Lây huyêt khôi qua đương đông mach

trong điêu tri tăc mach nao câp

Ts. Vu Đăng LưuKhoa Chân đoan hinh anh BV Bach Mai

Bô môn Chân đoan hinh anh Trương ĐHY Ha nôi

THIẾU MÁU NÃO CẤP

Sinh lý bệnh:

- Trung tâm: Tế bào không hồi phục

Tiến triển thành ổ nhồi máu

- Chu vi ổ:

+ Các tế bào có thể sống vài giờ nếu thiếu máu

+ Khả năng

Hồi phục: nếu được tưới máu lại

Nhồi máu: nếu kéo dài

Can thiệp điêu tri câp cưu vung nay

CBF <10ml/100mg/min

CBF < 30%

CBV <2,7ml/1000mg

CBV <40%

5

8%

0,57

18%

CBF CBVTTP

CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP

Bn nam, 36T, đột qui giờ thư 4

CLVT

9 tháng sau

ASPECT

8-10: Nhồi mau nho

6-7: Trung binh

0-5: Rộng

(Alberta Stroke Program Early CT score)

CTA XÁC ĐINH ĐÔNG MACH TĂC

CTA MULTIPHASE

Vùng tranh tốt- tranh sáng (Penumbra) rộng.Tắc đm cảnh trong và não giữa T

Chụp CHT chẩn

đoan nhồi mau não

0.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

MCA MCA-ICA T ICA BA

27.00%

78.00% 75.00%87.00%

Tử Vong

Tử Vong

TỈ LỆ TỬ VONG KHI TẮC MẠCH LỚN

Tắc ĐM lớn: tiên lượng hồi phục lâm sàng kém

Nghiên cưu các phương pháp điêu tri nhóm đối tượng này

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NÃO CẤP DO TẮC

MẠCH

1. Điêu tri nội khoa dùng thuốc tiêu sợi huyết

2. Điêu tri can thiệp nội mạch

Dùng thuốc tiêu sợi huyết TM

- NINDS 1995

- ECASS III 1999

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NÃO CẤP DO

TẮC MẠCH

Giúp được 30% trường hợp có hồi phục lâm sàng tốt nếuđến <3 tiếng

Điêu tri càng sớm thì càng tôt !

Sớm nhưng không an toàn hơn !

Hạn chế của điêu tri tiêu sợi huyết

đường tĩnh mạch!

1) Hiệu quả chỉ trong 4.5 h đầu sau khi có triệu chứng!

2) Hiệu quả đạt tái thông

• Chỉ 25% khi tắc đoạn M1

• Dưới 20% trường hợp đoạn tận ĐM cảnh « T »

• Dưới 15% đoạn ĐM cảnh trong vùng cổ

3) Chỉ có 5% tổng số Bn đột quỵ thiếu máu não được lựachọn IV

Can thiệp nội mạch

• Hóa học: Dùng thuốc tiêu sợi huyết

• Cơ học: Dùng dụng cụ lây huyết khối

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ NÃO CẤP DO

TẮC MẠCH

Bn nam 81T, đột quỵ giờ thứ 4.5, NISHH 18

Sau bơm 10mg rtPA

Kết hợp điêu tri tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch và động

mạch có hiệu quả hơn là dùng đường tĩnh mạch đơn thuần!

Chỉ định lấy huyết khối

• Tắc động mạch lớn: cảnh trong, não giữa, đốt sống thân nên

• Thời điểm can thiệp sau đột quỵ

- ≤ 6-8 tiếng

- ≤ 12-24 tiếng đối với hệ đốt sống thân nên

• NIHSS 6-25

• Có vùng tranh tối- tranh sáng, ASPECT ≥ 6, tuần hoan bang

hê tư mưc trung binh

Hệ thống

Merci

Hệ thốngkhoan và hútPenumbra

Pump-Canister

TubingSterile

Aspiration

Tubing

RHV to

Reperfusion

Catheter on/off switch

Solitaire

Hut với ống thông to

n TuổiTB

NISHH

Time Tổng thờigian can

thiệp

Tái thông mRS≤ 2 TV 3th

Merci 357 63-68 18 4.3h 120’ 59,1% (211/357)

31,5% 37,8%

Penumbra 455 58-66 18 4.5h 64,6’(44-85)

86,6% (394/455)

36,6% 20,7%

Stent 113 62-68 19 4.2h 54,7’ (47-62)

92,9% (105/113)

46,9% 12,3%

Stent Solitaire FR (EV3)

• Trước tiên: Tạo luồng thông tạm thời

• Sau đó: Lấy huyết khối

Nam 53T, liệt ½ người P, thât ngôn, vào viện 4h:, NIHSS 25 đ,

Vùng tranh tốt- tranh sáng rộng, tắc cảnh trong-não giữa T

Sau mở và kéo Solitaire 2 lần, TICI III

Trước can thiệp

Mở kéo Solitaire

Huyết khối được lấy ra

Can thiệp trong 60’

• BN đi lại bình thường sau 1

ngày can thiệp

MRI sau 4 tiếng can thiệp

– CT scanner 5 ngày sau: máu tụ nhỏ

10mm. Không triệu chưng

Vùng nhồi máu không đổi.

• Sau 4 tháng

- MRI sau 4 tháng

- Hồi phục hoàn toàn khi ra viện: mRS 0

Sau can thiệp

Stent Solitaire FR (EV3)

• Ưu điểm:

– Tai lập mở thông nhanh

lòng mạch +++

– Tăng diện tiếp xuc huyết

khối với rtPA

– Hầu như luôn hiệu quả

– Dễ sử dụng

• Nhược điểm

• Nguy cơ làm vụn cục huyết

khối và di chuyển

5MAX™

Enabled ADAPT Technique

• Improved tracking allowed easy re-access

• Increased aspiration power enabled better hold on clot

ADAPT technique (2013) – MAX/ ACE

Now on: even larger lumen and

even better deliverability

29

ACE 60 & ACE 64

30

• 6 centers

MUSC, Swedish Medical, SUNY Stony Brook, Vanderbilt, Erlanger, Buffalo

ADAPT

- Sheath: NeuronMAX088

- Velocity + 0.016" wire used to deliver ACE or ACE64

- 3 aspiration attempts with MAX pump beforeusing

stent retriever/Solumbra

Solumbra

- Use of stent retriever with aspiration

Can thiệp nội mạch dùng dụng cụ stent

lấy huyết khối có vẻ tốt

Nhưng!!!

SYNTHESIS, IMS III, MR Rescue

SYNTHESISRandomized 362 pts within 4.5 hours

NIHSS >1: No randomized in artery occlusion

Endovascular Therapy: mean time: 3.75h

165/181 pts

IV rt-PA alone: mean

time 2.75h

181 pts

IA rt-PA

Via standard

microcatheter

MERCI

Retriever

Penumbra

Aspiration

Solitaire

Stent Retriever

66,06%

109/165

5,45 %

9/16510,91%

18/165

3,03 %

5/165

Trevo stent

3,03 %

5/165

-Tỉ lệ dùng Stent thâp trong can thiệp nội mạch!!!

- Không thể dùng dụng cụ lây huyết khối cho bệnh nhân

ko tắc mạch lớn !!!

- Dùng dụng cụ lây huyết khối ko đồng nhât!!!

- BN TIA trong nhóm nghiên cưu!!!

IMS IIIIV rt-PA initiated within 3 hours

NIHSS ≥ 10 (or 8-9 with ICA, M1, BA occlusion

on CTA)

Randomized within 40 min of IV rt-PA start: 656

Adjunctive endovascular Therapy

Start by 5 hours, max duration of 2 hours,

completed by 7 hours: 434 pts

IV rt-PA alone

222 pts

IA rt-PA

Via standard

microcatheter

IA rt-PA

Via EKOS

Ultrasound

catheter

MERCI

Retriever

Penumbra

Aspiration

Solitaire

Stent Retriever

37,8%

164/434

34,3%

149/434

1,2%

5/434

-Tỉ lệ dùng Stent quá thâp trong can thiệp nội mạch!!!

- Dùng dụng cụ lây huyết khối MERCI, Penumbra quá cũ

thời gian lây huyết khối 90’

- Can thiệp nội mạch bổ xung sau giờ thư 5

( IMS II: cư 30’ muộn hơn, thì giảm 10% hồi phục lâm sàng)

-Tỉ lệ dùng rtPA IA quá nhiêu

MR Rescue: MR and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy

Anterior circulation

IV rt-PA initiated within 3 hours

NIHSS 6-29, mRS 0-2, CTA/MRA

18-85 YO

Randomized within 40 min of IV rt-PA start: 656

Adjunctive endovascular Therapy+ IV

rtPA +/-

Start by 8 hours to IAT, completed by 9 hours:

64 pts: ICA 20; M1 61; M2 19

IV rt-PA alone

54 pts: ICA 13;

M1 72; M2 15

Merci+ PenumbraMERCI

Retriever

Penumbra

Aspiration

58%

37/64

22%

14/64

16%

10/64

TICI: 27

Time reperfusion:

• SWIFT- PRIME

• MR CLEAN

• ESCAPE

•EXTEND IA

• REVASCAT

CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHÔI

Qui trinh tại BV Bạch Mai

1) Chọn lưa bệnh nhân:

– NIHSS: 6-25

– Tuổi 18-80

– ASPECTS ≥ 6

– Thời gian: ≤ 6h

2) Tắc động mạch lớn:

- M1-2, ICA, BA

- Tuần hoan bang hê tư mưc trung binh

3) Điêu tri:

– Nếu đến trước 4,5h: IV-rtPA + Lây huyết khối

– Nếu chống chỉ đinh rtPA hoăc sau 4,5h: Lây huyếtkhối

KẾT QUA

• 60 bệnh nhân tư 2012

đến 2015

7 8

18

27

0

5

10

15

20

25

30

2012 2013 2014 2015

Sô ca lây huyêt khôi

• Tuổi TB: 58.95 ± 12.5

• Nam/Nư: 35/25

• Bệnh ly van tim: 32,8%

Rung nhi : 53,7%Năm

N Vi tri tăc đm

Cảnh

trong

Não giữa Thân

nênM1 M2

Chung tôi 60 39 16 1 4

SWIFT 113 22 66 10 2

TREVO 2 178 16 60 16 8

MR RESCUE 118 17 66 17 0

Vi tri đông mach tăc

Tắc ĐM cảnh trong: 65%; não giữa: 26.3%; thân nên:6.7%

KẾT QUA

n NIHSS ASPECT

TG đênCT

Taithông

ChaymauTC

Hôiphuc

TV

Chungtôi

60 17 6.3 190 86,2 11.3 56,89 13,79

MR CLEAN

233 17 9 260 59 7,7 32,6 21

ESCAPE 165 16 9 185 72,4 3,6 53 10,4

SWIFT PRIME

98 17 9 224 88 1,0 60 9,0

EXTEND-IA (per)

35 17 7 210 86 0 71 9,0

REVASCAT/8h

103 17 7 269 66 4,9 43,7 18,4

KẾT QUA

0

20

40

60

80

Tăc Đm canh trong

Tăc Đm nao giưa

Tắc Đm thân nên

44.74

62.5

25

44.7431.25

0

10.526.25

75

Hồi phục tốt Hồi phục kém Tư vong

Liên quan hôi phuc với đông mach tăc

KẾT QUA

52.8

35.8

11.3

Biên chưng chay mau

Không

Chay mau không triệu chưng

Chay mau co triệu chưng

Liên quan biên chưng

KẾT QUA

0

20

40

60

80

100

Tăc ĐM nao giưa

Tăc ĐM canh trong

Tắc ĐM thân nên

27

7587

6.25 10.52

75

Tư nhiên

Can thiệp

TỈ LỆ TỬ VONG

TƯ NHIÊN vs CAN THIỆP

Nư 56T, khởi phat 8h40’ Vao viện phut thư 80.G 14 đ, NIHSS 19 đLiệt nửa người phảiASPECTs ~ 9đrtPA phut thư 105

Bang hê trung binh Tắc cảnh trong não giữa trai

DSA:phut thư 165

keo Solitaire 2 lần, 45’

đạt tai thông hoan toan

24h sau

G 15đ, NIHSS 4 điểm, hồi

phục hoan toan

– Chụp MRI

• Can thiệp lây huyết khối cơ học băng dụng cụ

dạng Stent Solitaire hoăc hut huyết khối trong tắc

động mạch lớn mang lại hiệu quả hồi phục lâm

sang, giảm ti lê tư vong va tan tật

• Cần sư phối hợp liên hoan cac chuyên khoa, lưa

chọn bệnh nhân ‘phu hợp’ giup tăng hiệu quả điêu

tri

KẾT LUÂN

Trân trong cam ơn!