Evaluasi Terhadap Beberapa Rapid Tes Diagnostik untuk Demam Typhoid Terjemahan

DISUSUN OLEH :

Nurul Ayuningtyas011001037Prasetyaningrum Adilistiani011001013

D3 ANALIS MEDIS FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS AIRLANGGA2013

Evaluasi Terhadap Beberapa Rapid Tes Diagnostik untuk Demam Typhoid(Evaluation of Rapid Diagnostic Tests for Typhoid Fever)Sonja J. Olsen,1 Jim Pruckler,1 William Bibb,1 Nguyen Thi My Thanh,2Tran My Trinh, 2 Nguyen Thi Minh,3 Sumathi Sivapalasingam,1 Amita Gupta, 1 Phan Thu Phuong,4 Nguyen Tran Chinh,5 Nguyen Vinh Chau, 5 Phung Dac Cam,4 and Eric D. Mintz1Foodborne and Diarrheal Diseases Branch, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia,1 and Pasteur Institute2 and Hospital for Tropical Diseases,5 Ho Chi Minh City, Cai Lay Medical Center, Cai Lay,3 and National Institute of Hygiene and Epidemiology, Hanoi,4 VietnamReceived 10 September 2003/Returned for modification 7 January 2004/Accepted 12 January 2004

ABSTRAKUntuk menegakkan diagnosa laboratorium demam tifoid diperlukan isolasi dan identifikasi terhadap bakteri Salmonella enterica serotipe Typhi. Banyak daerah endemik terhadap penyakit ini yang kualitas laboratoriumnya terbatas. Kemajuan terbaru dalam bidang imunologi molekuler telah menemukan metode identifikasi penanda yang sensitif dan spesifik untuk demam tifoid dan teknologi untuk memproduksi kit praktis dan murah untuk mendeteksi secara cepat (rapid detection). Dalam penelitian ini, diadakan evaluasi terhadap tiga kit komersial untuk diagnosis serologi demam tifoid. Pasien yng diperiksa yaitu pasien dengan demam >4hari yang terdaftar pada dua rumah sakit di Vietnam Selatan. Bahan yang digunakan dalah darah sampel dari pasien dengan serotyphi yang telah diisolasi dan kontrol yang digunakan adalah sampel dari pasien yang telah dinyatakan sakit dan telah dikonfirmasi pada laboratorium lainnya. Isolat dari serotipe Typhi telah diuji dan dikonfirmasi untuk kerentanan antimikroba di Institut Pasteur di Ho Chi Minh City. Untuk Widal tes nantinya juga dilaksanakan di rumah sakit dan Institut Pasteur. Serum yang telah dibekukan dikirim ke Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (the Centers for Disease Control and Prevention) dan diuji dengan menggunakan multi-test Dipstick untuk mendeteksi immunoglobulin G (igG), TyphiDot untuk mendeteksi IgG dan IgM, dan Tubex untuk mendeteksi IgM. Masing-masing tes dilaksanakan sesuai intruksi protokol atau prosedur kerja yang sudah menjadi satu paket dalam kit. Sampel yang digunakan dalam penelitian ini sebanyak 59 pasien dengan 21 kontrol. Sensitivitas dan spesifisitas yang dihasilkan adalah sebagai berikut: 89 dan 53% untuk Multi-Test Dipstick, 79 dan 89% untuk TyphiDot, 78 dan 89% untuk Tubex, dan 64 dan 76% untuk Widal pengujian di rumah sakit dan 61% dan 100% untuk pengujian Widal di Institut Pasteur. Untuk semua tes, sensitivitas tertinggi didapatkan pada minggu kedua demam tifoid. Tes Widal tidak sensitif dan menampilkan variabilitas yang tinggi. Dua kit rapid tes, TyphiDot dan Tubex, menunjukan hasil yang menjanjikan untuk diagnosa laboratoriumnya.

PENDAHULUANDemam tifoid yang disebabkan oleh serotipe enterica Salmonella typhi, merupakan penyebab utama morbiditas dan kematian di seluruh dunia, diperkirakan 16.6 juta infeksi baru dan 600.000 kematian setiap tahun (14). Di Vietnam, demam tifoid sangat endemik, pada provinsi-provinsi Selatan yang sangat dipengaruhi. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di provinsi Dong Thap pada tahun 1995 dan 1996, angka kejadian pada infeksi yang telah dikonfirmasi serotipe Typhi adalah 198 per 100.000 untuk segala usia (11).Isolasi serotipe Typhi dari darah, air seni atau kotoran adalah cara yang paling dapat diandalkan dalam mengkonfirmasikan infeksi. Namun, hal ini memerlukan peralatan laboratorium dan pelatihan teknis yang memadai disamping fasilitas kesehatan yang paling utama di negara berkembang. Kebanyakan serotipe Typhi yang menginfeksi, didiagnosis murni atas dasar klinis dan diperlakukan presumptively (berdasarkan dugaan). Sebagai akibatnya, diagnosis mungkin tertunda atau tertiggal, sementara penyakit demam lain terdiagnosa positif, dan pasien tanpa demam tifoid mungkin menerima terapi antimikroba yang tidak perlu dan tidak seharusnya. Munculnya resistensi obat diantara strain serotipe Typhi yang beredar di Vietnam (6, 15) dan di tempat lain (16) memperumit pengobatan penyakit demam tipus dan perlunya diagnosis yang cepat, akurat, tepat, dan selektif untuk penggunaan agen mikrobial yang organismenya sejauh ini masih peka.Serodiagnosis dari demam tifoid telah diupayakan sejak abad ke-19 ketika widal dan sicard menunjukkan bahwa serum pasien dengan demam tifoid typhoid agglutinated tipus basil ( 20 ). Sayangnya, baik tes widal, yang tetap di tersebar luas di negara berkembang, maupun salah satu dari serodiagnostic tes yang telah dikembangkan, terbukti cukup sensitif, spesifik, dan praktis untuk menjadi nilai di daerah di mana penyakit ini endemik ( 9 ). Kemajuan terbaru dalam imunologi molekuler telah menghasilkan identifikasi penanda yang berpotensi lebih sensitif dan spesifik dalam darah dan urin pasien dengan demam tifoid dan telah memungkinkan pembuatan kit praktis dan murah untuk deteksi. Di sini kita melaporkan hasil evaluasi dari tiga komersial serodiagnostic assays untuk diagnosis akut infeksi serotipe typhi dengan spesimen yang dikumpulkan di vietnam selatan.

MATERIAL DAN METODEPengumpulan spesimen. Spesimen yang dikumpulkan dari pasien di dua rumah sakit di Vietnam Selatan: rumah sakit distrik Cai Lay (180 tempat tidur) di Provinsi Tien Giang dan rumah sakit untuk penyakit-penyakit tropis (rumah sakit Cho Quan) (500 tempat tidur) di kota Ho Chi Minh. Pasien berusia 3 tahun dengan keadaan demam 4 hari, antara Oktober 2000 dan April 2002, yang memenuhi syarat untuk partisipasi. Pasien yang memenuhi kriteria diminta untuk memberikan persetujuan dan menjawab quesioner singkat tentang tanda-tanda klinis dan gejala, pengobatan antimikroba dan sejarah demam tifoid dan vaksinasi. Peserta memberikan 5 ml darah (3 ml dari anak-anak berusia 3 sampai 5 tahun) dari venapungsi rutin untuk kultur darah. Hanya pasien dengan etiologi yang dikonfirmasi laboratorium dari demam mereka yang dimasukkan dalam analisis.Sampel darah tersebut disentrifugasi, dan serum dibagi menjadi aliquots dan disimpan di -20oC. Untuk meminimalkan degradasi antibodi serum, spesimen segera dibekukan dan tetap beku sampai saat pengujian. Dengan interval yang rutin, petugas dari Institut Pasteur memperoleh isolat dan serum spesimen dari rumah sakit; serum disimpan di -70 C. Semua isolat dikonfirmasi di Institut Pasteur, dan serum dievaluasi kembali dengan menggunakan tes Widal. Serum spesimen dari semua pasien, telah dikonfirmasi laboratorium sedang sakit, yang terkumpul dan dikirim di dalam es setiap beberapa bulan ke Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) di Atlanta, Ga., untuk pengujian lebih lanjut dengan tes komersial. Pasien dengan serotipe Typhi terisolasi dari darah dibandingkan dengan pasien yang didiagnosis laboratorium lain patogen oleh tiga kit komersial untuk cepat diagnosis akut demam tifoid.Analisis laboratorium. (i) Kultur darah. Cai Lay Hospital, 5 ml darah pasien ditambahkan ke medium kultur darah (biphasic tryptic kedelai agar-agar dan pusat jantung yang disuntik kaldu dengan SPS [0.6 mg/ml]) yang disediakan oleh Institut Pasteur. Kultur darah dalam botol kemudian diinkubasi di 37 C selama 24 jam sebelum dimiringkan sehingga cairan mengalir di atas media padat. Kaldu dikultur pada agar darah setelah 1, 2, 3, dan 7 hari, dan media padat yang dilakukan subkultur sewaktu-waktu akan terlihat ada sebuah koloni pada kemiringan tersebut. Mengisolasi dengan pewarnaan Gram dan diidentifikasi dengan metode biokimia standar. Uji serotipe dilakukan dengan menggunakan aglutinasi terhadap Salmonella O, H, dan Vi antisera. Jika tidak ada pertumbuhan setelah 10 hari, kultur dianggap negatif. Pada Rumah Sakit untuk Penyakit-Penyakit Tropis menggunakan sistem BACTEC dan mengamati hasil setelah 5 hari. Jika ada pertumbuhan, koloni dikultur pada agar-agar darah dan diidentifikasi seperti dijelaskan di atas.(ii) Konfirmasi dan kerentanan antimikroba pengujian isolat di Institut Pasteur. Hasil identifikasi isolat yang diduga serotipe Typhi, dikonfirmasi di Institut Pasteur dengan standar tes biokimia dan Salmonella serotipe. Uji kerentanan antimikroba dilakukan dengan menggunakan metode difusi cakram Kirby-Bauer. Agen antimikroba (zona ukuran untuk perlawanan) yang digunakan: ampicillin (17 mm), Tetrasiklin (19 mm), kloramfenikol (18 mm), ceftriaxone (21 mm), siprofloksasin (21 mm), ofloxacin (16 mm), norfloxacin (17 mm), nalidixic asam (19 mm), dan gentamisin (15 mm).(iii) Konfirmasi laboratorium dari patogen lain. Konfirmasi patogen lain dilakukan sebagai berikut: hapusan darah untuk malaria, Basil Tahan Asam (BTA) hapusan sputum untuk kultur tuberkulosis, darah atau urine untuk bakteri patogen lain, atau serum Antibodi M (IgM) dideteksi dengan antibodi-capture enzim immunosorbent assay (MAC EIA) untuk demam dengue. BTA smear dan kultur darah dan urin dilakukan di rumah sakit, Serum dikirim dari rumah sakit Cai Lay ke Pusat Obat Pencegahan (Center for Preventive Medicine) di Provinsi Tien Giang untuk pengujian demam dengue dengan menggunakan sebuah kit MAC EIA yang dihasilkan oleh Institut Pasteur (divalidasi oleh perbandingan untuk Omega, UK, kit komersial). Rumah sakit untuk Penyakit-Penyakit Tropis tidak menguji atau merujuk spesimen untuk serologi demam dengue.(iv) Tes widal. Pengujian widal dilakukan dengan menggunakan alat tes aglutinasi kualitatif Sanofi (Bio-Rad) dengan dua metode yang berbeda. Dalam metode kedua, serum diencerkan secara berurutan, mulai dari 1/10, dalam cairan garam fisiologis dan kemudian 1/10 diencerkan lebih lanjut, kemudian ditamabahkan suspense serotipe Typhi O dan H antigen, secara terpisah. Rumah sakit Cai Lay menggunakan teknik sentrifugasi cepat di mana tabung disentrifugasi pada rpm 3.000 selama 5 menit. Meresuspensikan endapan dengan menekan bagian bawah tabung; Jika terlihat aglutinasi, hasil dianggap positif. Rumah sakit untuk Penyakit-Penyakit Tropis dan Pasteur Institute menggunakan teknik klasik dengan inkubasi di mana tabung diinkubasi dalam penangas air 37C selama 2 jam untuk suspensi H dan pada suhu kamar selama semalam untuk suspensi O. Jika terlihat aglutinasi , hasil dianggap positif.(v) Rapid test. Serum dievaluasi dengan menggunakan tiga komersial rapid diagnostic kit, yaitu : Multi-Test Dipstick (PANBIO INDX, Inc, Baltimore, Md.), TUBEX (IDL biotek, Sollentuna, Swedia) dan TyphiDot (Malaysia Biodiagnostic Research SDN BHD, Singapura, Malaysia). Secara singkat, Multi-Test Dipstick menguji untuk lima patogen, termasuk Salmonella serotipe Typhi. Tes ini berformat dipstick yang mendeteksi anti-O, anti-H, anti-Vi, IgM, atau antibodi IgG dalam serum pasien, plasma, atau darah heparin. Peneliti hanya mengevaluasi kit IgG. TyphiDot adalah DOT enzim immunoassay yang dapat mendeteksi antibodi IgM atau IgG terhadap antigen khusus pada protein membran luar serotipe Typhi. Untuk spesimen yang tak tentu (IgM negatif dan positif IgG), tes konfirmasi, TyphiDot-M disarankan oleh produsen. Karena ada masalah dengan produksi TyphiDot-M, maka hanya TyphiDot yang digunakan dalam evaluasi ini. Ini pertama kalinya dua tes, yang multi-test dipsticks dan typhidot, menguji secara kualitatif. Tes ketiga adalah Tubex, tes semiquantitative yang menggunakan partikel polistirena aglutinasi untuk mendeteksi IgM antibodi terhadap O9 antigen. Spesimen diperiksa sesuai dengan prosedur yang tercantum pada paket sisipan (kit insert). Multi-DipstickUji serologis dengan pemeriksaan dipstik dikembangkan di Belanda dimana dapat mendeteksi antibodi IgM spesifik terhadap antigen LPS S. typhi dengan menggunakan membran nitroselulosa yang mengandung antigen S. typhi sebagai pita pendeteksi dan antibodi IgM anti-human immobilized sebagai reagen kontrol. Pemeriksaan ini menggunakan komponen yang sudah distabilkan, tidak memerlukan alat yang spesifik dan dapat digunakan di tempat yang tidak mempunyai fasilitas laboratorium yang lengkap.

TUBEX TESTUBEX merupakan alat diagnostik demam tifoid yang diperoduksi oleh IDL Biotech,Sollentuna, Sweden. Tes ini sangat cepat 5-10min, simpel, dan akurat. Tes TUBEX ini menggunakan sistem pemeriksaan yang unik dimana tes ini mendeteksi serum antibody immunoglobulin M (Ig M) terhadap antigen O9 (LPS) yang sangat spesifik terhadap bakterisalmonella typhi. Pada orang yang sehat normalnya tidak memiliki Ig M anti-O9 LPS ( Lim,et al., 1998; Tam,et al., 2008).Metode dari tes TUBEX ini adalah mendeteksi antibody melalui kemampuannya untuk memblok ikatan antara reagent monoclonal anti-O9 s.typhi (antibody-coated indicator particle) dengan reagent antigen O9 s.typhi (antigen-coated magnetic particle) sehingga terjadi pengendapan dan pada akhirnya tidak terjadi perubahan warna (Tam,et al., 2008; IDL Botech, 2005).Protokol kerja dari tes TUBEX adalah sebagai berikut :1. Masukkan 45l antigen-coated magnetic particle (Brown reagent) pada reactioncontainer yang disediakan (satu set yang terdiri dari enam tabung berbentuk V)2. Masukan 45l serum sampel (serum harus jernih), lalu campurkan keduanya denganmenggunakan pipette tip3. Inkubasi dalam 2 menit 4. Tambahkan 90l antibody-coated indicator particle (Blue reagent)5. Tutup tempat reaksi tersebut dengan menggunakan strip, lalu ubah posisi tabung darivertikal menjadi horisontal dengan sudut 90. Setelah itu goyang-goyangkan tabung kedepan dan kebelakang selama 2 menit. Perlakuan ini bertujuan utuk memperluas bidang reaksi.6. Pada akhir proses reaksi ini tabung berbentuk V ini diletakkan diatas magnet stand, lalu diamkan selama 5 menit untuk membiarkan terjadi proses pemisahan (pengendapan). Pembacaan skor hasil dari reaksi ini dilakukan dengan cara mencocokkan warna yang terbentuk pada akhir reaksi dengan skor yang tertera pada color scale (IDL Botech, 2005).

Gambar 1. Sekema dari protokol kerja tes TUBEX (IDL Biotech, 2005) dan Sekema dari protokol kerja tes TUBEX(IDL Biotech 2005)

Hasil tes TUBEX akan bernilai positive (pasien terindikasi menderita penyakitdemam tifoid) apabila tidak terjadi perubahan warna (tetap berwarna biru). Hal inimenunjukan terdapatnya anti-s typhi O9 antibody yang mampu menghambat ikatan antara antigen-coated magnetic particle dengan blue latex antibody-coated indicator particle. Sehingga pada akhir reaksi blue latex particle tidak ikut tersedimentasi pada dasar tabung, sehingga warna tabung tetap berwarna biru (Lim,et al., 1998).Tes TUBEX merupakan tes yang subjektif dan semiquantitative dengan cara membandingkan warna yang terbentuk pada reaksi dengan TUBEX color scale yang tersedia. Range dari color scale adalah dari nilai 0 (warna paling merah) hingga nilai 10 (warna paling biru) (Lim,et al., 1998).Adapun cara membaca tes TUBEX adalah sebagai berikut menurut IDL Biotech 2008:1. Nilai 5 menunjukan nilai positif (indikasi kuat terjadi demam tifoid) Nilai TUBEX yang menunjukan nilai positive ditambah dengan symptom dan signyang sesuai dengan gejala demam tifoid, merupakan indikasi yang sangat kuat terjadinyademam tifoid. TyphiDotThe TYPHIDOT Rapid IgG / IgM uji imunokromatografi adalah fase padat inderect. Antibodi dan reagen S untuk menangkap anti-S. typhi IgM dan IgG yang bergerak ke selulosa nitrat membrane sebagai uji garis. Ketika sampel uji ditambahkan ke pad sampel, sampel bermigrasi ke atas bersama dengan pewarna konjugasi S. typhiantigens. Jika antibodi spesifik terdapat dalam sampel uji (serum atau plasma), membentuk sebuah ikatan antigen antibodi-kompleks dengan antigen terkonjugasi. Kompleks antibodi-antigen kemudian ditangkap di zona jendela tes oleh antibodi immobil dan reagen, memberikan pita berwarna merah muda keunguan-setelah buffer mencuci kelebihan konjugat.Langkah kerja penggunaan TyphiDOT :1. Bawa uji kaset dan reagen penyangga (buffer) pada suhu kamar (jika terdapat endapan pada reagen penyangga (buffer), kocok botol dan jika memungkinkan lakukan untuk pemanasan lebih lanjut).2. Buka kantong dengan memotong sisi disegel kantong3. Label perangkat tes dengan nama sampel.4. Lanjutkan dengan prosedur uji seperti yang digambarkanSampel Serum / Plasma Tambahkan serum 30l pada sumuran/ pad. Pastikan bahwa tidak ada gelembung udara. Setelah 15 detik tambahkan 1 tetes buffer. Sampel akan mulai bergerak naik. Baca hasil dalam waktu 15 menit.Sampel darah lengkapTambahkan 40l darah pada sumuran/ pad. Pastikan bahwa tidak ada udara gelembung. Tambahkan 1 tetes buffer setelah 15 detik. Sampel akan mulai bergerak naik. Baca hasil dalam waktu 15 menit.[Catatan: Jika sampel berhenti meresap naik sementara, tambahkan setetes reagen penyangga]Gambar 2. TyphiDot Rapid(kit insert Rezon DiagnosticsInternational Sdn. Bhd., 2011)

Gambar 3. Interpretasi hasil (kit insert Rezon Diagnostics International Sdn. Bhd., 2011)

Tinjauan Etis. Protokol penelitian telah disetujui oleh lembaga peninjau dari CDC dan Institut Nasional Ilmu Kesehatan dan Epidemiologi (National Institute of Hygiene and Epidemiology), Hanoi, Vietnam.Analisis statistik. Analisis dilakukan menggunakan SPSS versi 11.0.1 (SPSS, Inc, Chicago, Illinois). Median dibandingkan dengan menggunakan tes rata-rata untuk data nonparametric yang dihitung dengan Statistik Chi-kuadrat. Untuk setiap assay, peneliti menghitung sensitivitas, spesifisitas dan nilai-nilai prediktif positif dan negatif. Fleiss kuadrat 95% keyakinan berkala yang dihitung dengan menggunakan Epi Info 6 (CDC, Atlanta, GA). Usia pasien dihitung dengan menggunakan periode pertengahan tanggal lahir dan tanggal wawancara.

HASILTerdaftar 59 kasus serotipe Typhi dan 20 kontrol dikonfirmasi laboratorium penyakit demam lainnya. Diagnosa kontrol sebagai berikut: 7 subjek dengan demam berdarah, 4 subjek dengan Escherichia coli kultur dari darah, 1 subjek dengan E. coli kultur dari urin, 2 subjek dengan malaria (Plasmodium falciparum), 2 subjek dengan tuberkulosis, 2 subjek dengan Klebsiella pneumoniae kultur dari darah, dan 2 subjek dengan S. enterica serotipe Paratyphi A dari kultur darah.Karakteristik demografis dari pasien serotipe Typhi dan kontrol tercantum dalam tabel 1. Di rumah sakit untuk Penyakit-Penyakit Tropis ada waktu sedikit lebih lama, tetapi tidak signifikan, antara onset demam dan jumlah yang terdaftar dibandingkan di rumah sakit Cai Lay (rata-rata jumlah hari, 11 versus 8 [P=0,07]). Dua puluh lima pasien meminum antibiotik setelah onset demam (10 dari 15 kasus banding 6 dari 10 kontrol), namun, 74 dari 75 (99%) melaporkan meminum beberapa obat pada minggu yang sama. Kebanyakan orang (54 dari 79 [68%]) tidak tahu jika mereka meminum obat antibiotik atau tidak. Tanggal terjadinya demam pada pasien dengan serotipe Typhi berkisar dari Januari 2001 sampai Maret 2002, memuncak pada April-Oktober (Fig. 1). Tak satu pun dari para peserta melaporkan vaksinasi untuk demam tifoid, satu pasien dan dua kontrol dilaporkan memiliki sejarah demam tifoid.

Perbandingan dari tiga tes di disajikan dalam tabel 2. Sebuah pendingin diperlukan untuk penyimpanan semua kit tetapi sangat sedikit peralatan tambahan yang diperlukan. Metode Multi-Test Dipstick memerlukan water bath, dan TyphiDot memerlukan pipet yang telah dikalibrasi. Sekitar $ 10 per tes, Multi-Tes Dipstick adalah yang paling mahal, diikuti oleh TUBEX di sekitar $4 per tes dan TyphiDot di sekitar $1 per tes.

Sensitivitas, spesifisitas dan nilai-nilai prediksi yang ditampilkan dalam tabel 3. Meskipun kepekaan dari Multi-Test Dipstick cukup tinggi (89%), namun spesifisitasnya rendah (50%). TyphiDot dan TUBEX memiliki sensitivitas tinggi (79 dan 78%, masing-masing) dan spesifisitas (89 dan 94%, masing-masing). Tes Widal adalah tes paling sensitif dari assay, dan variasi hasil berdasarkan tempat pelaksaan (64% sensitif dan 76% di rumah sakit dan 61% sensitif dan 100% di Institut Pasteur).

Peneliti memeriksa sensitivitas dari alat tes menurut minggu setelah demam awal ( gambar 2 ). Ini bukanlah tes yang dilakukan pada spesimen dari pasien yang sama pada Minggu 1, 2, dan 3 tetapi hasil gabungan satu sampel dikumpulkan pada satu waktu titik dari setiap pasien. Sensitivitas dari semua tes tertinggi adalah serum spesimen yang diperoleh selama minggu kedua penyakit. Angka-angka itu terlalu kecil untuk melakukan evaluasi spesifisitas alat tes pada minggu setelah demam awal (data tidak ditampilkan).

Tidak ada perbedaan yang terlihat antara 10 kontrol dengan hasil positif palsu pada salah satu tes tiga komersial dan 9 kontrol lain, meskipun angka-angka itu kecil. Kontrol dengan hasil positif palsu usianya sedikit lebih muda (rata rata usia, 31 banding 37 tahun [P 0.6]) dan cenderung pada perempuan (50% banding 55%, P 1.0); perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik. Sembilan dari sepuluh kontrol yang positif pada Multi-Test Dipstick, dan empat di antaranya punya demam berdarah. Satu control dengan hasil positif palsu dilaporkan memiliki sejarah demam tifoid.Kerentanan antibiotik. Sebanyak 58 dari 59 serotipe Typhi isolat yang tersedia untuk pengujian. Dari 58 isolat yang diujikan 14 (24%) adalah pansensitive. 44 sisa isolat tersebut yang tahan terhadap asam nalidixic; 33 juga tahan terhadap kloramfenikol dan tetrasiklin, dan 29 ini juga tahan terhadap ampicillin. Hanya dua isolat yang juga tahan terhadap cefotaxime, salah satunya adalah juga tahan terhadap norfloxacin. Antara 57 kasus dengan hasil serologi, tidak ada perbedaan signifikan secara statistik dalam hasil uji tipus oleh sensitivitas seperti yang didefinisikan oleh pansensitivity atau perlawanan untuk setidaknya satu agen antimikroba.

DISKUSIPeneliti mengevaluasi tiga kit komersial diagnostik rapid untuk serotipe Typhi dengan serum yang merupakan pasien dengan demam akut selama >4hari di dua rumah sakit di Vietnam. Secara keseluruhan, TyphiDot dan Tubex, yang keduanya mendeteksi Antibodi IgM, menunjukkan hasil paling akurat. Namun, kinerja dari uji TyphiDot sudah tidak optimal karena kita tidak mampu memeriksa 15 spesimen tak tentu (tujuh sampel dan delapan kontrol) pada uji TyphiDot-M untuk konfirmasi. Hanya Multi-Test Dipstick yang mendeteksi antibodi IgG yang dievaluasi dalam penelitian ini, memiliki spesifisitas yang rendah. Sedangkan, Multi-Test Dipstick untuk mendeteksi IgM tidak dievaluasi. Tes Widal memiliki sensitivitas rendah dan sangat tergantung pada kemampuan operator. Jika tiga tes lain (multi-test dipstick, tubex, dan tiphyDOT) dilakukan hanya pada satu laboratorium, kita tidak bisa menilai variabilitas operator mereka.Rumah sakit yang berpartisipasi dalam evaluasi ini cukup berbeda-beda dan memiliki potensi untuk mengikutkan pasien di berbagai tahap penyakit. Cai Lay merupakan rumah sakit kecil, rumah sakit pedesaan dengan kemampuan laboratorium yang minimal, sedangkan Rumah Sakit Penyakit Tropis (Tropical Diseases) adalah rumah sakit besar, rumah sakit rujukan di perkotaan dengan kemampuan laboratorium yang baik. Meskipun demikian, ada beberapa perbedaan dalam karakter pasien-pasien yang terdaftar. Pasien di Rumah Sakit untuk Penyakit Tropis sedikit lebih tua, lebih banyak pasien perempuan, dan rata-rata pasien datang 2 hari setelah mereka sakit.Dalam evaluasi ini, sensitivitas TyphiDot tinggi pada awal minggu pertama sakit. Dimungkinkan karena TyphiDot mengandalkan lebih banyak pada hasil IgM yang terjadi pada awal perjalanan penyakit, sedangkan IgG naik kemudian, namun, peneliti tidak melihat efek ini pada uji Tubex, yang juga mendeteksi antibodi IgM. Pada uji Widal, aglutinin O dan H (antibodi O dan H) biasanya muncul sekitar hari ke-8 dan 10 sampai 12 hari. Multi-Test Dipstick adalah tes yang paling mahal, mungkin karena dipstick ini mengukur antibodi terhadap lima patogen yang berbeda. Meskipun ketiga tes relatif mudah digunakan, Tubex adalah yang paling sederhana. Keterbatasan dari Tubex tes, yang menggunakan reaksi kolorimetrik, adalah potensi terjadinya kesulitan dalam menafsirkan hasil pada sampel yang hemolisis. Kekhawatiran lain Tubex tes adalah hasil yang positif palsu pada orang yang baru terinfeksi S.entericaserotipe Enteritidis dan mengakibatkan pengobatan antibiotik yang tidak sesuai (13). Idealnya, tes Widal harus dikerjakan pada fase akut dan fase sembuh untuk mendeteksi peningkatan titer aglutinasi (antibodi). Namun, untuk menginformasikan keputusan pengobatan sebelum sampel fase penyembuhan diperoleh, umumnya satu sampel serum fase akut yang akan diperiksa. Hasil dari satu sampel sulit untuk menafsirkan karena tingginya tingkat variasi pada sirkulasi antibodi terhadap serotipe Typhi atau Salmonella serotipe lainya yang dapat menghasilkan hasil positif palsu. Di Vietnam, daerah yang endemis tinggi, tes Widal tunggal dapat menyebabkan banyak hasil positif palsu dan negatif palsu (17). Variabilitas pemeriksa juga berkontribusi terhadap hasil yang dapat dipercaya, sebagaimana dibuktikan dalam penelitian ini.Masing-masing dari ketiga kit komersial yang sebelumnya telah dievaluasi namun, untuk kita ketahui, ini adalah waktu yang pertama kalinya mereka (3 alat rapid tes) semua dikerjakan bersama-sama dalam evaluasi yang sama. Baru-baru ini evaluasi multi-Test Dipstick di Singapura, variasi sensitivitas sangat tergantung pada definisi kasus (5). Jika dikerjakan secara klinis dan kultur darah yang positif angka kejadiannya 51%, sedangkan pada kultur darah saja yang positif angka kejadiannya 78%. Spesifisitas antara pasien kontrol yang memiliki klinis diagnosis tifus tetapi hasil biakan negatif, memiliki diagnosa laboratorium lainnya, atau demam yang tidak diketahui penyebabnya adalah 81%. TyphiDot telah dievaluasi di Pakistan dan Singapura dengan menggunakan berbagai definisi kasus (2, 5). Sensitivitas berkisar 59-93% untuk TyphiDot dan 73-84% dengan penambahan TyphiDot-M. Spesifisitas secara konsisten lebih tinggi ketika TyphiDot-M digunakan, 89% dibandingkan dengan 77% atau lebih rendah dengan hanya Typhi-Dot. Evaluasi dari TyphiDot di India adalah 100% sensitif dan 80% spesifik dibandingkan dengan kultur darah "golden standart" (8). Dalam evaluasi awal, Tubex menunjukkan sensitivitas 100% dan spesifisitas (10). Namun, hal ini sebelum kit tersedia secara komersial. Di Vietnam, 87% sensitif antara kultur darah positif pasien dan 76% sensitif antara pasien rawat inap dengan demam (7).Salah satu keterbatasan dalam evaluasi sebelumnya dan saat ini bahwa kejadian penyakit pada kultur darah-konfirmasi digunakan sebagai golden standart. Karena kultur darah kurang sensitif dibandingkan kultur sumsum tulang untuk mendiagnosis demam tifoid (4), hasilnya harus ditafsirkan dengan hati-hati. Ada kemungkinan bahwa diagnostik rapid tes lebih sensitif dibandingkan kultur darah. Jika demikian, hasil tes yang tampaknya positif palsu dibandingkan pada kultur darah mungkin sebenarnya positif benar. Hipotesis ini membutuhkan evaluasi yang lebih lanjut. Atau, positif palsu pada tes mungkin merupakan hasil dari infeksi masa lalu dengan serotipe Typhi atau nontyphoidal lain Salmonella serotipe yang membagi antigen umum. Para peneliti terus mencari rapid tes yang ideal untuk mendiagnosis demam tifoid akut. Beberapa tes urin telah dikembangkan (1, 3, 12, 18), meskipun tidak terbukti optimal. Di lapangan, ada keuntungan pasti untuk mengumpulkan urin daripada darah, pengumpulan urin sederhana, lebih tidak invasif dibandingkan venapuncture, dan lebih sedikit membutuhkan pelatihan dan peralatan. Selain itu, beberapa antigen dapat diekskresikan dalam konsentrasi yang lebih tinggi dalam urin. Dengan adanya genom terbaru dari seluruh serotipe Typhi, sekarang dimungkinkan untuk mengidentifikasi antigen lainnya, seperti antigen asfimbrial, yang mungkin menghasilkan respon antibodi spesifik untuk serotipe Typhi (19). Teknik molekuler yang lebih canggih untuk diagnosis, seperti PCR, juga sedang diexplorasi. Namun, penggunaannya dalam mengembangkan negara kemungkinan besar akan terbatas.

UCAPAN TERIMA KASIHKami berterima kasih Tran Thi My Trinh dan Bui Thu Hien o dari Pasteur Institute di Kota Ho Chi Minh untuk bantuan mereka pada pengujian laboratorium.

REFERENCES

1. Barrett, T. J., J. D. Snyder, P. A. Blake, and J. C. Feeley.1982. Enzyme-linked immunosorbent assay for detection of Salmonella typhiVi antigen inurine from typhoid patients. J. Clin. Microbiol.15:235237.2. Bhutta, Z. A., and N. Mansurali.1999. Rapid serologic diagnosis of pediatrictyphoid fever in an endemic area: a prospective comparative evaluation oftwo dot-enzyme immunoassays and the Widal test. Am. J. Trop. Med. Hyg.61:654657.3. Fadeel, M. A., J. A. Crump, F. J. Mahoney, I. A. Nakhla, A. M. Mansour, B. Reyad, D. E. Melegi, Y. Sultan, E. D. Mintz, and W. F. Bibb.2004. Rapiddiagnosis of typhoid fever by enzyme-linked immunosorbent assay detectionofSalmonella serotipe Typhi antigens in urine. Am. J. Trop. Med. Hyg.70:323328.4. Gilman, R. H., M. Terminel, M. M. Levine, P. Hernandez-Mendoza, andR. B. Hornick.1975. Relative efficacy of blood, urine, rectal swab, bone-marrow, and rose-spot cultures for recovery ofSalmonella typhiin typhoidfever. Lancet i:12111213.5. Gopalakrishnan, V., W. Y. Sekhar, E. H. Soo, and S. Devi.2002. Typhoidfever in Kuala Lumpur and a comparative evaluation of two commercialdiagnostic kits for detection of antibodies toSalmonella typhi.SingaporeMed. J.43:354358.6. Hoa, N. T., T. S. Diep, J. Wain, C. M. Parry, T. T. Hien, M. D. Smith, A. L.Walsh, and N. J. White.1998. Community-acquired septicaemia in southernViet Nam: the importance of multidrug-resistantSalmonella typhi.Trans. R.Soc. Trop. Med. Hyg.92:503508.7. House, D., J. Wain, V. A. Ho, T. S. Diep, N. T. Chinh, P. V. Bay, H. Vinh, M. Duc, C. M. Parry, G. Dougan, N. J. White, T. T. Hien, and J. J. Farrar.2001.Serology of typhoid fever in an area of endemicity and its relevance todiagnosis. J. Clin. Microbiol.39:10021007.8. IDL Botech, 2005. A review article of Rapid Detection of Typhoid fever9. Jesudason, M., E. Esther, and E. Mathai.2002. Typhidot test to detect IgGand IgM antibodies in typhoid fever. Indian J. Med. Res.116:7072.10. Levine, M. M., and W. A. Orenstein.1999. Typhoid fever vaccines, p. 781814.InS. A. Plotkin (ed.), Vaccines, 3rd ed. W. B. Saunders Co., Philadel-phia, Pa.11. Lim, Pak-Leong, et al. 1998. One-Step 2-Minute Test to Detect Typhoid-SpesificAntibodies Based on Particle Separation in Tube. Journal of Clinical Microbiology.1998: 2271-2278 12. Lim, P. L., F. C. Tam, Y. M. Cheong, and M. Jegathesan.1998. One-step2-minute test to detect typhoid-specific antibodies based on particle separa-tion in tubes. J. Clin. Microbiol. 36:22712278.13. Lin, F. Y., A. H. Vo, V. B. Phan, T. T. Nguyen, D. Bryla, C. T. Tran, B. K. Ha, D. T. Dang, and J. B. Robbins.2000. The epidemiology of typhoid fever inthe Dong Thap Province, Mekong Delta region of Vietnam. Am. J. Trop.Med. Hyg.62:644648.14. Nguyen, N. Q., P. Tapchaisri, M. Chongsa-nguan, V. V. Cao, T. T. Doan, Y. Sakolvaree, P. Srimanote, and W. Chaicumpa.1997. Diagnosis of entericfever caused bySalmonellaspp. in Vietnam by a monoclonal antibody-baseddot blot ELISA. Asian Pac. J. Allergy Immunol.15:205212.15. Oracz, G., W. Feleszko, D. Golicka, J. Maksymiuk, A. Klonowska, and H.Szajewska.2003. Rapid diagnosis of acute Salmonella gastrointestinal infec-tion. Clin. Infect. Dis. 36:112115.16. Pang, T., M. M. Levine, B. Ivanoff, J. Wain, and B. B. Finlay.1998. Typhoid feverimportant issues still remain. Trends in Microbiology 6:131133.17. Parry, C., J. Wain, N. T. Chinh, H. Vinh, and J. J. Farrar.1998. Quinolone-resistantSalmonella typhiin Vietnam. Lancet 351:1289.18. Parry, C. M., T. T. Hien, G. Dougan, N. J. White, and J. J. Farrar.2002.Typhoid fever. N. Engl. J. Med.347:17701782.19. Parry, C. M., N. T. Hoa, T. S. Diep, J. Wain, N. T. Chinh, H. Vinh, T. T.Hien, N. J. White, and J. J. Farrar.1999. Value of a single-tube Widaltest in diagnosis of typhoid fever in Vietnam. J. Clin. Microbiol.37:28822886.20. Rockhill, R. C., L. W. Rumans, M. Lesmana, and D. T. Dennis.1980.Detection ofSalmonella typhiD, Vi, and d antigens, by slide coaggluti-nation, in urine from patients with typhoid fever. J. Clin. Microbiol.11:213216.21. Tam, Frankie, et al. 2008. Modification of the TUBEX Typhoid Test to Detect AntibodiesDirectly from Haemolytic Serum and Whole Blood.Journal of ClinicalMicrobiology.2008:57:1349-135322. Wain, J., D. House, J. Parkhill, C. Parry, and G. Dougan.2002. Unlockingthe genome of the human typhoid bacillus. Lancet Infect. Dis. 2:163170.23. Widal, F.1896. Serodiagnostique de lafievre typhoide. Semaine Med.16:259