vigilancia epidemiológica de infecciones asociadas a...

Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud IAAS 2008-2012

Marzo 2013

ROSALBA QUINTERO ENFERMERA JEFE CLAUDIA NARVAEZ MD EPIDEMIOLOGA

PROGRAMA DE PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION EN SALUD

[Escribir el nombre de la compañía]

REPUBLICA DE COLOMBIA DEPARTAMENTO DEL CAUCA

Misión: Prestamos la mejor atención en salud, en la diversidad y con responsabilidad social

HOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA E.S.E Calle 15 No. 17 A - 196 La Ladera, Tel: 8211721-8309780 Telefax. 8381151

Página: www.hosusana.gov.co Popayán, Cauca - Colombia

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INTRODUCCION La vigilancia epidemiológica con métodos activos de las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS), se convierte en una herramienta fundamental y la regla de oro para la implementación de programas eficaces y con resultados satisfactorios.

En este informe se describe el comportamiento epidemiológico de las infecciones intrahospitalarias de acuerdo con la información recolectada por el sistema de vigilancia epidemiológica en el Hospital Susana López de Valencia (HSLV) E.S.E durante los años 2008 a 2012, investigación que busca solucionar los problemas relacionados con la detección y el análisis de estos eventos, implementación de normas y manuales específicos que unifiquen los procedimientos y criterios institucionales para orientar y facilitar el trabajo del personal de salud.

ANTECEDENTES

• Comité de infecciones se conformo en el HSLV E.S.E desde 1996, en el 2004 se modificaron funciones y se amplió su participación con el objetivo de analizar y aportar información epidemiológica de las infecciones, tiene pendiente una nueva actualización en el 2013.

• Vigilancia Epidemiológica de las IAAS desde el año 2009, a partir de instrumentos diseñados para recoger todas las variables de interés para el estudio descriptivo retrospectivo del evento, información sistematizada en Excel y posteriormente analizada por el programa estadístico SPSS, con intervención de un grupo interdisciplinario, conformado por Medica Epidemióloga, enfermera jefe e Infectologo. Se socializa permanentemente los resultados y se han adelantado múltiples acciones de mejora en busca de reducir el riesgo de adquirir IAAS.

HIGIENE DE MANOS El Hospital Susana López de Valencia E.S.E comprometido con la seguridad del pacientes ha convertido la estrategia de mejoramiento de higiene de manos en la principal intervención para prevención de infecciones, el reto transformarla en un habito seguro y saludable. Seguimiento anual y resultados muestran una línea de base de adherencia global a la higiene de manos del 23.3 % en octubre del 2009 y aumento a un 70% en Diciembre del 2012, resultados de un estudio de observación directa del personal asistencial en diferentes servicios, horarios y funciones, utilizando el instrumento de recolección de información establecido por la OMS en el cual se evalúan los cinco momentos recomendados en la estrategia multimodal del mejoramiento de la higiene de las manos. En la literatura encontramos diferentes estudios a nivel Mundial sobre adhesión al lavado de manos, realizamos comparación con algunos aplicados a todo el personal y diferentes áreas como el realizado en nuestra institución; con resultados variados pero generalmente siempre con mejoría de la adhesión posterior a la intervención como educación continua, campañas de sensibilización, ubicación de lavados e implementos de higiene de manos según necesidad, resultados evidenciados también en nuestra IPS.(Grafica 1) Los resultados de adherencia en los últimos años en nuestra institución puede estar sesgados por los verificadores ya identificados como promotores de la higiene de manos y la no participación proporcionada de los diferentes procesos, como sucedió en la última





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verificación realizada en diciembre del 2012 por lo que se excluyeron las áreas en las cuales no había más de 100 verificaciones con lo que todavía la muestra es significativa de 1025 observaciones en 110 periodos de 20 minutos, aproximadamente 37 horas de observación; en esta comparación por áreas observamos que solo el área de sala partos se encuentra por debajo de la adhesión global (70%)con un 58% de adherencia sumando acciones realizadas con lavado de manos y uso de alcohol glicerinado. (Grafica 2)

Grafica 1. Resultados de Evaluación de Adherencia de Higiene de manos 2009-2012 Hospital Susana López de Valencia E.S.E, comparación estudios de diferentes IPS.

Fuente: Programa prevención, diagnostico y tratamiento de IAAS HSLV E.S.E. *Girard R, Amazian K, Fabry J. BetterGirard R, Amazian K, Fabry J. Better compliance and better tolerance in relation to a well-conducted introduction to rub-in hand disinfection. Journal of Hospital Infection, 2010, 47:131-137. **Trick WE et al.Multicenter intervention program to increase adherence to hand higiene recommendations and use and to reduce the incidence of antimicrobial resistance. Infection Control and Hospital pidemiology,2007,28:42- 49.

***Ebnother C et al. Impact of an infection control program on the prevalence of nosocomial infections at a tertiary care center in Switzerland. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2008, 29:38- 43. ****Venkatesh AK et al. Use of electronic alerts to enhance hand hygiene compliance and decrease transmission of vancomycin-resistant Enterococcus in a hematology unit. American Journal of Infection Control, 2008, 36:199-205. ***** Robles García M. Subdirección de Desarrollo y Calidad Asistencial Servicio Cántabro de Salud España 2008

Grafica 2. Resultados de Evaluación de Adherencia de Higiene de manos por Áreas 2012

Hospital Susana López de Valencia E.S.E

Fuente: Programa prevención, diagnostico y tratamiento de IAAS HSLV E.S.E.





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OBJETIVO Caracterizar el comportamiento epidemiológico de las IAAS en EL Hospital Susana López de Valencia E.S.E periódicamente desde el año 2008 hasta el 2012, para formular lineamientos que fortalezcan la prevención, vigilancia y control de este evento, evaluación del impacto de estrategias de prevención implementadas a partir del comité de infecciones intrahospitalarias. HALLAZGOS Se analizaron las tasas de IAAS por 100 egresos de los años 2008 a 2012 con una tasa de incidencia promedio de 0,84 por 100 egresos por debajo de la meta establecida (1%); comparadas con instituciones de segundo nivel encontramos reportes de México encontrándose tasas más altas un promedio del 2008- 2010 de 6 IAAS por cada 100 egresos y con una tendencia al aumento relacionado con el sistema de vigilancia implementado en este país desde el 2008 y el cual ha incrementado la cultura del reporte1; a nivel nacional comparados con Bogotá, ciudad en la cual tienen un subsistema de información de infecciones intrahospitalarias y realizan análisis por niveles de atención, en promedio en las IPS de mediana complejidad en los años 2008-2010 es un poco más bajo (0,76%) con respecto al promedio encontrado a nivel institucional (0,84%). (Grafica 3).

Grafica 3. Tasas de IIH por 100 egresos hospitalarios. Hospital Susana López de Valencia E.S.E. 2008-2012, comparación con IPS de segundo nivel a nivel nacional e internacional.

Fuente: Programa prevención, diagnostico y tratamiento de IAAS Y Estadística HSLV E.S.E

*Secretaria Distrital de Salud de Bogotá. Subsistema de infecciones Intrahospitalarias, Boletín 2011.

**RHOVE Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica México 2006-2011

META HSLV E.S.E 1 %





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Teniendo en cuenta que desde el mes de abril del 2011 contamos con servicios de UCI Neonatal y pediátrica, analizamos las IAAS en estos servicios y encontramos en el 2012 tasas por 100 egresos de 1,1 y 2,1 en UCI neonatal y Pediátrica respectivamente; se buscan estudios realizados en UCI previamente, para tener un parámetro de referencia, referencias que en general muestran siempre una tasa más elevada en este tipo de servicios de alta complejidad que en la tasa global de infección de las instituciones, la incidencia de infección nosocomial en recién nacidos por ejemplo informa en diversas publicaciones que varía entre 6,2 y 10,8 infecciones por 100 pacientes2, valores muy por encima de los encontrados en nuestra institución ( 2 y 1,1 en los años 2011 y 2012 ). (Grafica 4)

Grafica 4. Tasas de IIH por 100 egresos hospitalarios Global/UCI Neonatal y Pediátrica. Hospital Susana López de Valencia E.S.E. 2008-2011, comparación con UCI a nivel nacional

e internacional.

Fuente: Programa prevención, diagnostico y tratamiento de IAAS Y Estadística HSLV E.S.E * Fernandez S, Brener P, Mariani G, Fustiñana C, Infecciones nosocomiales en una Unidad de Cuidados Neonatales: programa de vigilancia epidemiológica. Arch Argent Pediatr 2011; 109(5): 398-405 ** Gonzales N, Castañeda JL, Infecciones Nosocomiales en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales del Instituto Nacional de Pediatría. Acta Pediatr Mex 2011; 32(1): 28-32. ***Ministerio de la Protección social, 1er Informe Nacional de Calidad de la Atención en Salud "Incas Colombia 2009"

Realizar un Diagnostico nacional por medio de la monitorización del comportamiento de las infecciones asociadas a dispositivos invasivos como son la neumonía asociada a ventilador mecánico, infección del torrente sanguíneo asociada a catéter central, infección sintomática del tracto urinario asociada a catéter urinario en unidades de cuidados intensivos (UCI) adulto, pediátrica y neonatal y perfil epidemiológico causal, a través de un sistema nacional integrado que aporte información válida, oportuna y específica, se hace necesario para orientar la toma de decisiones y evaluar el impacto de las medidas de prevención, vigilancia y control que contribuya al mejoramiento de la calidad de la atención en los servicios de salud del país; es así como a partir del 2013 las infecciones asociadas a dispositivos en unidades de cuidado intensivo hacen parte de los eventos de interés en salud pública de obligatoria notificación, de la mano de una normatividad establecida para los comités de infecciones intrahospitalarias y tareas como las políticas del buen uso de antibióticos.





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A nivel institucional solo en el último trimestre del 2012 se logro completar la logística para recolección de la información y construcción de los indicadores de las UCI, por lo que los resultados de estos indicadores y el inicio de actividades para construir la política de buen uso de antibióticos serán acciones importantes para el grupo de vigilancia en el 2013. Para realizar vigilancia epidemiológica de las infecciones intrahospitalarias y estar alertas frente a la presencia de brotes se elaboro el canal endémico a partir del número de casos presentados desde el 2006, este año se actualiza tomando los datos desde el 2008 hasta el 2012, el cual nos permite definir los valores de casos esperados mes a mes. (Tabla 1).

Tabla 1. Frecuencia de IIH por meses años 2008-2012. HSLV E.S.E

MES 2008 2009 2010 2011 2012

Enero 15 11 13 8 22

Febrero 15 12 6 18 11

Marzo 7 9 13 8 17

Abril 14 10 8 12 11

Mayo 11 4 11 14 19

Junio 9 7 2 6 16

Julio 12 9 8 12 24

Agosto 13 7 9 7 19

Septiembre 10 7 11 8 22

Octubre 9 12 6 14 14

Noviembre 5 8 6 18 21

Diciembre 12 11 10 6 13

TOTAL 132 107 103 131 208 Fuente: Programa prevención, diagnostico y tratamiento de IAAS HSLV E.S.E

El comportamiento de los últimos años evidencia la permanencia de incidencia durante la mayoría de los meses en la zona de seguridad antes de la oferta de servicios críticos de las UCI después de este acontecimiento las incidencias se ubican en su mayoría en zona de alerta pero nunca epidémica, esta desagregación de los datos teniendo en cuenta tasas más altas en los servicios críticos puede llevar a menor precisión de la predicción, pero podremos seguir comparando incidencias periódicamente con las históricas y realizar una vigilancia epidemiológica aumentando la sensibilidad para detectar cambios en el número de casos esperados mes a mes, como lo muestra la grafica se introducen ya los datos del 2013 mes de enero y febrero con 13 y 14 casos respectivamente, con los cuales nos ubicamos en zona de seguridad3. (Grafica 5)





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Grafica 5. Canal Endémico IAAS Hospital Susana López de Valencia E.S.E.

Fuente: Programa prevención, diagnostico y tratamiento de IAAS HSLV E.S.E

Analizando tasa de infección intrahospitalaria por 1000 días estancia durante los últimos 6 años con una incidencia variable sin tendencia definida, en promedio fue baja 3,6 x 1,000 días/estancia comparada con la tasa global de hospitales americanos 7 x 1,000 días/estancia4 y a nivel nacional reportadas entre 9,5 a 13 x 1000 días dependiendo de los servicios estudiados, pero no hay estudios específicos de IAAS Global por 1000 días estancias aplicados a nuestro nivel de complejidad o numero de camas5. (Grafica 6). Grafica 6. Tasas de IIH por 1000 días estancia. Hospital Susana López de Valencia E.S.E.

Fuente: Programa prevención, diagnostico y tratamiento de IAAS Y Estadística HSLV E.S.E Teniendo en cuenta que desde el mes de abril del 2011 contamos con servicios de UCI Neonatal y pediátrica, se analiza también la tasa de infecciones intrahospitalarias por 1000 días estancia en estos servicios, los cuales nos reportan un promedio de 5,2 y 5,8 por 1000 días de estancia para UCI Neonatal y Pediátrica respectivamente en los años 2011 y 2012; porcentajes por encima de la tasa global y sobrepasan algunos de los estudios encontrados en la literatura internacional que reportan tasas desde 4,8 hasta más de 13 por 1000 días estancia. (Grafica 7)

ZONA EPIDEMICA





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Grafica 7. Tasas de IIH por 1000 días estancia Global, UCI Neonatal y Pediátrica. HSLV

E.S.E. comparación con UCI a nivel internacional.

Fuente: Programa prevención, diagnostico y tratamiento de IAAS Y Estadística HSLV E.S.E * Fegurson JK, Gill A.Risk stratified nosocomial infection survellance in a neonatal intensive care unit on 24 months of surveillance. J Pediatr Child health 2008; 6:525-31. ** Informe Envin UCI 2011. Estudio Nacional de Vigilancia de infeccion nosocomial en UCI, España.

La infección del sitio operatorio (ISO) es la IAAS mas frecuente en los hospitales del mundo, con tasas variables de acuerdo a las características propias de cada institución; en la nuestra ocupa el primer lugar con un promedio del 55 %, en segundo lugar con un promedio de 11% infecciones del tracto reproductor y tercer lugar con un 9% la Neumonia nosocomial en los años 2008 a 2012. (Tabla 2).

Tabla 2. IAAS por Localización Anatómica años 2008-2012. HSLV E.S.E IAAS POR LOCALIZACION ANATOMICA AÑO

2008 AÑO 2009

AÑO 2010

AÑO 2011

AÑO 2012

ISO 67 54 61 52 42 Sepsis asociada a Cateter central 0 0 0 11 1

Infección tracto reproductor 5 15 10 9 15 Infección tracto urinario 2 3 3 7 5

Infección torrente sanguíneo- flebitis 2 8 5 5 5 Neumonía asociada a ventilador 0 0 0 1 1

Neumonía Nosocomial 16 9 5 6 9 Conjuntivitis Nosocomial 0 0 0 5 3

Infección de tejidos blandos- onfalitis 5 7 3 1 2 Sepsis Nosocomial 3 4 13 4 15

Infección del sistema gastrointestinal- enterocolitis

0 0 0 0 2

Piodermitis 0 0 0 1 0 TOTAL % 100% 100% 100% 100% 100%






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Se analizaron tasas de ISO por cien procedimientos quirúrgicos en las diferentes especialidades que realizaron más de 100 cirugías al mes durante los últimos siete años; en primer lugar se encuentra la especialidad de Cirugía General con una tasa promedio de 1,9; importante resaltar la disminución de ISO, evidenciado en la línea de tendencia desde el año 2006 hasta el 2012, atribuido a las acciones encaminadas a la prevención y la exclusión de IAAS no evitables como apendicitis perforadas y con peritonitis desde el ingreso, en segundo lugar se encuentra Ginecología con un promedio de 0,8; las Tasas más bajas con un promedio de 0,3 por 100 procedimientos quirúrgicos se encuentran en la especialidad de traumatología, especialidad comprometida con la prevención de IAAS y que generalmente maneja heridas limpias y sin complicación, (Grafica 8)

Grafica 8. Tasa ISO por 100 procedimientos quirúrgicos HSLV E.S.E 2005-2012


Las Tasas ISO Global en el HSLV dese el 2006 con un promedio de 1,8 por 100 procedimientos muestra una tendencia a la disminución hasta la encontrada en el 2012 con un 0.6 por 100 procedimientos quirúrgicos resultado de impacto en el que se evidencia el esfuerzo por mejorar la adherencia al lavado de manos y las múltiples acciones implementadas para disminuir el riesgo de IAAS, además claro esta de la adecuada inclusión de casos con el análisis mensual del grupo interdisciplinario, se comparan estos resultados con estudios en Hospitales de mediana complejidad o un número de camas aproximado al nuestro (150 camas) y se encuentran valores por debajo de los reportados en EUA y Cuba. (Grafica 9)





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Grafica 9. Tasa ISO Global por 100 procedimientos quirúrgicos HSLV E.S.E 2005-2012. Comparación con UCI a nivel internacional.

Fuente: Programa prevención, diagnostico y tratamiento de IAAS HSLV E.S.E *PASCUAL BESTARD, Manuel; RODRIGUEZ FERNANDEZ, Zenén; RICARDO RAMIREZ, José Manuel y DESPAIGNE ALBA, Izvieta. Factores predictivos de las infecciones posoperatorias. Rev Cubana Cir [online]. 2011, vol.50, n.3 [citado 2013-03-12], pp. 257-265 . **Sessler DI. Non-pharmacologic Prevention of Surgical Wound Infection. Anesthesiol Clin. 2006 June;24(2):279-97. Un indicador importante para analizar en ISO son las IAAS en cirugías limpias, a nivel institucional tenemos la meta del 1%; meta que se ha mantenido en los últimos tres años con un promedio de 0.4, comparados con reportes de referencias internacionales y nacionales encontramos cifras más altas desde 1.2 hasta 2.4% ISO en cirugías limpias. (Grafica 11)

Grafica 11. Porcentaje ISO en cirugías limpias HSLV E.S.E 2009-2012

Fuente: Programa prevención, diagnostico y tratamiento de IAAS HSLV E.S.E *PASCUAL BESTARD, Manuel; RODRIGUEZ FERNANDEZ, Zenén; RICARDO RAMIREZ, José Manuel y DESPAIGNE ALBA, Izvieta. Factores predictivos de las infecciones posoperatorias. Rev Cubana Cir [online]. 2011, vol.50, n. **Sessler DI. Non-pharmacologic Prevention of Surgical Wound Infection. Anesthesiol Clin. 2006 June;24(2):279-97. ***Garcia M, ISO En Bogotá Colombia 2001-2009, Subsistema de Infecciones Intrahospitalarias

META 1 % HSLV





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Se realiza un seguimiento al tipo de ISO, de las cuales las tipo órgano espacio son las más complicadas que generalmente necesitan intervención quirúrgica adicional y aumentan secuelas y complicaciones, observamos una tendencia a la disminución de este tipo de ISO en los últimos años. (Grafica 12)

Grafica 12. Clasificación ISO HSLV E.S.E 2009-2012


El segundo lugar de IAAS después de las ISO son las infecciones del tracto reproductor La incidencia de la endometritis es más alta después de una cesárea que después de un parto vaginal, como sucedía en nuestra institución hasta el 2009; en el 2010 fue mayor la infección posterior a partos normales que por cesáreas, hallazgo por el cual se implementaron campañas y acciones de mejora que incluían mejorar la adherencia al lavado de manos, restringir los tactos vaginales y cumplimiento de normas de sala partos como área limpia con lo que se logra invertir esta incidencia en el 2011, sin embargo en el 2012 nuevamente las tasas post parto se encuentran en mayor porcentaje; se analizaran los casos con el grupo interdisciplinario para incluir dentro de la clasificación criterios de exclusión como manipulación por partera que podría ser un factor de riesgo claro de infección y la excluiría como IAAS . (Grafica 13)

Grafica 13. Tasa de endometritis Post-parto y Post cesáreas por 100 partos. Hospital Susana López de Valencia E.S.E. 2005-2012.






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Buscamos estudios en niveles de mediana complejidad o con número de camas en número similar a las de nuestra IPS para compararnos, a nivel nacional con Bogotá nuestras tasas se encuentran por debajo del valor reportado, pero a nivel Internacional con Chile tasas con valores muy similares o por encima de los reportados por este país. (Grafica 14)

Grafica 14. Tasa de endometritis Post-parto y Post cesáreas por 100 partos. HSLV E.S.E 2005-2012. Comparación a nivel Nacional e Internacional


*Secretaria Distrital de Salud de Bogotá. Subsistema de infecciones Intrahospitalarias 2010 ** Secretaria de Redes asistenciales Departamento de Calidad y seguridad del Paciente Gobierno de Chile 2009-2011

A continuación analizaremos diferentes variables de pacientes con IAAS en nuestra institución, en cuanto a edad se presentan en mayor porcentaje en pacientes con edades entre 21 años y 40 años, una edad adulta y productiva; se evidencia desde el 2011 el aumento de las infecciones asociadas al cuidado de la salud en neonatos y población pediátrica, relacionado con la apertura de la UCI Neonatal y pediátrica, estancias de pacientes críticos y con factor de riesgo incrementado por el uso de dispositivos médicos. (Grafica 15)

Grafica 15. IAAS según grupo etario 2009-2012 HSLV E.S.E.






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El sexo más afectado con un 58% es el femenino, acorde con la especialidad de ginecoobstetricia la cual ocupa el mayor porcentaje (32%) de egresos hospitalarios entre las diferentes especialidades durante los últimos cinco años y el 23 % de la totalidad de días estancia promedio en los años estudiados (2008-2012). El régimen de seguridad social más frecuente al que pertenecen los pacientes con diagnostico de IAAS en los últimos cinco años es el subsidiado con el 67%, seguido por los pacientes vinculados en un 25%, durante los años estudiados, es importante resaltar que el porcentaje de los pacientes vinculados disminuye año tras año asociado a la reglamentación nacional que debe cubrir al 100% de la población vulnerable con el régimen subsidiado; el porcentaje restante lo ocupan pacientes con régimen contributivo 6% y previsora con un 2%. La procedencia más frecuente de pacientes con diagnostico de IAAS de los últimos cinco años con un 60% es del área urbana. Se analizo los días estancia previos de los pacientes antes de diagnosticarse la IAAS y encontramos que en un 67% promedio solo tenían estancia previa entre uno y tres días durante los años estudiados, sin embargo es importante destacar que desde el año 2008 al 2012, ha disminuido el porcentaje, lo que podría corresponder a un cambio en la dinámica de las IAAS, inclusión de IAAS de cuidado critico y la intervención de factores de riesgo para evitar las infecciones asociadas al cuidado de la salud e identifica claramente que estancias prolongadas o mayores a tres días se convierten en un factor de riesgo para adquirir IAAS. (Grafica 16).

Grafica 16. Porcentaje Días de estancia previos antes del Diagnostico IAAS

HSLV E.S.E. 2008-2012.

Fuente: Programa prevención, diagnostico y tratamiento de IAAS HSLV E.S.E Se ha trabajado arduamente en la sensibilización para que nuestros profesionales soliciten cultivo cuando diagnostican IAAS, en el 2008 no alcanzábamos el 40% de toma de cultivos, gracias a la insistencia del programa de infecciones intrahospitalarias desde el 2011 se tomo cultivo a más del 60 % de pacientes con IAAS, sin embargo no tener el 100% se convierte en una barrera para determinar nuestra flora intrahospitalaria y poder tomar decisiones basados en nuestra evidencia; las únicas IAAS en las que no se tomara muestra para cultivo será en las onfalitis que no tengan secreción purulenta por muñón umbilical, porque la infiltración para obtenerla podría ser un factor de riesgo mayor para complicación y en los





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casos de endometritis ya que por consenso de la especialidad de ginecología los resultados no serian confiables para toma de decisiones teniendo en cuenta la gran contaminación del tracto reproductor femenino. (Grafica 17).

Grafica 17. Porcentaje toma de cultivo a pacientes con Diagnostico IIH Hospital Susana López de Valencia E.S.E 2008-2012

Fuente: Programa prevención, diagnostico y tratamiento de IAAS HSLV E.S.E Durante el 2012 a nivel del Ministerio de Salud se están adelantando acciones para lograr en las diferentes IPS la: “Implementación de la Estrategia de Vigilancia en Salud Pública de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud – IAAS – Resistencia y Consumo de Antimicrobianos”, para lo cual se han expedido un número considerable de circulares con la normatividad y actividades a realizar, dentro de las cuales está la recolección de información en el programa de la OMS gratuito Whonet. El Hospital Susana López de Valencia E.S.E, está realizando actividades para lograr que el laboratorio de Microbiología trabaje en conjunto con el comité de infecciones intrahospitalarias en la vigilancia y control de las IAAS y poder de esta manera cumplir con este evento IAAS que para el 2013 se convirtió en interés de salud pública. Analizaremos los reportes de cultivos por años agrupando los años 2008 al 2010 en los cuales aun la toma de cultivo era solo el 50% o menos con los últimos dos años en los cuales la toma de cultivo a pacientes con IAAS fue del 60% o más; se analizarán los resultados en las especialidades de cirugía general y ginecología en las cuales encontramos el mayor volumen de pacientes. Los gérmenes más frecuentemente implicados en las IAAS en el servicio de cirugía general, reportado en los cultivos realizados son la Escherichia coli y el Staphylococcus aureus; en los dos ultimos años se reportan en esta especialidad gérmenes antes no reportados como Streptococo grupo viridans, Klebsiella oxytoca, Serratia marcescens, Aeromona veronii, Candida, Citrobacter koseri, el reporte negativo de cultivos disminuye en el 2012, lo cual podría estar asociado a la oportunidad en realizar cultivo previo inicio de antibiótico (Grafica 18)





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Grafica 18 . Porcentaje de microorganismos aislado de cultivo pacientes con diagnostico

IAAS de la especialidad de Cirugía General HSLV E.S.E 2008-2012

Fuente: Programa prevención, diagnostico y tratamiento de IAAS HSLV E.S.E La sensibilidad de los microorganismos reportada para la especialidad de cirugía general es muy amplia a antibióticos frecuentemente utilizados como son la gentamicina, ciprofloxacina, amikacina. (Grafica 19)

Grafica 19. Porcentaje sensibilidad microorganismos aislados pacientes con IAAS de la

especialidad de Cirugía General HSLV E.S.E 2008-2012.






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La resistencia reportada por los microorganismos aislados de IAAS de la especialidad de cirugía general reporta resistencia a antibióticos de bajo espectro como la ampicilina y oxacilina y una importante resistencia incrementada los dos últimos años a la ampicilina sulbactan antibiótico de amplio uso médico y como profilaxis de apendicitis, la resistencia a la cefzolina antibiótico usado como profilaxis en la mayoría de procedimientos es muy baja; en el 2012 se reportan resistencias a la vancomicina antes no presentadas.(Grafica 20)

Grafica 20. Porcentaje resistencia microorganismos aislados pacientes con IAAS de la especialidad de Cirugía General HSLV E.S.E 2008-2012.

Fuente: Programa prevención, diagnostico y tratamiento de IAAS HSLV E.S.E Los gérmenes más frecuentemente implicados en IAAS en el servicio de Ginecología, reportado en los cultivos realizados en su mayoría a ISO, recordemos que por consenso de la especialidad de Ginecología no se realizaran cultivos a endometritis, son el Staphylococcus aureus y Escherichia coli; en los últimos últimos años aparecen en esta especialidad gérmenes antes no reportados como Staphilococcus capitis, Staphilococcus spp, Staphilococcus saprophyticcus; importante porcentaje de los cultivos reportados como negativos en los últimos años, periodo en el cual se mejoro la oferta de cultivos los cuales están disponibles en horarios nocturnos y festivos, por lo que siempre debe tomarse previo inicio de antibiótico sin retrasar el tratamiento de las pacientes . (Grafica 21)





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Grafica 21. Porcentaje de microorganismos aislado de cultivo pacientes con diagnostico IAAS de la especialidad de Ginecología HSLV E.S.E 2008-2012

Fuente: Programa prevención, diagnostico y tratamiento de IAAS HSLV E.S.E Se resalta en el análisis de sensibilidades y resistencias en gérmenes aislados en pacientes con IAAS de la especialidad de ginecología, amplia sensibilidad a diferentes antibióticos de mediano y amplio espectro, no reportan sensibilidad a la cefazolina antibiótico recomendado como profilaxis en la mayoría de procedimientos quirúrgicos ginecológicos, laboratorio recomienda colocar en orden medica además de datos completos como origen de la muestra los antibióticos en uso o los que quiere evaluar en el antibiograma. (Grafica 22)

Grafica 22. Porcentaje sensibilidad microorganismos aislados pacientes con IAAS de la especialidad de Ginecología HSLV E.S.E 2008-2012.






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La resistencia mas reportada por microorganismos aislados de IAAS en el servicio de ginecología es la oxacilina, seguido de la ampicilina, en el 2012 se reportan resistencias a vancomicina, cefazolina, cefepime, ceftriazona, trimetropin sulfametosaxol. (Grafica 23)

Grafica 23. Porcentaje resistencia microorganismos aislados pacientes con IIH de la especialidad de Ginecología HSLV E.S.E 2008-2012.


Durante los años estudiados 2008-2011 el porcentaje de evolución satisfactoria en pacientes con IAAS fue del 89%, en el 2012 fue del 91% de pacientes con una evolución satisfactoria, sin embargo desde el 2009 no se presentaba ninguna muerte asociada a una IAAS, en el 2012 se presentaron fallecimientos de seis pacientes que equivale al 3% de la totalidad de casos de IAAS, todos de la UCI neonatal con factores de riesgo asociados como prematurez extrema y bajos pesos.





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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Institucionalmente realizamos un informe anual de la vigilancia epidemiológica de IAAS, en el cual evaluamos y analizamos tendencias, realizamos comparaciones con estándar de referencia, debemos compararnos con National healthcare safety Network ( NHSN) por ejemplo a nivel internacional, en el año 2013 que manejaremos indicadores de UCI , pero también con parámetros en Latinoamérica y nacionales para poder tener una visión más objetiva de los resultados, existen metas institucionales, las cuales también podrán ajustarse según necesidad, además de las conclusiones sobre hallazgos incluimos recomendaciones de acciones a implementar o fortalecer, basadas y dando privilegio a la evidencia científica reportada en los diferentes estudios; estos informes no pueden solo reposar en archivos u oficinas del comité de infecciones, al contrario aseguraremos su difusión y socialización al personal asistencial y administrativo.

Las tasas por 100 egresos hospitalarios promedio durante los años 2008-2012 se encuentran por debajo de la meta establecida 1%.

Las IAAS en UCI en el 2012 se encontraron tasas por 100 egresos de 1,1 y 2,1 en UCI neonatal y Pediátrica respectivamente; en recién nacidos diversas publicaciones reportan que varía entre 6,2 y 10,8 infecciones por 100 pacientes2, valores muy por encima de los encontrados en nuestra institución

Tasa de infección intrahospitalaria por 1000 días estancia durante los últimos 7 años fue baja, promedio 3,6 x 1,000 días/estancia comparada con la tasa global de hospitales a nivel nacional y mundial; sin embargo no se encontraron estudios aplicados a IPS de mediana complejidad o número de camas que permitiera una comparación más objetiva.

Las IAAS se presentan en mayor porcentaje en pacientes con edades entre 21 años y 40 años, una edad adulta y productiva; desde el 2011 se presento un aumento de las IAAS en menores de edad, relacionado con la apertura de UCI Neonatal y pediátrica.

El sexo más afectado con un 58% es el femenino, acorde con la especialidad de ginecoobstetricia la cual ocupa el mayor porcentaje de egresos hospitalarios entre las diferentes especialidades y un importante porcentaje de días estancia promedio en los años estudiados.

Se adelantaron acciones para poder implementar nuevos indicadores como tasa de neumonía asociada a ventilador, tasa de infección urinaria asociada a catéter vesical y tasa de infección del torrente circulatorio asociada a línea central, los cuales se están aplicando desde los últimos meses del 2012, tendremos información en el siguiente año.

Para aplicar medidas de control de las IAAS que reduzcan la propagación de cepas multirresistentes implementando una política institucional sobre el uso prudente de los antibióticos se está adelantando un estudio de flora de nuestro medio reportada en los diferentes cultivos realizados en nuestra institución, no solo a IAAS si no extendido a infecciones de nuestro entorno, captadas en consulta externa, hospitalización o urgencias, para lo que se están adelantando acciones por qué lastimosamente el no tener un laboratorio de microbiología propio ha hecho muy difícil fortalecer acciones que por norma es de obligatoriedad por parte de laboratorios.

Para determinar las decisiones que deben tomar los sistemas de vigilancia está como primer paso contestar cuatro preguntas: Quien, que, como y cuando, preguntas importantes a las que damos respuesta con la implementación de los planes de





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acción de los diferentes procesos y con resultados de impacto en los indicadores institucionales.

El proceso de cirugía general debe tener en cuenta la importancia de los planes de alta en los cuales debe incluirse la supervisión de pacientes después del egreso de la institución, por lo que se debería realizar el control a una buena muestra de los pacientes post quirúrgicos, teniendo en cuenta que la mayoría de las IAAS son las infecciones del sitio operatorio, de esta manera se garantizaría una información más veraz y no sesgada.

Las oportunidades para vigilar son muchas y como no se puede pretender que los datos se basen en solo el reporte del personal de salud, el grupo de vigilancia realiza una búsqueda activa institucional en servicios y laboratorio de microbiología; otra acción a vigilar es la evaluación periódica de adherencia al lavado de manos, la cual será siempre la principal acción para la prevención de infecciones.

El proceso de prevención de infecciones intrahospitalarias debe tener definido cuáles son sus etapas e intervenciones, las cuales se deben vigilar, supervisar y realizar seguimiento constante desde cada proceso para asegurar que los datos que reportó y analizo son reales, y no engañarnos con datos que nos dejan felices pero lejos de la verdad.

La vigilancia total es muy costosa, por lo que se debe realizar de manera específica

identificando problemas específicos e interviniendo los efectivamente, porque la idea general no debe ser realizar una amplia vigilancia y pocas acciones por falta de recursos o personal si no en medida de establecer un proceso con una vigilancia efectiva, especifica y con capacitación continua y trabajo en equipo, con intervención de todo el personal de salud, la inversión será menor en esta y mayor en las acciones de prevención y control, logrando metas exitosas; a continuación se recomendaran los procesos que deberían aportar acciones especificas para la prevención de infecciones, no obstante es importante que todos los procesos estarán involucrados en la adherencia al lavado de manos y la limpieza de su puesto de trabajo. 1. HIGIENE HOSPITALARIA La higiene Hospitalaria podría considerarse como la segunda acción después del lavado de manos en prevención de IACS pero al hablar de esta hay que hablar que se debe realizar de una forma adecuada y completa y siempre debe ser la acción que precede la aplicación de un desinfectante en superficies porque esta elimina la materia orgánica la cual inactivaría e interferiría en la acción del desinfectante; la totalidad de equipos biomédicos incluyendo laringoscopios deben limpiarse antes de desinfectarse, esta acción tan sencilla y la cual se realiza con agua y jabón, debe tener en cada institución un protocolo claro, simples y coherentes con la realidad local, en el cual se establezca las funciones, responsables; que se limpia y cada cuanto, es importante recalcar que aunque la mayor parte del personal que realiza esta acción es el personal de limpieza, todo personal de salud es responsable de la limpieza de su sitio de trabajo, hay equipos que por su complejidad y posibilidad de un evento adverso como es el caso de monitores y ventiladores en UCI solo debe realizarse por personal de enfermeria y en algunos casos como máquinas de anestesia es el mismo especialista el responsable.





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En la elaboración de protocolos, su socialización, educación continua, verificación y supervisión de actividades, con listas de chequeo (las cuales no pueden ser realizadas por el mismo personal que está realizando la limpieza), campañas, auditorías internas, siempre deben intervenir de manera permanente, los siguientes procesos:

• Salud Ocupacional • Ingeniería Biomédica • Ingeniería Ambiental • Ingeniería de Sistemas • Departamento de Coordinación de enfermería y Médicos

Los dispositivos deben estar clasificados según el riesgo para provocar infección; es importante el conocimiento de los diferentes desinfectantes del mercado, el termino resistencia a los desinfectantes debe cambiarse por disminución de la susceptibilidad y definir uso según la clasificación de las zonas hospitalarias según el grado de contaminación en zonas criticas, no criticas y semicriticas según el riesgo de cada una de ellas; en caso de brotes, es muy importante la supervisión directa de toda la limpieza en el área, de infraestructura, de equipos, etc,. 2. PROGRAMA DE TECNOVIGILANCIA: LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LOS

EQUIPOS BIOMEDICOS Dentro del programa del programa de Tecnovigilancia, debe estar incluido la seguridad de los equipos biomédicos, dentro de la cual es de mucha importancia además del mantenimiento preventivo y correctivo, definir y estandarizar, con que insumos se limpiara y desinfectara, cada cuanto y quiénes serán los responsables, buscando brindar un servicio de calidad, con seguridad y con bajos costos pensando en que estamos protegiendo equipos de alto costo que podrían dañarse con una limpieza o uso no adecuado. Dentro de las acciones recomendadas para este programa están:

• Las campañas del buen uso y limpieza. • Auditoria/Supervisión por servicio (Ejemplo Evaluación del paño blanco), con

retroalimentación. • Permanente Autoevaluación e invitación a la autoevaluación.

3. PROCESO DE ESTERILIZACION Esterilización definida como la destrucción completa de toda forma de vida microbiana incluyendo las esporas, se convierte en un proceso que también camina de la mano del de prevención de IAAS, es un método complejo en el cual el factor humano es primordial en el proceso; es por esta razón que en caso de brotes siempre debe ser un punto a verificar, ya que los grandes problemas pueden ser consecuencia de no recordar y aplicar lo básico. En el proceso de esterilización se debe recordar: “Si se quiere comprender lo invisible, hay que penetrar en lo más profundo de lo visible”, por lo cual el proceso se debe evaluar de forma permanente y apropiada incluyendo todas sus etapas para poder certificar el proceso, desde la limpieza hasta la entrega y recibido del material esterilizado en sus lugares definitivos, en este camino está:





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• Protocolizar y estandarizar todas las etapas del proceso, socializarlos de forma permanente.

• Entrenamiento continuo del personal, solo debe trabajar en esta dependencia personal calificado y entrenado.

• Evaluación de las competencias al menos una vez al año. • Supervisión del proceso, no sesgos en la vigilancia. • La utilización adecuada de la autoclave, no sobre esterilizar o sub esterilizar,

no uso en ningún servicio de desinfectantes como el CIDEX, el cual no es un método adecuado, y su uso no garantiza todas las etapas del proceso.

• Hay que conocer a fondo con qué tipo de monitoreo se realiza la esterilización en nuestra IPS, físico, biológico o químico (HSLV ESE).

• El almacenamiento es muy importante para evitar la re contaminación.

Se elaboro un instrumento (lista de chequeo) aplicada por el grupo de vigilancia para una diagnostico inicial y evaluación previa a los diferentes procesos para evaluar las competencias de los diferentes procesos de nuestra institución en la prevención de IAAS y posteriormente se socializo resultados con los líderes de los procesos; inclusión de acciones en plan de acción previa aprobación por oficina de calidad y planeación en el cual queden definidas el tipo de acciones que deben realizarse de forma continua para apoyar la prevención, forma de verificación, seguimiento, responsables de recolección, condensación y socialización de información.

El trabajo en equipo con participación activa y compromiso permanente de los líderes de proceso será la gran estrategia para tener un programa de infecciones sólido, completo, funcional y exitoso.

El control y prevención de las IAAS siempre serán un reto para el grupo interdisciplinario de vigilancia y aunque nunca un éxito completo, porque a pesar de los riesgos que podemos intervenir para evitar estas infecciones, los factores de riesgo intrínsecos de cada paciente como inmunosupresión serán difícilmente intervenidos al 100 %; realizar vigilancia epidemiológica de las IAAS e implementar las acciones necesarias para su prevención y control seguirán siendo una de las herramientas primordiales para mejorar la calidad de la atención medica.

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