oel

laboratorionoidentifiquelaespecie)

32a

Esc

heric

hia

coli resistenteacefalosporina

de

terc

era

gene

raci

ón

32b

Esc

heric

hia

coli resistenteacarbap

enem

es

31E

nter

ococ

cusspresistenteavancom

icina

5 6 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

Elaspiradoendotraquealreq

uierequeseob

teng

aunamuestradeesputodelasvíasrespiratorias,m

edianteelusodeunasond

adesuccióninsertad

aenlapartem

ásdistalq

ueseaposibledelatráquea,paralocualsepuedeutilizarlatrampadeDeLee.E

sta

tram

pa,quecon

tienelam

uestra,eslaqueseenvíaallaboratorio.N

osedeb

einstilarsolución

salinaalenfermo,yaquediluirálas

secrecionesyalteraráelrecuentobacteriano

.Lam

uestratam

biénpuedetomarseportraqueotom

ía.Sinosedispon

edetram

pa

deDeLee,sepuedeutilizarunasond

adesucciónyenviarallab

oratoriolasecreción

obtenidaenunrecipienteestéril.Nodeb

eenviarseallab

oratoriolason

dadesucción.

Enlasolicituddelexamendeb

eindicarseeldiagn

ósticosospechadoylosantim

icrobiano

squeestárecibiend

oelpaciente.La

muestradeb

erotularsey,sinrefrig

erar,transportarseinmed

iatamenteallab

oratorio.

Todoslo

saspiradosend

otraquealesdeb

enprocesarseparaob

tenerunrecuentobacteriano

,quedeb

eserpartedelin

form

edel

laboratorio.

Lava

do

bro

nco

alve

ola

r:

Paraob

tenerunamuestram

ediantelavadobroncoalveolarsereq

uiereunm

étod

oinvasivo,porloquesejustificarealizaruna

búsquedaexhaustivademicroorganism

os,ind

ependientem

entedelacalidad

delam

uestra(1

).Estamuestralaobtieneunespe-

cialista.Latécnicaseutilizaparalavarcélulasdelasvíasáreasqueelbroncoscopionoalcanza.Elobjetivoeslavarellóbulocom

-prometido,aunqueellavad

obilateralincrementalarecup

eracióndeciertospatóg

enos.A

dem

ásdeserparticularmenteútilparael

diagn

ósticodeneum

oníaasociad

aaventilación

enpacientescon

ventilaciónmecánica,tam

biénloesparapacientescon

VIHo

sida,yenmenorproporción

,parapacientescon

neumon

ía(2,3,4).Pararealizarellavad

obroncoalveolarsereq

uiere:

1.

Unbroncoscopiodedob

le-luztelescop

iocon

dob

lecatéteryuntapón

distaldepolietilenglicolcon

elcualserecogeellavad

o.

Eláreainvolucrad

adelpulmón

deb

eseraccesible.

2.

Lidocaína(2%)p

araanestesia,administrad

aenfo

rmalocalatravésdellumendelfibroscop

io.

5 9M ó d u lo I

Con

tinúa

Ane

xo7.T

om

a d

e m

ues

tras

NE

UM

ON

ÍA A

SO

CIA

DA

AL

VE

NT

ILA

DO

R

Paradiagn

osticarneumon

íasedispon

edemétod

osnoinvasivosconvencion

ales,com

olarecoleccióndeunamuestradeesputoo

deaspiradotraq

ueal(tub

otraq

uealotraq

ueotom

ía)atravésdeunatram

padeDeleeyotrosmétod

osmásagresivosquerequieren

unabordajeinvasivo.Lasm

uestrasob

tenidasporm

étod

osinvasivosson:

•Esputo

•Lavadobronq

uial

•Lavadobroncoalveolar

•Cep

illad

oprotegido

•Mini-lavadobroncoalveolar

•Biopsiapulmon

ar

Elaspiradoendotraqueal,ellavad

obroncoalveolaryelcep

illad

oprotegido,eneseorden,vandemayoramenorsensibilidad

,pero

demenoram

ayorespecificidad

.Elcultivocuantitativodelaspiradoendotraquealesmuyútilantelafaltademed

iosinvasivosque

requierendeladispon

ibilidad

deunbroncoscopioydepersonalentrenadoensumanejo.

Asp

irad

o e

ndo

traq

ueal

:

Esunatécnicaqueserealizaenlassigu

ientessituaciones:cuand

oelpacienteno

puedeexpectorar,cuandono

estáclaroelagente

patóg

enopotencialocuand

ohayunamalarespuestaaltratam

iento.Eselmétod

omássencilloparaob

tenerm

uestrasdesecreción

traq

uealdelpacienteconasistenciaventilatoriam

ecánica.

5 8 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

Min

i-la

vad

o b

ronc

oal

veo

lar:

Seintrod

uceuncatétertelescópicoenelárbolbronq

uialysehaceavanzarhastaencon

trarresistencia.Seguidam

entesehace

avanzarelcatéterinternoyseinstilanconunajeringauno

s25m

ldesuerofisiológicoestéril.Ellíquidorecuperad

oylapuntadel

catéterinterno

seem

pleanparalosestudiosmicrobiológicos.Laventajadelatécnicaesquenorequiereelempleodeunfibrobron-

coscop

io,yseplanteacom

ounaop

ción

alasotrastécnicasparaeldiagn

ósticodeneum

oníaasociad

aaventilación

.Deacuerdo

alestud

iodeRou

by(5),enelcualseevaluó

lafunción

delm

ini-lavadobroncoalveolareneld

iagn

ósticodeneum

oníaasociad

aa

ventilador,secon

cluyóqueesbajopueslaLR+fuede2,2ylaLR-fuede0,43ynologratenerconfiab

ilidad

delaspiradoendo-

traq

ueal,ellavad

obroncoalveolaryelcep

illad

oprotegido.

Cep

illad

o b

ronq

uial

pro

teg

ido

:

Lamuestrasetomadelamismamaneraqueparaellavadobroncoalveolar,conladiferenciadequelaintrod

ucción

delbroncosco

-pioserealizaatravésdelaluzdeuncatétercon

unglob

ofinalquepreviam

entesehaintrod

ucidoeinfladoconelfindeproteger

lam

uestradeunaposiblecon

taminaciónporlafloradelasvíasrespiratoriasaltas(6,7).

•Inserteelcep

illocitológicoenelcanalabiertodelbroncoscopioyavanceatravésdeél.

•Libereeltap

ónquetieneenlapuntaeintrod

uzcaelcatéterenlazon

ainfectad

a.Tom

elam

uestrayretireelcatéter.

•Coloq

uetod

alaunidad

delcep

illad

oenunmed

iodetransporte,p

uedesersolución

salinaolactatoRinger(1m

l)•

Envíeallab

oratorio

•Con

lospacientesped

iátricosseprocedeigualquecon

losad

ultos.

Bio

psi

a p

ulm

ona

r:

Losestudioshistop

atológ

icosdelpulmón

hansidoconsiderad

ospatróndereferenciaenlam

ayoríadelosestudiosquehan

evaluadoelrendimientodediversastécnicasdiagn

ósticasparaneum

oníaasociad

aaventilación

mecánica(2).Noob

stante,e

sta

6 1M ó d u lo I

Con

tinúa

An

exo

7. T

om

a d

e m

ues

tras

(con

tinua

ción

)

3.

Paraellavadosepuedeem

plearlactatoRingerosolución

salina.

4.

UnatrampadeLukensparacolocarlam

uestra.

5.

Posiblementeunsedanteintravenosoparamejorarlatoleranciaalprocedimiento.

Pararealizarellavadobroncoalveolar,coloqu

ealpacienteenlaposiciónsemi-Fo

wler.Lubriqueelb

roncoscopiocon2%

degeld

exilocaínaevitand

otoparelextremodistal.Introdu

zcaelbroncoscopiotransnasalmente.A

dhieralatram

padeLukensalbroncoscopio.

Sisetratadeunadulto,instilefuertemente100m

ldesolución

salinaestérilatravésdelcanal,enalícuo

tasde20m

l.Enpacientes

ped

iátricos,sedeb

einstilarsolamentede1a2ml/kgdepeso.Enlosniño

sgeneralmenteserecuperanm

enosde10m

l.(Sise

obtienenmásde10m

l,lacentrifugación

delam

uestram

ejoralarecup

eraciónenelcultivoylavisualizaciónenlastincion

es).

Siseconsideraconveniente,despuésdelaterceraocuartainstilación

seremplazalatram

pade70mlporunade40ml.Seenvían

allaboratoriolasdostrampas(rotuletram

pade70m

lytrampade40m

l).Laprim

eraqueserecuperaeslam

áscon

taminad

acon

lassecrecionespurulentasproximalesyesmuyútilparadetectarho

ngos,micob

acteriasy

P. ji

rove

ci;lasegundatram

paesútil

paracultivoscuantitativosylainvestigacióndebacterias.Porlotanto,p

aradiagn

ósticodeneum

oníaasociad

aaventilación

,solo

sereq

uierelasegundatram

pa.Sisequiereevitarenviarlastram

pas,seretiranasép

ticam

ente10mld

elíquidodecadatram

pa

quesecolocanendostub

osestériles.Estosseenvíanallab

oratoriorotulad

ostub

o1y2yseprocedeigualq

uecon

lodescrito

paralastram

pas.

Lasmuestrasno

serefrigeran.Seenvíaninmed

iatamenteallab

oratorioydeb

enprocesarseenunplazode2ho

rasapartirdela

recolección.

6 0 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

incisión

eneláreadeltórax,extraeunapeq

ueñaporción

detejidopulmon

aryfinalmentecierralaheridaconpuntosdesutura.E

neláreasepuededejarpuestaunasond

apleuralpor1ó2díasparaevitarunaatelectasiapulmon

ar.Existeelriesgopotencialde

infecciónodefiltracióndeairealtórax,q

uedep

endedequeelpacienteteng

ayaonoenferm

edad

pulmon

ar.

Tran

spo

rte

y co

nser

vaci

ón

de

mue

stra

s re

spir

ato

rias

:

Lasmuestrasdeaspiradoendotraquealdeb

enenviarseenlatram

padeDeLee,ellavad

obroncoalveolarenlatram

padeLukens,el

mini-lavadobroncoalveolarenunfrascoestérilyelcep

illad

obronq

uialprotegidoen1m

ldesuerosalinoolactatoRingerestéril.S

ino

dispon

edetram

pas,p

uedenenviarseallaboratorioenfrascosestériles,b

iencerrad

os,con

tap

aaroscayenunplazom

áximo

de2ho

rasdehaberlosob

tenido.Laspiezasdebiopsiasdeb

endividirseendospartes;unaseintrod

uceenunfrascocon

formol

al10%

provistoporanatomíapatológ

icayseenvíaaeseservicio,yotro,entuboofrascoestérilcon1mldesuerofisiológicopara

ellaboratoriodemicrobiología(8).

INFE

CC

IÓN

DE

L T

RA

CT

O U

RIN

AR

IO

Pac

ient

es c

on

sond

a ve

sica

l:

Enpacientescon

son

dapermanente,laorinaseto

maráconagujayjeringaestéril.Lasond

ayelsistemacerrad

osedeb

envaciary

despuéspinzarsedurante5minutosdesinfectandoposterio

rmentecon

alcoh

ollapartepropiaparapinchar.E

nesazonasepincha

conagujayjeringayseextraenunos10mldeorina.Laorinadeb

eob

tenerseporm

ediodeaspiración

con

unaagu

jaatravésde

unpuntodesinfectad

odelacon

exión,ynodelabolsaderecogida,odesconectandoelcatéterdeltu

boderecogida.Deno

hab

er

zonadepincharenlaextensión

,sepinchalason

daensupartem

ásbland

a,con

agu

jayjeringa,yseextraen10mld

eorina.En

casodeutilizarselason

da,noenvíelapuntadelason

daFo

leyparacultivo(10).

6 3M ó d u lo I

Con

tinúa

An

exo

7. T

om

a d

e m

ues

tras

(con

tinua

ción

)

técnicahasidocuestionadaensureproducibilidad

deb

idoaladiscordanciaentrelosinform

eshistopatológ

icosdelm

ismoop

-erad

oroentrediferentesoperad

ores(8

).Labiopsiapulmon

arpuederealizarsem

edianteunapunción

ounabiopsiadepulmón

a

cieloab

ierto.Enelprim

ercaso,sepuedeutilizarunatomog

rafíacom

putarizad

aounaradiografíatorácicaconelfindeidentificar

elpuntoprecisodelabiopsia.Enelsegundocasoserealizaenelquirófano

con

anestesiageneral.

Bio

psi

a p

ulm

ona

r p

or

pun

ció

n:

Silabiopsiaserealizautilizand

otomog

rafíacom

putarizad

a,elenfermodeb

epermaneceracostad

oduranteelexamen.Tam

biénse

puedepracticarunabiopsiapulmon

arporpunción

duranteunabroncoscopiaounam

ediastinoscopia.

Selim

pialapielyseinyectaelanestésicolocal.Sesolicitaalp

acientequepermanezcaquietoysintoserdurantelabiopsia.Se

realizaunapeq

ueñaincisión

(deap

roximad

amente3m

m)enlapielyseinsertalaagu

jadebiopsiaeneltejidopulmon

ar.

Seextraeunapeq

ueñamuestradetejidoconlaagu

jayseenvíaaunlaboratorioparasuanálisis:unfragmentodeltejidopulmon

ar

enfo

rmolal10%

paraestudiohistopatológ

icoyotrofragmentoensuerosalinoparamicrobiología.

Seap

licapresión

enelsitioy,unavezqueelsangrad

osehayadetenido,secolocaunvend

aje.Setomaunaradiografíadeltórax

inmed

iatamentedespuésdelabiopsia.

Normalmente,esteprocedimientotomade30a60minutosyelanálisisdelaboratoriotardaporlogeneraluno

spocosdías.

Bio

psi

a d

e p

ulm

ón

a ci

elo

ab

iert

o:

Secolocaalenfermounasond

aatravésdelabocahastalasvíasrespiratorias.Despuésdelim

piarlapiel,elcirujano

haceuna

6 2 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

4.

Con

loslabiosaúnseparad

osseiniciarálam

icción

desechand

oelprim

ercho

rrodeorinaque,p

orarrastremecánico,limpia

elcanaluretral.Serecogerálasegundapartedelam

icción

(chorrom

edio)(11)enunrecipienteestérildebocaancha,que

inmed

iatamentesecerraráyseentregaráallab

oratorioparasuprocesamiento.

Enelcasodelosho

mbres,latom

ademuestradeorinaesm

ássencilla.Hayquein

struiralpacienteno

circuncidad

oparaque

retraigalapieldelprepucio.U

navezrealizad

alalimpieza,sesecacon

lagasaocompresa.S

erecogeráigualmentelaorinaamitad

delam

icción

,descartandolaprim

erapartedelam

isma.

Cat

eriz

ació

n:

Lacateterizaciónuretralserecomiend

acomométod

oderutinaparalatom

ademuestrasparacultivodeorina.

1.

Elpersonalquetom

alam

uestraselavarálasmanos;

2.

Selavanlosgenitalesexternossuavementeempleandocompresasogasashumed

ecidascon

agu

ayjabón

;3.

Despuésdellavadohayqueaclararcon

agu

aysecarconunagasaestéril;

4.

Seintrod

ucelason

dacontécnicaasép

tica.

Tran

spo

rte

de

la m

uest

ra:

Unavezobtenidalam

uestradeorina,deb

eprocesarseinmed

iatamente;deno

serestoposible,lam

uestraseconservaráenla

refrigerad

oraa4°C

porunplazom

áximode24horas.Larefrig

eraciónevitalam

ultip

licaciónbacteriana.Existenenelcom

ercio

envasespararecolectarorinaqueyacontienenconservantesincorporad

osenform

adepastilla.S

inosedispon

edeestem

étod

ocomercial,sepuedepreservarlamuestraenácidobórico.Pod

ráusarsecualquieradeestosmétod

oscuand

oseainevitablequela

muestrapermanezcaunasho

rasatemperaturaam

bienteantesdeenviarlaallab

oratorio.A

sísepuedepreservarelm

icroorganism

osinfacilitarelcrecimientodecontam

inantesquepuedanhab

erseintrod

ucidoenlam

uestra.

6 5M ó d u lo I

Con

tinúa

An

exo

7. T

om

a d

e m

ues

tras

(con

tinua

ción

)

Silossíntom

asysigno

sdeinfecciónurinariaseproducenhasta48ho

rasdespuésderetirarlasond

avesical,sesospechala

presenciadeinfecciónasociadaalaatencióndesalud;latomademuestradeorinaserealizarácomoseindicaacontinuación

.

Espreferib

leobtenerlam

uestradelaprim

eramicción

delam

añana.Enesemom

entolosrecuentosbacteriano

sseránmáseleva

-dosdeb

idoalaposibilidad

quetienenlasbacteriasdemultip

licarsedurantelain

cubaciónno

cturna(cada20m

inutos).Encaso

contrario

seesperarán4horasdespuésdelaúltimamicción

antesderecogerlamuestra.N

osedeb

eforzarlamicción

con

líquidos

y,siestosucede,deb

econstarenlahojadelped

ido.Laorinarecogidasinprecaucióndelim

piezapreviadelosgenitalespuede

suministrarresultadosfalsospositivos.Paralospacientesadultos,lasform

asposiblesdetomademuestrasson:

Mic

ció

n es

po

ntán

ea:

Estemétod

osepuedeutilizarconad

ultosyniño

squeyapuedencon

trolaresfínteres.Paramujeresadultaselm

étod

oidón

eopara

obtenerlam

uestradeorinaescom

osigu

e:

1.

Elpersonalquetom

alam

uestraselavarálasmanos.

2.

Selavanlosgenitalesexternosdelapacientesuavem

enteempleandocompresasogasashumed

ecidascon

agu

ayjabón

;no

sedeb

eutilizarantisép

ticos,puespuedenm

ezclarsecon

laorinaydarresultadosfalsosnegativos.Ellavad

odeb

ehacerse

manteniendolaspiernasdelapacienteseparad

asyabriend

oalavezloslabiosmayorescon

unam

anomientrasquecon

la

otraselavasuavementedesdead

elantehaciaatráslazon

a,con

unacom

presaporvez.

3.

Despuésdellavadohayqueaclararcon

agu

aysecarconunatoallausand

oelm

ismomovimientoqueenelpunto2,anterior.

6 4 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

Laextracciónrutinariadelasangreno

deb

erealizarseatravésdecatéter,salvoenloscasosdesospechadesepsisasociada

alcatéter.Enestoscasosesim

portanteob

tenersimultáneam

entem

uestrasdesang

reperiférica.Paralaextraccióndelasangre

procedadelasiguientem

anera:

1.

Siemprequeseaposibleinform

ealpacientesobreelprocedimiento.

2.

Láveselasmanosyséq

uesecorrectam

ente.

3.

Limpierigurosam

enteelpuntoelegidodelapielcon

alcoh

olisop

ropílicooetílicoal70%

.4.

Sob

reelm

ismopunto,extiend

aunagenteantisép

tico(tinturadeyodoal1ó2%opovidon

ayodad

aoclorhexidinaal2%).La

limpiezaserealizaenfo

rmaexcéntrica,dead

entrohaciaafuera,sinvolveralcentro.Esimportanteesperarqueelcom

puesto

antisép

ticoseseq

ueparaqueejerzasuacción,porlotanto,nololimpiem

ientrasestehúm

edo.

5.

Decon

tamineeltap

ónd

ego

madelab

otellacon

alcoh

olu

otro

antisép

tico

antesdepuncion

arlabotellayespere

queseseque.

6.

Colóq

ueselosgu

antes.

7.

Nopalpeconlosded

osellug

ardelavenop

unción

ynohablenitosamientrasserealizalaextracción.Avecesesinevitable

palparlavena;esesecaso,esindispensablequeelded

odeloperad

orsesometaalm

ismoprocedimientodelim

piezay

desinfecciónoqueseutilicengu

antesestérilespararealizarelprocedimiento.

8.

Insertelaagu

jaenlavenaelegidaparaextraerelvolum

endesang

redeterminad

o.9.

Extraídalasangre,inocúlelaenlabotellainmed

iatamenteparaevitarlacoagu

lación

delasangreenlajeringa;atraviesecon

la

agujaenposiciónvertical.Ino

culelentam

enteparaevitarh

emolisis.S

iestáutilizand

ounsistemadeextracción

alvacío,puede

inoculardirectam

entelasangreenlasbotellasdelsistemaautomatizad

o.Elvacíoqueincorporaestetipodefrascossucciona

rápidam

enteelcon

tenidodelajeringa;unavezqueyano

salemássangre,seretiralaagu

ja.

10.Noesindispensablecam

biarlaagu

jaantesdeinocularlasangreenelfrasco (12).

11.Colocarlatorundaenelsitiodelapunción

,mantenerlabajopresión

poruno

sminutosycolocarunavenditaadhesiva.

6 7M ó d u lo I

Con

tinúa

An

exo

7. T

om

a d

e m

ues

tras

(con

tinua

ción

)

INFE

CC

IÓN

DE

L T

OR

RE

NT

E S

AN

gU

ÍNE

O

Lato

madelamuestradesang

reparahemocultivoserealizaporvenop

unción

,previalim

piezaadecuadadelazon

adelapieldon

de

seharálapunción

.

Elm

aterialnecesarioparalaextraccióndeb

etenersepreparad

oenunabandejadetrab

ajoydeb

eincluir:

•Alcoh

olal70%

,•

Soluciónantisép

tica

•Jeringasde10o20mlosistemaVacutainer

®

•Agu

jasparaveno

punción

•Gasasotorundasdealgo

dón

•

Guantesdemanejo

•Esparad

rapo

•Vend

itas

•Frascosdehemocultivoparaaerobiosyanaerobiospreviam

entero

tuladoscon

elnom

bredelpaciente,elnúm

erodecama,la

sala,laho

radelaextracciónyelnúm

erodelahistoriaclínica.Siseestánutilizand

ofrascosdeunmétod

oautomatizad

o,evite

escribirypegaradhesivossobreelcód

igodebarras.

Cad

amuestradesang

reseob

tend

rádeunaveno

punción

diferente,cuyospuntosseseleccion

aránpreviam

ente.Lasvenasdel

antebrazoson

lasqueseutilizangeneralmenteparaestefin.

6 6 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

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6 9M ó d u lo I

An

exo

7. T

om

a d

e m

ues

tras

(con

tinua

ción

)

Lasangreparahemocultivoseenviaráinmed

iatamenteallab

oratoriodemicrobiología.Siestono

esposible,seincubaráenestufa

entre35ºCy37ºC.Sinosedispon

edeestufa,sedejaráatemperaturaam

biente(norefrigerar)h

astasutrasladoallaboratorio.

Lasmuestrassetransportanatemperaturaam

biente.

Actualmente,lacantidad

desang

reseconsideraunadelasvariablesmásdecisivasdelaum

entodelapositividad

deloshemocul

-tivos(13,14,15).S

esabequelam

ayoríadelasbacteriemiassondebajamagnitud(<

1a10UFC

/ml).Porlotanto,m

ientrasmayor

seaelvolum

endelamuestra,m

ayoreslasensibilidad

delhem

ocultivo.Sesabetambiénqueporcad

amililitroadicionaldemuestra

queseinoculeenlabotella,aum

entalapositividad

entre2%y5%.M

ermelyM

aki(16),dem

ostraron

unadisminuciónsign

ificativa

(p<0,001)d

elapositividad

deloshemocultivoscuand

oseobteníanenpromed

io2,7m

l(69%)encomparacióncon8,7ml(92%).

Laim

portanciadelvolum

endesang

resemantieneauncuand

oseutiliceeq

uipoautomatizad

o(15,17,18).

Engeneral,seadmitequeelvolum

endesang

requesedeb

ecultivare

sde10mlporextracción.Encasosdebeb

ésreciénnacidos

yprematuros,1m

l;lactantes,de2a3ml;preescolaresyescolares,3a5m

l,yad

olescentes,10ml(12).

Sielp

acienteestárecibiend

oantim

icrobiano

s,seutilizaránlosfrascosdehemocultivoquecon

teng

anresinas(sistemasautom

a-tizad

os)q

ueneutralizanlosfárm

acosadministrad

osalpaciente.

Serecomiend

arealizardoshem

ocultivosen24horas,conunintervalode30a90minutosentreellos(19,20).Encasosdemen

-ingitisosho

cksép

tico,sepuedentom

ardosm

uestrasparahemocultivoconintervalode30m

inutosom

enos.S

ielpacientevaa

requerirqueseinicieeltratamientoantim

icrobiano

deinmed

iato,sepuedenobtenerdosm

uestrasparahemocultivossimultánea-

mente,p

erodediferentessitiosdepunción

.

6 8 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

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7 2 V I G I l A N C I A E P I d E M I o l ó G I C A

Edición: Pilar Ramon-Pardo; Valeska de Andrade Stempliuk (Organización Panamericana de la

Salud. Washington EUA)

Edición técnica: Maria-Roxane Salvatierra, Texas, EUA

Colaboradores: Beatriz Tejerina, Santa Cruz, Bolívia; Denise Brandão, São Paulo, Brasil; Fer-

nando Otaíza O’Ryan, Santiago, Chile; Greta Miño León, Guayaquil, Ecuador; Héctor Manuel

Ramos, San Salvador, El Salvador; Jeannete Zurita, Quito, Ecuador; Jorge Matheu, Washington,

EUA; Juan Alonso Echanove, Puerto Rico; Juan Carlos Aragon, Quito, Ecuador, Liliana Clara,

Buenos Aires, Argentina; Margarita Villafañe Britos, Asunción, Paraguay, Maria Monica Silves-

tre, Cuidad de Guatemala, Guatemala; Maria Enilda Vega Bogado, Asunción, Paraguay; Nancy

Holt de Ortíz, Asunción, Paraguay; Patricio Nercelles, Valparaiso, Chile; Pola Brenner, Santiago,

Chile; Raúl Villanueva, La Paz, Bolivia; Silvia I. Acosta-Gnass, California, USA; Tereza Pi-Sunyer,

Barcelona, España.

Vigilancia epidemiológica de las infecciones asociadas a la atención en salud

Módulo I

525 Twenty-third Street, N.W.,

Washington, D.C. 20037,

United States of America