marcela marillet servicio de gastroenterología hospital durand octubre/2014
TRANSCRIPT
Marcela MarilletServicio de Gastroenterología
Hospital DurandOctubre/2014
Introducción Cáncer de Colon: 2da causa de muerte relacionada
con el cáncer en EEUU.
VCC: Permite detectar y eliminar lesiones precancerosas. Adicionalmente se utiliza ampliamente para la
evaluación de otras patologias.
Independientemente de la indicación, el éxito de la VCC está vinculado estrechamente a la adecuada limpieza intestinal.
IntroducciónPreparación insuficiente 20-25%
Causas: Incumplimiento de preparación por parte del paciente. Condiciones médicas que dificultan la limpieza. Prolongados tiempos de espera para la colonoscopia.
Consecuencias adversas: Menor tasa de detección de adenomas. Mayor tiempo de procedimiento. Menores tasas de intubación cecal. Mayor riesgo de lesión por electrocauterio. Intervalos más cortos entre los procedimientos.
Introducción Tipos de preparación se evalúan según:
eficacia, tolerabilidad y seguridad.
Objetivo del presente artículo (Consenso de
Expertos): Proporcionar la evidencia de las recomendaciones para optimizar la calidad de preparación de la colonoscopia y seguridad del paciente.
Detección de pólipos y recomendación de intervalos de seguimiento
La evaluación preliminar de la calidad de la preparación debe hacerse en recto-sigma,y si la indicación es cribado o vigilancia y la preparación es
claramente inadecuada para detectar pólipos mayor que 5 mm, el procedimiento debe concluirse, o se deben intentar estrategias adicionales de limpieza.
RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA BAJA
Detección de pólipos y recomendación de intervalos de seguimiento
Si la VCC es a ciego, y la preparación inadecuada el examen debe repetirse, generalmente con una preparación más agresivo, en el plazo de 1 año.
(intervalos más cortos cuando se detecta neoplasia avanzada)
RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA BAJA
Si la preparación se buena y la VCC completa se deben repetir de acuerdo a las recomendaciondes de cribado o vigilancia.
RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA ALTA
Dosis e intervalos de régimen de preparación
El uso de un régimen de limpieza intestinal en dosis divididas es muy recomendable para la VCC electiva
RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDANCIA ALTA
Un régimen el mismo día es una alternativa especialmente para los pacientes sometidos a una VCC por la tarde.
RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDANCIA ALTA
Menos alteraciones del sueño e impacto en actividades de la vida diaria, con una mejor tolerancia, y una mayor preferencia de los pacientes
Aumenta la eficacia de la preparación al dar al menosla mitad de la dosis el dia del procedimiento
Dosis e intervalos de régimen de preparación
En preparaciones divididas la 2da dosis idealmente debe comenzar 4-6 h antes de la hora del procedimiento con la terminación de la última
dosis por lo menos 2 horas antes del mismo
RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA MODERADA
El tiempo entre la última dosis y el inicio de la VCC se relaciona con la limpieza del colon proximal
Reducción del 10% de limpieza por cada hora adicional entre la preparción y el prodecimiento
Dieta durante la preparación
Con regimenes de preparación en dosis fraccionada se puedeindicar dieta baja en residuos o dieta líquida hasta la tarde
del día anterior a la VCC
RECOMENDACIÓN DEBIL - CALIDAD DE EVIDENCIA MODERADA
En diversos trabajos se proponen alternativas: dieta regular hasta las 6 de la tarde, dieta blanda o semilíquida, dieta baja en
residuos hasta la tarde…
Resultados heterogéneos
Se requieren más trabajos
Utilidad de instrucciones y educación del paciente para optimizar la preparación
Los profesionales deben proporcionar instrucciones tanto oral como escritas para todos los componentes de la preparación colonoscopia y
hacer hincapié en la importancia de cumplimiento
RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA MODERADA
El médico que realiza la colonoscopia debe garantizar el acceso del paciente a la información
para lograr la preparación de alta calidad.
RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA BAJA
Evaluación de la calidad de la preparación
La medición de la tasa de limpieza de colon adecuada debe llevarse a cabo de forma rutinaria
RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA MODERADA
La preparación intestinal se debe evaluar después de todo los esfuerzos necesarios para eliminar los desechos residuales
RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA BAJA
Existen diferentes escalas para evaluar calidad de preparación
Actualmente la Escala de Boston es la más utilizada: una puntuación de 5 o más fue asociado con sólo una tasa de 2% de recomendar intervalos de seguimiento acortado.
Evaluación de la calidad de la preparación
Preparación adecuada: aquella que permite una recomendaciónde un intervalo de cribado o vigilancia apropiada a los hallazgos del examen.
Y la misma debe lograrse en el 85% o más de todos los procedimientos
RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA BAJA
Preparaciones inadecuadas: -Incumplimiento del paciente-Falta de ajuste en regímenes de preparación -Predictores médicos de una preparación inadecuada-Falta de información adecuada al paciente
Preparaciones aprobadas por la FDA
Se debe seleccionar la preparación de acuerdo a la historia clínica del paciente, los medicamentos y la calidad
de preparación en VCC previas si las tuviera
RECOMENDACIÓN FUERTE – CALIDAD DE EVIDENCIA MODERADA
Preparaciones:-PEG (Polietilenglicol formulaciones en bajo (2 litros) y alto volumen (4 litros)-Fosfato de Sodio Precaución por riesgo de nefropatía.-Picosulfato de Sodio: Puede combinarse con Citrato de Magnesio. No superior a PEG
Sexo FemeninoIRC
Hidratación inadecuadaIntervalo reducido e/dosis de fosfato de sodio (<12 h)
HTAEdad avanzada
Fármacos (diuréticos, AINES, IECA)
Preparaciones aprobadas por la FDA
En individuos sanos, no constipados, la preparación con 4 litros de PEGNO ES SUPERIOR a una formulación de PEG de menor volumen
RECOMENDACIÓN FUERTE – CALIDAD DE EVIDENCIA ALTA
Un régimen de dosis divididas de 4 litros de PEG ofrece alta calidad de limpieza intestinal
RECOMENDACIÓN FUERTE – CALIDAD DE EVIDENCIA ALTA
Adyuvantes de la preparación
El uso rutinario de agentes adyuvantes para lalimpieza del intestino NO se recomienda
RECOMENDACIÓN DÉBIL – CALIDAD DE EVIDENCIA MODERADA
Simeticona (el más estudiado)
Soluciones de electrolitos (por ej. Gatorade)ProcinéticosEspasmolíticos.Bisacodilo.Aceite de oliva.Probióticos.
Ninguno demostró mejorar la eficacia, seguridad o tolerabilidad de la preparación
Preferencias del paciente en caso de repetición de estudios
La preparación en dosis divididas se asocia con una mayor predisposición a repetir el procedimiento.
RECOMENDACÓN FUERTE – EVIDENCIA DE CALIDAD ALTA
El uso de preparaciones de bajo volumen se asocia con mayor predisposición a someterse a una repetición de la colonoscopia
RECOMENDACÓN FUERTE – EVIDENCIA DE CALIDAD ALTA
Selección de preparación según los pacientes
No hay pruebas suficientes para recomendar preparaciones específicas en personas de edad avanzada; sin embargo, serecomienda evitar preparados con Fosfatos.
RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA BAJA
No hay pruebas suficientes para recomendar una preparación específica para los niños y adolescentes; Sin embargo, se recomienda que preparaciones
con fostafos no deben usarse en niños menores de 12 años o con factores de riesgo para complicaciones con fosfatos
RECOMENDACIÓN FUERTE - CALIDAD DE EVIDENCIA MUY BAJA
Selección de preparación según los pacientes
Los fosfsatos deberían evitarse en pacientes con sospecha o diagnóstico de Enfermedad inflamatoria intestinal
RECOMENDACIÓN DEBIL - CALIDAD DE EVIDENCIA MUY BAJA
Purgantes adicionales deben ser considerados en pacientes con factores de riesgo para una preparación inadecuada
(por ej., inadecuada preparación previa, la historia de estreñimiento,el uso de opioides u otros medicamentos constipantes,colon operado, Diabetes, lesión de la médula espinal)
RECOMENDACIÓN DEBIL - CALIDAD DE EVIDENCIA BAJA
Puede asociarse con anomalías de la mucosa superficiales que pueden simular lesiones de la enfermedad intestinal inflamatoria
Selección de preparación según los pacientes
Preparaciones de bajo volumen se recomiendanpara pacientes con cirugía bariátrica.
RECOMENDACIÓN DÉBIL - CALIDAD DE EVIDENCIA MUY BAJA
Enemas a baja presion se deben utilizar para realizar RSC en mujeres embarazadas
RECOMENDACÓN FUERTE - CALIDAD DE DEVIDENCIA MUY BAJA
En lo posible esperar al 2do trimestre. Evlauar riesgos vs Beneficios (tanto PEG como Fosfatos son considerados categoría C)
Opciones para mejorar una preparación inadecuada
Enemas de gran volumen se puede intentar en pacientes que presentan restos de materia fecal líquida previo a VCCa pesar del cumplimiento del el régimen de limpieza.
RECOMENDACIÓN DÉBIL - CALIDAD DE EVIDENCIA MUY BAJA
Ante preparación inadecuada otorgar preparación oral adicionaly repetir la VCC ese mismo día o al día siguiente.
(se asocia a mejores resultados que retrasar la VCC)
RECOMENDACIÓN DÉBIL - CALIDAD DE EVIDENCIA MUY BAJA
Resumen Preparación inadecuada resulta en pérdida de
lesiones precancerosas y aumento de costos relacionados con la repetición temprana de los procedimientos.
Eficacia y tolerabilidad de las preparaciones son aspectos importantes debido a las consecuencias sustanciales de una limpieza insuficiente.
La preparación adecuada implica que el colonoscopista recomendará un intervalo de cribado o vigilancia en consonancia con las conclusiones del examen (debiendo ser mayor al 85%)
Resumen Conocer factores que aumentan el riesgo de
preparación insuficiente.
Otorgar información tanto oral como escrita de la preparación, asegurando comprensión del paciente.
Calidad de la preparación: Debe juzgarse durante el procedimiento y luego de todos los esfuerzos para mejorar la calidad de la limpieza.
Muchas gracias!!