Tc rut (bnh hc)

Tc rut (bnhhc)

Thng Chn 14, 2011 bi Bc s L Hng

Mc tiu:-Phn loi tc rut

-Cc nguyn nhn gy tc rut

-Hu qu v bin chng ti ch v ton thn ca tc rut

-Triu chng lm sng v cn lm sng ca tc rut

-Chn on tc rut

I-NH NGHA- PHN LOI:

-Tc rut l mt trng thi bnh l m trong s lu thng cc cht trong lng rut b b tc. S b tc c th xy ra ti mt hoc nhiu v tr. Gii hn ca tc rut l t mn v cho ti ng hu mn.

-Nu s b tc xy ra khng hon ton, chng ta gi l bn tc rut.

-Tc rut cao xy ra khi v tc nm pha trn cc quai u tin ca hng trng. i vi tc rut thp, nguyn nhn gy tc nm pha di van hi manh trng, hay ni cch khc tc rut thp l tc i trng. -Bnh nhn b tc rut c hc c tn thng thc th gy tc rut. Tc rut c nng l mt trng thi bnh l m trong vn ng ca thnh rut (rut non v rut gi) b c ch. Trn lm sng, thut ng lit rut c dng nhiu hn tc rut c nng.Trong phm vi bi ny, chng ti dng t tc rut ni n tc rut c hc, v lit rut ni n tc rut c nng.

-Nh trn ni, tc rut c th xy ra ti mt hoc nhiu v tr. Nu tc rut xy ra hai v tr, chng ta gi l tc rut quai kn .

-Mt phn loi tc rut c gi tr trong lm sng l tc rut n thun v tc rut do tht nght. Trong tc rut n thun, ch c hin tng b tc lu thng cc cht trong lng rut. Trong tc rut do tht nght, lu thng mch mu nui thnh rut cng b b tc, dn n hoi t rut. Trong phm vi bi ny, chng ti dng t tc rut ni n tc rut ni chung hay tc rut n thun, v nght rut ni n tc rut do tht nght.

-Rut b nght l do mt quai rut (bao gm c mc treo trong c mch mu nui rut) hoc b tht li t bn ngoi (th d thot v nght), hoc b xon quanh trc mc treo ca chnh n (xon rut). Lng rut cng l th d in hnh ca nght rut. Trong lng rut, hai on rut trn di lng vo nhau, on nm bn trong v mc treo ca n s b nght v hoi t.

-Hi chng gi tc i trng l tp hp mt s trng thi bnh l m trong c s c ch vn ng v s phnh to ca i trng. Hi chng gi tc i trng din ra cp tnh v khng r nguyn nhn c gi l hi chng Ovilgie.

II-NGUYN NHN:

Ngy nay, theo s liu ca nhiu tc gi, 5 nguyn nhn ng u gy tc rut l: dy dnh, thot v, lng rut, u bu v xon rut.

1-Tc rut do sang thng t bn ngoi thnh rut:

a-Dy dnh:

-Tc rut do dy dnh l nguyn nhn gy tc rut non thng gp nht . Hu ht cc trng hp dy dnh gy tc rut l dy dnh sau m (80-90%). Dy dnh thng gy tc rut n thun nhng cng c th l nguyn nhn gy nght rut.

b-Thot v:

-Thot v gy tc rut l do rut non (hay rut gi) b nght l thot v.

c-Xon rut:

-Xon rut c th xy ra rut non (xon rut non) hoc rut gi (xon manh trng, xon i trng xch-ma).

d-Cc khi chn p t bn ngoi:

-Rut b tc c th do cc khi u (lnh hoc c tnh), p-xe hoc khi mu t trong xoang bng gy chn p t bn ngoi. Mt s nguyn nhn khc gy tc rut do chn p t bn ngoi him gp hn, th d hi chng mch mu mc treo trng trn, phnh mch, lc ni mc t cung

2-Tc rut do sang thng thnh rut:

-Mt s sang thng khu tr, th d cc khi u lnh hay c tnh hoc khi mu t thnh rut (do chn thng, bnh gim tiu cu, ban xut huyt Henoch-Scholein), c th l nguyn nhn gy tc rut. ngi ln tui, u c tnh i trng l nguyn nhn gy tc i trng thng gp nht.

-Ngoi ra, tc rut cng c th l hu qu ca cc bnh l vim nhim thnh rut c phn ng x ho (lao rut, bnh Crohn), cc tn thng thnh rut gy cht hp (do s dng KCl, thuc khng vim non-steroid; thnh rut b thiu mu do chiu x, bng ho cht kim hoc toan; bnh vim d dy-rut tng bch cu i toan; bnh Hirschsprung), hoc cc tn thng khc ca thnh rut ( bt sn thnh rut bm sinh, vim ti tha i trng)

3-Tc rut do cc nguyn nhn nm trong lng rut:

-Rut b tc c th do cc nguyn nhn nm trong lng rut (tc rut do bt), th d phn su tr em, bi giun tr ln, cc phn cng (si phn) ngi ln tui, thuc cn quang barium ng cc, si mt, b thc n, vt l

-Hi chng quai n l mt hnh thi tc rut trong phn quai n ca ming ni v trng b cht hp (hoc quai n qu di) do nguyn nhn k thut hoc do sang thng ti pht ti ming ni.

III-XUT :1-Tui v gii tnh:

-Tc rut c th xy ra bt c tui no. Tr em v thanh nin mi trng thnh c tn sut tc rut thp. Tn sut tng cao dn tui trung nin v t n mt gi tr bnh nguyn khi bc qua tui 50.

-Mi mt nhm tui c mt s nguyn nhn gy tc rut thng gp. tr s sinh, nguyn nhn gy tc rut thng l cc hnh thi bt sn bm sinh ca ng tiu ho, tc rut do phn su, rut xoay bt ton Tc rut xy ra tr em thng do thot v bn nght, lng rut, cc bin chng ca ti tha Meckel Bnh Hirschsprung c th l nguyn nhn gy tc rut tr s sinh ln tr em (v ngay c ngi trng thnh). ngi trng thnh v tui trung nin tc rut thng do dy dnh, thot v bn nght Ngi c tui trung nin ngoi hai nguyn nhn k trn cn c th gp tc rut do thot v i nght (nht l ph n) v ung th i trc trng. Ngi ln tui c nguyn nhn gy tc rut tng t nh ngi c tui trung nin, ngoi ra cn c th gp vim ti tha i trng, tc rut do si phn

-Thot v bn nght c th xy ra bt c tui no.

-Ni chung, khng c s khc bit v mt gii tnh trong tc rut.

2-Phn b a l:

-S phn b v mt a l c nh hng n nguyn nhn nhn gy tc rut. Cc khc bit v mc sng, thi quen n ung, cc khc bit v gii phu, di truyn cc vng a l khc nhau dn n khc bit v s phn b tn sut ca cc nguyn nhn ny.

3-V tr:

-Khong 70% cc trng hp tc rut xy ra rut non v 30% rut gi.

IV-SINH L BNH:1-Nhng thay i v mt vn ng:

-Ngay sau khi tc rut xy ra, dch v hi li trn ch tc, lm cng thnh rut. Thnh rut b cng kch thch cc th th cng, thng qua cung phn x cholinergic, lm lp c thnh rut tng cng co tht.

-Sau mt thi gian, thnh rut xut hin cc sng co tht ko di khong mt pht, xen k vi cc khong thi gian yn lng ko di 3-5 pht. Cc sng co tht c th xut hin mt im trn thnh rut, cng c th lan truyn t trn xung di.

-Tc rut din tin cng lu th khong thi gian yn lng cng ko di, bin ca cc sng co tht cng gim, v cui cng ton b thnh rut pha trn ch tc b ra, khng cn vn ng.

-Trong tc i trng, cc thay i v mt vn ng xy ra chm hn, do i trng c s thch nghi v th tch.

2-Nhng thay i lng mu n rut:

-Lu lng mu n rut chu nh hng ca cc yu t thn kinh v th dch. Trong tc rut, lu lng mu n rut cn chu nh hng ca p lc trong lng rut.

-Trong tc rut n thun, p lc trong lng rut t c nh hng ng k n tun hon thnh rut, hay ni cch khc thnh rut t c kh nng hoi t.

-Trong nght rut, tun hon tnh mch mc treo rut b cn tr trc tin, gy tng p lc tnh mch, tng p lc mao mch trong thnh rut. Hin tng ny dn n hai hu qu: (1) gim lu lng mu cung cp mu cho thnh rut, e do hoi t rut, (2) p lc tng cao lm v cc tiu tnh mch v mao mch thnh rut, gy nhi mu thnh rut v xut huyt vo trong lng rut.

-Qu trnh hoi t din tin theo hng t lp nim mc n lp c. Khi lp nim mc b hoi t, chc nng nh mt hng ro bo v ca nim mc b ph hu, vi khun v cc c t ca chng t trong lng rut s xm nhp vo thnh rut, vo xoang phc mc, v vo tun hon ton thn.

-Khi thnh rut b hoi t, trong mi trng thiu oxy, vi khun ym kh tng sinh, gy ra mt trng thi hoi t nhim trng k kh c hiu (biu hin trn lm sng l on rut cng cng, tm en v rt hi thi) v mau chng dn n v rut.

-Qu trnh xut huyt vo trong lng rut c th lm cho bnh nhn mt mt lng mu ng k, nu nh quai rut b xon kh di.

3-S dch v hi trong lng rut:

-Trong tc rut, bng nghin cu ng v phng x, ngi ta nhn thy, trong vng 12 gi u tin sau khi tc rut xy ra, c hin tng gim hp thu qua thnh rut. Sau 24 gi, song song vi hin tng gim hp thu c hin tng tng bi tit.

-Dch b mt vo trong lng rut va l dch tiu ho (nu do tng tit), va l dch ngoi bo (nu do gradien v thm thu). Do trong mt trng hp tc rut, bnh nhn va b mt protein va b mt dch ngoi bo.

-Thi gian tc rut cng ko di, lng dch ng trong lng rut pha trn ch tc cng tng, c th ln n 6-8 lt sau 48 gi . Khi s ng lan ln n mc trn mn v, v nu thi gian tc lu vi khun phn hu v ln men thi thc n trong lng rut, bnh nhn s c triu chng nn ra dch c mu sc v mi thi ging nh phn.

4-Nhng thay i chng vi khun trong lng rut- Hin tng nhim trng, nhim c:

-Trong vng mt vi gi sau khi tc rut xy ra, dch rut trong cc quai hng trng c mi thi v mu sc ging nh phn, do s tng sinh nhanh chng ca cc vi khun ym kh, c bit bacteroides v cc chng gram m khc. Vi khun tng sinh ph hu nim mc rut. Bn cnh s thiu mu ca lp nim mc cng lm gim hot ng ca cc i thc bo v cc yu t min dch th dch khc. Hu qu ca cc hin tng trn l c ch khng t nhin ca thnh rut i vi vi khun b gim st, to iu kin cho vi khun xm nhp qua thnh rut vo tun hon ton thn. Chng ta gi l s pht tn ca vi khun.

-Trong tc rut n thun, s pht tn ca vi khun khng ng k. Tuy nhin, cc trng hp tc rut n mun, hoc bnh nhn c c a gim sc khng c th dn n nhim trng ton thn.

-C l nhng bin i nghim trng nht xy ra trong trng hp nght rut. S thiu mu, nhi mu, hoi t lm ph hu hng ro bo v ca thnh rut. Dch rut nhim trng v cha y c cht s ngm qua thnh rut vo xoang phc mc hay vo tun hon ton thn, dn n tnh trng nhim trng nhim c. Nu l mt trng hp xon rut, hu qu s cng nghim trng hn v p lc trong lng quai rut xon tng cao s bm c cht vo xoang phc mc hay tun hon.

5-Nhng thay i v chuyn ho v ton thn:

-Hu qu u tin ca mt trng hp tc rut l mt nc. Nc c th b mt do nn i, do ng trong lng rut, trong xoang phc mc. Thi gian tc rut cng lu, din tin tc rut cng cp tnh th mc mt nc cng nghim trng.

-Nuc mt trong lng rut l ch yu c thnh phn tng t nh dch ngoi bo. Bnh nhn c th mt nc n thun nhng hu ht cc trng hp c km theo ri lon in gii v ri lon kim toan. Bnh nhn tc rut nn i cng nhiu cng d b nhim kim chuyn ho, mt K+v Cl- . Trong tc rut cao, bnh nhn nn i ra dch mt v dch ty c kim cao, dn n tnh trng nhim toan chuyn ho (toan chuyn ho do mt kim). Toan chuyn ho cng c th l hu qu ca s mt nc mc trm trng dn n thiu ht th tch tun hon, gim ti mu m, thiu oxy t bo (toan chuyn ho lactic). Ngoi ra, bng cng trng trong tc rut cng lm cn tr hot ng h hp, c th dn n nhim toan h hp. Nh vy, cc ri lon trong mt trng hp tc rut c th l ri lon hn hp.

-Trong nght rut, thnh rut hoi t s phng thch vo tun hon cc cht chuyn ho ca cyclooxygenase v lipooxygenase, cc kinin, histamin, serotonin, cc enzym ca tiu th, cc gc t dogp phn gy ra cc triu chng st, tng bch cu, tng tnh thm thnh mch. c t ca vi khun v bn thn cc vi khun pht tn vo tun hon dn n tnh trng nhim trng, nhim c. Sc xy ra trong mt trng hp nght rut do c th l mt hnh thi hn hp gia sc gim th tch (mt nc, mt mu) v sc do nhim trng nhim c. Cui cng bnh nhn c th t vong trong bnh cnh suy a c quan vi cc biu hin: bnh l no do chuyn ho, suy thn cp, suy gan, suy chc nng c tim, hi chng suy h hp cp ngi trng thnh, hi chng ng mu ri rc trong lng mch

V-TRIU CHNG:1-Triu chng lm sng:

1.1-Triu chng c nng:

a-au bng:

-au bng l triu chng thng gp nht.

-au c th khi pht t ngt hay t t. Cn au trong xon rut non thng xut hin t ngt. Trong tc rut non, cn au thng xut hin sau ba n, c bit ba n c nhiu cht x.

-Bnh nhn b tc rut non thng au thnh tng cn. Cn au in hnh c tnh cht qun tht. Mi cn ko di khong 1-3 pht, khong thi gian gia hai cn trung bnh 3-10 pht. Cn au bao gm hai giai on: giai on au tng v giai on du au. Trong giai on au tng, cn au c cng trung bnh. Khi cn au bt u xut hin, bnh nhn c th c cm gic bun nn, nn i, si rut hay mc i cuGia cc cn, bnh nhn thng khng au hoc ch au m , cng tc.

-Trong tc rut gi, bnh nhn thng ch au m , kiu cng tc.

-au trong nght rut c tnh cht lin tc. Trong nght rut non, bnh nhn au bng d di. Trong xon i trng, tu thuc vo th xon l cp tnh hay bn cp m bnh nhn au bng vi mc d di hay va phi

-Thi gian tc rut cng ko di, cc cn au cng c xu hng tha dn v cng au gim dn. Ngc li, bnh nhn b nght rut au ngy cng nhiu hn.

b-Nn i:

-Trong giai on sm ca tc rut, nn i l do phn x gy ra do thnh ca on rut pha trn ch tc b cng do ng, bnh nhn nn ra thc n cha tiu. K n, dch nn c th c mu xanh ca mt. Cui cng, bnh nhn nn ra dch c mi thi v mu vng ging phn.

-Mc nn v tn sut nn ph thuc vo v tr tc. Tc rut cng cao, bnh nhn cng nn nhiu v nn lin tc, lng nc c th mt ra ngoi cng ln. Nu v tr tc xy ra on cui hi trng, nn i khng phi l triu chng ni bt, nc c th b mt ch yu l vo trong lng rut, v din tin ca s mt nc thng chm hn. Trong tc rut do u i trng, bnh nhn hu nh khng c triu chng bun nn hay nn i

c-B trung i tin:

-Trong tc rut lun lun c bt thng v vn trung v i tin.

-Bnh nhn tc rut non c th vn cn trung hoc i tin mt vi ln sau khi xut hin cn au bng u tin. Sau 12-24 gi, bnh nhn b trung v i tin hon ton.

-Bnh nhn xon rut non thng b trung i tin hon ton ngay sau khi xut hin cn au.

-B trung i tin l triu chng ph thuc nhiu vo ch quan ca bnh nhn, do ch c gi tr gii hn trong chn on mt trng hp tc rut.

d-Chng bngv to bn:

-Bnh nhn tc i trng c th nhp vin ch v l do bng b chng v to bn.

1.2-Triu chng thc th:

a-Triu chng ton thn:

-Hu ht bnh nhn c tnh trng mt nc.

-Do tnh trng mt nc ch yu ngn ngoi bo (mt nc ng trng), st do mt nc l triu chng khng thng gp.

-Nhim trng nhim c l biu hin ca mt trng hp nght rut v quai rut nght hoi t.

b-Triu chng ti ch:

-Chng bng l triu chng lm sng thng gp nht.

-Bng c th chng u hoc khng u. Tc rut on cui hi trng bng chng u, tp trung vng quanh rn. Tc rut i trng xch-ma hay trc trng bng chng u nhng phn b ngoi vi. Tc t trng hay cc quai u tin ca hng trng bng chng ch yu vng thng v. Bng chng khng u l du hiu ca xon rut.

-Nu thnh bng mng, c th thy hnh nh cc quai rut ni g ln trn thnh bng. Mt du hiu in hnh ca tc rut l du hiu rn b. l cc sng nhu ng quan st c trn thnh bng bnh nhn tc rut. i khi, thay v nhiu quai, c hnh nh mt quai rut rt to nm im lm trn thnh bng, bng chng ca mt trng hp xon rut.

-So m c l du hiu rt quan trng khi khm mt bnh nhn tc rut, bi v khi mt bnh nhn nhp vin vi hi chng tc rut m c so m c thnh bng th chn on u tin bao gi cng l tc rut do dnh. c bit nu bn di hoc cnh so m c chng ta thy mt khi phng n rt au th l biu hin ca mt trng hp thot v thnh bng nght. Tng t nh vy, mt khi phng au vng bn i c th l biu hin ca mt trng hp thot v bn hay i nght.

-Khi s nn thnh bng thng mm v bnh nhn ch c cm gic au va phi. Thnh bng n au d di, n c vng au khu tr, c khng hay phn ng phc mc l du hiu ca mt trng hp nght rut. Nu s c mt khi u rt c th nguyn nhn gy tc rut l lng rut, u bu hay vim ti tha i trng

-G bng thng nghe ting vang trng, do cc quai rut phi trn ch tc cha nhiu hi.

-Nghe m rut l thao tc rt quan trng chn on phn bit gia tc rut v lit rut. Trong tc rut, tr trng hp tc rut din tin nhiu ngy hoc c bin chng hoi t rut gy vim phc mc, nghe s thy m rut xut hin thng xuyn hn, cng ln hn v m sc cao hn bnh thng.

-Cn thm khm cc l thot v pht hin mt trng hp thot v bn hay i nght, hay tm du hiu Howship-Romberg pht hin thot v bt nght.

-Thm trc trng l ng tc thm khm bt but trc mt bnh nhn nhp vin vi hi chng tc rut. in hnh chng ta s c du hiu bng trc trng rng. Nu thm trc trng s c phn cng, bnh nhn c th b tc rut do phn. S c u chi xi bt hn lng trc trng mt bnh nhn tc rut l du hiu hu nh chc chn ca tc rut do ung th trc trng. Nu s thy ti cng sau b thm nhim cng, rt c th l bng chng ca mt trng hp ung th di cn xoang phc mc. Sau khi thm, rt gant thy dnh nhy mu, c th bnh nhn b lng rut.

2-Triu chng cn lm sng:2.1-Cc xt nghim v sinh ho v huyt hc:

-Cc xt nghim v sinh ho v huyt hc t c gi tr trong chn on tc rut nhng gip ch trong qu trnh iu tr.

-Trong giai on u ca tc rut, hu ht cc xt nghim u bnh thng.

-Trng hp nh, nng BUN c th hi tng (hoc t l BUN/creatinin ln hn 20), chng t bnh nhn c hin tng mt nc. Nu mt nc mc nng hn, cc ch s v hct, hemoglobin, albumin huyt tng tng.

-Nng Na+ huyt tng c th tng hoc gim nh, tu thuc vo p ng tit ADH ca c th i vi s mt nc, tuy nhin c th lun lun thiu ht Na+ (v cc anion km theo).

-Bnh nhn b tc t trng thng nhim toan chuyn ho do mt HCO3- (nng HCO3- huyt tng gim, nng Cl- huyt tng tng, khong trng anion khng thay i). Nu c hoi t rut hoc mt nc trm trng dn n sc, bnh nhn c th nhim toan lactic (nng HCO3- huyt tng gim, khong trng anion tng). Cc xt nghim v kh mu ng mch c gi tr hn cc xt nghim sinh ho huyt tng trong chn on cc ri lon v kim toan.

-Nu thnh rut b nhi mu hoc hoi t, mt s loi men c th xuyn qua thnh rut vo tun hon, th hin bng s tng nng ca amylase, phosphatase kim, creatine phosphokinase, SGOT, SGPT, lactate dehydrogenase.

2.2-Cc phng php chn on hnh nh:

a-X-quang bng khng sa son:

-X-quang bng khng sa son, c bit X-quang bng ng, l ch nh u tin v trong hu ht cc trng hp a ra kt lun v mt chn on.

-Bnh thng hu nh khng c hi rut non v ch c vi bng hi ri rc i trng xch-ma. Trong giai on u ca tc rut non, on rut pha trn ch tc bt u chng hi v dn (ng knh rut non ln hn 2,5 cm). Hi trong i trng c th vn cn trong vng 12-24 gi. Mc nc hi rut non s xut hin khi c s ng ng k ca dch (v hi) trong cc quai rut trn ch tc. Sau 12-24 gi, i trng xp, chng ta c hnh nh in hnh ca mt trng hp tc rut non hon ton: rut non chng hi v khng c hi trong i trng, nhiu mc nc hi rut non xp theo hnh bc thang theo chiu t h sn tri xung n h chu phi (hnh 1). Nu thi im chp phim trng vi thi im on rut pha trn ch tc tng co tht, chng ta c th thy hai mc nc hi chn ca mt quai rut non chnh nhau. Trong trng hp cc quai rut trn ch tc ch cha ton dch v rt t hi, cc bng hi nh gia cc np nim mc b ph n v cng gin ca quai rut chng s cho hnh nh chui trng ht.

Hnh 1: Hnh nh ca tc rut non hon ton trn phim bng ng khng sa son: cc quai rut non chng hi, nhiu mc nc hi rut non, khng c hi trong i trng.

-Phim bng khng sa son c vai tr gii hn trong chn on xon rut non nhng rt c gi tr trong chn on xon i trng.

b-X-quang vi thuc cn quang:

-Chp X-quang vi thuc cn quang c ch nh : (1) chn on xc nh tc rut cao, (2) chn on xc nh tc i trng, v (3) chn on phn bit gia tc v bn tc rut non.

- chn on tc rut cao, cho bnh nhn ung thuc cn quang. Hnh nh in hnh l t trng (v cc quai u tin ca hng trng) dn to, khung t trng bung rng, thuc khng thot qua c ch tc.

-Trong trng hp tc i trng, chp phim vi barium c tht vo lng i trng qua ng hu mn. Khng cn thit phi chp vi k thut i quang kp v mc ch khng phi nh gi cc tn thng nim mc. Nu tc i trng hon ton, chng ta c hnh nh ct ct i trng. Nu i trng tc khng hon ton, tu thuc vo nguyn nhn gy bn tc (ung th, vim ti tha, xon), chng ta c cc hnh nh khc nhau.

- chn on phn bit gia tc v bn tc rut non, hoc cho bnh nhn ung thuc cn quang (quang rut non, phng php thng thng) hoc thuc cn quang c a vo lng rut qua mt ng thng c t ti on D3 t trng (quang rut non c bm thuc cn quang) v nh gi thi gian tiu thot ca thuc cho n khi thuc cn quang bt u vo i trng phi. Thi gian tiu thot ko di chng t c bn tc rut (hnh 2). Nu nghi ng tn thng nm on cui rut non, th d lao hi-manh trng, c th tht thuc cn quang qua hu mn (quang rut non, phng php ngc dng), chng ta c hnh nh cht hp nham nh thnh rut.

Hnh 2: Hnh nh ca tc rut non hon ton do dnh trn phim chp quang rut non: thuc cn quang khng qua c i trng sau 16 gi. Ghi nhn lng i trng vn cn phn v hi.

c-Cc phng php chn on hnh nh khc:

-Siu m c vai tr gii hn trong chn on tc rut, mt phn do tnh trng chng hi trong lng rut, mt phn do kt qu siu m ph thuc nhiu vo ch quan ca ngi c. Trong trng hp bnh nhn chng ch nh chp X-quang (th d ph n mang thai), siu m l phng tin chn on c chn la. i vi tc rut non v rut t chng hi, siu m cho cc hnh nh sau: (1) cc quai rut dn nm k quai rut xp, (2) du hiu my git, hnh nh cc mnh cht b trong lng rut b nho trn khi quai rut tng co tht. Siu m c gi tr cao hn trong chn on nguyn nhn tc rut do ung th i trng, lng rut.

-Ni soi ng tiu ho vi ng soi mm hoc cng dng chn on cc nguyn nhn gy tc i trng, c bit phn cui ca khung i trng.

-Trong mt s trng hp, CTscan c th c dng chn on nguyn nhn gy tc rut, c bit nu nguyn nhn l cc khi u hay cc vim nhim trong xoang bng. i vi xon rut non, CTscan c gi tr chn on cao hn X-quang bng khng sa son. Ngoi ra, CTscan cn c ch trong nhng trng hp m lm sng rt kh chn on phn bit (th d gia xon rut v nhi mu mc treo rut hay vim ty hoi t xut huyt).

-Quang ng mch i khi c ch nh chn on mt khi u tn sinh trong xoang bng gy tc rut, nhng thng hn c l chn on phn bit gia tc rut v tc mch mu mc treo rut (hnh 3).

Hnh 3: Hnh nh ca tc mch mc treo trng trn trn phim chp quang ng mch thn tng.

VI-CHN ON:1-Chn on xc nh tc rut:-Chn on xc nh mt trng hp tc rut non trn lm sng khng kh nu bnh nhn nhp vin vi cc triu chng au bng tng cn, nn i, b trung i tin, v khm lm sng cho thy cc du hiu bng chng, du quai rut ni, du rn b Thc t, chn on xc nh mt trng hp tc rut ni chung v tc rut non ni ring, bnh nhn phi c chp X-quang bng khng sa son, c bit l chp phim bng ng.

-Trong giai on sm ca tc rut non, cc quai rut non khng chng hi nhiu, v c th vn cn hi trong i trng. Tuy nhin, nu quan st k chng ta c th thy khu knh rut non ln hn khu knh ca i trng (cc hnh nh trn nu vn cn tn ti sau 24 gi l biu hin ca bn tc rut). Sau 12-24 gi, khng cn hi trong i trng, trn phim ch thy hnh nh rut non chng hi. Khi s ng tr nn ng k, cc mc nc hi rut non bt u xut hin v tng dn v s lng. Du hiu chui trng ht l biu hin ca tc rut non giai on mun, khi c nhiu quai rut ng v khng cn co tht.

-Bnh nhn tc rut cao c mc chng hi t hn v mc nc hi khng r rng. Nhng bnh nhn ny (v bnh nhn bn tc rut) cn n quang rut non hoc CTscan xc nh chn on.

-Bnh nhn bn tc rut non c triu chng khng rm r nh tc rut non hon ton. a s bnh nhn ch au qun bng v vn cn trung tin c. Nn i l triu chng khng thng xuyn. Mt vi bnh nhn c nhng t tiu chy. Khm lm sng bng thng chng nh. Bnh nhn thng khng c du quai rut ni hay du hiu rn b. i khi nghe bng c du hiu KoenigChn on xc nh bn tc rut non cn n quang rut non.

-Khi bnh nhn nhp vin vi cc triu chng y bng, to bn, bng chng, c th chn on nguyn nhn gy tc nm i trng. Tuy nhin, chn on xc nh tc i trng, bnh nhn phi c chp quang i trng hoc ni soi i trng.

-Nght rut (tr cc thot v thnh bng nght) rt kh chn on sm trn lm sng, khi quai rut nght cha b hoi t. au bng lin tc v bng n c vng au khu tr l du hiu cnh bo, nht l trn bnh nhn c vt m c. Cc du hiu kinh in nh st, bch cu tng, du nhim trng nhim c, bng khngl cc du hiu ca hoi t rut. Xon i trng c chn on d dng trn phim bng ng, nhng vai tr ca X-quang cn gii hn trong chn on xon rut non. Nu phim bng ng cha th kt lun xon rut non, nn cho bnh nhn chp CTscan v CTscan c gi tr chn on cao hn.

-X-quang phi thng cng c xem l mt phng tin chn on c ch nh thng quy trc mt bnh nhn c hi chng tc rut v hai l do: th nht, gip chng ta chn on loi tr mt s bnh l khc c th lm vi tc rut (th d vim phi, thng tng rng). Th hai, gip chng ta nh gi c tnh trng tim phi ca bnh nhn trc m.

2-Chn on nguyn nhn tc rut:

Chn on tc rut khng kh nhng chn on nguyn nhn gy tc rut i khi khng d dng. chn on nguyn nhn gy tc rut, cn kt hp bnh s, tin cn v cc triu chng lm sng v cn lm sng.

a-Tt c cc bnh nhn c phu thut vng bng khi nhp vin vi hi chng tc rut u nn c chn on trc tin kh nng tt rut do dnh. Tc rut do dnh thng l tc rut n thun, tuy nhin 10-30% cc trng hp c nght rut.

b-Xon rut non thng do dy dnh. Chn on phn bit gia xon rut non v tc rut do dnh n thun l mt yu cu bt buc trn lm sng, bi v tin lng ca hai bnh cnh ny hon ton khc nhau. Cn ngh n xon rut non khi bnh nhn c mt hoc nhiu du hiu sau: au bng lin tc, nhp vin trong bnh cnh c sc, lm sng c st, du nhim trng nhim c, n chn bng c vng au khu tr hay c phn ng phc mc, bch cu tng trn 12.000/mL, khong trng anion tng

-Trn phim bng khng sa son, nhiu trng hp xon rut non cho hnh nh khng khc g hnh nh giai on sm ca tc rut n thun. Nu X-quang cho thy mt trong cc hnh nh sau y, c nhiu kh nng l mt trng hp xon rut non:

(1) Mt quai rut non trng hi vi mc vt tri so vi cc quai cn li, ng thi mc nc hi ca quai ny khng chnh nhau.

(2) Hnh nh ht c-ph, nu quai rut b xon cha ton hi (hnh 4).

(3) Hnh nh gi khi u, nu quai rut b xon cha ton dch.

-CTscan c gi tr hn X-quang bng khng sa son trong chn on xon rut non.

Hnh 4: Hnh nh ht c-ph trn phim bng ng khng sa son ca mt trng hp xon rut non

c-i vi cc thot v thnh bng nght, cc du hiu lm sng thng chn on xc nh. Mt khi au xut hin vng bn, trn bnh nhn c tin s ca mt khi phng xut hin cng v tr khi ng v bin mt khi nm, l du hiu rt c gi tr trong chn on thot v bn hay thot v i nght. Nu khi au xut hin ngay bn di hoc ln cn vt m c, chn on hu nh chc chn l thot v vt m nght. Tuy nhin, hu ht cc trng hp thot v ni nght thng khng chn on c trc m.

-Siu m c gi tr trong chn on thot v thnh bng nght, c bit thot v i nght hay khi thot v vt m nght c kch thc nh trn bnh nhn c thnh bng dy m.

d-Tc rut do ung th i trng thng din tin bn cp hoc mn tnh. Nu bnh din tin cp tnh, cn loi tr hi chng Ovilgie. Bnh nhn thng tui 50-70, c triu chng to bn 1-2 thng trc khi nhp vin. Mc to bn tng dn v bng chng dn. Hu ht cc bnh nhn vn cn trung tin khi nhp vin. Bnh nhn thng ch than cng tc bng. Mt s bnh nhn c triu chng tiu phn mu trc khi xut hin to bn. n chn bng, c bit thm trc trng c th pht hin khi u. Chn on xc nh bng chp quang i trng hoc ni soi i trng. Tc rut do ung th i trng th hin trn phim chp quang i trng bng hnh nh ct ct i trng (hnh 5).

Hnh 5: Hnh nh i trng b ct ct trn phim chp quang i trng ca mt trng hp tc rut do ung th i trng gc lch. Ghi nhn i trng ngang chng hi ti tn gc lch.

e-Tc i trng do phn cng: bnh nhn thng ln tui, c tin cn to bn mn tnh, hoc trc c dng cc loi thuc lm gim nhu ng rut (thuc ho chng hn). Phim bng khng sa son cho thy khung i trng dn v cha nhiu phn. Thm trc trng s ng phn cng. Tht tho i trng bng nc m s ra nhiu phn v cc triu chng s tho lui nhanh chng.

f-Xon i trng c th din tin cp tnh hay bn cp. Bnh nhn thng ln tui. Nu bnh din tin bn cp bnh nhn thng c tin cn mt vi ln au tng t. Mt s yu t c xem nh l yu t thun li cho qu trnh xon xy ra, th d nh ch n nhiu cht b, cc bnh l vim nhim hoc dy dnh trong xoang bng, manh trng qu di ng, i trng xch-ma di, thai k hoc cc khi u trong xoang bng

-Khc vi xon rut non, X-quang c gi tr cao trong chn on xon i trng. Trn phim bng khng sa son cho thy mt bng hi khng l vi mc nc hi nm h sn tri (hoc phi) i vi xon manh trng (hnh 8), hoc hnh nh mt ng hi ln ngcchim gn ht c xoang bng i vi xon i trng xch-ma (hnh 6). Trong trng hp bn cp, ni soi hoc quang i trng c tht tho bng barium c gi tr chn on cao. Quang i trng cho thy hnh nh m chim nu xon i trng xch-ma (hnh 7), hoc hnh nh ct ct i trng gc gan nu xon manh trng (hnh 8).

Hnh 6: Hnh nh ng hi ln ngc trn phim bng khng sa son ca xon i trng xch-ma.

Hnh 7: Hnh m chim trong xon i trng xch-ma

Hnh 8: Hnh nh ca xon manh trng trn phim chp bng khng sa son (bng hi khng l vng hng-h sn tri) v quang i trng (i trng len b ct nhn u).

f-Lng rut ngi ln kh chn on. Cc triu chng thng din tin ri thoi lui nhiu t. i khi c th s thy mt khi u bng kt hp vi du hiu phn c nhy mu. Nu lng xy ra i trng c th chn on xc nh bng quang i trng. Siu m c th c s dng chn on xc nh lng rut, c bit lng rut non. Ni chung, hu ht cc trng hp lng rut ngi ln thng khng c chn on xc nh trc m. 3-Chn on phn bit:a-Lit rut:

-Cn phn bit lit rut vi tc rut th bn cp, c bit tc rut do ung th i trng. Tc rut non giai on mun cng c th lm vi lit rut.

-Lit rut thng l biu hin ca mt s bnh cnh lm sng: giai on hu phu, chn thng c t mu sau phc mc, mt s ri lon v chuyn ho (tng ur huyt, nhim ketone trn bnh nhn tiu ng, gim K+ huyt tng), cc loi thuc

-a s bnh nhn than cng tc bng l ch yu. Khm thy bng chng, ch yu l chng hi. Nghe m rut gim hoc mt.

-Chn on lit rut ch yu da vo X-quang. Trn phim bng khng sa son, lit rut th hin bng hnh nh chng hi c rut non v rut gi. i khi c du hiu chui trng ht nhng du hiu ny thng c hiu cho tc rut non hn. i trng tri trng hi l du hiu quan trng trong chn on lit rut. Du hiu ny cng c th gp trong tc rut do tn thng phn xa i trng, tuy nhin c th loi tr d dng bng ni soi i trng xch-ma hoc quang i trng.

-CTscan c gi tr trong chn on phn bit gia tc rut v lit rut hu phu.

-Nu bnh nhn c chp mt phim phi thng, chng ta c th thy mt vi du hiu ca nguyn nhn gy lit rut, th d nh lim hi di honh, xp y phi, trn dch mng phiCc xt nghim nh lng ur, ketone, ng huyt, ion c gi tr trong chn on nguyn nhn lit rut do ri lon chuyn ho.

b-Vim ty cp:

-Vim ty cp c mt s c im lm sng tng t nh xon rut non: au bng t ngt v d di km nn i lin tc. Bnh nhn vim ty cp c th c tin cn nghin ru hay si mt. Mt du hiu lm sng, nu hin din, s c gi tr chn on cao. l du hiu n au vng sn lng tri (du hiu Mayo-Robson).

-X-quang khng cho mt kt lun chnh xc, nhng nu trn phim bng khng sa son chng ta thy mt trong cc du hiu sau y: ty ng vi, si mt, m gc sn honh tri th c nhiu kh nng l vim ty cp.

-Nu kt qu xt nghim cho thy nng amylase huyt tng tng cao (trn 10 ln gi tr bnh thng) th chn on hu nh chc chn l vim ty cp, bi v trong xon rut non nng amylase huyt tng cng tng nhng thng khng ti ngng trn.

-Siu m c th pht hin vim ty (nh gi kch thc ty, t dch trong h cung mc ni, si mt), tuy nhin phng tin gip chn on phn bit chc chn nht l CTscan.

c-Vim phc mc:

-Vim phc mc khu tr do vim rut tha, thng hi trng, vim phc mc chu c ngun gc t phn ph, thng bt lot d dy-t trng i khi kh phn bit vi bn tc rut non. Bn thn cc m khu tr cng l nguyn nhn gy bn tc rut. Cn ch n cc du hiu nhim trng (mch nhanh, st, bch cu tng). Siu m c th pht hin t dch khu tr trong xoang phc mc.

-Vim phc mc ton din c bnh cnh lm sng ging xon rut non: bnh nhn c st, bng n au nhiu v c khng. Tuy nhin khng cn t nng vn chn on phn bit v c hai u c ch nh m khn.

d-Hi chng gi tc i trng cp tnh (hi chng Ovilgie):

-Thng xy ra nhng bnh nhn ln tui, chn thng nng (c bit bng do nhit), nm lit ging (tai bin mch mu no) hoc trong giai on hu phu cc phu thut tim, chnh hnh v bng (c bit cc phu thut vng chu th d ct t cung ph n hay cc phu thut tit niu nam gii).

-Triu chng lm sng ch yu l chng bng. Bnh thng din tin cp tnh (bnh nhn nhp vin trong vng 24-48 gi). Bnh nhn khng au bng hay nn i, v c th vn cn trung tin hoc ngay c tiu chy mc d tnh trng chng bng ngy cng tin trin nng thm. Thm khm bng khng au v nghe m rut bnh thng.

-X-quang bng khng sa son cho thy i trng chng y hi, c bit on i trng ln v i trng ngang. Quang i trng khng cho thy hnh nh tc c hc.

VII-NGUYN TC IU TR:1-Ch nh:

a-Ch nh phu thut:

-Tt c cc bnh nhn tc rut hon ton.

-Tt c cc bnh nhn chn on xc nh hay cha loi tr nght rut.

-Tt c cc bnh nhn c iu tr bo tn nhng tht bi.

b-Ch nh iu tr bo tn:

-Bn tc rut non do dnh sau m.

-Bn tc rut non do cc tn thng vim nhim thnh rut c phn ng x ha.

-Bnh nhn tc rut non hon ton do dnh sau m, c bit m nhiu ln, c th th bt u bng iu tr bo tn.

2-Nguyn tc iu tr:

a-iu tr bo tn:

-Nhn n ung. Thng d dy hoc thng rut non (thng Miller-Abbott) c ch nh trong trng hp tc hay bn tc rut non do dnh sau m.

-Bi hon nc, in gii v dinh dng qua ng tnh mch.

-Vic s dng khng sinh khng lm thay i din tin ca cn bnh.

-Khng s dng thuc gim au, c bit cc loi thuc gim au lm gim nhu ng rut.

-Thm khm lm sng v chp phim bng khng sa son nhiu ln nh gi din tin ca cn bnh.

b-iu tr phu thut:

Chun b trc m:

-t thng d dy.

-Bi hon nc v in gii.

-Khng sinh qua ng tnh mch.

-Xt nghim: ion , chc nng gan thn, ECG, X-quang phi, cm mu-ng mu, cng thc mu ton b

Nguyn tc phu thut:

-Tm ng v tr v xc nh tn thng gy tc rut.

-Ti lp li s lu thng ca ng tiu ha l mc nh chnh. Gii quyt nguyn nhn l bc quan trng, nu nh ton trng bnh nhn cho php. Ct b cc tn thng e da vim phc mc, nhim trng nhim c ton thn. Gim thiu n mc ti a nguy c gy tc rut do dnh sau m.

VIII-KT LUN:

-Tc rut l mt bnh l ngoi khoa v rt thng gp trn lm sng.

-Nguyn nhn tc rut thng l do dy dnh sau m.

-Chn on mt trng hp tc rut da vo hi chng tc rut vi tam chng: au bng cn, nn i v b trung i tin. Tuy nhin, chn on xc nh, bnh nhn cn c chp X-quang bng (khng sa son v c cn quang).

-Trc mt bnh nhn nhp vin vi bnh cnh tc rut, yu cu c t ra trc tin l bnh nhn b tc rut n thun hay b nght rut, bi v iu ny quyt nh n tin lng ca bnh nhn.

-Chn on nguyn nhn l bc quan trng tip theo c thi v phng php iu tr thch hp.

TRC NGHIM:1-Chn cu ng v tn sut xy ra tc rut:

A-Dy dnh l nguyn nhn ng u gy tc rut

B-Trong xon i trng, xon manh trng c tn sut xut hin cao nht

C-Tc rut do thot v bn nght thng xy ra tr em hn l ngi ln

D-Nguyn nhn gy tc i trng ng u l lng i trng

E-Tc rut thng xy ra nam gii nhiu hn n gii

2-Hu qu v mt lm sng thng gp nht ca mt trng hp tc rut non n thun:

A-Nhim trng, nhim c

B-Vim phc mc

C-Suy thn cp

D-Mt nc, mt in gii

E-Suy a c quan

3-Hu qu tt yu ca mt trng hp xon rut non khng c iu tr kp thi:

A-Vim phc mc

B-Sc nhim trng, nhim c

C-Mt nc, mt protein, ri lon in gii

D-Mt mu

E-Tt c ng

4-S mt nc v ri lon in gii bnh nhn tc rut:

A-Nguyn nhn ch yu l do nn i

B-Hu ht cc trng hp l mt nc nhc trng

C-Nhim toan chuyn ha lactic thng xut hin bnh nhn tc rut cao

D-Khong trng anion tng trn bnh nhn c sc l du hiu chc chn ca xon rut

E-C th dn n suy thn cp nu khng c bi hon y

5-Nhng du hiu sau y KHNG ph hp vi mt trng hp tc rut non n thun:

A-au bng tng cn

B-Nn i d di

C-B trung i tin

D-X-quang bng khng sa son cho thy hnh nh chng hi vi mc nc hi rut non nhng khng c hi rut gi

E-S lng bch cu nh hn hn 10.000

6-Du hiu lm sng c gi tr nht trong chn on tc rut non n thun:

A-B trung i tin

B-Bng chng hi

C-Du nhiu quai rut ni

D-Du rn b

E-n bng c vng au khu tr.

7-Vai tr ca X-quang trong chn on tc rut, chn cu SAI:

A-X-quang bng khng sa son c vai tr hn ch trong chn on xon i trng

B- chn on xc nh tc i trng, cn thit phi chp quang i trng

C-Tt c bnh nhn nhp vin vi hi chng tc rut u nn c ch nh trc tin bng mt phim bng ng khng sa son

D-i trng tri (v rut non) chng hi l du hiu ng tin cy ca lit rut, nhng cng c th gp trong tc phn cui i trng

E- Quang ng mch c th c ch nh chn on phn bit gia tc rut v tc mch mc treo rut

8-Chn on phn bit gia tc rut non n thun v xon rut non trong giai on u ca bnh ch yu da vo:

A-Tnh cht au

B-Du hiu nhim trng, nhim c

C-Du hiu phn ng phc mc

D-Cng thc bch cu

E-Tng khong trng anion

9-Mt bnh nhn nam, 35 tui, nhp vin v au bng t ngt, lin tc km nn i v b trung i tin gi 12. Tin cn bnh nhn c m vim rut tha cp cch 3 nm. Khm lm sng cho thy bnh nhn st 385, mch 110 ln/pht. Bng c vt m c ng Mc Burney, chng hi va. n chn bng mm nhng c vng au khu tr h chu phi. Cng thc mu BC 12.000. X-quang bng ng khng sa son c hnh nh chng hi rut non. Chn on thch hp nht bnh nhn ny l:

A-Xon rut non

B-Xon manh trng

C-Lng rut

D-Nhi mu mc treo rut

E-Vim ty cp

10-Thi x tr thch hp mt bnh nhn tc rut:

A-t thng d dy cho tt c cc trng hp tc hay bn tc rut

B-Khng sinh lun cn thit, tr trng hp xon rut

C-Cng thc mu ton phn, chc nng gan thn, ion l cc xt nghim bt buc

D-Can thip phu thut cng sm cng tt

E-Bi hon y s thiu ht nc v in gii trc khi chuyn bnh nhn vo phng m

Tr li: 1A, 2D, 3E, 4E, 5B, 6D, 7A, 8A, 9A, 10C

SCH C THM:1-Maingots abdominal operation, 10th edition,1997

2-Sabistons textbook of surgery, 16thedition, 2001

3-Tadataka yamada, MD.

Textbook of gastroenterology

J.B.Lippincott Company, 2ndedition,1995

4-Shackelffords surgery of the alimentary tract, 4thedi, 1996