abdomen agudo gastroenterología

Gastroenterología; Villalobos Pérez José de Jesús, et. al.; 6ª ed. Méndez editores, MéxicoD.f.,pp 65 - 71

Abdomen Agudo

Alumna: Mendoza McGinnis Gema Itzel

Curso: Gastroenterología

Titular: Dra. Rosa María Guerra Dávila


Presencia de dolor abdominal y síntomas asociados,

que pueden tener un origen peritoneal o extraperitoneal.

Peritoneal: Inflamatorias, Mecánicas, Isquémicas, neoplásicas, traumáticas, entre otras.

Extraperitoneal: incluye patologías genitourinarias, pulmonares, cardiacas, metabólicas, hematológicas y endocrinológicas por mencionar algunas.

Abdomen agudo que requiere manejo quirúrgico. Abdomen agudo que requiere un tratamiento médico. Abdomen agudo con diagnostico incierto.

Definición


1) Establecer un diagnóstico diferencial que dicte la

selección de estudio de laboratorio y gabinete que se van a realizar.

2) Determinar si se requiere o no abordaje quirúrgico.3) Preparar al paciente para su tratamiento (médico o

quirúrgico) de manera que se minimice la morbilidad y mortalidad asociada al tratamiento.

Historia clínica adecuada, una exploración física detallada y exámenes de laboratorio y gabinete dirigidos a confirmar o descartar los Dxs que se estén considerando.

Objetivos en la evaluación del paciente con abdomen

agudo.


En EE.UU es causa de atención de 7 millones de

pacientes en el servicio de urgencias. 6.5% de todas las causas de visita.

La etiología del cuadro varia según la edad, sexo del Px y el contexto hospitalario

Apendicitis => en Px Jóvenes que personas mayores.

Patologías gineco-obstetricas => Jóvenes en edad reproductiva.

Obstrucción intestinal, isquemia intestinal o diverticulitis => Adultos mayores

Epidemiología


En atención primaria solo el 10% de los casos requieren manejo quirúrgico.

El 90% de los casos siendo un conjunto de patologías no quirúrgicas como enteritis, gastritis, dispepsia y dismenorrea.

Casos de apendicitis ^ 30%en atención de segundo nivel.

Colecistitis aguda 10% Etiología incierta 50%

CAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL

Intraperitoneales

Inflamatorias Mecánicas

Organo- megaliasTorsión ovárica

Obstrucción de la vía

biliarOclusión intestinal

Otras

Neoplásicas TraumáticasEndometrios

is

Peritonitis químicaPeritonitis bacterianaPerforación gástrica o intestinalApendicitisColecistitisGastritisGastroenteritisEnf. Inflamatoria intestinal

DiverticulitisPancreatitisHepatitisAbscesos de vísceras abdominalesLinfadenitis mesentérica Enf. Pélvica inflamatoriaHemoperitoneoIsquemia de órganos abdominales.

ExtraperitonealesGenitourinarias

InfeccionesLitiasis

EpididimitisTorsión

testicularDismenorrea

Pulmonares

InfeccionesTromboembolia pulmonarNeumotórax

Cardiacas

IsquemiaPericarditis

Metabólicas/Endocrinas

Porfiria Aguda

intermitenteHemocro- matosis

Cetoacidosis diabetica

Insuficiencia suprarrenal

Hematológicas

Crisis de celulas

falciformesAnemia

perniciosaleucemia

Vasculares

Ruptura de aneurisma

aórticovasculitis

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Abordaje Inicial

Reanimación

inmediata y

manejo quirúrgic

o

Cuadro abdominal que se

puede vigilar y abordar

con calma

Debe iniciarse un ejercicio clínico ordenado, secuencial y sin comprometerse con el primer diagnostico venido a la mente, por el contrario se debe tener la mente abierta que considere todas las posibles causas para el cuadro del px.




Indispensable tomar signos vitales Observación del paciente (estado de alerta,

aspecto físico y su exposición) Un paciente que se encuentra inmóvil y con las

piernas flexionadas con el fin de disminuir el dolor es altamente sugestivo de irritación peritoneal.

Un paciente con cólico renouretral, ningunaposición disminuye el dolor y los pacientes característicamente se encuentran inquietos y cambiando de posición continuamente.

La historia clínica es la herramienta más

importante. Importante seguir un orden. No sesgar nuestro Dx por «patrones clásicos» No hacer preguntas con respuesta implícitas: Semiología del dolor: Tiempo de evolución,

localización al inicio, localización al momento del interrogatorio y posible migración del dolor, tipo de dolor, intermitencia, factores que lo disminuyan o empeoren, irradiación y referencia.

Historia clínica y exploración física

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Preguntar si tiene nauseas, vómito, diarrea, ictericia, coluria, acolia, distención abdominal, constipación, hematemesis, hematoquecia, apetito, síntomas urinarios irritativos y obstructivos.

En mujeres en edad reproductiva es importante preguntar FUM, presencia de flujo vaginal, hemorragia transvaginal, uso del DIU, posibilidad de embarazo, dismenorrea, vida sexual activa y ETS.

Dolor de inicio gradual y aumenta

de manera progresiva

Localizado en cuadrante superior

derecho: colecistitis o

hepatitis.

Si se localiza en epigastrio:

colecistitis o pancreatitis.

En fosa iliaca derecha:

apendicitis, absceso tubo-

ovárico o embarazo ectópico

Fosa iliaca izquierda:

diverticulitis



Dolor de tipo cólico

intermitente

Localizado en cuadrante superior

derecho: cólico biliar

Flanco derecho e izquierdo: cólico reno-

uretral.

Mesogastrio: obstrucción intestinal.

Hipogastrico: Obstrucción

colónica



Dolor de inicio súbito

Epigastrio: Ulcera

perforada

Mesogastrio: Ruptura de un

aneurisma aórtico

Flanco derecho e izquierdo:

cólico uretral.

El dolor puede ser constante.

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Jesús, et. al.; 6ª ed. Méndez editores,

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Dolor somático o parietal• Se da por irritación del peritoneo

parietal.• Es mejor localizado y generalmente

está asociado a procesos locales (apendicitis, abscesos, diverticulitis, etc)Dolor visceral

• Se da por irritación del peritoneo visceral.

• Es un dolor inespecífico que no es bien localizado y generalmente se refiere en la línea media.


Si antes se había

presentado igual el dolor

Como se resolvió

Enfermedades crónicas

Uso de medicamento

s

Alergias

Viajes recientes

Ocupación

Antecedentes quirúrgicos

En relación a la historia personal.

¿Qué más hay que preguntar?



Descartar causas relacionadas con padecimientos pulmonares y cardiacos.

Patologías como IAM y tromboembolia pulmonar pueden iniciar con dolor en abdomen superior

Necesario detectar signos de alarma que pone en peligro la vida y requieren manejo inmediato .



Signo Descripción Condición clínica asociada

Signo de Courvoiser Vesicula biliar palpable. No dolorosa e ictericia

Neoplasia de la encrucijada.Pancreatitis biliar

Signo de Cullen Equimosis periumbilical Hemoperitoneo.Pancreatitis hemorrágica

Signo de Grey-Turner Equimosis en flancos Hemoperitoneo.Pancreatitis hemorrágica

Signo de Haussman Dolor en el punto de Mc Burney con fleción del muslo

Apendicitis aguda

Signo de Iliopsoas Dolor a la palpación de la fosa iliaca derecha al elevar y extender la pierna derecha

Apendicitis retrocecal

Signo de Jobert Desaparición de la matidez hepática Perforación de víscera hueca

Signo de Kehr Dolor en hombro izquierdo al estar el paciente en decúbito supino

Irritación del nervio frénico por irritación peritoneal

Signo de Murohy Interrupción de la inspección profunda por dolor a la palpación del punto vesicular

Colecistitis aguda

Signo de Obturador Flexión de cadera derecha y rotación externa de pierna derecha y dolor a la palpación de fosa ilíaca derecha.

Apendicitis, absceso pélvico

Signo de Rovsin Dolor en punto de McBurney a la palpación del cuadrante inferior.

Apendicitis aguda.

Signos de abdomen agudoGastroenterología; Villalobos Pérez

José de Jesús, et. al.; 6ª ed. Méndez editores, MéxicoD.f.,pp 65

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Estudios de imagen y laboratorio

Rx de abdomen y tórax.

La utilidad de la placa de abdomen es limitada, ayuda principalmente a obstrucción intestinal, algunos casos de litiasis renouretral y apendicitis.


Tomografía Axial Computarizada (TAC) es el

estudio de elección. Ultrasonido abdominal es una herramienta

diagnostica útil (vesícula y vías biliares, al apéndice, el páncreas, presencia de líquido libre).

En presencia de distención abdominal puede ser menos confiable.

Estudios de imagen y laboratorio


Estudios de laboratorio y gabinete útiles en abdomen agudo

Hemoglobina

Hematócrito

Leucocitos con cuenta diferencial

Electrolitos, Examen de nitrógeno ureico en la sangre y creatinina.

Hormona gonadotropina coriónica humana

Amilasa y lipasa

Bilirrubina directa, indirecta y total. Alanina aminotransferasa , Aspartato aminotransferasa

Lactato

Examen general de orina

Radiografías de abdomen (de pie y decúbito)

TAG abdominal, USG abdominal y de vías vibliares

CUADRO 1. Clasificación de Bockus de las patologías que pueden

causar abdomen agudo

GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata

1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación) 2) Obstrucción intestinal con estrangulación 3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentérica 7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto

GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren

cirugía

1) Enfermedad acidopéptica no complicada 2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático. 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria) 4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral 5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis

GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan

abdomen agudo

1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestión pasiva del hígado 4) Neumonía 5) Cetoacidosis diabética 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de Henoch-Schönlein

Quirúrgicas Médicas

Inflamatoria• Enfermedad inflamatoria intestinal• Apendicitis aguda• Diverticulitis aguda• Pancreatitis aguada• Colecistitis aguda• Colangitis• Diverticulitis de Meckel

Cardiovascular• Cardiopatía isquemica

Obstrucción• Obstrucción intestinal• Coledocolitiasis • Cólico renouretral• Retención aguda de orina

Gastrointestinal• Gastritis• Gastroenteritis• Adenitis mesentérica• Hepatitis• Absceso hepático

Isquémica• Isquemia mesentérica • Torsión de víscera

Pared abdominal• Hematoma de la vaina de los rectos

Perforación• Perforación duodenal• Perforación divertículo• Megacolon tóxico• Perforación de esófago• Perforación intestinal• Rotura de aneurisma aórtico

Genitourinaria• Infección urinaria • Pielonefritis

Ginecológica• Embarazo ectópico• Quiste de ovario complicado:

• Torsión• Rotura• Hemorragia• Infarto• Infección

• Enfermedad pélvica inflamatoria• Endometriosis

Neurología• Tabes dorsal

Hematológica• Anemia falciforme• Malaria• Esferocitosis hereditaria

Endocrina• Diabetes mellitus• Tirotoxicosis• Addison

Metabólica• Uremia• Hipercalcemia• Porfiria

Infecciosa• Herpes zóster

Existen más de 100 causas de abdomen agudo

El diagnostico un verdadero reto clínico

Determinar el tipo de urgencia

1)Paciente con o sin trauma penetrante y datos de inestabilidad hemodinámica que requieren reanimación y manejo quirúrgico.

2)Px que no presenta inestabilidad hemodinámica ni una causa evidente que requiera Cx

3)Px con dolor abdominal de etiología incierta

Diagnostico diferencial



Dolor referido

Enf Hematologicas

Enf endocrinas y metabolicas

Enf Infecciosas e inflamatorias

Toxinas y drogas.

• IAM• Pericarditis

aguda• Neumonía• Pleuritis• Embolia

pulmonar• Neumotóra

x• Empiema• Problemas

de cadera y espalda

• Crisis de anemia de células falciformes

• Anemia aguda

• Otras

• Uremia • Cetoacidosis

diabética• Crisis

adisoniana• Porfiria

aguda intermitete

• Hiperlipoproteinemia aguda

• Fiebre mediterránea hereditaria

• Tabes dorsalis

• Herpes zoster

• Fiebre reumática aguda

• Púrpura de Henoch- Schönlein

• LUPUS• Poliartriti

s nodosa

• Intoxicación por plomo y otros metales.

• Picadura de araña viuda negra

• Sindrome de abstinencia de narcóticos.

Causas médicas de dolor abdominal agudo



Diagnostico diferencial más amplio

Más 80% se resuelven

sin ninguna intervenció

n en un lapso de 2 semanas

Sospecha de

patologías gineco-

obstéricas

Abdomen Agudo en Mujeres en edad

reproductiva.Abordaje

de particular dificultad

30% de los casos son de

causa no identificad

a

Interrogar sintomatologí

a genitourinaria

Causas pelvicas y

extrapelvicas

Prueba de embarazo




Descartar embarazo ectópico

Descartar enfermedad pélvica inflamatoria y/o absceso tuboovarico

Otros criterio que apoyan el Dx es la presencia de fiebre > 38.8°

Descarga mucopurulenta vaginal y/o cervical

Leucocitosis en secreción vaginal e infección por N. gonorrhoeae o C. trachomatis

Endometritis, torsión de quiste ovárico.

En embarazadas la apendicitis 1 a 1600

Presentación predomina en el 2do trimestre


Un tercio de Px de edad avanzada con abdomen

agudo requieren manejo quirúrgico. La mortalidad en Px con abdomen agudo aumenta

con la edad. Pacientes mayores de 65 años la posibilidad de

errar en el diagnostico es cercana al 60% Se dificulta en la recolección de información

directamente del paciente, búsqueda retardada de la atención medica, comorbilidades y polifarmacia.

Menor respuesta inflamatoria, así como presentaciones atípicas.

Abdomen agudo en ancianos


Posterior a un evento quirúrgico, la presencia de

dolor abdominal puede atribuirse a múltiples causas.

De forma inmediata: esquema inadecuado de analgesia o mal apego del Px.

Causas de urgencia quirúrgica: Hemorragia y perforación visceral

Se debe investigar complicaciones relacionada con la herida: Seroma, hematoma o deshiscencia.

De forma subaguda: la presencia de infección de herida, abscesos, fistulas.

Dolor abdominal postoperatorio


Se define como la presencia de dolor

abdominal sin dx presuntivo de más de 6 hrs de duración y menos de 7 días posteriores a la realización de interrogatorio, exploración física y exámenes generales.

La estrategia es observar, complementar con estudios de imagen (ultrasonido y tomografía).

Realizar endoscopia y colonoscopia Laparoscopia diagnostica en caso de no

obtener diagnostico. La laparoscopia temprana no tiene ningún

impacto en el curso clínico de este grupo de pacientes a un año de seguimiento.

Dolor abdominal no especifico


Dependiendo de la etiología 1. Un cuadro de abdomen quirúrgico totalmente

evidente donde no queda duda en que el mejor Tx es seguir la Cx.

2. En donde el Dx de los Px todavia no es claro y requiere un mayor abordaje así como vigilancia.

3. Los casos de abdomen agudo no quirúrgicos donde se debe determinar si el tratamiento a seguir requiere manejo hospitalario o de forma ambulatoria.

Tratamiento


Es un Sindrome clínico que complende una amplia

posibilidad de Dx Se deben excluir causas que pongan en peligro la vida

o la función de algún órgano y se debe tener siempre en mente las causas a destacar de mayor prioridad.

Tener en mente signos y síntomas, así como los beneficios y limites de estudios de laboratorio y gabinete.

Ante la duda de un Dx es prudente la vigilancia hospitalaria, el seguimiento y dependiendo de las condiciones del Px la cirugía.

Conclusión

abdomen agudo gastroenterología

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