manejo actual de la coinfección vih/vhc · 2014-11-12 · impacto del vih en la hepatopatía...

Manejo Actual de la Coinfección VIH/VHC

Francisco Zamora Vargas Unidad de Infectología

Servicio de Medicina Interna Hospital Barros Luco Trudeau

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VHC

D.A.D: Las muertes por causa “hepática” son la segunda causa especifica de muerte en VIH (+)

AIDS . 2010 Jun 19;24(10):1537-48

Prevalencia VHB – VHC en VIH

91,3%

8,7%

Negativo Positivo

97,7%

2,3%

Negativo Positivo

N = 4.904 N = 3.191

Impacto del VIH en la hepatopatía crónica VHC en la era HAART

Los factores que aceleran la fibrosis son: sexo, raza, consumo de alcohol, IMC, VHB crónica y CV-VIH Los Coinfectados tienen una cirrosis hepática equivalente a los monoinfectados VHC casi 9,2 años antes

Kirk, et al. Ann Intern Med. 2013; Feb 26

Carcinoma Hepatocelular en coinfección VIH/VHC

Manejo del clínico

Estatificación no invasiva de Fibrosis

Marcadores Séricos

FIBROSCAN

Tratamiento en Coinfección VIH/VHC

TelapreVIH y BocepreVIH: ¨Estudios gemelos¨

• Two pilot, single arm, open-label trials in HIV-HCV coinfected patients

• Same objectives • Same inclusion/exclusion criteria • Similar design • Simultaneous enrollment • Focus on difficult to treat patients (cirrhosis, null

responders)

Cotte L. oral presentation CROI 2013; Poizot-Martin. Oral presentation CROI 2013

Diseño estudios ANRS HC 26 y HC 27

• Therapy: – Telaprevir 750 mg TID (1125 mg TID if EFV)

– Boceprevir dose 800 mg TID

• EPO, G-CSF, TPO-R agonists allowed

• 4-week lead-in with PEG2b or 2a + RBV for all patients

• Futility rules – Week 8 and W12: RNA > 1000 UI/ml (If RNA > LLOQ continue PEG IFN + RBV up to W72)

– Week 16: RNA > 100 UI/ml (Boceprevih, all treatment)

– Week 28: RNA detectable

– HCV RNA rebound (vBT)

TVR + Peg2a + RBV

Cotte L. oral presentation CROI 2013; Poizot-Martin. Oral presentation CROI 2013

TELAPREVIH

BOCEPREVIH

BOCEPREVIH

50%

Karin Neukam et al. Boceprevir/Telaprevir-Based Therapy in HIV-Infection: Interim Analysis of a Multicenter Cohort . CROI 2014

Interacciones: TELAPREVIR y BOCEPREVIR

ARV BOC TPV

ATV/r

DRV/r

EFV Aum TPV

RPV

ETV

RAL

DGV N/A N/A

MVC Dism MVC Dism MVC

Ouwerkerk-Mahadevan et al. IDSA 2012, Abstract 49; Hulskotte et al. Clin Infect Dis 2013; de Kanter et al CROI 2012; Bifano et al CROI 2012; Kirby et al. AASLD 2012

Nuevos Tratamientos: Los Nuevos DDAs de verdad

¿Mantendrá la “buena” respuesta independientemente si es

Coinfectado o no?

Interacciones: SIMEPREVIR y FALDAPREVIR

ARV BOC TPV SMV FDV

ATV/r Dism FDV

DRV/r Dism FDV

EFV Aum TPV Aum FDV

RPV N/A

ETV N/A

RAL

DGV N/A N/A N/A



PHOTON2

Interacciones: SOFOSBUVIR

ARV BOC TPV SMV FDV SOF DCV

ATV/r Dism FDV Dism DCV

DRV/r Dism FDV N/A

EFV Aum TPV Aum FDV Aum DCV

RPV N/A

ETV N/A N/A

RAL

DGV N/A N/A N/A N/A



Mark S. Sulkowski et al. 20th International AIDS Conference, Melbourne, Australia

Tratamiento de la hepatitis C en el coinfectado naïve con genotipo 1: ¿Diferir o tratar ya?

Tratamiento inmediato

• La progresión de la fibrosis hepática

está acelerada en el coinfectado,

incluso con TAR.

• La RVS cambia dramáticamente la

historia natural de la hepatopatía por

VHC del coinfectado.

• La RVS podría aportar beneficios

sobre la evolución de enfermedades

no hepáticas.

• Coste del tratamiento masivo difícil de

asumir.

• Elevado número de efectos adversos e

interacciones y necesidad de Peg-IFN y

RBV (IP 1ª Generación)

• Posibilidad de tratamientos más cortos,

con menos efectos adversos e

interacciones y libres de interferón a

medio plazo (Nuevos DAAs)

• Posibilidad de tratamientos más

baratos a más largo plazo.

Diferir y monitorizar fibrosis

Criterios de la AEMPS para uso de los IPs del VHC en coinfectados por genotipo 1 naïve: Marzo 2014*

• Fibrosis F3-F4 o RH >9.5 Kpa o manifestaciones extrahepáticas graves.

• Child A.

• Hb >11 g/dL en mujeres y >12 g/dL en hombres.

• CD4 >100/ml o >12%*.

• CV de VIH <1000 copias/mL*.

• TAR con fármacos compatibles con el antiviral directo de VHC propuesto

*En pacientes que requieran TAR.

2014: COINFECTADOS CON MINIMA FIBROSIS

• Tratar HAART (independientemente de los CD4)

• ABSTINENCIA absoluta de Alcohol

• Conseguir o mantener un IMC normal

• Postergar el inicio del tratamiento a la espera de los nuevos DAA que mejorarán:

– Tomas diarias

– Acortan la duración de la terapia

– Elevados rangos de curación similares a monoinfectados.

GRACIAS

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