21

ÑIEÀU TRÒ HOÏC TAÉC RUOÄT BS LEÂ HUØNG

Muïc tieâu: -Chaån ñoaùn xaùc ñònh taéc ruoät vaø chaån ñoaùn phaân bieät. -Nhöõng noäi dung chính trong ñieàu trò taéc ruoät. -Chæ ñònh vaø noäi dung ñieàu trò baûo toàn vaø ñieàu trò phaãu thuaät taéc ruoät. I-NHAÉC LAÏI BEÄNH HOÏC: 1-Taàn suaát: -Taéc ruoät coù theå xaûy ra ôû moïi löùa tuoåi. Moãi moät löùa tuoåi coù moät soá beänh lyù gaây taéc ruoät thöôøng gaëp. -Taéc ruoät xaûy ra ôû ruoät non nhieàu hôn ôû ruoät giaø. -Nam vaø nöõ coù tæ leä taéc ruoät ngang nhau 2-Nguyeân nhaân: Ngaøy nay, theo soá lieäu cuûa nhieàu taùc giaû, 5 nguyeân nhaân ñöùng ñaàu gaây taéc ruoät laø: daây dính, thoaùt vò, loàng ruoät, u böôùu vaø xoaén ruoät. a-Taéc ruoät do sang thöông töø beân ngoaøi thaønh ruoät: -Daây dính laø nguyeân nhaân gaây taéc ruoät non thöôøng gaëp nhaát . -Caùc thoaùt vò thaønh buïng ngheït -Xoaén ruoät -Caùc khoái cheøn eùp töø beân ngoaøi b-Taéc ruoät do sang thöông ôû thaønh ruoät: -Caùc khoái u laønh hoaëc aùc tính hoaëc khoái maùu tuï ôû thaønh ruoät -Caùc beänh lyù vieâm nhieãm ôû thaønh ruoät coù phaûn öùng xô hoaù -Caùc toån thöông khaùc cuûa thaønh ruoät: baát saûn thaønh ruoät baåm sinh, vieâm tuùi thöøa ñaïi traøng… c-Taéc ruoät do caùc nguyeân nhaân naèm trong loøng ruoät: -Ruoät bò taéc coù theå do caùc nguyeân nhaân naèm trong loøng ruoät (taéc ruoät do bít), thí duï phaân su ôû treû em, buùi giun ôû treû lôùn, cuïc phaân cöùng (soûi phaân) ôû ngöôøi lôùn 3-Sinh lyù beänh: a-Taïi choã: -Thaønh ruoät bò caêng chöôùng, lôùp cô thaønh ruoät taêng cöôøng co thaét. -Söï öù ñoïng dòch vaø hôi cuøng söï taêng sinh vi khuaån trong loøng ruoät. -Trong ngheït ruoät: thaønh ruoät bò thieáu maùu nuoâi, daãn ñeán hoaïi töû. Vi khuaån vaø caùc ñoäc toá cuûa chuùng xaâm nhaäp vaøo tuaàn hoaøn. b-Toaøn thaân: -Maát nöôùc vaø roái loaïn ñieän giaûi: luoân luoân xaûy ra.

22

-Nhieãm truøng nhieãm ñoäc toøan thaân: coù theå gaëp trong ngheït ruoät 4-Chaån ñoaùn: a-Chaån ñoaùn xaùc ñònh taéc ruoät: -Taéc ruoät non: chaån ñoaùn laâm saøng deã daøng neáu beänh nhaân nhaäp vieän vôùi caùc trieäu chöùng ñau buïng töøng côn, noân oùi, bí trung ñaïi tieän vaø khaùm laâm saøng cho thaáy caùc daáu hieäu buïng chöôùng, daáu quai ruoät noåi, daáu raén boø. Phim buïng ñöùng khoâng söûa soïan seõ xaùc ñònh chaån ñoaùn: nhieàu möùc nöôùc hôi ruoät non, khoâng coù hôi trong ñaïi traøng, daáu hieäu chuoãi traøng haït… -Taéc ruoät cao: caàn ñeán quang ruoät non hoaëc CTscan ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn. Hình aûnh taéc ruoät cao treân quang ruoät non: caùc quai hoãng traøng daõn, khung taù traøng bung roäng, thuoác khoâng thoaùt qua ñöôïc choã taéc… -Baùn taéc ruoät non: ñau quaën buïng, ñoâi khi tieâu chaûy, vaãn coøn trung tieän ñöôïc. Daáu Koenig, neáu nghe ñöôïc, laø daáu hieäu laâm saøng raát coù giaù trò…Chaån ñoaùn xaùc ñònh baùn taéc ruoät non caàn ñeán quang ruoät non. Quang ruoät non cho thaáy: caùc quai ruoät non daõn, thôøi gian tieâu thoaùt thuoác chaäm, sang thöông thaønh ruoät… -Taéc ñaïi traøng: ñaày buïng, taùo boùn, buïng chöôùng…laø caùc daáu hieäu gôïi yù taéc ñaïi traøng. Tuy nhieân, ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh taéc ñaïi traøng, beänh nhaân phaûi ñöôïc chuïp quang ñaïi traøng hoaëc noäi soi ñaïi traøng. -Ngheït ruoät (tröø caùc thoaùt vò thaønh buïng ngheït) raát khoù chaån ñoaùn sôùm treân laâm saøng, khi quai ruoät ngheït chöa bò hoaïi töû. Ñau buïng lieân tuïc vaø buïng aán coù vuøng ñau khu truù laø daáu hieäu caûnh baùo, nhaát laø treân beänh nhaân coù veát moå cuõ. Caùc daáu hieäu kinh ñieån nhö soát, baïch caàu taêng, daáu nhieãm truøng nhieãm ñoäc, buïng ñeà khaùng…laø caùc daáu hieäu cuûa hoaïi töû ruoät. b-Chaån ñoaùn nguyeân nhaân taéc ruoät: -Ñeå chaån ñoaùn nguyeân nhaân gaây taéc ruoät, caàn keát hôïp beänh söû, tieàn caên vaø caùc trieäu chöùng laâm saøng vaø caän laâm saøng. -Taát caû caùc beänh nhaân ñaõ ñöôïc phaãu thuaät vuøng buïng, khi nhaäp vieän vôùi hoäi chöùng taéc ruoät ñeàu neân ñöôïc chaån ñoaùn tröôùc tieân khaû naêng taét ruoät do dính. -Caàn nghó ñeán xoaén ruoät non khi beänh nhaân coù moät hoaëc nhieàu daáu hieäu sau: ñau buïng lieân tuïc, nhaäp vieän trong beänh caûnh coù soác, laâm saøng coù soát, daáu nhieãm truøng nhieãm ñoäc, aán chaån buïng coù vuøng ñau khu truù hay coù phaûn öùng phuùc maïc, baïch caàu taêng treân 12.000/µL, khoaûng troáng anion taêng…Treân phim buïng khoâng söûa soaïn, nhieàu tröôøng hôïp xoaén ruoät non cho hình aûnh khoâng khaùc gì hình aûnh giai ñoaïn sôùm cuûa taéc ruoät ñôn thuaàn. CTscan coù giaù trò hôn X-quang buïng khoâng söûa soaïn trong chaån ñoaùn xoaén ruoät non. -Caùc thoaùt vò thaønh buïng ngheït: chaån ñoaùn treân laâm saøng thöôøng deã daøng. Moät khoái ñau xuaát hieän ôû vuøng beïn, treân beänh nhaân coù tieàn söû cuûa moät khoái phoàng xuaát hieän ôû cuøng vò trí ñoù khi ñöùng vaø bieán maát khi naèm, laø daáu hieäu raát coù giaù trò trong chaån ñoaùn thoaùt vò beïn hay thoaùt vò ñuøi ngheït. Neáu khoái ñau xuaát hieän ôû ngay beân döôùi hoaëc laân caän veát moå cuõ, chaån ñoaùn haàu nhö chaéc chaén laø thoaùt vò veát moå ngheït. Neáu vaãn coøn nghi ngôø trong chaån ñoaùn, ñaëc bieät chaån ñoaùn thoaùt vò ñuøi ngheït hay khoái thoaùt vò thaønh buïng ngheït coù kích thöôùc nhoû, neân caân nhaéc ñeán vai troø cuûa sieâu aâm.

23

-Taéc ruoät do ung thö ñaïi traøng: beänh nhaân thöôøng ôû ñoä tuoåi 50-70, coù trieäu chöùng taùo boùn 1-2 thaùng tröôùc khi nhaäp vieän. Haàu heát caùc beänh nhaân vaãn coøn trung tieän khi nhaäp vieän. Beänh nhaân thöôøng chæ than caêng töùc buïng. AÁn chaån buïng, ñaëc bieät thaêm tröïc traøng coù theå phaùt hieän khoái u. Chaån ñoaùn xaùc ñònh baèng chuïp quang ñaïi traøng hoaëc noäi soi ñaïi traøng. Taéc ruoät do ung thö ñaïi traøng theå hieän baèng “hình aûnh caét cuït” treân quang ñaïi traøng. -Taéc ñaïi traøng do phaân cöùng: beänh nhaân thöôøng lôùn tuoåi, coù tieàn caên taùo boùn maõn tính, hoaëc tröôùc ñoù coù duøng caùc loaïi thuoác laøm giaûm nhu ñoäng ruoät. Phim buïng khoâng söûa soaïn cho thaáy khung ñaïi traøng daõn vaø chöùa nhieàu phaân. Thaêm tröïc traøng sôø ñuïng phaân cöùng. Thuït thaùo ñaïi traøng baèng nöôùc aám seõ ra nhieàu phaân vaø caùc trieäu chöùng seõ thaùo lui nhanh choùng. -Xoaén ñaïi traøng coù theå dieãn tieán caáp tính hay baùn caáp. Beänh nhaân thöôøng lôùn tuoåi. Neáu beänh dieãn tieán baùn caáp beänh nhaân thöôøng coù tieàn caên moät vaøi laàn ñau töông töï. X-quang coù giaù trò cao trong chaån ñoaùn xoaén ñaïi traøng. Phim buïng khoâng söûa soaïn cho thaáy moät boùng hôi khoång loà vôùi möùc nöôùc hôi naèm ôû haï söôøn traùi (hoaëc phaûi) ñoái vôùi xoaén manh traøng hoaëc hình aûnh moät “oáng hôi loän ngöôïc“chieám gaàn heát caû xoang buïng ñoái vôùi xoaén ñaïi traøng xích-ma. Trong tröôøng hôïp baùn caáp, noäi soi hoaëc quang ñaïi traøng coù thuït thaùo baèng barium coù giaù trò chaån ñoaùn cao. Quang ñaïi traøng cho thaáy hình aûnh “moû chim” neáu xoaén ñaïi traøng xích-ma hoaëc hình aûnh caét cuït ôû ñaïi traøng goùc gan neáu xoaén ôû manh traøng. -Loàng ruoät ôû ngöôøi lôùn khoù chaån ñoaùn. Caùc trieäu chöùng thöôøng dieãn tieán roài thoaùi lui nhieàu ñôït. Ñoâi khi coù theå sôø thaáy moät khoái u buïng keát hôïp vôùi daáu hieäu phaân coù nhaày maùu. Neáu loàng xaûy ra ôû ñaïi traøng coù theå chaån ñoaùn xaùc ñònh baèng quang ñaïi traøng. Sieâu aâm coù theå ñöôïc söû duïng ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh loàng ruoät, ñaëc bieät loàng ruoät non. Noùi chung, haàu heát caùc tröôøng hôïp loàng ruoät ôû ngöôøi lôùn thöôøng khoâng ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh tröôùc moå. c-Chaån ñoaùn phaân bieät taéc ruoät: -Lieät ruoät: ña soá beänh nhaân than caêng töùc buïng laø chuû yeáu. Khaùm thaáy buïng chöôùng, chuû yeáu laø chöôùng hôi. Nghe aâm ruoät giaûm hoaëc maát. Treân phim buïng khoâng söûa soaïn, lieät ruoät theå hieän baèng hình aûnh chöôùng hôi caû ôû ruoät non vaø ruoät giaø. -Vieâm tuïy caáp: trieäu chöùng laâm saøng töông töï nhö xoaén ruoät non: ñau buïng ñoät ngoät vaø döõ doäi keøm noân oùi lieân tuïc. Beänh nhaân vieâm tuïy caáp coù theå coù tieàn caên nghieän röôïu hay soûi maät. Daáu hieäu Mayo-Robson, neáu döông tính, coù giaù trò cao trong chaån ñoaùn vieâm tuïy caáp. X-quang khoâng cho moät keát luaän chính xaùc, nhöng neáu treân phim buïng khoâng söûa soaïn chuùng ta thaáy moät trong caùc daáu hieäu sau ñaây: tuî ñoùng voâi, soûi maät, môø goùc söôøn hoaønh traùi… thì coù nhieàu khaû naêng ñoù laø vieâm tuïy caáp. Chaån ñoaùn phaân bieät chuû yeáu döïa vaøo xeùt nghieäm ñònh löôïng amylase huyeát töông: neáu noàng ñoä amylase huyeát töông taêng cao (treân 10 laàn giaù trò bình thöôøng) thì chaån ñoaùn haàu nhö chaéc chaén laø vieâm tuïy caáp. Neáu noàng ñoä amylase huyeát töông taêng vöøa hoaëc khoâng taêng, CTscan laø phöông tieän giuùp chaån ñoaùn phaân bieät. -Vieâm phuùc maïc: vieâm phuùc maïc khu truù ñoâi khi khoù phaân bieät vôùi baùn taéc ruoät non. Caàn chuù yù ñeán caùc daáu hieäu nhieãm truøng (maïch nhanh, soát, baïch caàu taêng…). Sieâu aâm coù theå phaùt hieän tuï dòch khu truù trong xoang phuùc maïc.Vieâm phuùc maïc toaøn dieän coù beänh caûnh laâm saøng gioáng xoaén ruoät non (beänh nhaân coù soát, buïng aán ñau nhieàu vaø coù ñeà khaùng). Tuy nhieân khoâng

24

caàn ñaët naëng vaán ñeà chaån ñoaùn phaân bieät giöõa vieâm phuùc maïc toaøn dieän vaø xoaén ruoät non, vì caû hai ñeàu coù chæ ñònh moå khaån. -Hoäi chöùng giaû taéc ñaïi traøng caáp tính (hoäi chöùng Ovilgie): trieäu chöùng laâm saøng chuû yeáu laø chöôùng buïng. Beänh nhaân khoâng ñau buïng hay noân oùi, vaø coù theå vaãn coøn trung tieän hoaëc ngay caû tieâu chaûy maëc duø tình traïng chöôùng buïng ngaøy caøng tieán trieån naëng theâm. Thaêm khaùm buïng khoâng ñau vaø nghe aâm ruoät bình thöôøng. Phim buïng khoâng söûa soaïn cho thaáy ñaïi traøng chöôùng ñaày hôi. Quang ñaïi traøng khoâng cho thaáy hình aûnh taéc cô hoïc. II-ÑIEÀU TRÒ: 1-Thaùi ñoä ñieàu trò: -Sau khi ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn taéc ruoät, beänh nhaân phaûi ñöôïc ñaët trong moät phoøng beänh coù ñaày ñuû phöông tieän theo doõi vaø hoài söùc, phuï traùch bôûi ñoäi nguõ baùc só-ñieàu döôõng ngoaïi khoa nhieàu kinh nghieäm. Beänh nhaân ñöôïc laáy maùu ñeå thöïc hieän caùc xeùt nghieäm veà sinh hoaù vaø huyeát hoïc (coâng thöùc maùu toaøn phaàn, chöùc naêng gan thaän, ion ñoà…). Nhöõng beänh nhaân treân 40 tuoåi, coù tieàn caên maéc caùc beänh lyù veà tim maïch hoaëc hoâ haáp ñöôïc chuïp phim phoåi thaúng vaø ño ECG. -Veà maët nguyeân taéc, taát caû caùc beänh nhaân taéc ruoät hoaøn toaøn ñeàu coù chæ ñònh phaãu thuaät caáp cöùu (ngoaïi tröø caùc tröôøng hôïp baùn taéc ruoät, taéc ruoät do dính, taéc ruoät haäu phaãu, taéc ruoät treâân beänh nhaân ñaõ ñöôïc phaãu thuaät ung thö caùc cô quan trong xoang buïng, taéc ruoät do ung thö ñaïi traøng…). -Khi ñaõ coù chæ ñònh phaãu thuaät caáp cöùu, beänh nhaân neân ñöôïc phaãu thuaät sôùm, trong voøng moät vaøi giôø ñaàu. Keùo daøi thôøi gian hoài söùc tröôùc moå quaù laâu coù theå laøm taêng tæ leä bieán chöùng vaø töû vong sau moå. Beänh nhaân coù chæ ñònh truyeàn maùu neân ñöôïc truyeàn tröôùc moå vaø tieáp tuïc trong quaù trình phaãu thuaät. -Nhöõng beänh nhaân taéc ruoät coù chæ ñònh ñieàu trò baûo toàn phaûi ñöôïc theo doõi saùt, ñöôïc thaêm khaùm nhieàu laàn baèng laâm saøng vaø X-quang buïng khoâng söûa soaïn. 2-Boài hoaøn nöôùc vaø ñieän giaûi: -Taát caû caùc beänh nhaân taéc ruoät ñeàu bò maát nöôùc vaø giaûm theå tích tuaàn hoaøn. Boài hoaøn nöôùc vaø ñieän giaûi, vì theá, laø böôùc ñieàu trò ñaàu tieân vaø ñoùng vai troø raát quan troïng, coù taùc duïng caûi thieän ñaùng keå tæ leä bieán chöùng vaø töû vong. -Khoái löôïng nöôùc boài hoaøn phuï thuoäc vaøo löôïng nöôùc maø beänh nhaân bò thieáu huït. Thöïc teá khoâng theå ñaùnh giaù moät caùch chính xaùc löôïng nöôùc thieáu huït, do ñoù chuùng ta döïa vaøo beänh söû (thôøi gian taéc ruoät, löôïng dòch noân oùi…), möùc ñoä maát nöôùc treân laâm saøng (khaùt nöôùc, löôïng nöôùc tieåu, maïch nhanh, haï huyeát aùp tö theá, soác, möùc ñoä chöôùng vaø ñoä caêng cuûa thaønh buïng…) vaø caùc xeùt nghieäm sinh hoaù vaø huyeát hoïc (hct, ion ñoà, döï tröõ kieàm, khí maùu ñoäng maïch, noàng ñoä ureâ vaø creatinin huyeát töông vaø nöôùc tieåu…) ñeå quyeát ñònh löôïng dòch truyeàn, loaïi dòch truyeàn vaø toác ñoä truyeàn dòch ñeå boài hoaøn cho beänh nhaân. -Moät beänh nhaân ñöôïc goïi laø maát nöôùc möùc ñoä ít khi löôïng nöôùc maát nhoû hôn 4% troïng löôïng cô theå (TLCT). Neáu maát nöôùc möùc ñoä trung bình, löôïng nöôùc maát 4-8% TLCT. Beänh nhaân maát nöôùc naëng seõ maát 8-12% TLCT. Maát nöôùc lôùn hôn 12% TLCT ñöôïc xem nhö traàm troïng. Trong 24 giôø ñaàu tieân sau khi nhaäp vieän beänh nhaân seõ ñöôïc truyeàn ½ löôïng nöôùc maát theo

25

ñaùnh giaù, coäng vôùi löôïng nöôùc duy trì (ôû beänh nhaân taéc ruoät, löôïng nöôùc duy trì khoaûng 1000ml trong ngaøy ñaàu vaø 1000-1500 ml/ngaøy trong caùc ngaøy keá tieáp). -Neáu beänh nhaân noân oùi nhieàu hoaëc noàng ñoä HCO3

- huyeát töông taêng (lôùn hôn 30 mEq/L), dung dòch ñöôïc choïn löïa laø NaCl 0,9%. Trong ña soá caùc tröôøng hôïp taéc ruoät non giai ñoaïn sôùm, nöôùc maát vaøo trong loøng ruoät laø chính, mang theo caùc ion coù tæ leä töông töï nhö trong huyeát töông, do ñoù neáu noàng ñoä HCO3

- huyeát töông trong khoaûng 16-30 mEq/L vaø chöùc naêng gan bình thöôøng, dung dòch ñöôïc choïn löïa laø Lactate-Ringer. Beänh nhaân taéc ruoät giai ñoaïn muoän coù tình traïng taêng tieát ADH, laøm noàng ñoä Na+ huyeát töông giaûm nheï, do ñoù dung dòch NaCl 0,9% coù lôïi cho beänh nhaân hôn laø Lactate-Ringer. -Beänh nhaân taéc ruoät ñôn thuaàn cuõng bò maát K+ (maát vaøo loøng ruoät, hoaëc maát qua nöôùc tieåu do nhieãm kieàm chuyeån hoaù) do ñoù coù theå boài hoaøn K+ nhöng vôùi ñieàu kieän phaûi theo doõi saùt noàng ñoä K+ huyeát töông vaø ECG, ñoàng thôøi löu löôïng nöôùc tieåu phaûi lôùn hôn 30 ml/giôø. Beänh nhaân ngheït ruoät hoaëc bò nhieãm toan chuyeån hoaù khoâng coù chæ ñònh truyeàn K+, vì trong nhöõng tröôøng hôïp naøy noàng ñoä K+ huyeát töông coù xu höôùng taêng, do K+ thoaùt töø noäi baøo ra dòch ngoaïi baøo. -Neáu beänh nhaân taéc ruoät bò nhieãm toan chuyeån hoaù, chæ neân boài hoaøn HCO3

- khi noàng ñoä HCO3

- huyeát töông nhoû hôn 16 mEq/L, hoaëc pH huyeát töông nhoû hôn 7,1. Khi ñoù löôïng HCO3-

caàn boài hoaøn seõ baèng: HCO3- boài hoaøn = (24 - HCO3

- hieän taïi ) x 0,6 x TLCT, vaø ½ löôïng HCO3-

caàn boài hoaøn noùi treân seõ ñöôïc truyeàn cho beänh nhaân trong 12-24 giôø ñaàu. -Caàn theo doõi maïch, huyeát aùp, löôïng nöôùc tieåu ñeå ñaùnh giaù hieäu quaû cuûa vieäc boài hoaøn. Beänh nhaân lôùn tuoåi vaø maát nöôùc möùc ñoä trung bình trôû leân caàn theo doõi aùp löïc tónh maïch trung taâm. Beänh nhaân suy tim, beänh phoåi taéc ngheõn maõn tính, suy thaän neân ñöôïc ñaët thoâng Swan-Gan theo doõi aùp löïc ñoäng maïch phoåi bít ñeå ñaùnh giaù chöùc naêng thaát traùi. -Beänh nhaân ngheït ruoät coù theå maát moät löôïng ñaùng keå protid vaø maùu vaøo trong loøng ruoät hoaëc trong xoang phuùc maïc, do ñoù coù theå coù chæ ñònh truyeàn caùc dung dòch keo hoaëc maùu beân caïnh caùc dung dòch ñieän giaûi. 3-Giaûi aùp ruoät: -Khi ñaõ chaån ñoaùn taéc ruoät, caàn ñaët cho beänh nhaân thoâng daï daøy vaø cho huùt caùch quaõng (neáu thoâng coù hai noøng seõ ñöôïc huùt lieân tuïc). Thoâng ruoät non (thoâng Miller Abbott) coù taùc duïng laøm xeïp ruoät toát hôn thoâng daï daøy nhöng kyõ thuaät ñaët töông ñoái khoù. -Bieän phaùp naøy coù ba muïc ñích ñieàu trò: thöù nhaát, daï daøy khoâng coøn caêng chöôùng seõ giuùp cho beänh nhaân deã thôû hôn. Thöù hai, daï daøy khoâng caêng chöôùng seõ caét ñöùt cung phaûn xaï gaây noân oùi, haïn cheá nguy cô vieâm phoåi do hít. Thöù ba, vaø ñaây laø ñieàu quan troïng nhaát, ñoaïn ruoät phía treân choã taéc seõ bôùt caêng chöôùng theâm, do moät trong caùc nguyeân nhaân laøm caêng chöôùng ruoät laø hôi nuoát vaøo ñaõ ñöôïc loaïi tröø. -ÔÛ beänh nhaân taéc ruoät non do dính, coù theå nguyeân nhaân laø do quai ruoät caêng chöôùng gaây gaäp goùc, laøm cho baùn taéc ruoät chuyeån thaønh taéc hoaøn toaøn. Trong tröôøng hôïp naøy, neáu söû duïng thoâng ruoät non laøm xeïp ruoät, coù theå giaûi quyeát tình traïng gaäp goùc, traùnh cho beänh nhaân moät cuoäc moå.

26

4-Khaùng sinh: -Khaùng sinh ñieàu trò: trong taéc ruoät ñôn thuaàn, khaùng sinh khoâng aûnh höôûng ñeán dieãn tieán cuûa quaù trình taéc ruoät, do vaäy vieäc söû duïng khaùng sinh khoâng phaûi laø moät chæ ñònh thöôøng quy. Tuy nhieân, ôû nhöõng beänh nhaân giaø yeáu hoaëc suy giaûm söùc ñeà khaùng, khaùng sinh coù taùc duïng laøm giaûm nguy cô nhieãm truøng toaøn thaân, do ñoù neân ñöôïc chæ ñònh ngay sau khi caên beänh ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh. Trong ngheït ruoät, khaùng sinh ñoùng vai troø quan troïng, coù taùc duïng laøm chaäm bôùt quaù trình nhieãm truøng hoaïi töû thaønh ruoät vaø ngaên ngöøa nhieãm truøng toaøn thaân, goùp phaàn laøm giaûm tæ leä bieán chöùng vaø töû vong sau moå. -Khaùng sinh phoøng ngöøa: bôûi vì baát kyø moät cuoäc phaãu thuaät treân beänh nhaân taéc ruoät naøo cuõng ñeàu coù khaû naêng phaûi môû ruoät hay caét noái ruoät, neân söû duïng khaùng sinh tröôùc moå ñeå giaûm bôùt tæ leä nhieãm truøng haäu phaãu. -Khaùng sinh söû duïng neân nhaïy vôùi tröïc khuaån gram aâm (hieáu khí vaø yeám khí) vaø caàu khuaån gram döông. Trong taéc ruoät ñôn thuaàn, khaùng sinh thöôøng ñöôïc löïa choïn laø cephalosporin theá heä hai nhö cefoxitin, cefotetan hoaëc moät penicillin toång hôïp keát hôïp vôùi khaùng beta-lactamase nhö ampicillin-sulbactam. Trong ngheït ruoät, nguy cô nhieãm truøng coù theå ñe doaï ñeán tính maïng do ñoù neân keát hôïp cephalosporin theá heä ba vôùi moät aminoglycoside. Trong luùc moå, neáu thaáy ñoaïn ruoät ñaõ bò hoaïi töû hoaøn toaøn coù theå taêng cöôøng theâm baèng khaùng sinh dieät vi khuaån yeám khí maïnh nhö clindamycin hoaëc metronidazol. 5-Ñieàu trò khoâng phaãu thuaät: a-Ñieàu trò baûo toàn: Chæ ñònh: -Baùn taéc ruoät non do dính laø chæ ñònh ñaàu tieân cho ñieàu trò baûo toàn. Ñieàu trò baûo toàn baùn taéc ruoät do dính sau moå coù keát quaû toát: xaùc xuaát thaønh coâng laø 65-80%. Tuy nhieân, trong soá naøy seõ coù khoaûng 20-30% bò taéc ruoät taùi phaùt trong voøng moät vaøi naêm sau. -Taéc ruoät non hoaøn toaøn nhöng do dính sau moå, ñaëc bieät ngay trong giai ñoaïn haäu phaãu, hoaëc beänh nhaân ñaõ coù tieàn caên taéc ruoät do dính nhieàu laàn töông töï, cuõng neân ñöôïc ñieàu trò baûo toàn tröôùc. -Ñieàu trò baûo toàn chæ daønh cho nhöõng tröôøng hôïp taéc ruoät ñôn thuaàn. Taát caû nhöõng beänh nhaân ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh hay nghi ngôø ngheït ruoät hoaëc taéc ruoät quai kín phaûi ñöôïc phaãu thuaät ngay. -Ngoaøi ra, chæ ñònh ñieàu trò baûo toàn coøn ñöôïc ñaët ra trong moät soá tröôøng hôïp, thí duï nhö baùn taéc ruoät non do vieâm ruoät do chieáu xaï, beänh Crohn, lao ruoät, taéc ruoät treâân beänh nhaân ñaõ ñöôïc phaãu thuaät ung thö caùc cô quan trong xoang buïng … Noäi dung: -Beänh nhaân naèm nghæ taïi giöôøng, nhòn aên uoáng, ñöôïc ñaët vaø huùt thoâng daï daøy song song vôùi boài hoaøn nöôùc ñieän giaûi vaø dinh döôõng qua ñöôøng tónh maïch. Sau 24-48 giôø , neáu tình traïng caûi thieän (beänh nhaân theøm aên, coù trung tieän, buïng xeïp nhieàu) thì ruùt thoâng daï daøy vaø baét ñaàu cho beänh nhaân aên uoáng vôùi cheá ñoä taêng daàn.

27

-Neân thaêm khaùm laâm saøng nhieàu laàn vaø chuïp caùc phim X-quang buïng caùch nhau moãi 6 giôø ñoái vôùi taéc hay baùn taéc ruoät non do dính sau moå (12-24 giôø ñoái vôùi baùn taéc ruoät non do caùc nguyeân nhaân khaùc). -Caùc daáu hieäu chöùng toû beänh dieãn tieán toát laø: beänh nhaân bôùt ñau quaën töøng côn, buïng bôùt chöôùng, bôùt caêng, coù trung tieän hoaëëc ñaïi tieän, X-quang buïng cho thaáy caùc quai ruoät bôùt chöôùng hôi vaø hôi baét ñaàu xuaát hieän ôû ñaïi traøng (neáu taéc ruoät non). -Sau thôøi gian theo doõi khoaûng 48 giôø ñoái vôùi nguyeân nhaân do dính vaø 5 ngaøy ñoái vôùi caùc nguyeân nhaân khaùc, neáu tình traïng khoâng caûi thieän beänh nhaân phaûi ñöôïc tieán haønh phaãu thuaät. -Taïi baát kyø thôøi ñieåm naøo trong quaõng thôøi gian theo doõi ñoù, neáu tình traïng beänh nhaân dieãn tieán xaáu hôn (maïch nhanh, soát, buïng ñau khu truù, phaûn öùng phuùc maïc, baïch caàu taêng…), beänh nhaân cuõng neân ñöôïc chæ ñònh phaãu thuaät sôùm, bôûi vì ña soá caùc tröôøng hôïp nhö theá nguyeân nhaân thöôøng laø ngheït ruoät. -Moät ñieàu caàn chuù yù khi ñieàu trò baûo toàn cho beänh nhaân laø vaán ñeà dinh döôõng. Beänh nhaân neân ñöôïc cung caáp ñaày ñuû naêng löôïng haèng ngaøy ñeå haïn cheá bôùt quaù trình dò hoaù, töø ñoù giaûm thieåu caùc nguy cô tai bieán vaø bieán chöùng. b-Caùc phöông phaùp ñieàu trò khoâng phaãu thuaät khaùc: -Loàng ruoät treû em: haàu heát caùc tröôøng hôïp ñöôïc thaùo loàng baèng hôi hay thuït barium. -Xoaén ñaïi traøng xích-ma theå baùn caáp: coù theå huùt xeïp quai ruoät chöôùng baèng moät thoâng ñaët qua choã xoaén ñöa leân töø haäu moân döôùi söï höôùng daãn cuûa noäi soi. Cuõng coù theå thaùo xoaén baèng aùp löïc thuyû tónh taïo ra do thuït nöôùc hoaëc barium vaøo tröïc traøng. -Taéc ñaïi traøng do heïp thöù phaùt sau chieáu xaï laø moät beänh lyù hieám gaëp, coù theå ñöôïc ñieàu trò baèng caùch nong choã heïp baèng boùng nöôùc hoaëc hôi döôùi söï trôï giuùp cuûa noäi soi. -Ñieàu trò taéc ruoät do K ñaïi traøng coù tính chaát thuyeân giaûm ñöôïc chæ ñònh trong tröôøng hôïp khoái u khoâng theå caét ñöôïc hoaëc beänh nhaân quaù yeáu khoâng theå phaãu thuaät ñöôïc: phaàn u xuøi vaøo trong loøng ñaïi traøng gaây taéc ñöôïc caét ñoát baèng laser (Nd:YAG) qua noäi soi, taïo ñieàu kieän cho loøng ñaïi traøng ñöôïc thoâng trôû laïi. 6-Ñieàu trò phaãu thuaät: A-Chæ ñònh: Phaãu thuaät caáp cöùu: -Taát caû caùc tröôøng hôïp ngheït ruoät hay taéc ruoät quai kín -Taéc ruoät non khoâng do daây dính -Taéc ruoät non do dính, giai ñoaïn muoän (nhaäp vieän sau 48 giôø hoaëc bí trung ñaïi tieän hoaøn toaøn hôn 24 giôø, buïng chöôùng nhieàu, X-quang buïng ñöùng khoâng söûa soaïn coù nhieàu möùc nöôùc hôi hay nhieàu “chuoãi traøng haït” -Taéc hay baùn taéc ruoät non do dính, ñieàu trò baûo toàn khoâng hieäu quaû -Taéc ruoät cao -Taéc ôû ñaïi traøng, manh traøng coù daáu hieäu doaï vôõ (aán ñau nhieàu hay ñeà khaùng hoá chaäu phaûi, ñöôøng kính manh traøng treân phim X-quang lôùn hôn 12 cm)

28

Phaãu thuaät baùn khaån: -Taéc ruoät do ung thö ñaïi traøng: taéc hoaøn toaøn (beänh nhaân bí trung tieän) hay baùn taéc nhöng khaâu thuït thaùo ñaïi traøng ñeå saép xeáp moå chöông trình thaát baïi -Taéc ruoät do ung thö taùi phaùt xoang buïng, ñieàu trò baûo toàn khoâng hieäu quaû -Loàng ruoät ngöôøi lôùn, ñaõ thaùo loàng Phaãu thuaät chöông trình: -Xoaéùn ñaïi traøng xích-ma, ñaõ thaùo xoaén thaønh coâng -Baùn taéc ruoät do ung thö ñaïi traøng, chuaån bò ñaïi traøng thaønh coâng B-Phöông phaùp: a-Choïn löïa phöông phaùp voâ caûm: -Phöông phaùp voâ caûm ñöôïc choïn löïa laø gaây meâ toaøn thaân coù ñaët noäi khí quaûn vaø söû duïng thuoác daõn cô thích hôïp ñeå kieåm soaùt toát khí ñaïo, ngaên ngöøa vieâm phoåi do hít, giuùp phaãu thuaät vieân thaùm saùt xöû trí toån thöông deã daøng. b-Ñöôøng moå: -Neáu chöa chaån ñoaùn chính xaùc nguyeân nhaân taéc ruoät tröôùc moå, neân choïn ñöôøng giöõa qua roán (1/3 treân roán vaø 2/3 döôùi roán, daøi khaûng 10 cm). Sau khi ñaõ xaùc ñònh ñöôïc nguyeân nhaân coù theå môû roäng ñöôøng moå leân hoaëc xuoáng döôùi. c-Ñaùnh giaù thöông toån: -Khi vaøo xoang phuùc maïc neáu thaáy dòch phuùc maïc coù maøu ñoû baàm, hoâi thoái thì chaéc chaén ñaõ coù ngheït ruoät. Dòch phuùc maïc trong laø daáu hieäu cuûa taéc ruoät ñôn thuaàn. -Neân thaùm saùt baét ñaàu töø manh traøng. Neáu manh traøng chöôùng caêng, toån thöông gaây taéc ruoät naèm ôû ñaïi traøng. Neáu manh traøng xeïp, baét ñaàu laàn töø quai hoài traøng cuoái ngöôïc leân. Toån thöông gaây taéc ruoät seõ naèm ôû giöõa hai ñoaïn ruoät phình vaø xeïp. -Neáu ñoaïn ruoät non phía treân choã taéc caêng chöôùng quaù möùc, coù theå choïn moät trong ba caùch xöû trí sau ñeå laøm xeïp ruoät: (1) ñaët moät thoâng ruoät non qua ñöôøng mieäng luoàn xuoáng ñeán caùc quai ruoät chöôùng döôùi söï trôï giuùp cuûa phaãu thuaät vieân vaø huùt xeïp ruoät, (2) duøng kim choïc huùt nhieàu laàn qua thaønh ruoät, (3) môû ruoät huùt xeïp ruoät sau ñoù ñoùng laïi. Neáu coù phöông tieän (oáng thoâng ruoät non) thì caùch ñaàu tieân toû ra coù öu vieät hôn caû. Huùt xeïp ñoaïn ruoät non caêng tröôùng treân choã taéc coù caùc öu ñieåm sau: taïo ñieàu kieän cho vieäc xöû trí toån thöông deã daøng, traùnh bieán chöùng vôõ ruoät do bò loâi keùo trong quaù trình phaãu thuaät, buïng xeïp hôn neân ñoùng buïng deã daøng hôn, haïn cheá ñöôïc caùc bieán chöùng hoâ haáp coù theå xaûy ra sau moå, quaù trình haäu phaãu nhu ñoäng ruoät phuïc hoài sôùm … d-Xöû trí thöông toån: -Neáu taéc ruoät do daây dính: caét daây dính hoaëc gôõ dính ñoaïn ruoät bò taéc. -Neáu taéc ruoät do thoaùt vò thaønh buïng ngheït: giaûi phoùng ñoaïn ruoät bò ngheït ñoàng thôøi phuïc hoài laïi choã khieám khuyeát thaønh buïng. -Neáu xoaén ruoät non vaø quai ruoät bò xoaén coù khaû naêng soáng: thaùo xoaén. Caét ñoaïn ruoät neáu ñoaïn ruoät bò xoaén ñaõ hoaïi töû toaøn boä.

29

-Loàng ruoät ôû ngöôøi lôùn, neáu khoâng coù daáu hieäu hoaïi töû ruoät, neân baét ñaàu baèng thaùo loàng (tröø tröôøng hôïp loàng hoài-manh traøng phöông phaùp ñöôïc löïa choïn laø caét ñaïi traøng phaûi). -Ñoái vôùi beänh nhaân taéc ruoät do ung thö ñaïi traøng, ñôn giaûn nhaát laø laøm haäu moân nhaân taïo treân doøng. Chæ ñònh caét ñaïi traøng ñöôïc ñaët ra khi toaøn traïng beänh nhaân cho pheùp hay khoái u doaï thuûng hoaëc manh traøng ñe doïa hoaïi töû do caêng quaù möùc. -Noái taét ñoaïn ruoät phình treân choã taéc vôùi ñoaïn ruoät xeïp beân döôùi choã taéc daønh cho nhöõng toån thöông khoâng theå caét ñöôïc (ung thö xaâm laán). e-Chaêm soùc haäu phaãu: -Tieáp tuïc huùt thoâng daï daøy vaø boài hoaøn nöôùc vaø ñieän giaûi. -Tieáp tuïc duøng khaùng sinh 3-5 ngaøy neáu cuoäc phaãu thuaät coù môû ruoät hay caét noái ruoät (5-7 ngaøy neáu coù hoaïi töû ruoät). -Cho beänh nhaân vaän ñoäng sôùm. -Khoâng duøng caùc loaïi thuoác coù taùc duïng phuï gaây lieät ruoät (thuoác giaûm ñau nhoùm morphine, thuoác choáng traàm caûm ba voøng, verapamil, phenothiazin…) -Khi coù trung tieän, ruùt thoâng daï daøy, baét ñaàu cho beänh nhaân aên uoáng vôùi cheá ñoä thích hôïp. -Trong quaù trình haäu phaãu, caàn theo doõi vaø phaùt hieän sôùm caùc bieán chöùng coù theå xaûy ra sau ñaây: taéc ruoät haäu phaãu, aùp-xe toàn löu, xì doø mieäng noái, caùc bieán chöùng cuûa haäu moân nhaân taïo… 7-Ñieàu trò taéc ruoät baèng phaãu thuaät noäi soi: -Trong thôøi gian gaàn ñaây, phaãu thuaät noäi soi ñaõ ñöôïc chæ ñònh ñeå ñieàu trò moät soá tröôøng hôïp taéc ruoät, ñaëc bieät taéc ruoät non do daây dính, vôùi ñieàu kieän beänh nhaân ñeán sôùm, buïng khoâng tröôùng nhieàu, vaø hy voïng chæ coù moät hoaëc hai daây dính trong xoang buïng (beänh nhaân khoâng coù tieàn caên phaãu thuaät taéc ruoät do daây dính nhieàu laàn, daây dính sau moå vieâm ruoät thöøa caáp hay caùc phaãu thuaät saûn khoa…) III-PHAÀN MÔÛ ROÄNG KIEÁN THÖÙC: CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ MOÄT SOÁ HÌNH THAÙI TAÉC RUOÄT ÑAËC BIEÄT: 1-Taéc ruoät do dính: a-Nguyeân nhaân vaø cô cheá hình thaønh daây dính: -Daây dính hình thaønh trong xoang buïng laø keát quaû cuûa phaûn öùng vieâm. Phaûn öùng vieâm coù hai nguyeân nhaân chính: thieáu maùu cuïc boä vaø dò vaät gaây ra. -Söï thieáu maùu cuïc boä ôû moät vuøng naøo ñoù treân thaønh ruoät hay thaønh buïng seõ taïo ra phaûn öùng vieâm vôùi hieän töôïng phuø neà, sung huyeát, söï giaûi phoùng histamin, kinin vaø caùc chaát vaän maïch khaùc. Tieáp ngay theo sau laø söï laéng ñoïng fibrin vaø söï taäp trung caùc baïch caàu ña nhaân aùi toan vaø caùc teá baøo vieâm khaùc. Maïng löôùi fibrin seõ laøm cho caùc quai ruoät laân caän dính laïi vôùi nhau, tuy nhieân söï dính ban ñaàu naøy chæ laø taïm thôøi. Sau vaøi ngaøy baét ñaàu coù hieän töôïng tieâu fibrin ñoàng thôøi vôùi söï xuaát hieän caùc nguyeân baøo sôïi. Neáu hieän töôïng tieâu fibrin xaûy ra nhanh choùng vaø hoaøn toaøn, quaù trình taïo xô töø caùc nguyeân baøo sôïi seõ khoâng xaûy ra vaø khoâng coù söï hình thaønh daây dính.

30

-Dò vaät trong xoang buïng coù theå gaây phaûn öùng vieâm taïo moâ haït. Caùc dò vaät ñoù coù theå laø boät talc, sôïi cotton, sôïi chæ phaãu thuaät hoaëc caùc chaát coù nguoàn goác ngoaïi sinh khaùc (thí duï thuoác caûn quang barium). -Daây dính laøm cho caùc quai ruoät dính chaët vaø gaäp goùc vôùi nhau, daãn ñeán taéc ruoät. Daây dính coù theå cheïn ngang moät ñoaïn ruoät (gaây taéc ruoät kieåu quai kín). Daây dính cuõng coù theå laø nguyeân nhaân gaây xoaén ruoät. Daây dính haàu nhö chæ gaây taéc ruoät non. -Taéc ruoät do daây dính sau moå coù theå xaûy ra töø moät vaøi ngaøy cho ñeán 10-20 naêm sau cuoäc phaãu thuaät. Caùc phaãu thuaät vuøng buïng treân ít gaây taéc ruoät do daây dính hôn phaãu thuaät vuøng buïng döôùi. Phaãu thuaät caùc tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc coù tæ leä taéc ruoät do daây dính cao hôn caùc phaãu thuaät chöông trình. Phaãu thuaät caét ruoät thöøa vaø caùc phaãu thuaät saûn phuï khoa ñöùng ñaàu caùc nguyeân nhaân gaây taéc ruoät do daây dính sau moå. -Taéc ruoät do daây dính coù theå xaûy ra ôû moät beänh nhaân chöa heà ñöôïc phaãu thuaät vuøng buïng tröôùc ñoù, nguyeân nhaân xuaát phaùt töø nhöõng vieâm nhieãm ñaõ xaûy ra trong xoang buïng nhö beänh lyù vieâm nhieãm vuøng chaäu (PID), vieâm tuùi thöøa, vieâm ruoät, vieâm tuùi maät… -Taéc ruoät do daây dính baåm sinh thöôøng keát hôïp vôùi hieän töôïng ruoät xoay baát toaøn. b-Ñieàu trò: -Maëc duø taéc ruoät non coù chæ ñònh phaãu thuaät caáp cöùu, taéc ruoät non do daây dính sau moå (nhaát laø taéc ruoät trong giai ñoaïn haäu phaãu vaø taéc ruoät treân beänh nhaân ñaõ ñöôïc phaãu thuaät vuøng buïng nhieàu laàn) neân thöû baét ñaàu baèng ñieàu trò baûo toàn. -Tuy nhieân, khi quyeát ñònh ñieàu trò baûo toàn, phaûi loaïi tröø caùc tình huoáng laâm saøng sau: vieâm phuùc maïc khu truù do xì doø mieäng noái, thoaùt vò noäi do quai ruoät chui qua choã hôû maïc treo, xoaén ruoät... -Khi coù quyeát ñònh phaãu thuaät (ñieàu trò baûo toàn thaát baïi, khoâng loaïi tröø ñöôïc caùc tình huoáng noùi treân), neân môû laïi ñöôøng moå cuõ. Coù raát nhieàu khaû naêng nguyeân nhaân gaây taéc laø do caùc quai ruoät dính vaøo beân döôùi veát moå. Hôn nöõa môû theâm moät ñöôøng moå môùi seõ laøm taêng nguy cô dính ruoät tieáp theo sau ñoù. Ñoái vôùi beänh nhaân ñaõ coù veát moå vieâm ruoät thöøa ôû hoá chaäu phaûi, neân vaøo buïng qua ñöôøng caïnh beân phaûi hoaëc ñöôøng giöõa döôùi roán. -Khoâng caàn thieát phaûi caét taát caû caùc daây dính hoaëc gôõ dính toaøn boä ruoät. Thao taùc gôõ dính ruoät phaûi thaät kheùo leùo, bôûi vì neáu laøm thuûng nieâm maïc ruoät tæ leä nhieãm truøng haäu phaãu seõ taêng cao, ñoù laø chöa keå ñeán khaû naêng loã thuûng ruoät bò boû soùt coù theå gaây vieâm phuùc maïc haäu phaãu (neáu loå thuûng to) hoaëc doø tieâu hoaù (neáu loå thuûng nhoû). Khoâng coù chæ ñònh caét ñoaïn ruoät neáu nhö ñoaïn ruoät ñoù chæ maát thanh maïc dieän roäng maø khoâng coù daáu hieäu thieáu maùu hay thuûng nieâm maïc. Ñoäng taùc khaâu che choã maát thanh maïc, neáu laøm cho phaàn beân döôùi bò thieáu maùu, seõ coù nguy cô gaây dính nhieàu hôn laø khoâng laøm gì caû. c-Phoøng ngöøa daây dính vaø taéc ruoät taùi phaùt do daây dính sau moå: -Döïa vaøo cô cheá ñöôïc trình baøy ôû treân, coù nhieàu loaïi thuoác ñöôïc ñeà xuaát, nhaèm haïn cheá toái ña söï hình thaønh daây dính sau moå nhö söû duïng caùc chaát khaùng ñoâng (heparin, dextran, dicumarol…) ñeå ngaên ngöøa söï laéng ñoïng fibrin, caùc chaát coù hoaït tính tieâu fibrin (hyaluronidase, streptokinase, urokinase…), caùc loaïi thuoác taêng cöôøng nhu ñoäng ruoät

(prostigmine) vaø öùc cheá söï taïo xô (steroid)…Tuy nhieân, haàu nhö chöa coù loaïi thuoác naøo coù giaù trò thöïc teá, do ít coù tính khaû thi, hoaëc taùc duïng coù haïi cuûa chuùng lôùn hôn lôïi ích maø chuùng mang laïi. -Coù moät soá phaãu thuaät ngaên ngöøa taéc ruoät do dính taùi phaùt treân beänh nhaân ñaõ moå taéc ruoät do dính nhieàu laàn: phaãu thuaät khaâu xeáp ruoät theo phöông phaùp Noble (hình 1), phöông phaùp Childs-Phillips (hình 2), hay phaãu thuaät “coá ñònh trong” ñöôïc ñeà xuaát bôûi Baker (hình 3). Caùc phaãu thuaät noùi treân coù kyõ thuaät phöùc taïp, tæ leä bieán chöùng cao vaø cuõng chöa ñöôïc coâng nhaän roäng raõi. -Hieän nay khuynh höôùng laâm saøng ngaên ngöøa dính ruoät sau moå baèng caùc bieän phaùp sau: (1) thao taùc moå nheï nhaøng, khoâng gaây thieáu maùu ruoät, (2) khoâng ñeå rôi rôùt dò vaät (maõnh vuïn chæ, sôïi cotton, boät talc…) vaøo xoang buïng, (3) keát thuùc cuoäc moå duøng maïc noái lôùn phuû leân toaøn boä caùc taïng trong xoang buïng, (4) röûa buïng saïch keát hôïp vôùi daãn löu thích hôïp ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc… Hình 1: Coá ñònh ruoät non theo phöông phaùp Noble

31

Hình 2: Coá ñònh ruoät non theo phöông phaùp Childs-Phillips.

Hình 3: Coá ñònh trong ruoät non theo ñeà xuaát cuûa Baker.

2-Xoaén ruoät non: a-Nguyeân nhaân: -Nguyeân nhaân gaây xoaén ruoät non ñöùng ñaàu laø do daây dính. Xoaén ruoät non chieám khoaûng 30% caùc tröôøng hôïp taéc ruoät do dính , 10% caùc tröôøng hôïp taéc ruoät haäu phaãu. b-Chaån ñoaùn:

32

-Coù theå khaúng ñònh raèng, cho ñeán nay chöa coù moät tieâu chuaån laâm saøng hay caän laâm saøng naøo coù theå chaån ñoaùn chính xaùc xoaén ruoät non. Caùc daáu hieäu “kinh ñieån” nhö soát, tuït huyeát aùp,

daáu hieäu nhieãm ñoäc, vieâm phuùc maïc, baïch caàu taêng cao (≥ 12.000/µL), nhieãm toan chuyeån hoaù lactic… laø daáu hieäu cuûa ñoaïn ruoät non bò xoaén ñaõ dieãn tieán ñeán giai ñoaïn hoaïi töû. ÔÛ beänh nhaân maø laâm saøng nghi ngôø taéc ruoät, ñaëc bieät beänh nhaân coù veát moå cuõ, ñau buïng lieân tuïc laø trieäu chöùng quan troïng, caûnh baùo beänh nhaân coù theå bò xoaén ruoät non. X-quang buïng khoâng söûa soaïn coù vai troø giôùi haïn: chæ chaån ñoaùn xaùc ñònh khoâng quaù 50% caùc tröôøng hôïp xoaén ruoät non (phaàn coøn laïi 18% keát luaän bình thöôøng, 32% chaån ñoaùn taéc ruoät ñôn thuaàn). CTscan coù giaù trò hôn trong chaån ñoaùn xoaén ruoät non, tuy nhieân moät vaøi coâng trình nghieân cöùu cho raèng thuoác caûn quang tieâm maïch trong quaù trình thöïc hieän CTscan coù theå laøm cho quaù trình hoaïi töû quai ruoät xoaén taêng nhanh. Vì theá coù moät nguyeân taéc chuû ñaïo trong ñieàu trò moät beänh nhaân taéc ruoät do dính: maïnh daïn moå sôùm nhöõng tröôøng hôïp nghi ngôø hay khoâng theå loaïi tröø xoaén ruoät non. -Quang ñoäng maïch maïc treo traøng treân coù theå cho hình aûnh heïp moät nhaùnh chính cuûa ñoäng maïch maïc treo traøng treân (thì ñoäng maïch, thì tónh maïch) hay söï phaân boá ngheøo naøn cuûa heä mao maïch (thì mao maïch) (hình 4). Ngaøy nay, phöông phaùp naøy ít ñöôïc söû duïng.

Hình 4: Hình aûnh cuûa xoaén ruoät non treân quang ñoäng maïch maïc treo traøng treân (thì ñoäng maïch vaø mao maïch): nhaùnh ñoäng maïch cung caáp maùu nuoâi cho quai ruoät xoaén bò heïp, heä mao maïch phaân boá ngheøo naøn.

c-Ñieàu trò: -Phaãu thuaät beänh nhaân xoaén ruoät non ñöôïc xeáp vaøo loaïi phaãu thuaät khaån caáp. Khoâng neân toán thôøi gian vaøo coâng vieäc hoài söùc tröôùc moå, bôûi vì baûn thaân cuoäc moå (thaùo xoaén hay caét boû ñoaïn ruoät ñaõ bò hoaïi töû) laø phöông caùch hoài söùc coù hieäu quaû hôn caû). Tuy nhieân, ñoái vôùi caùc beänh nhaân naëng (soác, suy thaän…) caàn coù khoaûng 1-2 giôø ñeå hoài söùc tröôùc moå: truyeàn dòch, truyeàn maùu, cho khaùng sinh, ñaët CVP, ñaët thoâng tieåu…Chuù yù: khoâng duøng dung dòch Lactate-Ringer, vì coù theå laøm cho tình traïng nhieãm toan naëng theâm. Coù theå keát hôïp dung dòch ñaïi phaân töû ñeå naâng huyeát aùp nhanh vaø baûo veä chöùc naêng thaän. Neáu coù chæ ñònh truyeàn maùu thì neân baét ñaàu tröôùc moå. Söû duïng khaùng sinh laø ñieàu baét buoäc. Khaùng sinh neân choïn loaïi duøng qua ñöôøng tónh maïch, coù phoå khaùng khuaån roäâng vaø bao goàm caû yeám khí. Toát nhaát laø keát hôïp

33

34

moät cephalosporine theá heä 3 vôùi moät aminoglycoside (choáng CÑ: suy thaän caáp) vaø metronidazole (hoaëc clindamycine). Chuù yù ñieàu chænh lieàu khaùng sinh theo toác ñoä loïc caàu thaän. -Xöû trí toån thöông: neáu thaáy quai ruoät xoaén chaéc chaén ñaõ bò hoaïi töû toaøn boä: khoâng thaùo xoaén, caét boû ñoaïn ruoät hoaïi töû vaø noái laïi. Neáu nhaän thaáy quai ruoät coù khaû naêng soáng: thaùo xoaén, ñaép nöôùc aám vaø theo doõi khoaûng 5-15 phuùt. Caùc daáu hieäu sau ñaây chöùng toû quai ruoät xoaén coù khaû naêng soáng: hoàng trôû laïi, coù maïch ñaäp, coù nhu ñoäng. -Ñoái vôùi caùc tröôøng hôïp khoâng theå xaùc ñònh ñöôïc ñoaïn ruoät xoaén coù khaû naêng soáng hay khoâng, caàn coù söï hoã trôï cuûa caùc phöông tieän caän laâm saøng: bôm caùc vi haït coù gaén chaát ñoàng vò phoùng xaï vaøo ñoäng maïch sau ñoù chuïp laáp laùnh, duøng ñaàu doø xaùc ñònh nhieät ñoä beà maët ruoät hay ño hoaït ñoäng ñieän cô, tuy nhieân hai phöông phaùp sau ñaây coù tính thöïc teá hôn caû: (1) sieâu aâm Doppler xaùc ñònh doøng chaûy cuûa maïch maïc treo ruoät, (2) truyeàn Fluorescin vaøo tónh maïch sau ñoù quan saùt ñoaïn ruoät xoaén baèng ñeøn Wood. -Neáu khoâng coù caùc phöông tieän noùi treân, ñoàng thôøi quai ruoät bò xoaén quaù daøi, neáu caét boû coù theå daãn ñeán nhieàu di chöùng cho beänh nhaân sau naøy, coù theå aùp duïng phöông phaùp “second look”: ñeå yeân ñoaïn ruoät coøn nghi ngôø khaû naêng soáng vaøo laïi xoang buïng vaø ñoùng buïng, sau 18-24 giôø môû buïng ñaùnh giaù laïi toån thöông. Trong tröôøng hôïp ñaõ caét noái ruoät nhöng vaãn coøn nghi ngôø khaû naêng laønh cuûa mieäng noái, coù theå “second look” sau 48-72 giôø. 3-Xoaén ñaïi traøng: a-Xoaén ñaïi traøng xích ma: Nguyeân nhaân: -Nguyeân nhaân cuûa xoaén ñaïi traøng xích-ma chöa ñöôïc hieåu bieát töôøng taän. Tuy nhieân trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, ñaïi traøng xích-ma coù ñaëc ñieåm laø raát daøi, maïc treo ñaïi traøng cuõng daøi vôùi chaân heïp. Caùc yeáu toá thuaän lôïi khaùc coù theå keå ñeán, thí duï cheá ñoä aên nhieàu chaát baõ hoaëc taùo boùn keùo daøi… Chaån ñoaùn: -Xoaén ñaïi traøng xích-ma coù theå dieãn tieán döôùi hình thöùc caáp tính, nhöng thöôøng beänh nhaân nhaäp vieän trong beänh caûnh xoaén baùn caáp. Hình thöùc xoaén caáp tính thöôøng xaûy ra ôû ngöôøi treû vôùi khôûi phaùt ñoät ngoät, noân oùi nhieàu, aán ñau vaø ñeà khaùng khaép buïng. Hoaïi töû ruoät xaûy ra nhanh choùng vaø beänh nhaân sôùm rôi vaøo tình traïng soác nhieãm truøng nhieãm ñoäc. Hình thöùc xoaén naøy thöôøng ñöôïc chaån ñoaùn phaân bieät vôùi thuûng taïng roãng, taéc maïch maïc treo hay xoaén ruoät non. ÔÛ theå xoaén ñaïi traøng xích-ma baùn caáp, beänh nhaân thöôøng lôùn tuoåi vaø coù tieàn caên ñau vaøi laàn töông töï. Khôûi phaùt beänh thöôøng töø töø, noân xaûy ra muoän hoaëc khoâng noân. Möùc ñoä ñau buïng thöôøng vöøa phaûi. AÁn chaån buïng thöôøng meàm, tuy nhieân buïng chöôùng raát caêng. Caàn chaån ñoaùn phaân bieät xoaén ñaïi traøng xích-ma theå baùn caáp vôùi caùc beänh lyù sau: xoaén manh traøng, taéc ruoät do u ñaïi traøng xích-ma hay beänh lyù tuùi thöøa ñaïi traøng… -Phim chuïp buïng khoâng söûa soaïn cho thaáy hình aûnh moät quai ñaïi traøng chöôùng hôi raát to chieám gaàn heát xoang buïng. Neáu chuïp buïng ñöùng coù theå thaáy hai chaân quai ruoät vôùi hai möùc nöôùc hôi khoâng cheânh nhau. Ñoái vôùi theå baùn caáp, quang ñaïi traøng seõ cho hình aûnh ñaïi traøng

35

xích-ma bò xoaén taïi vò tríù chaân maïc treo (hình moû chim). Noäi soi ñaïi traøng coù giaù trò chaån ñoaùn cao hôn, ñoàng thôøi coøn giuùp ñaùnh giaù thöông toån. Ñieàu trò: -Ñieàu trò xoaén ñaïi traøng xích-ma theå baùn caáp coù theå baèng phaãu thuaät hoaëc baûo toàn. Phöông phaùp ñieàu trò baûo toàn ñôn giaûn nhaát laø thuït thaùo baèng nöôùc aám. Ñoâi khi vieäc thuït barium khi chuïp ñaïi traøng coù theå thaùo ñöôïc quai ñaïi traøng xoaén. Cuõng coù theå thaùo xoaén baèng caùch luoàn moät oáng cao su meàm ñöa leân töø haäu moân vôùi beänh nhaân naèm nghieâng traùi coù gaây meâ toaøn thaân. OÁng coù theå ñöôïc ñöa leân döôùi söï hoã trôï cuûa noäi soi. Coù theå duøng noäi soi tröïc traøng (oáng cöùng) ñeå hoã trôï cho vieäc ñaët oáng. Tuy nhieân, noäi soi ñaïi traøng oáng meàm coøn coù taùc duïng thaùo xoaén tröïc tieáp, ñoàng thôøi coøn giuùp ñaùnh giaù ñöôïc möùc ñoä toån thöông thaønh ñaïi traøng. Daáu hieäu coù maùu trong loøng tröïc traøng hoaëc nieâm maïc cuûa ñaïi traøng xích-ma bò ñoåi maøu laø chæ ñònh can thieäp phaãu thuaät caáp cöùu. -Khi ñaõ ñaët ñöôïc oáng, oáng ñöôïc löu trong voøng 48 giôø. Thaùo xoaén baèng phöông phaùp baûo toàn tæ leä thaønh coâng coù theå leân ñeán 90%. Tuy nhieân, taát caû caùc beänh nhaân ñaõ ñöôïc thaùo xoaén baèng phöông phaùp baûo toàn ñeàu neân ñöôïc phaãu thuaät sau ñoù khoaûng moät tuaàn, vì khaû naêng xoaén taùi phaùt neáu chæ thaùo xoaén ñôn thuaàn raát cao (50-90%). Beänh nhaân ñöôïc naâng cao theå traïng, ñieàu chænh caùc beänh lyù noäi khoa vaø chuaån bò ñaïi traøng tröôùc moå. Phöông phaùp phaãu thuaät ñöôïc choïn löïa laø caét ñoaïn ñaïi traøng xích-ma vaø noái ngay. -Phaãu thuaät caáp cöùu thöôøng ñöôïc chæ ñònh trong caùc tröôøng hôïp sau: xoaén ñaïi traøng xích-ma theå caáp tính, thaùo xoaén baèng caùc phöông phaùp baûo toàn thaát baïi, noäi soi ñaïi traøng thaáy coù maùu hoaëc bieán maøu nieâm maïc. -Neáu ñoaïn ñaïi traøng bò xoaén ñaõ hoaïi töû hoaëc ñe doaï hoaïi töû, caét ñoaïn ñaïi traøng xoaén roài ñöa hai ñaàu ra ngoaøi (kieåu Mikulicz) hoaëc ñoùng ñaàu döôùi vaø ñöa ñaàu treân ra ngoaøi (kieåu Hartmann), sau 4-6 tuaàn phaãu thuaät kyø hai noái laïi ñaïi traøng. -Trong tröôøng hôïp ñoaïn ñaïi traøng sau khi thaùo xoaén coøn soáng toát, coù nhieàu phöông phaùp phaãu thuaät ñöôïc ñeà nghò nhöng chuû yeáu taäp trung laøm hai nhoùm. Nhoùm thöù nhaát coá ñònh taïm ñaïi traøng xích-ma, sau khi ñaõ giaûi aùp baèng trocar ñeå vieäc ñieàu trò trieät ñeå (caét ñoaïn ñaïi traøng) trong laàn phaãu thuaät kyø hai. Chuùng bao goàm caùc phöông phaùp sau: laøm haäu moân nhaân taïo ñaïi traøng xích-ma, ñính ñaïi traøng xích-ma vaøo thaønh buïng hoaëc vôùi ñaïi traøng ngang, ñöa ñaïi traøng xích-ma ra ngoaøi laù phuùc maïc thaønh, coá ñònh maïc treo ñaïi traøng xích-ma… Nhoùm thöù hai caét ñoaïn ñaïi traøng xích-ma, noái ngay hoaëc ñöa moät hoaëc hai ñaàu ra ngoaøi laøm haäu moân nhaân taïo sau ñoù seõ ñoùng haäu moân nhaân taïo trong laàn phaãu thuaät kyø hai. Hieän nay nhieàu taùc giaû chuoäng phöông phaùp caét ñoaïn vaø noái ngay (sau khi ñaõ giaûi aùp) vôùi lyù giaûi cho raèng bôûi vì lôùp cô thaønh ñaïi traøng xích-ma trong tröôøng hôïp naøy thöôøng taêng sinh maïnh vaø löu löôïng maùu cuõng taêng neân tæ leä laønh mieäng noái kyø ñaàu raát cao. b-Xoaén manh traøng: Nguyeân nhaân: -Trong haàu heát caùc tröôøng hôïp xoaén manh traøng, manh traøng thöôøng raát di ñoäng, hoaëc manh traøng vaø ñaïi traøng leân khoâng dính vaøo thaønh buïng (hình 5), manh traøng vaø ñoaïn cuoái hoài traøng

coù chung maïc treo… Caùc yeáu toá thuaän lôïi cho quaù trình xoaén xaûy ra bao goàm: daây dính, thai kyø, u vuøng chaäu, cheá ñoä aên coù khaåu phaàn cöïc lôùn…

Hình 5: Xoaén manh traøng. Manh traøng vaø ñaïi traøng leân bò phuùc maïc hoaù hoaøn toaøn, taïo ñieàu kieän cho söï xoaén xaûy ra.

Chaån ñoaùn: -Xoaén manh traøng coù theå dieãn tieán caáp tính, baùn caáp hoaëc maõn tính. Theå xoaén caáp tính thöôøng gaëp hôn theå baùn caáp. Beänh nhaân xoaén manh traøng theå maõn tính thöôøng ñöôïc chaån ñoaùn laàm vôùi vieâm ñaïi traøng hay caùc “roái loaïn cô naêng cuûa oáng tieâu hoaù”. -Beänh nhaân than ñau buïng quaën thöôøng ôû ¼ döôùi buïng phaûi, buoàn noân, oùi möõa, bí trung ñaïi tieän. Khaùm thaáy buïng chöôùng hôi khoâng ñeàu. Coù theå sôø thaáy moät khoái caêng ñaày hôi ôû vuøng hoâng phaûi (ñoâi khi ôû haï söôøn traùi do khoái xoaén bò laät qua phaàn traùi xoang buïng). X-quang buïng ñöùng khoâng söûa soaïn coù theå thaáy, beân caïnh daáu hieäu taéc ruoät non, coù hình aûnh moät boùng hôi vôùi möùc nöôùc hôi raát to ôû vuøng hoâng phaûi hoaëc haï söôøn traùi. Quang ñaïi traøng trong theå baùn caáp cho thaáy daáu hieäu caét cuït ôû ñaïi traøng ngang hoaëc goùc gan. Ñieàu trò: -Haàu heát caùc tröôøng hôïp xoaén manh traøng ñeàu phaûi ñieàu trò baèng phaãu thuaät vì thaùo xoaén baèng phöông phaùp baûo toàn khoâng hieäu quaû. Caét ñaïi traøng phaûi vaø ñöa hai ñaàu ra ngoaøi theo kieåu Mikulicz laø phaãu thuaät ñöôïc choïn löïa trong tröôøng hôïp hoaïi töû ruoät. Khoâng neân noái ngay kyø ñaàu vì toaøn traïng beänh nhaân thöôøng raát naëng, nguy cô xì mieäng noái cao. -Neáu sau khi thaùo xoaén ruoät coøn soáng toát, coá ñònh manh traøng vaø ñaïi traøng leân vaøo thaønh hoâng löng baèng moät vaøi muõi khaâu rôøi laø ñuû, bôûi vì xoaén taùi phaùt sau khi ñaõ coá ñònh raát hieám khi xaûy ra. Ñoái vôùi theå caáp tính, caàn giaûi aùp manh traøng vaø coá ñònh taêng cöôøng theâm baèng caùch môû manh traøng ra da (hình 6).

36

Hình 6: Môû manh traøng ra da. Moät phöông phaùp giaûi aùp ñoàng thôøi coá ñònh manh traøng trong ñieàu trò xoaén manh traøng.

4-Taéc ruoät do ung thö ñaïi traøng: -Taéc ruoät do ung thö ñaïi traøng luoân coù chæ ñònh phaãu thuaät, nhöng thöôøng laø phaãu thuaät coù trì hoaõn. Trong moät soá tröôøng hôïp, vôùi vieäc thuït thaùo, tình traïng taéc ruoät ñöôïc caûi thieän vaø beänh nhaân ñöôïc saép xeáp phaãu thuaät chöông trình. -Chæ ñònh phaãu thuaät caáp cöùu beänh nhaân taéc ruoät do ung thö ñaïi traøng ñöôïc ñaët ra trong tröôøng hôïp manh traøng doaï vôõ do caêng chöôùng quaù möùc (hình 7,8). ÔÛ beänh nhaân taéc ruoät hoaøn toaøn hay baùn taéc ruoät do ung thö ñaïi traøng maø khaâu thuït thaùo ñaïi traøng thaát baïi thì saép xeáp phaãu thuaät baùn khaån.

Hình 7: Taéc ñaïi traøng do ung thö ñaïi traøng xuoáng. Van hoài manh traøng khoâng bò hôû. Aùp löïc trong loøng ñaïi traøng taêng, nhaát laø ôû manh traøng, coù theå daãn ñeán hoaïi töû vaø thuûng manh traøng.

37

Hình 8: Taéc ñaïi traøng do ung thö ñaïi traøng xuoáng. Van hoài manh traøng bò hôû. Caùc quai hoài traøng cuoái öù dòch vaø hôi.

-Coâng vieäc chuaån bò tröôùc phaãu thuaät bao goàm: ñieàu chænh roái loaïn nöôùc vaø ñieän giaûi, ñieàu trò caùc beänh lyù noäi khoa neáu coù, taêng cöôøng dinh döôõng (hoã trôï qua ñöôøng tónh maïch), truyeàn maùu ñeå cho noàng ñoä hemoglobin toái thieåu 9 gm/L (neáu beänh nhaân coù nguy cô veà tim maïch hay hoâ haáp thì hct phaûi treân 30%). Ñoâi khi khoâng caàn thieát phaûi ñaët thoâng daï daøy. Luoân luoân phaûi cho khaùng sinh döï phoøng tröôùc moå. -Coù nhieàu phöông phaùp ñieàu trò phaãu thuaät moät tröôøng hôïp taéc ruoät do ung thö ñaïi traøng. Ñôn giaûn nhaát laø laøm haäu moân nhaân taïo giaûi aùp treân doøng. Neáu vò trí taéc laø ôû ñaïi traøng leân hoaëc ñaïi traøng ngang, giaûi aùp baèng môû manh traøng ra da (hoaëc noái hoài-ñaïi traøng ngang). Neáu vò trí taéc ôû ñaïi traøng xuoáng hay ñaïi traøng xích-ma, ñöa ñaïi traøng ngang ra laøm haäu moân nhaân taïo. Trong tröôøng hôïp ñoaïn ñaïi traøng ñònh ñöa ra laøm haäu moân nhaân taïo caêng chöôùng quaù möùc khoâng theå ñöa caû ñoaïn ra ngoaøi theo kieåu quai thì coù theå ñöôïc thöïc hieän theo kieåu “mieäng môû” (blow-out). Haäu moân nhaân taïo kieåu quai coù theå ñöôïc xeû sau 48 giôø nhöng thöôøng ñöôïc xeû ngay. Haäu moân nhaân taïo ñöôïc xeû ngay hoaëc ñöôïc thöïc hieän theo kieåu “mieäng môû” phaûi baûo ñaûm veà maët kyõ thuaät ñeå traùnh nguy cô doø phaân vaøo xoang phuùc maïc. Sau 2-4 tuaàn, beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät kyø hai ñeå caét ñaïi traøng. -Neáu toaøn traïng beänh nhaân cho pheùp, coù theå caét ñaïi traøng ngay kyø ñaàu. Ñoái vôùi taéc ruoät do ung thö ñaïi traøng leân vaø ñaïi traøng goùc gan, phöông phaùp phaãu thuaät ñöôïc choïn löïa laø caét ñaïi traøng phaûi vaø noái ngay (sau khi ñaõ giaûi aùp ñoaïn ruoät non chöôùng phía treân. Moät soá taùc giaû ñeà nghò phöông phaùp caét noái ngay keát hôïp vôùi giaûi aùp mieäng noái qua thoâng theo kieåu Queùnu). -Coù theå caét ñoaïn ñaïi traøng ngang trong taéc ruoät do ung thö ñaïi traøng ngang nhöng khoâng noái ñöôïc ngay maø phaûi laøm haäu moân nhaân taïo. -Ñoái vôùi taéc ruoät do ung thö ñaïi traøng goùc laùch, ñaïi traøng xuoáng vaø ñaïi traøng xích-ma, sau khi caét ñaïi traøng hai ñaàu ñaïi traøng coù theå ñöôïc noái ngay vôùi ñieàu kieän tieán haønh ñöôïc phöông phaùp röûa ñaïi traøng treân baøn moå (hình 9). Ñoái vôùi phaãu thuaät vieân chöa coù kinh nghieäm röûa ñaïi traøng: ñoùng ñaàu döôùi vaø ñöa ñaàu treân laøm haäu moân nhaân taïo (kieåu Hartmann).

38

Hình 9: Röûa ñaïi traøng treân baøn moå. Sau khi boùc taùch vaø keïp caét maïch maùu, ñaïi traøng traùi ñöôïc ñöa ra ngoaøi vuøng moå. Khoái u ñöôïc caét boû vaø ñaàu xa cuûa ñaïi traøng ñöôïc noái vôùi moät oáng (loaïi oáng thôû duøng trong maùy gaây meâ). Ñaàu taän cuûa oáng noái vôùi tuùi kín dung tích khoaûng 3-5 lít. Luoàn moät thoâng Folley khaåu kính lôùn vaøo manh traøng (hoaëc qua goác ruoät thöøa). Dung dòch ñöôïc söû duïng laø dung dòch Hartmann hoaëc lactate-Ringer aám. Vuoát nheï doïc theo khung ñaïi traøng ñeå ñaåy phaân theo oáng vaøo tuùi. Duøng tay boùp nheï töø beân ngoaøi ñeå laøm vôõ caùc cuïc phaân to. Thaùo löôïng nöôùc cuoái cuøng coøn öù ñoïng trong loøng ñaïi traøng baèng caùch haï thaáp tuùi chöùa xuoáng saùt saøn ñeå lôïi duïng löïc huùt theo nguyeân taéc siphon. Ruùt Folley, ñoùng laïi manh traøng , caét boû ñaïi traøng traùi vaø noái hai ñaàu taän ñaïi traøng.

-Haäu moân nhaân taïo ñöôïc thöïc hieän sau khi caét ñaïi traøng seõ ñöôïc ñoùng laïi sau 4-6 tuaàn. -Thaùi ñoä xöû trí ñoái vôùi taéc ruoät do ung thö tröïc traøng phuï thuoäc vaøo vieäc coù theå tieán haønh caùc phöông phaùp phaãu thuaät kyø hai baûo toàn cô thaét hay khoâng. Neáu coù theå baûo toàn cô thaét, toát nhaát laø beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät laøm 3 kyø: (1) laøm haäu moân nhaân taïo ñaïi traøng ngang, (2) sau 2-4 tuaàn: tieán haønh caùc phaãu thuaät baûo toàn cô thaét, (3) sau 4-6 tuaàn: ñoùng haäu moân nhaân taïo ñaïi traøng ngang. Neáu khoâng theå baûo toàn cô thaét, beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät laøm hai kyø: (1) laøm haäu moân nhaân taïo ñaïi traøng xích-ma, (2) sau 2-4 tuaàn: tieán haønh phaãu thuaät Miles. 5-Caùc thoaùt vò thaønh buïng ngheït: a-Thoaùt vò beïn ngheït: Chaån ñoaùn: -Ngheït laø moät bieán chöùng naëng cuûa caùc loaïi thoaùt vò. Trong thoaùt vò beïn, nguy cô ngheït töông ñoái cao, khoaûng 10%. Tuùi thoaùt vò caøng lôùn töông ñoái so vôùi loå thoaùt vò, nguy cô ngheït caøng taêng. -Thoaùt vò beïn ngheït thöôøng xaûy ra ôû beân phaûi. Taïng bò ngheït thöôøng laø ruoät non. Moät soá ít tröôøng hôïp maïc noái lôùn bò ngheït trong tuùi thoaùt vò. Neáu thoaùt vò beïn ngheït xaûy ra ôû beân traùi, coù nhieàu khaû naêng ñaïi traøng xích-ma bò ngheït. Ñaïi ña soá caùc tröôøng hôïp thoaùt vò beïn ngheït laø thoaùt vò beïn giaùn tieáp.

39

-Chaån ñoaùn thoaùt vò beïn ngheït thöôøng deã daøng, döïa vaøo tieàn söû vaø khaùm laâm saøng. Caàn chaån ñoaùn phaân bieät vôùi moät soá beänh lyù khaùc nhö: vieâm haïch beïn, vieâm tinh hoaøn, xoaén tinh hoaøn (ñaëc bieät xoaén tinh hoaøn aån)…

40

Ñieàu trò: -Ñoái vôùi moät tröôøng hôïp thoaùt vò beïn maø beänh nhaân nhaäp vieän tröôùc 6 giôø, bao giôø cuõng baét ñaàu baèng thuû thuaät thöû ñaåy khoái thoaùt vò leân xoang buïng baèng tay: cho beänh nhaân naèm ñaàu thaáp, moâng keâ cao. Coù theå söû duïng thuoác an thaàn. Duøng maët muùp cuûa caùc ngoùn tay vaø loøng baøn tay boùp nheï vaø ñeàu vaøo khoái thoaùt vò. Neáu thaønh coâng, beänh nhaân seõ ñöôïc saép xeáp moå chöông trình. Luùc ñoù tæ leä bieán chöùng sau moå seõ thaáp hôn ñaùng keå so vôùi tröôøng hôïp phaûi phaãu thuaät caáp cöùu. -Thoaùt vò beïn ngheït ñaõ dieãn tieán nhieàu giôø ñaåy baèng tay thöôøng khoâng hieäu quaû. Ñaëc bieät neáu laâm saøng beänh nhaân ñaõ coù daáu hieäu hoaïi töû ruoät (soát, daáâu hieäu nhieãm ñoäc, baïch caàu taêng hoaëc phaàn da beân ngoaøi khoái thoaùt vò taáy ñoû) thì vieäc ñaåy khoái thoaùt vò laø choáng chæ ñònh. -Chæ ñònh phaãu thuaät caáp cöùu daønh cho caùc tröôøng hôïp thoaùt vò beïn ngheït nhaäp vieän sau 6 giôø hay ñaåy baèng tay thaát baïi hoaëc coù daáu hieäu ñe doaï hoaïi töû ruoät. Coâng vieäc chuaån bò tröôùc moå bao goàm: boài hoaøn dòch vaø ñieän giaûi, khaùng sinh, thoâng daï daøy, thoâng tieåu vaø ñieàu trò caùc beänh lyù noäi khoa ñi keøm. -Raïch da theo ñöôøng coå ñieån (song song neáp beïn). Phaûi ñaùnh giaù tình traïng ñoaïn ruoät bò ngheït tröôùc khi môû coå tuùi. Sau khi môû roäng coå tuùi chuù yù thaùm saùt caû ñoaïn ruoät phaàn treân vaø döôùi ñoaïn bò ngheït. Neáu ñoaïn ruoät bò ngheït soáng toát, ñöa chuùng vaøo laïi xoang buïng, sau ñoù coät caét coå tuùi thoaùt vò vaø may phuïc hoài thaønh beïn theo phöông phaùp thoâng thöôøng. -Neáu ñoaïn ruoät ngheït ñaõ bò hoaïi töû thaät söï, phaûi caét boû ñoaïn ruoät ñoù vaø noái ngay kyø ñaàu. Coù theå caét noái taïi choã neáu ñoaïn ruoät ngheït khoâng quaù daøi, maïc treo ruoät khoâng quaù ngaén vaø loã beïn saâu (coå tuùi) khoâng quaù nhoû. Ngöôïc laïi, môû buïng vaø caét noái ruoät trong xoang buïng seõ an toaøn hôn. Neáu môû buïng, ñöôøng moå ñöôïc choïn laø ñöôøng ngang qua cô thaúng buïng döôùi roán. Trong tröôøng hôïp ñoaïn ruoät phaûi caét boû töông ñoái daøi, toát nhaát laø môû buïng ñöôøng giöõa döôùi roán. -Khi ñaõ caét noái ruoät, khoâng coù chæ ñònh ñaët maûnh gheùp ñeå phuïc hoài thaønh buïng vì nguy cô nhieãm truøng haäu phaãu cao. Neân ñaët daãn löu veát moå vaø huùt chaân khoâng 24-48 giôø sau moå ñeå traùnh nguy cô nhieãm truøng phaàn dòch bò öù ñoïng. b-Thoaùt vò ñuøi ngheït: Chaån ñoaùn: -Thoaùt vò ñuøi coù nguy cô ngheït cao hôn thoaùt vò beïn (khoaûng 30% caùc tröôøng hôïp thoaùt vò ñuøi nhaäp vieän trong beänh caûnh ngheït). Chaån ñoaùn xaùc ñònh thoaùt vò ñuøi ngheït khoâng khoù. Chaån ñoaùn phaân bieät duy nhaát cuûa thoaùt vò ñuøi ngheït laø vieâm haïch ñuøi (haïch Cloquet). Caàn chuù yù ñeán moät hình thaùi thoaùt vò ñuøi ngheït coù nguy cô hoaïi töû ruoät nhöng treân laâm saøng khoâng coù hoäi chöùng taéc ruoät, ñoù laø thoaùt vò kieåu Richter. Trong thoaùt vò Richter, chæ coù moät phaàn cuûa thaønh ruoät bò ngheït trong tuùi thoaùt vò. -Sieâu aâm coù giaù trò trong chaån ñoaùn phaân bieät giöõa thoaùt vò ñuøi ngheït (ñaëc bieät thoaùt vò Richter) vôùi vieâm haïch ñuøi. Ñieàu trò:

41

-Chæ ñònh phaãu thuaät caáp cöùu thoaùt vò ñuøi ngheït töông töï nhö thoaùt vò beïn ngheït. Coù ba phöông phaùp tieáp caän tuùi thoaùt vò: tieáp caän ngaõ ñuøi, ngaõ beïn vaø ngaõ tieàn phuùc maïc. Phöông phaùp tieáp caän qua ngaõ tieàn phuùc maïc laø phöông phaùp toát nhaát do coù theå caét noái ruoät deã daøng moät khi quai ruoät ngheït ñaõ hoaïi töû thaät söï. Ñeå giaûi phoùng tuùi thoaùt vò, coù theå nong roäng loã ñuøi baèng ngoùn tay. Neáu loã ñuøi quaù chaéc baét buoäc phaûi môû roäng, chæ môû roäng baèng caùch caét daây chaèng phaûn chieáu ôû phía trong ñeå traùnh phaïm phaûi tónh maïch ñuøi naèm phía ngoaøi. Sau khi giaûi phoùng ruoät ngheït, khaâu kheùp loã ñuøi baèng caùch ñính daõi chaäu mu vôùi daây chaèng Cooper. Tuy nhieân, vì ña soá phaãu thuaät vieän chöa coù nhieàu kinh nghieäm phaãu thuaät qua ngaõ tieàn phuùc maïc, phöông phaùp tieáp caän qua ngaõ ñuøi ñöôïc thöïc hieän thöôøng xuyeân nhaát. Coù theå môû roäng loã ñuøi baèng caùch caét daây chaèng beïn. Phöông phaùp phuïc hoài thaønh beïn ñöôïc choïn löïa laø phöông phaùp Mc Vay. c-Thoaùt vò bòt ngheït: Chaån ñoaùn: -Thoaùt vò bòt laø hình thöùc thoaùt vò hieám khi xaûy ra, nhöng coù nguy cô ngheït cao nhaát trong taát caû caùc loaïi thoaùt vò thaønh buïng (90%). Laâm saøng coù caùc trieäu chöùng sau: hoäi chöùng taéc ruoät caáp (90%), daáu hieäu Howship-Romberg (50%), sôø ñöôïc moät khoái aán ñau ôû maët trong ñuøi vò trí choã baùm cuûa caùc cô kheùp, baàm tím ½ trong vuøng beïn…. X-quang buïng khoâng söûa soaïn coù theå cho thaáy hình aûnh boùng hôi ôû vò trí loã bòt. Tuy nhieân haàu heát caùc tröôøng hôïp thoaùt vò bòt ngheït ñöôïc chaån ñoaùn trong luùc moå. Ñieàu trò: -Coù ba caùch tieáp caän tuùi thoaùt vò trong phaãu thuaät thoaùt vò bòt ngheït. Caùch tieáp caän ngaõ ñuøi khoù thöïc hieän vì tuùi thoaùt vò naèm saâu giöõa caùc lôùp cô. Neáu ñaõ chaån ñoaùn xaùc ñònh tröôùc moå, toát nhaát laø tieáp caän qua ngaõ tieàn phuùc maïc (raïch da ñöôøng giöõa döôùi roán). Phaãu thuaät qua ngaõ phuùc maïc laø phöông phaùp thöôøng gaëp nhaát, do beänh lyù thöôøng chæ ñöôïc chaån ñoaùn sau khi ñaõ thaùm saùt xoang buïng. -Tæ leä töû vong khaù cao (10%), do beänh nhaân thöôøng lôùn tuoåi, toaøn traïng keùm, tæ leä hoaïi töû ruoät cao. 6-Thoaùt vò noäi ngheït: -Trong thoaùt vò noäi, ruoät chui qua moät loã trong xoang buïng, ñöôïc hình thaønh do nguyeân nhaân baåm sinh hay maéc phaûi. Thöôøng gaëp nhaát laø loã ñöôïc hình thaønh do daây dính. Caùc loã ôû maïc treo ruoät non, maïc treo ñaïi traøng ngang, maïc noái lôùn coù theå do khieám khuyeát baåm sinh hay do phaãu thuaät gaây ra (hình 10). Nguyeân taéc ñieàu trò laø giaûi phoùng ruoät ñoàng thôøi khaâu bít caùc loã.

Hình 10:Thoaùt vò noäi qua maïc noái lôùn

-Thoaùt vò qua khe Winslow laø moät hình thöùc thoaùt vò noäi hieám gaëp. Beänh nhaân nhaäp vieän vôùi hoäi chöùng taéc ruoät vaø moät khoái ñau vuøng thöôïng vò. Giaûi phoùng ruoät baèng caùch naâng nheï loã thoaùt vò (tuyeät ñoái khoâng ñöôïc boùc taùch hay môû roäng vì coù theå laøm phaïm cuoáng gan). Neáu quai ruoät chöôùng quaù to khoâng giaûi phoùng ñöôïc, duøng trocar huùt xeïp quai ruoät chöôùng (qua maïc noái nhoû) sau ñoù keùo quai ruoät vaøo laïi xoang phuùc maïc. Sau khi ñaõ giaûi phoùng ruoät, khe Winslow ñöôïc bít laïi baèng maïc noái lôùn. -Thoaùt vò caïnh taù traøng raát hieám khi gaëp (hình 11,12). Nguyeân nhaân ñöôïc nhieàu taùc giaû uûng hoäï laø do baát thöôøng trong quaù trình xoay ruoät vaø coá ñònh maïc treo ruoät xaûy ra trong thôøi kyø phoâi thai. Nhieàu beänh nhaân thoaùt vò caïnh taù traøng khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng. Chaån ñoaùn thöôøng ñöôïc ñaët ra khi treân phim buïng khoâng söûa soaïn (hoaëc quang ruoät non trong tröôøng hôïp taéc ruoät theå baùn caáp) coù daáu hieäu caùc quai ruoät non taäp trung khu truù ôû moät vuøng trong xoang buïng. Nguyeân taéc ñieàu trò thoaùt vò caïnh taù traøng laø boùc taùch, môû tuùi thoaùt vò giaûi phoùng ruoät vaø khaâu kheùp coå tuùi.

Hình 11: Thoaùt vò caïnh taù traøng, beân traùi.

42

Hình 12: Thoaùt vò caïnh taù traøng, beân phaûi

7-Taéc ruoät do soûi maät: a-Nguyeân nhaân vaø sinh lyù beänh: -Taéc ruoät do bít loøng ruoät laø nguyeân nhaân gaây taéc ruoät hieám gaëp (1%), trong ñoù thöôøng gaëp hôn caû laø taéc ruoät do soûi maät. -Soûi maät gaây taéc ruoät coù theå laø soûi oáng maät chuû, nhöng ña soá laø soûi tuùi maät. Quaù trình vieâm nhieãm laâu ngaøy keát hôïp vôùi cheøn eùp gaây loeùt vaø cuoái cuøng daãn ñeán doø maät-oáng tieâu hoaù.Vò trí doø coù theå ôû daï daøy, hoãng traøng, hoài traøng nhöng thöôøng laø ôû taù traøng. Kích thöôùc vieân soûi thöôøng lôùn hôn 2,5 cm vaø vò trí taéc ôû ñoaïn cuoái hoài traøng, coù theå do nôi ñaây khaåu kính cuûa ruoät non heïp nhaát. Vieân soûi coù theå gaây ra nhöõng phaûn öùng taïi choã cuûa thaønh ruoät nhö co thaét, phuø neà, loeùt… vaø chính ñieàu naøy coù theå gaây hoaïi töû vaø thuûng thaønh ruoät, daãn ñeán vieâm phuùc maïc. b-Chaån ñoaùn: -Beänh nhaân thöôøng laø phuï nöõ lôùn tuoåi. Beänh söû thöôøng keùo daøi khoaûng vaøi ngaøy vôùi noân oùi, chöôùng buïng. Moät vaøi beänh nhaân coù tieàn caên vôùi nhöõng côn ñau quaën maät tröôùc ñoù hoaëc hieám hôn laø trieäu chöùng cuûa nhieãm truøng ñöôøng maät vôùi soát, vaøng da…Ñaëc bieät coù giaù trò neáu nhö beänh nhaân ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn soûi maät tröôùc ñoù nay nhaäp vieän vôùi hoäi chöùng taéc ruoät. Tröôøng hôïp ñieån hình phim buïng khoâng söûa soaïn coù theå cho thaáy tam chöùng: daáu hieäu taéc ruoät non, hôi trong ñöôøng maät vaø boùng soûi caûn quang ôû ñoaïn cuoái hoài traøng (hình 13). Tuy nhieân, chæ coù khoaûng 5-20% beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn xaùc ñònh tröôùc moå.

43

Hình 13: Taéc ruoät non do soûi maät. Hình aûnh taéc ruoät non treân phim buïng khoâng söûa soaïn keát hôïp vôùi boùng soûi caûn quang ñoaïn cuoái hoài traøng

c-Ñieàu trò: -Phöông phaùp phaãu thuaät ñöôïc choïn löïa laø môû ruoät non laáy soûi. Neáu thaønh ruoät ñaõ hoaëc doaï thuûng, caét ñoaïn ruoät vaø noái taän taän (hoaëc ñoùng ñaàu döôùi vaø caém ñaàu treân vaøo manh traøng neáu nhö phaàn hoài traøng beân döôùi ngaén hôn 10 cm). Chuù yù kieåm tra caùc vieân soûi khaùc coù theå hieän dieän ôû treân doøng. Neân ñieàu trò beänh lyù caên nguyeân ñeå ngöøa taéc ruoät do soûi maät taùi phaùt, nhieãm truøng maät vaø ung thö tuùi maät sau naøy. Neáu beänh nhaân coøn treû vaø toaøn traïng cho pheùp coù theå caét tuùi maät vaø khaâu vaù loã doø maät-ruoät ngay kyø ñaàu, nhöng neân ñeå daønh caùc phaãu thuaät lôùn naøy cho laàn phaãu thuaät coù chuaån bò sau ñoù. -Tieân löôïng thöôøng keùm. Tæ leä töû vong khoaûng 10%. 8-Loàng ruoät ngöôøi lôùn: a-Nguyeân nhaân: -Loàng ruoät ngöôøi lôùn laø moät beänh lyù hoaøn toaøn rieâng bieät vôùi loàng ruoät treû em, vaø cuõng laø nguyeân nhaân gaây taéc ruoät töông ñoái hieám gaëp. -Loàng ruoät ngöôøi lôùn coù theå coù nguyeân nhaân thöù phaùt töø caùc u laønh hay aùc tính cuûa thaønh ruoät, caùc baát thöôøng coù tính caùch baåm sinh (tuùi thöøa Meckel, chöùng ruoät ñoâi), daây dính, sau phaãu thuaät…Loàng ruoät ngöôøi lôùn ôû caùc nöôùc nhieät ñôùi ña phaàn laø khoâng roõ nguyeân nhaân (nguyeân phaùt), tuy nhieân ngöôøi ta nhaän thaáy coù moät soá yeáu toá ñöôïc xem nhö laø yeáu thuaän lôïi cho loàng ruoät xaûy ra, thí duï nhö nhieãm kyù sinh truøng, sang thöông loeùt hoaëc u haït ôû thaønh ruoät do a míp, cheá ñoä aên nhieàu chaát baõ… -Loàng coù theå xaûy ra ôû ruoät non hay ruoät giaø. Caùc kieåu loàng thöôøng gaëp: loàng ruoät non-ruoät non, loàng hoài-manh traøng, loàng manh-ñaïi traøng, loàng ñaïi-ñaïi traøng…

44

b-Chaån ñoaùn: -Loàng ruoät ngöôøi lôùn bieåu hieän laâm saøng baèng hoäi chöùng taéc ruoät, thöôøng dieãn tieán caáp tính. ÔÛ moät soá beänh nhaân, coù theå sôø ñöôïc moät khoái ñau coù hình daïng gioáng nhö moät “thanh xuùc-xích”. Beänh nhaân coù theå coù trieäu chöùng tieâu ra phaân nhaày maùu. Neáu coù ñaày ñuû “tam chöùng loàng ruoät” nhö ñaõ keå treân thì chaån ñoaùn laâm saøng thöôøng deã daøng. Treân phim buïng khoâng söûa soaïn thöôøng chæ thaáy hình aûnh taéc ruoät. Loàng xaûy ra ôû ñaïi traøng coù theå chaån ñoaùn xaùc ñònh deã daøng baèng quang ñaïi traøng. Xaùc xuaát phaùt hieän loàng ruoät non treân quang ruoät non töông ñoái thaáp (hình 14). Sieâu aâm vaø CTscan tuy coù giaù trò chaån ñoaùn cao hôn X-quang (khoâng söûa soaïn vaø coù caûn quang) trong loàng ruoät non nhöng cuõng chæ coù vai troø giôùi haïn. Noùi chung, ña soá beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn loàng ruoät non trong luùc phaãu thuaät. c-Ñieàu trò: -Neáu khoái loàng ñaõ hoaïi töû thì phöông phaùp phaãu thuaät duy nhaát laø caét boû khoái loàng. Trong tröôøng hôïp khoái loàng coøn coù khaû naêng soáng toát, do ña soá tröôøng hôïp laø loàng nguyeân phaùt, thaùi ñoä thích hôïp laø thaùo loàng tröôùc vaø sau ñoù caét ñoaïn ruoät neáu nhö thaáy coù nguyeân nhaân gaây loàng. Rieâng ñoái vôùi tröôøng hôïp loàng hoài-manh traøng, do van hoài-manh traøng coù taùc duïng nhö moät voøng thaét cho neân thöôøng khoái loàng ñaõ hoaïi töû hoaëc haàu nhö khoâng theå thaùo ñöôïc, phöông phaùp phaãu thuaät ñöôïc choïn löïa laø caét ñaïi traøng phaûi. -Loàng manh-ñaïi traøng leân coù theå xaûy ra taïi moûm caét ruoät thöøa. Ñieàu trò baèng thaùo loàng sau ñoù coá ñònh manh traøng.

Hình 14: Hình aûnh loàng ruoät non-ruoät non treân phim chuïp quang ruoät non

9-Taéc ruoät do ung thö di caên xoang phuùc maïc: a-Chaån ñoaùn: 45

46

-Chaån ñoaùn taéc ruoät do ung thö di caên xoang phuùc maïc thöôøng ñöôïc ñaët ra ôû nhöõng beänh nhaân tröôùc ñoù ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn (hoaëc ñaõ ñöôïc ñieàu trò phaãu thuaät) ung thö caùc taïng trong xoang buïng (thöôøng gaëp hôn caû laø ung thö ñaïi traøng, buoàng tröùng, daï daøy…) nhaäp vieän vôùi beänh caûnh taéc ruoät. -Vò trí taéc coù theå ôû ruoät non, ruoät giaø, hoaëc caû hai. Nguyeân nhaân gaây taéc coù theå laø ung thö taùi phaùt taïi mieäng noái, ung thö di caên ñeán moät vò trí treân thaønh ruoät gaây loàng ruoät, khoái ung thö phaùt trieån to hoaëc di caên haïch maïc treo gaây cheøn eùp ruoät töø beân ngoaøi, ung thö di caên toaøn boä xoang phuùc maïc (carcinomatosis), hoaëc coù khi chæ laø moät tröôøng hôïp taéc ruoät do nguyeân nhaân “laønh tính” nhö taéc ruoät do dính sau moå, do aùp xe trong xoang buïng hoaëc thoaùt vò ngheït…do ñoù khoâng neân coù thaùi ñoä bi quan vaø cho raèng beänh nhaân”heát phöông cöùu chöõa”. -Veà maët laâm saøng, nhöõng beänh nhaân naøy thöôøng coù hoäi chöùng taéc ruoät vôùi dieãn tieán baùn caáp hoaëc maõn tính. Hieám khi taéc ruoät do thaét ngheït. Caùc daáu hieäu noân oùi, buïng chöôùng hôi coù theå ñöôïc xem laø caùc daáu hieäu taéc ruoät do nguyeân nhaân laønh tính. Trong khi ñoù tình traïng suy kieät, phuø toaøn thaân, thieáu maùu, baùng buïng, ñaëc bieät treân beänh nhaân ñaõ ñöôïc bieát laø coù khoái ung thö khoâng caét boû ñöôïc, thöôøng ñöôïc xem nhö laø caùc daáu hieäu “aùc tính”. b-Ñieàu trò: -Thaùi ñoä ñieàu trò cho ñeán nay vaãn coøn moät soá caân nhaéc, tuy nhieân haàu heát caùc taùc giaû ñeàu cho raèng neân gioáng nhö ñieàu trò nhöõng beänh nhaân taéc ruoät khaùc: baét ñaàu baèng ñieàu trò noäi khoa vôùi thoâng daï daøy, dòch vaø ñieän giaûi… Neáu ñieàu trò noäi khoa khoâng hieäu quaû seõ can thieäp phaãu thuaät, tröø caùc tröôøng hôïp ung thö giai ñoaïn cuoái. Caùc phöông phaùp phaãu thuaät bao goàm caét boû caùc khoái u taùi phaùt, noái taét ñoái vôùi caùc khoái u khoâng theå caét boû ñöôïc. Coá gaéng traùnh phaûi môû ruoät non ra da vì coù theå laøm cho tình traïng beänh nhaân naëng theâm do maát nöôùc vaø roái loaïn ñieän giaûi. Tuy nhieân, ñoái vôùi ung thö buoàng tröùng hoaëc ung thö ñaïi traøng xích-ma hay tröïc traøng, vieäc laøm haäu moân nhaân taïo treân doøng laø moät phöông phaùp ñieàu trò coù lôïi cho beänh nhaân. 10-Taéc ruoät do aùp xe trong xoang buïng: a-Nguyeân nhaân: -AÙp xe trong xoang buïng laø nguyeân nhaân gaây taéc ruoät hieám gaëp. Thöôøng gaëp nhaát laø aùp xe ruoät thöøa gaây taéc ruoät non vaø aùp xe do vieâm tuùi thöøa ñaïi traøng gaây taéc ñaïi traøng. Ñoái vôùi beänh nhaân haäu phaãu, xì doø mieäng noái ruoät laø nguyeân nhaân ñöùng ñaàu, ngoaøi ra coøn coù caùc nguyeân nhaân khaùc nhö do boùc taùch gôõ dính laøm thuûng ruoät, do dòch öù ñoïng nhieãm truøng… b-Chaån ñoaùn: -Chaån ñoaùn döïa vaøo hai hoäi chöùng chính: hoäi chöùng taéc ruoät vaø hoäi chöùng nhieãm truøng. Ña soá beänh nhaân vaãn coøn trung tieän. AÁn chaån buïng coù vuøng ñau khu truù. Sieâu aâm laø moät phöông tieän chaån ñoaùn caàn thieát ñeå phaùt hieän oå aùp xe. Neáu ruoät chöôùng hôi nhieàu, giaù trò cuûa sieâu aâm seõ trôû neân haïn cheá, luùc ñoù CTscan ñöôïc chæ ñònh ñeå xaùc ñònh chaån ñoaùn (hình 15).

Hình 15: Hình chuïp caét lôùp (CTscan) moät tröôøng hôïp taéc ruoät non do aùp-xe hoá chaäu phaûi.

Chaån ñoaùn phaân bieät: -ÔÛ nhöõng beänh nhaân lôùn tuoåi, beänh nhaân coù söû duïng caùc loaïi thuoác öùc cheá phaûn öùng vieâm toaøn thaân, trieäu chöùng soát thöôøng khoâng roõ raøng. Neáu beänh nhaân coù veát moå cuõ, raát deã chaån ñoaùn laàm vôùi baùn taéc ruoät do dính sau moå. Beänh nhaân aùp xe do vieâm tuùi thöøa ñaïi traøng coù theå chaån ñoaùn laàm vôùi baùn taéc ruoät do ung thö ñaïi traøng. Caàn xem xeùt caån thaän coâng thöùc baïch caàu, ño nhieät ñoä nhieàu laàn trong ngaøy. AÁn chaån buïng ñau laø moät daáu hieäu coù giaù trò, bôûi vì trong baùn taéc ruoät do dính hay do ung thö ñaïi traøng buïng thöôøng aán khoâng ñau. -ÔÛ beänh nhaân haäu phaãu, ñau buïng quaën coù theå laø daáu hieäu chöùng toû ñöôøng tieâu hoaù baét ñaàu hoaït ñoäng. Tuy nhieân, khi ñöôøng tieâu hoaù baét ñaàu hoaït ñoäng, caùc côn ñau quaën thöôøng keùo daøi moät vaøi giôø, ñaëc bieät khi ñaõ coù trung tieän thì heát ñau ngay. -Soát coù theå laø bieåu hieän nhieãm truøng veát moå, vieâm phoåi, nhieãm truøng tieåu… Caàn thaêm khaùm veát moå, nghe phoåi, xeùt nghieäm nöôùc tieåu... ñeå loaïi tröø caùc nguyeân nhaân gaây soát haäu phaãu khaùc. -Taéc ruoät do dính haäu phaãu cuõng laø moät chaån ñoaùn phaân bieät khaùc caàn loaïi tröø vì taéc ruoät do dính haäu phaãu thöôøng baét ñaàu baèng ñieàu trò baûo toàn. c-Ñieàu trò: -Thaùi ñoä ñieàu trò taéc ruoät do aùp xe trong xoang buïng thay ñoåi tuyø töøng beänh nhaân, tuy nhieân daãn löu oå aùp xe bao giôø cuõng caàn thieát. Nhieàu tröôøng hôïp sau khi oå aùp xe ñaõ ñöôïc daãn löu, loøng ruoät löu thoâng trôû laïi. Vieäc coá gaéng phaù caùc daây dính, caét ruoät thöøa, caét ñoaïn ñaïi traøng xích-ma coù vieâm tuùi thöøa… coù theå laøm raùch ruoät, bôûi vì thaønh oå aùp xe thöôøng laø do caùc quai ruoät dính chaët taïo thaønh, do ñoù neân daønh vieäc ñieàu trò nguyeân nhaân cho laàn phaãu thuaät kyø hai sau ñoù. -Ñoái vôùi aùp xe do xì doø mieäng noái, vieäc gôõ dính ruoät thöôøng deã daøng. Caét boû mieäng noái bò xì vaø noái laïi, keát hôïp vôùi daãn löu thích hôïp laø phaãu thuaät ñöôïc löïa choïn. Khaùc vôùi xì doø mieäng noái tieâu hoaù vò trí cao (mieäng noái vò traøng, moûm taù traøng) chaån ñoaùn thöôøng deã daøng vôùi hoäi chöùng vieâm phuùc maïc, xì doø mieäng noái hoãng traøng hay ñaïi traøng thöôøng ñöôïc chaån ñoaùn muoän hôn, do ñoù tieân löôïng xaáu hôn.

47

48

TRAÉC NGHIEÄM: 1-Chæ ñònh ñieàu trò baûo toàn neân ñöôïc caân nhaéc ñeán trong tröôøng hôïp taéc ruoät naøo sau ñaây:

A-Taéc ruoät non treân beänh nhaân khoâng coù veát moå cuõ B-Xoaén ruoät non C-Baùn taéc ruoät non D-Taéc ruoät do u ñaïi traøng E-Xoaén manh traøng

2-Nhöõng tröôøng hôïp taéc ruoät naøo sau ñaây coù chæ ñònh phaãu thuaät caáp cöùu: A-Taéc ruoät non taùi phaùt do dính sau moå B-Xoaén ruoät non C-Hoäi chöùng Ovilgie D-Xoaén manh traøng E-Caâu B vaø D ñuùng

3-Loaïi dòch truyeàn ñöôïc chæ ñònh tröôùc tieân cho beänh nhaân taéc ruoät coù noàng ñoä Na+ huyeát töông 130 mEq/L laø:

A-NaCl 0,9% B-Lactate-Ringer C-Glucose 5% D-Bicarbonate natri 1,4% E-Manitol 10%

4-Chuaån bò tröôùc moå moät beänh nhaân taéc ruoät ñôn thuaàn, choïn caâu SAI: A-Thoâng daï daøy B-Thoâng tieåu C-Khaùng sinh D-Truyeàn dòch E-Truyeàn maùu

5-Thaùi ñoä chaån ñoaùn vaø xöû trí moät beänh nhaân xoaén ruoät non, choïn caâu ñuùng: A-Neân nghó ñeán xoaén ruoät non treân beänh nhaân nhaäp vieän trong beänh caûnh ñau buïng caáp tính vaø lieân tuïc B-X-quang buïng khoâng söûa soïan coù vai troø quan troïng trong chaån ñoùan taéc ruoät noùi chung vaø xoaén ruoät non noùi rieâng C-Maïnh daïn chæ ñònh phaãu thuaät beänh nhaân coù hoäi chöùng taéc ruoät maø chöa loaïi tröø ñöôïc xoaén ruoät non D-Khi ñaõ coù chæ ñònh phaãu thuaät, beänh nhaân caàn ñöôïc hoài söùc vaøi giôø tröôùc moå E-Vieäc thaùo xoaén chæ ñöôïc thöïc hieän khi quai ruoät chaéc chaén soáng

6-Vai troø cuûa khaùng sinh ñoái vôùi beänh nhaân taéc ruoät:

49

A-Khaùng sinh coù vai troø quan troïng, ñöôïc chæ ñònh ñoái vôùi taát caû caùc beänh nhaân taéc hay baùn taéc ruoät B-Neân chæ ñònh khaùng sinh döï phoøng sôùm, ngay sau khi ñaõ chaån ñoaùn taéc ruoät C-Vieäc söû duïng khaùng sinh ôû beänh nhaân xoaén ruoät, beänh nhaân lôùn tuoåi hay suy giaûm söùc ñeà khaùng seõ laøm giaûm nguy cô nhieãm truøng toaøn thaân D-Keát hôïp hai hoaëc nhieàu khaùng sinh luoân luoân caàn thieát, ñeå coù phoå bao truøm taát caû caùc chuûng vi khuaån trong loøng ruoät E-Neáu cuoäc moå khoâng coù caét noái ruoät, vieäc söû duïng khaùng sinh cuõng neân keùo daøi 5-7 ngaøy sau moå

7-Moät beänh nhaân 80 tuoåi, nhaäp vieän vì ñau buïng vaø taùo boùn. Khaùm laâm saøng cho thaáy beänh nhaân coù soát nheï vaø maïch 100 laàn/phuùt. Buïng chöôùng hôi vaø khoâng coù phaûn öùng phuùc maïc. X-quang buïng ñöùng khoâng söûa soaïn nghi ngôø moät tröôøng hôïp xoaén ñaïi traøng xích-ma. Bieän phaùp ñieàu trò ñaàu tieân daønh cho beänh nhaân naøy laø:

A-Cho thuoác nhuaän traøng B-Thuït thaùo barium C-Noäi soi ñaïi traøng xích-ma D-Caét ñaïi traøng xích-ma E-Laøm haäu moân nhaân taïo ñaïi traøng ngang

8-Trong quaù trình phaãu thuaät moät beänh nhaân taéc ruoät: A-Gôû taát caû caùc quai ruoät dính B-Maïnh daïn caét ñoaïn quai ruoät xoaén ñeå traùnh nguy cô xoaén taùi phaùt C-Noái taét ñoaïn ruoät treân vaø döôùi toån thöông neáu toån thöông khoâng caét ñöôïc D-Röûa ñaïi traøng treân baøn moå ñeå ñöa ñaïi traøng ra laøm HMNT deã daøng E-Caét ñaïi traøng P laø phaãu thuaät ñöôïc choïn löïa cho beänh nhaân xoaén manh traøng

9-Bieän phaùp naøo sau ñaây coù theå haïn cheá bôùt nguy cô taéc ruoät do dính taùi phaùt: A-Söû duïng caùc loïai thuoác tieâu fibrin trong thôøi gian haäu phaãu B-Lau saïch buïng baèng gaïc C-Khaâu che taát caû caùc choã thaønh ruoät maát thanh maïc D-Khaâu coá ñònh ruoät E-Phuû maïc noái lôùn leân treân ruoät tröôùc khi ñoùng buïng

10-Chaêm soùc haäu phaãu moät beänh nhaân taéc ruoät: A-Boå sung K+ vì thieáu K+ seõ laøm lieät ruoät keùo daøi B-Ruùt thoâng daï daøy sau ngaøy haäu phaãu 5-7 C-Cho beänh nhaân vaän ñoäng sôùm sau moå D-Söû duïng caùc loaïi thuoác taêng cöôøng nhu ñoäng ruoät

50

E-Caùc bieán chöùng haäu phaãu sau ñaây coù theå xaûy ra: vieâm phoåi, aùp-xe toàn löu, vieâm tuïy caáp…

Traû lôøi: 1C, 2E, 3A, 4E, 5C, 6C, 7C, 8C, 9E, 10C SAÙCH ÑOÏC THEÂM: 1-Maingot’s abdominal operation, 10th edition,1997 2-Sabiston’s textbook of surgery, 16thedition, 2001 3-Tadataka yamada, MD. Textbook of gastroenterology J.B.Lippincott Company, 2ndedition,1995 4-Shackelfford’s surgery of the alimentary tract, 4thedi, 1996